血栓彈力圖應(yīng)用

FXI FXIa FIX FIXa 組織因子/VIIa FV-Ca++-FX FXa FX FXa

因子VIIIa FII FIIa(凝血酶)

纖維蛋白原 纖維蛋白

FXIIIa

纖維蛋白 多聚體

血凝塊內(nèi)源性途徑FXII FXIIa 外源性途徑共同途徑傳統(tǒng)凝血瀑布模型－體外凝血試驗(yàn)

經(jīng)典的內(nèi)、外源性凝血反應(yīng)近來(lái)受到了“細(xì)胞水平”凝血概念的挑戰(zhàn)

第一頁(yè)，共74頁(yè)。以細(xì)胞為基礎(chǔ)的止血概念HoffmanMetal.ThrombHaemost2001;85:958-65起始階段放大階段凝血酶的爆發(fā)經(jīng)典的內(nèi)、外源性凝血反應(yīng)近來(lái)受到了“細(xì)胞水平”凝血概念的挑戰(zhàn)

第二頁(yè)，共74頁(yè)。強(qiáng)調(diào)組織因子通路在止血過(guò)程中的決定性地位激活的因子VII(FVIIa)以及TF/FVIIa復(fù)合體是穩(wěn)定血栓形成的重要步驟經(jīng)典的內(nèi)、外源性凝血反應(yīng)近來(lái)受到了“細(xì)胞水平”凝血概念的挑戰(zhàn)

第三頁(yè)，共74頁(yè)。常用的傳統(tǒng)凝血檢測(cè)檸檬酸鹽血漿PT磷脂TF促凝血酶原激酶Ca++纖維蛋白外源性途徑FVII共同途徑FI–FII–FV–FX內(nèi)源性途徑FVIII–FIX–FXI–FXII共同途徑FI–FII–FV–FXaPTT磷脂部分促凝血酶原激酶第四頁(yè)，共74頁(yè)。Simmons等研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)蘇效果如何與PT及PTT的相關(guān)性不佳，提示這些值異常改變?cè)谛菘思按罅枯斞委熀笱舆t（>24小時(shí)）發(fā)生AnnSurg.1969;169:4:455–482

Counts等對(duì)接受大量輸血病人的凝血功能的進(jìn)行了一項(xiàng)大規(guī)模的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)PT、PTT及出血時(shí)間只有當(dāng)顯著延長(zhǎng)時(shí)才有幫助，不能作為指導(dǎo)許多其他病人治療的標(biāo)準(zhǔn)AnnSurg.1979;190:91–99

Lucas等在一項(xiàng)關(guān)于低血容量休克及復(fù)蘇的一項(xiàng)大型動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中報(bào)道，PT及PTT很少發(fā)生改變，除非當(dāng)輸血量超過(guò)相當(dāng)于15單位全血

AnnSurg.1981;47:125–130

第五頁(yè)，共74頁(yè)。第六頁(yè)，共74頁(yè)。TEG優(yōu)勢(shì)一：更能準(zhǔn)確反映機(jī)體凝血功能的變化敏感性高凝血試驗(yàn)只檢測(cè)了凝血當(dāng)中的一部分或一個(gè)點(diǎn)TEG是檢測(cè)除了血管因素之外的從凝血到纖溶的整個(gè)凝血過(guò)程，包括了凝血因子、血小板、纖維蛋白以及纖維蛋白溶解的整個(gè)過(guò)程第七頁(yè)，共74頁(yè)。穩(wěn)定性好凝血試驗(yàn)須處理血樣，以血漿或特定血樣為主

易受采樣、儲(chǔ)存、檢驗(yàn)、試劑、機(jī)器的影響TEG不須處理血樣現(xiàn)有三種檢測(cè)：血小板圖檢測(cè)、普通檢測(cè)、肝素酶對(duì)比實(shí)驗(yàn)第八頁(yè)，共74頁(yè)。

兩種檢測(cè)手段對(duì)診斷圍手術(shù)期凝血功能障礙的比較目的觀察TEG與凝血試驗(yàn)相比是否更能準(zhǔn)確反映凝血功能障礙第九頁(yè)，共74頁(yè)。對(duì)象觀察之間的胃腸腫瘤擇期手術(shù)病人征得病人及其家屬知情同意共收集80例病人第十頁(yè)，共74頁(yè)。方法分別于手術(shù)前一天早晨、術(shù)后回SICU、術(shù)后第一、二、三天早晨，均抽取6ml靜脈血

