心律失常規(guī)范化診斷與治療課件

心律失常

規(guī)范化診斷與治療

河南省心血管病學會委員河南省高血壓研究會理事河南省健促會心血管專業(yè)常務理事碩士學位研究生導師1內容心律失常概述心律失常的分類心律失常的藥物治療心律失常的非藥物治療2心律失常概述3心律失常概述心律失常的定義心律失常的發(fā)生率（兩個100%)心律失常前三位是室早、房顫、房早心律失常的病因（生理原因100％、病理原因100％）前六位病因分別是：缺血、炎癥、電解質紊亂、神經體液因素、藥物影響、心臟結構改變（重構）心律失常發(fā)生機制：自律性增高、折返、觸發(fā)5心律失常概述心律失常是心血管內科極為常見的一種臨床表現(xiàn)良性心律失常雖不致命但依然可引發(fā)很多臨床問題惡性心律失常是許多心血管疾病主要致死原因心衰、心源性休克、心律失常相比孰更重要6心律失常的基礎研究心電技術光電標測技術三維電解剖標測技術膜片鉗技術頻譜分析技術信號疊加技術7激動傳導異常竇性心律失常：過速、過緩、不齊、停搏心律失常分類激動起源異常心律失常異位心律被動性：逸搏與逸搏心律（房性、房室交界性、室性）主動性：期前收縮（房性、房室交界性、室性）心動過速（房性、房室交界性、室性）撲動與顫動（心房、心室）生理性傳導障礙：干擾與脫節(jié)（包括心臟各個部位）病理性傳導阻滯：竇房阻滯房內阻滯房室傳導阻滯（一度、二度Ⅰ型和Ⅱ型、三度）室內阻滯（左、右束支阻滯，左束支分支阻滯）意外傳導（超常傳導、裂隙現(xiàn)象、維登斯基現(xiàn)象）傳導途徑異常：預激綜合征8心律失常的分類沖動傳導異常10心律失常的藥物治療11

避免心律失常的不安全因素

方能提高藥物的安全性惡性心律失常左心功能不全室內傳導阻滯復極時間延長急性炎癥、缺血電解質失衡藥物劑量增減過快不適當的聯(lián)合應用抗心律失常藥物13宏觀把握心律失常的治療高度重視，從病因上預防心律失常認真治療基礎心臟病注重心律失常的癥狀及血流動力學變化改善左室功能預防血栓栓塞14心律失常處理程序心律失常發(fā)生的背景—有無器質性心臟病心律失常是否引起血液動力學異常心律失常本身的惡性程度15I類藥物IA類：具有對鈉（離子）通道中度阻斷作用，一般僅在心率較快時引起在心臟組織內傳導延長；奎寧丁，普魯卡因胺，雙異丙吡胺（disopyramide）IB類：對鈉通道的阻滯作用小，

但在已除極的組織內引起明顯的傳導延緩；利多卡因和美西律 IC類：引起顯著的心臟組織內傳導延緩氟卡尼和普羅帕酮

17Vagusnervesβ受體阻滯劑迷走神經＋交感神經－心率減慢電穩(wěn)定林治湖.醫(yī)師進修雜志(內科版).2004;27(1):10-2.β1β1中樞β受體阻滯外周β受體阻滯改善心肌缺血II類b受體阻滯作用交感神經18器質性心臟病導致交感激活，引發(fā)室顫

WikstrandJ,etal.EurHeartJ.1992;13(SupplD):111-20.心梗、心衰、心肌疾病等應激中樞神經系統(tǒng)：迷走神經活性降低心臟電穩(wěn)定性下降室顫心臟：交感神經明顯激活心率增加收縮壓增加心肌收縮力增加心肌缺血心臟性猝死19IV類藥物鈣通道阻滯劑：維拉帕米、地爾硫卓21負性肌力作用AAD致心律失常作用臨床試驗顯示IC類藥物增加發(fā)生致命的猝發(fā)心血管事件的危險，一般發(fā)生在冠心病CAST試驗CASH和MUSTT試驗因此，在有心肌梗死或有持續(xù)性室性快速心律失常病史的患者是禁忌。 若無器質性心臟病，氟卡尼和普羅帕酮致室性心律失常的發(fā)生率較低。心外毒副作用AAD副作用22非傳統(tǒng)抗心律失常藥物他丁類藥物血管緊張素轉換酶抑制劑血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑醛固酮拮抗劑不飽和脂肪酸（魚油制劑）黃連素23ACEI/ARBACEI降低高血壓患者房顫的發(fā)生;AFFIRM研究顯示ACEI/ARB顯著降低心功能不全患者房顫的發(fā)生;多個薈萃分析顯示:使用ACEI/ARB使新發(fā)房顫的危險性下降18%,使心衰患者新發(fā)房顫的危險性下降43%。減少電轉復房顫的失敗率和轉復后房顫的復發(fā)率但近期的GISSI-AF研究卻得出相悖的結論ACEI/ARB治療房顫的機制有待深入研究25中醫(yī)中藥對中醫(yī)中藥的理論和實踐應予承認中藥的抗心律失常作用更多從整體研究現(xiàn)代中醫(yī)藥學有望能揭示其作用機制臨床作用的評價應依靠循證醫(yī)學的研究常用的抗心律失常中藥：步長穩(wěn)心顆粒26心律失常的非藥物治療29介入性治療外科治療經導管消融植入裝置ICD心臟起搏器心動過速心動過緩心律失常非藥物治療藥物治療優(yōu)點：單次費用較低、使用較方便30附圖31各種早搏：房性32各種早搏：交界性33各種早搏：室性34陣發(fā)性心動過速：室上性35陣發(fā)性心動過速：室性36扭轉型室性心動過速