ElisabethMahla,etal.ThromboelastographyforMonitoringProlongedHypercoagulabilityAfterMajorAbdominalSurgery.AnesthAnalg2001;92:572–7.兩組術(shù)后均不進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療第十一頁(yè)，共74頁(yè)。觀察指標(biāo)實(shí)驗(yàn)室檢查血小板計(jì)數(shù)（PC）凝血試驗(yàn)PT、APTT、TT、FibTEG參數(shù)R、K、Angle、MA、CI第十二頁(yè)，共74頁(yè)。結(jié)果一般情況（n=80）性別男/女(n)33/47年齡歲55（18-92）既往并發(fā)癥心血管疾病(n,%)17（21.25%）肺部疾病(n,%)6（7.5%）其他(n,%)7（8.75%）手術(shù)方式胃癌根治術(shù)(n,%)42（52.5%）結(jié)腸癌根治術(shù)(n,%)27（33.75%）直腸癌根治術(shù)(n,%)11（13.75%）住院時(shí)間13（7-34）第十三頁(yè)，共74頁(yè)。并發(fā)癥、死亡率的情況局部并發(fā)癥腹腔出血(n,%)5（6.25%）吻合口出血(n,%)3（3.75%）吻合口瘺(n,%)3（3.75%）切口感染(n,%)6（7.5%）腸梗阻(n,%)4（5%）全身并發(fā)癥感染性休克(n,%)3（3.75%）肺部感染(n,%)4（5%）心律失常(n,%)2（2.5%）術(shù)后急性認(rèn)知功能障礙(n,%)4（5%）死亡率2（2.5%）第十四頁(yè)，共74頁(yè)。TEG和凝血試驗(yàn)異常的分析TEG異常者多于凝血試驗(yàn)異常者TEG檢測(cè)出高凝者多于凝血試驗(yàn)，POD2明顯，p＜0.05術(shù)前、術(shù)后、POD1TEG檢測(cè)出低凝者多于凝血試驗(yàn)TEG能更為敏感得發(fā)現(xiàn)凝血異常高凝低凝第十五頁(yè)，共74頁(yè)。部分TEG異常的病人凝血試驗(yàn)是正常的這些TEG異常的病人都有一些并發(fā)癥我們推測(cè)TEG更能準(zhǔn)確反應(yīng)凝血功能的變化332222121121第十六頁(yè)，共74頁(yè)。部分凝血試驗(yàn)異常病人TEG檢查是正常的這些病人一般情況尚可我們推測(cè)凝血試驗(yàn)檢測(cè)須處理樣本，易受干擾TEG則不需處理樣本，穩(wěn)定性更好第十七頁(yè)，共74頁(yè)。TEG優(yōu)勢(shì)一：更能準(zhǔn)確反映機(jī)體凝血功能的變化的臨床意義TEG可用于手術(shù)或有創(chuàng)治療前，凝血異常功能的監(jiān)測(cè)（感染、黃疸、SAP……..）用于抗凝治療期間，凝血功能異常的監(jiān)測(cè)（體外循環(huán)、CRRT…….)用于危重病人出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估第十八頁(yè)，共74頁(yè)。TEG的優(yōu)勢(shì)二：更準(zhǔn)確的糾正凝血功能異常通過(guò)鑒別不同凝血功能障礙而制定特異性的目標(biāo)指導(dǎo)治療，使得輸血量的減少JTrauma.2008;64:564–568早期糾正凝血功能異常，以便起到生理性止血作用JTrauma.2009;66:1253–1257糾正紊亂的凝血功能，使得止血過(guò)程正常進(jìn)行，這可提高急性失血的生存率

CritCareMed.2008;36:187.可減輕包括ARDS及MOF在內(nèi)免疫炎癥并發(fā)癥的程度，從而改善預(yù)后CurrOpinAnesthesiol.2009;22:289–298.第十九頁(yè)，共74頁(yè)。患者邱**，Male，80y2010年07月19日進(jìn)食較多不易消化食物后于次日凌晨3點(diǎn)出現(xiàn)全腹脹痛，呈進(jìn)行性加重，無(wú)法自行緩解伴有肛門(mén)停止排氣排便無(wú)腹脹、腹瀉，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)寒戰(zhàn)、發(fā)熱等不適胸、腹臟器大量自發(fā)性出血第二十頁(yè)，共74頁(yè)。2010年07月20日上午至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診并擬腸梗阻收入住院行腹部X片檢查提示：腸梗阻B超提示：腹腔少量積液既往史2007年患腦梗，給予治療后痊愈出院，此后一直服用法華林抗凝并每月監(jiān)測(cè)一次凝血功能以調(diào)整法華林用量第二十一頁(yè)，共74頁(yè)。CT（07-22日外院）24日11:00時(shí)患者解暗紅色血便500ml后血壓由117/67降至80/50mmHg腹部B超提示：腹腔積液，給予腹腔穿刺引流術(shù)，引流出血性液體約1900ml急查血常規(guī)提示：血紅蛋白由80g/L下降至68g/L第二十二頁(yè)，共74頁(yè)。急診行DSA檢查未見(jiàn)出血點(diǎn)第二十三頁(yè)，共74頁(yè)。胸片提示右側(cè)全肺斑片狀高密度影給予胸腔穿刺引流術(shù)引流出血性液體約500ml給予氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸吸引出血性痰液第二十四頁(yè)，共74頁(yè)。B超提示：膽囊增大，膽囊炎B超引導(dǎo)下行膽囊穿刺引流術(shù)，引流出稠厚咖啡色膽汁第二十五頁(yè)，共74頁(yè)。治療效果TEG指導(dǎo)下治療的凝血功能變化TEG的變化輕度低凝（R=16.2）凝血功能正常（R=7.7）嚴(yán)重低凝（R=160）入科后30分鐘入科后6小時(shí)入科后12小時(shí)第二十六頁(yè)，共74頁(yè)?；颊吒骨患靶厍灰鞴苤饾u由暗紅色血性液體轉(zhuǎn)變?yōu)榈t色液體并于27日拔除膽囊穿刺管由粘稠咖啡色液體逐漸為金黃色膽汁31日開(kāi)始暗紅色血便轉(zhuǎn)變?yōu)榈S色稀便復(fù)查B超腹腔未見(jiàn)明顯積液，胸腔少量積液，痰液逐漸為黃色粘痰第二十七頁(yè)，共74頁(yè)。姓名：胡××性別：男年齡：29歲入院時(shí)間：2010-04-19第二十八頁(yè)，共74頁(yè)。2010-03-31因“胸腹部擠壓傷2小時(shí)”收治入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院腹痛、腹脹、肛門(mén)少許排氣排便、無(wú)尿胸腹CT：左側(cè)肋骨骨折、腰椎橫突多發(fā)骨折，左腎、左腎上腺、脾下極、左肺下極挫裂傷，右側(cè)少量氣胸血肌酐：329umol/L第二十九頁(yè)，共74頁(yè)。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以對(duì)癥支持治療（具體不詳）持續(xù)無(wú)尿，給予CRRT治療肋骨骨折血?dú)庑?，行左?cè)胸腔閉式引流術(shù)第三十頁(yè)，共74頁(yè)。04-04出現(xiàn)胸悶、腹痛腹部CT：腹腔積液，考慮消化道穿孔可能性大急診手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔大量淡紅色渾濁液體，降乙結(jié)腸交界處有一穿孔，直徑1cm，行“結(jié)腸穿孔修補(bǔ)、橫結(jié)腸雙腔造口術(shù)”第三十一頁(yè)，共74頁(yè)。04-18夜間突發(fā)下腹部脹痛，隨之出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定，急診轉(zhuǎn)入我院急診予以抗休克、抗感染、CRRT、維持水電平衡等治療腹腔穿刺抽出不凝血急診手術(shù)治療第三十二頁(yè)，共74頁(yè)。第三十三頁(yè)，共74頁(yè)。手術(shù)情況術(shù)中見(jiàn)腹腔腸管廣泛擴(kuò)張，表面有大量大量陳舊性血痂左右結(jié)腸旁溝、盆腔、腸袢間有大量暗紅色積血，約3000ml，存在大量壞死組織第三十四頁(yè)，共74頁(yè)。由于腸管擴(kuò)張明顯，關(guān)腹困難，行腹腔開(kāi)放第三十五頁(yè)，共74頁(yè)。術(shù)后帶氣管插管回監(jiān)護(hù)病房發(fā)現(xiàn)心跳呼吸停止（高鉀）立即搶救！第三十六頁(yè)，共74頁(yè)。