37撲動與顫動：心房撲動

38撲動與顫動：心房顫動39撲動與顫動：心室撲動40撲動與顫動：心室顫動41傳導阻滯：竇房阻滯

42傳導阻滯：房內阻滯43傳導阻滯：房室傳導阻滯I°44傳導阻滯：房室傳導阻滯II°II°Ⅰ型

45傳導阻滯：房室傳導阻滯II°II°II型46傳導阻滯：房室傳導阻滯III°47傳導阻滯：束支與分支阻滯

右束支阻滯

48傳導阻滯：束支與分支阻滯左束支阻滯

49傳導阻滯：束支與分支阻滯左前分支阻滯

50傳導阻滯：束支與分支阻滯左后分支阻滯

51題例1病例摘要：患者，男性，28歲，因自數脈率發(fā)現(xiàn)早搏1天來診。

患者于1天前無意中自數脈搏發(fā)現(xiàn)頻發(fā)早搏，頻率數分鐘1次至5-8次/分不等，與活動，飲食無明顯關系。無心悸、胸悶、胸痛，日?；顒硬皇芟?。近來進食和睡眠正常，體重無下降。二便正常。既往體健。

查體：T36.8℃，P82次／分，R20次／分，BP110／70mmHg。一般狀況無明顯異常，淺表淋巴結無腫大，鞏膜無黃染。心界不大，心律不齊，可聞及早搏，心音有力，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。肺部腹部檢查未見異常。實驗室檢查：ECG如下圖所示。52題例1分析步驟：1．診斷及診斷依據：

初步診斷：心律失?！倚栽绮?。

診斷依據：

（1）青年男性。

（2）偶自數脈率發(fā)現(xiàn)頻發(fā)早搏，無明顯不適。

（3）既往無殊。

（4）查體可聞及早搏。

（5）輔助檢查：心電圖示室性早搏。鑒別診斷：房性早搏伴室內差異性傳導：也可以出現(xiàn)寬大畸形QRS波群，但QRS波群前可見提早畸形的P′波。53題例13．進一步檢查

（1）24小時動態(tài)心電圖可詳細記錄早搏發(fā)生的多少，發(fā)生的規(guī)律，治療效果等。懷疑心肌炎者可行血心肌酶學檢查。

（2）心臟超聲檢查可發(fā)現(xiàn)瓣膜病、心肌病和冠心病等器質性心臟病患者。4．治療原則

無器質性心臟病基礎的過早搏動，大多不需特殊治療。有癥狀者宜解除顧慮，由緊張過度情緒激動或運動誘發(fā)的過早搏動可試用鎮(zhèn)靜劑和β受體阻滯劑。

頻繁發(fā)作，癥狀明顯或伴有器質性心臟病者，宜盡快找出早搏發(fā)作的病因和誘因，給予相應的病因和誘因治療，同時正確識別其潛在致命可能，積極治療病因和對癥治療。54題例2病例摘要：患者，女性，30歲，因陣發(fā)心慌3年，復發(fā)1小時來診。

患者于3年前無誘因間斷出現(xiàn)心慌，與活動無關，突然發(fā)作，伴輕度胸悶，無胸痛，持續(xù)20～30min可以自行突然好轉，無癥狀時查心電圖正常，每年發(fā)作2～3次，未進一步檢查。1小時前患者再次突然發(fā)作心慌，性質程度同前，急來就診。病來進食和睡眠正常，體重無下降，二便正常。既往體健。

查體：T36.8℃，P160次／分，R25次／分，BP110／70mmHg。一般狀況無明顯異常，淺表淋巴結無腫大，鞏膜無黃染。心界不大，心律齊，心音有力，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。肺部腹部檢查未見異常。

實驗室檢查：ECG如下圖所示。55題例2分析步驟：1．診斷及診斷依據：

初步診斷：陣發(fā)性室上性心動過速。

診斷依據：

（1）青年女性，慢性病程，反復發(fā)作。

（2）患者間斷出現(xiàn)心悸，呈突發(fā)突止，每次約持續(xù)數十分鐘可自行好轉。

（3）既往體健。

（4）查體P160次／分，心律齊，心音有力，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。

（5）輔助檢查心電圖示室上性心動過速。2．鑒別診斷

（1）竇性心動過速：心律規(guī)則，心率多在100～150次／分之間，QRS前可見規(guī)律P波。

（2）房性心動過速：P波多低小而不清晰，P-P規(guī)則，心房率在160～280次／分之間。

（3）陣發(fā)性室性心動過速：ECG示連續(xù)3次以上快速的寬大畸形QR