持續(xù)心臟按壓

腎上腺素、阿托品靜推室顫

利多卡因靜推無(wú)效

電除顫兩次

恢復(fù)竇性心律去甲腎上腺素維持血壓

第三十七頁(yè)，共74頁(yè)。晚間心率增快、血壓下降，雙套管沖洗出鮮紅色血性液體，考慮腹腔出血，積極抗休克、輸血、止血等治療去甲腎上腺素維持血壓床邊腹腔紗布填塞（反復(fù)三次，最后確認(rèn)為肝臟出血)積極處理后逐漸好轉(zhuǎn)，血壓回升、心率下降，腹腔沖洗引流液轉(zhuǎn)為淡紅色術(shù)后第六天第三十八頁(yè)，共74頁(yè)。第三十九頁(yè)，共74頁(yè)。術(shù)后第十天(04-29)神志好轉(zhuǎn)，呼之有反應(yīng)，Glasgow評(píng)分8分，腹腔一段腸管仍呈紫色下午出現(xiàn)心率增快、結(jié)腸造口袋中引流出暗紅色血性液體，考慮存在消化道出血輸血、DSA第四十頁(yè)，共74頁(yè)。術(shù)后第十六天(05-05)晚間出現(xiàn)心率增快，結(jié)腸造口排出暗紅色血性液體，考慮消化道出血DSA見(jiàn)“結(jié)腸中動(dòng)脈分支出血”床旁?xún)?nèi)鏡下止血第四十一頁(yè)，共74頁(yè)。5－12氣道出血，更換氣切套管第四十二頁(yè)，共74頁(yè)。2010-4-20

2010-5-27第四十三頁(yè)，共74頁(yè)。第四十四頁(yè)，共74頁(yè)。第四十五頁(yè)，共74頁(yè)。血小板聚集功能凝血因子纖維蛋白原纖維蛋白溶解TEG?反應(yīng)凝血的那些部分？時(shí)間(min)探針旋轉(zhuǎn)振幅(mm)以高嶺土樣本為例第四十六頁(yè)，共74頁(yè)。R凝血時(shí)間IIa生成的纖維蛋白形成凝血旁路參數(shù)r凝血狀況凝血成分低凝高凝-R(min)ˉR(min)

K(min)ˉ

a(deg)ˉK(min)-a(deg)ˉMA-MA血塊穩(wěn)定性血塊強(qiáng)度的減弱纖維溶解血塊速率纖維蛋白X-聯(lián)結(jié)纖維蛋白血小板凝血旁路血小板Ka最大血塊強(qiáng)度（血小板–纖維蛋白原)相互作用血小板(~80%)纖維蛋白原(~20%)MA30minLY30EPLLY30>7.5%EPL>15%N/ACI功能紊亂4-8min47°-74°1-4min55-73mm-3.0–3.00-8%0-15%第四十七頁(yè)，共74頁(yè)。TEG?看報(bào)告示意圖及常用參數(shù)EPLorLY30CI值R值MA值A(chǔ)ngle第四十八頁(yè)，共74頁(yè)。如果病人在出血建議治療：排除肝素影響后輸入FFP凝血因子缺乏

TEG5000實(shí)際圖例分析？第四十九頁(yè)，共74頁(yè)。低纖維蛋白原水平如果病人在出血，建議治療：輸入冷沉淀或FFPTEG5000實(shí)際圖例分析第五十頁(yè)，共74頁(yè)。低血小板或功能不良如果病人在出血建議治療：輸入血小板

TEG5000實(shí)際圖例分析第五十一頁(yè)，共74頁(yè)。原發(fā)性纖溶亢進(jìn)TEG5000實(shí)際圖例分析原發(fā)纖溶亢進(jìn)是正常凝血，異常纖溶。治療建議：抗纖溶處理如6-氨基己酸第五十二頁(yè)，共74頁(yè)。繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)TEG5000實(shí)際圖例分析繼發(fā)纖溶亢進(jìn)是異常凝血，正常常纖溶。治療建議：抗凝處理如肝素第五十三頁(yè)，共74頁(yè)。TEG?圖形正常為什么病人還在出血？外科原因?(90%可能)血管內(nèi)皮相關(guān)的問(wèn)題?血小板抑制藥的使用?第五十四頁(yè)，共74頁(yè)。高凝血因子活性高凝建議治療：抗凝處理，如使用肝素TEG5000實(shí)際圖例分析第五十五頁(yè)，共74頁(yè)。高血小板活性高凝TEG5000實(shí)際圖例分析建議治療：抗血小板藥物第五十六頁(yè)，共74頁(yè)。高凝血因子和高血小板活性高凝TEG5000實(shí)際圖例分析建議治療：抗血小板+抗凝處理第五十七頁(yè)，共74頁(yè)。我科目前檢查病人舉例提示病人低凝狀態(tài)，需補(bǔ)充血漿和纖維蛋白原第五十八頁(yè)，共74頁(yè)。我科目前檢查病人舉例提示病人纖維蛋白原缺乏，需補(bǔ)充冷沉淀或纖維蛋白原第五十九頁(yè)，共74頁(yè)。我科目前檢查病人舉例提示病人高凝狀態(tài)，需肝素抗凝治療第六十頁(yè)，共74頁(yè)。我科目前檢查病人舉例提示病人高凝狀態(tài)，需肝素抗凝治療第六十一頁(yè)，共74頁(yè)。我科目前檢查病人舉例術(shù)后肝素抗凝治療，劑量合適可繼續(xù)治療第六十二頁(yè)，共74頁(yè)。TEG?診斷示意圖以高嶺土樣本為例灰色部分是正常TEG?圖形第六十三頁(yè)，共74頁(yè)。TEG?肝素酶對(duì)比檢測(cè)第六十四頁(yè)，共74頁(yè)。各類(lèi)肝素檢測(cè)方法比較項(xiàng)目APTTACTTEG敏感范圍(肝素濃度）0.1-1IU1-6IU可低至0.005U/ml檢測(cè)范圍內(nèi)源性凝血通路內(nèi)源性凝血通路凝血全貌國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化參數(shù)可計(jì)算INR無(wú)是POCT功能無(wú)有有檢測(cè)低分子肝素否否可以第六十五頁(yè)，共74頁(yè)。TEG?檢測(cè)肝素的存在綠色=kaolin和肝素酶(KH)黑色=只有kaolin(K)R值

KH=K

提示沒(méi)有肝素存在（或未起效）第六十六頁(yè)，共74頁(yè)。R值

KH<K

提示有肝素存在且肝素過(guò)量：R>20,普通杯R值>2倍肝素酶杯R值綠色=kaolin和肝素酶(KH)黑色=只有kaolin(K)TEG?檢測(cè)肝素的存在第六十七頁(yè)，共74頁(yè)。TEG?檢測(cè)肝素的存在R值KH<K

，提示有肝素存在且肝素過(guò)量：1.普通杯凝血時(shí)間2.肝素酶杯中和肝素后凝血時(shí)間仍長(zhǎng)（49.7分鐘）黑色=kaolin和肝素酶(KH)綠色=只有kaolin(K)第六十八頁(yè)，共74頁(yè)。TEG監(jiān)測(cè)華法林效果R值治療有效范圍10-14min優(yōu)點(diǎn)：能同時(shí)檢測(cè)凝血因子和血小板活性?xún)煞矫娴诹彭?yè)，共74頁(yè)。TEG監(jiān)測(cè)華法林效果案例：華法林治療女性患者，R值10.3min，為什么在發(fā)動(dòng)車(chē)時(shí)突然發(fā)生血栓？第七十頁(yè)，共74頁(yè)。香豆素治療范圍:10-14min第七十一頁(yè)，共74頁(yè)。HendriksHGDetal.BloodCoagulFibrinol2002;13:309基線rFVIIa治療后TEG監(jiān)測(cè)rFVIIa治療第七十二頁(yè)，共74頁(yè)。TEG?參數(shù)值臨床分析建議治療說(shuō)明R<4min酶動(dòng)力型高凝抗凝藥物#低體溫狀態(tài)：如果手術(shù)后病人體溫很低，我們建議將病人的一個(gè)血樣的測(cè)試溫度設(shè)置為與病人體溫相同的溫度，另一個(gè)血樣的測(cè)試溫度設(shè)置為37℃。那么病人凝血狀況的差異可能是由于體溫過(guò)低造成的。如果低體溫病人正在出血，但他的凝血狀態(tài)在37℃是正常的，則意味著當(dāng)他的體溫回升后，出血就會(huì)停止。另一方面，如果血樣在37℃顯示凝血異常的，而病人在出血，那么我們應(yīng)該對(duì)病人的凝血異常進(jìn)行治療，直到其血樣在37℃測(cè)量是正常的，因此此時(shí)如果低體溫病人仍然持續(xù)出血，原因可能就是體溫過(guò)低造成的。##去氨加壓素：MA值介于46—54之間時(shí)反映有輕微的血小板功能不良，可通過(guò)加入高VWF因子、Ⅷ因子水平的血漿，或者通過(guò)其他未確定的機(jī)理，采用DDAVP來(lái)提高血小板效力，或加入1u血小板。反之，也可以考慮延遲或忽略治療，等待病人自己的血小板功能恢復(fù)。如果TEG測(cè)試得出了正常的彈力圖，而病人仍在出血：考慮VWF因子疾?。篤WF因子缺乏。血凝塊功能是好的，但由