王振先-心臟雜音的診斷與鑒別診斷課件

心臟雜音的診斷與鑒別診斷王振先主任醫(yī)師一、心臟雜音的定義及產(chǎn)生的機(jī)理（一）定義（二）產(chǎn)生機(jī)理（一）定義心臟雜音（cardiacmurmur）是指心音和額外音之外，由心室壁、瓣膜或血管壁振動(dòng)產(chǎn)生的異常聲音。它的特點(diǎn)是持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，性質(zhì)特異，可與心音分開或連續(xù)，甚至掩蓋心音。心臟雜音產(chǎn)生機(jī)理1.血流加速：運(yùn)動(dòng)高熱，甲亢、貧血2.瓣膜開放口徑或大血管通道狹窄：二尖瓣狹窄3.瓣膜關(guān)閉不全4.異常血流通道：室間隔缺損，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉5.心臟內(nèi)異物或異常結(jié)構(gòu)：心室內(nèi)腱索，乳頭肌斷裂6.大血管瘤樣擴(kuò)張：動(dòng)脈瘤二、心臟雜音的分類（一）按部位（二）按時(shí)相（三）按強(qiáng)度心臟雜音的分類-按部位1.心尖部也即二尖瓣區(qū)，在胸骨左緣第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)，相當(dāng)于血流自左房流入左室的方向。新生兒位于胸骨左緣第四肋間水平。2.主動(dòng)脈瓣區(qū)位于胸骨右緣第二肋間處，相當(dāng)于升主動(dòng)脈位置。3.肺動(dòng)脈瓣區(qū)位于胸骨左緣第二肋間處，相當(dāng)于肺動(dòng)脈瓣口位置。4.三尖瓣區(qū)收縮期雜音位于胸骨左緣第四肋間處或劍突附近，相當(dāng)于右心室貼近的位置。5.胸骨左緣三、四肋間多為室間隔缺損引起的雜音，可因室間隔的類型和部位有所變異。6.心底部位于胸骨左或右緣第一、二肋間，或胸骨上窩附近。多見于左右支肺動(dòng)脈狹窄。7.其他部位雜音（1）頭部聽診：良性頭部雜音、眼球雜音；（2）頸部聽診：頸靜脈音、鎖骨下動(dòng)脈雜音。甲狀腺雜音鎖骨上動(dòng)脈雜音；（3）胸背部雜音：胸膜粘連性雜音、乳房雜音；（4）腹部血管性雜音：肝區(qū)動(dòng)脈雜音、肝區(qū)靜脈雜音腎動(dòng)脈狹窄產(chǎn)生的雜音、腹主動(dòng)脈及其分支受壓產(chǎn)生的雜音、來源于腹主動(dòng)脈及其分支的雜音妊娠雜音、脊肋角血管雜音；（5）四肢聽診：動(dòng)靜脈瘺、動(dòng)脈瘤血管瘤、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。心臟雜音的分類-按時(shí)相1．收縮期雜音2．舒張期充盈性雜音3．連續(xù)性雜音4．雙期雜音收縮期噴射性雜音高壓的血流從心室快速噴入大血管所致，見于：①主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈口狹窄（包括瓣上、瓣膜和瓣下部狹窄）；②主動(dòng)脈根部或肺總動(dòng)脈擴(kuò)張；③心室噴入大血管的血量增多或速度增快。噴射性雜音的特征：①雜音出現(xiàn)于收縮中期；②雜音呈遞增一遞減型，在心音圖上為菱形；③雜音多終止于第二。乙音之前；④音調(diào)較高或中等；⑤雜音強(qiáng)度與心室噴血平均速度成正比；⑤心室射血開始時(shí)，主動(dòng)脈或肺動(dòng)脈隨之?dāng)U張，故多數(shù)噴射性雜音開始時(shí)常伴有收縮噴射。收縮期反流性雜音血流在心室收縮期從一個(gè)高壓腔快速地反流到一個(gè)低壓腔所致。見于：①房室瓣關(guān)閉不全時(shí)；②，動(dòng)室間隔缺損或穿孔；③主一肺動(dòng)脈間溝通伴肺動(dòng)脈高壓。收縮期反流性雜音的特征：①時(shí)限占據(jù)整個(gè)收縮期，為全收縮期雜音；②音調(diào)高；③形態(tài)多為一貫型，亦可有變異；④強(qiáng)度與反流量成正比（室間隔缺損例外）；⑤傳導(dǎo)多較廣泛。3．連續(xù)性雜音是在收縮期與舒張期之間連續(xù)的雜音，其間無間斷。該雜音其收縮期呈遞增型，舒張期呈遞減型，故形成一個(gè)以第二心音為大菱峰的大菱形雜音。連續(xù)性雜音必須與來回性收縮舒張雙期雜音鑒別，后者在雙期雜音之間常間以第二心音。其雜音見于：①血管或心腔之間有分流，由于主動(dòng)脈壓無論在收縮期還是在舒張期均高于血管或心臟分流入壓力較低的血管或心臟，分流在收縮期與舒張期中連續(xù)進(jìn)行，因而產(chǎn)生連續(xù)性噴流，如動(dòng)脈導(dǎo)管未聞；②血流通過極狹窄的血管；③血流速度增快通過正?；驍U(kuò)張血管，也產(chǎn)生連續(xù)性雜音，如頸靜脈營(yíng)營(yíng)音。連續(xù)性雜音又很響亮如同機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)發(fā)出的聲音，亦可低輕而呈營(yíng)營(yíng)音。4．雙期雜音亦稱“來回性雜音”，是指收縮期與舒張期雜音共同存在但二者可以明確分開?？梢娪诿范拘灾鲃?dòng)脈瓣關(guān)閉不全（收縮期雜音是由于升主動(dòng)脈壁破壞、擴(kuò)張及內(nèi)膜不光滑之故）、瓦氏竇（Valsalva瘤）破壞、風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全與狹窄、冠狀動(dòng)脈與冠狀靜脈瘺、胸腔內(nèi)動(dòng)靜脈瘺、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全與狹窄等。心臟雜音的分類-按強(qiáng)度雜音的強(qiáng)度取決于：①狹窄程度：一般情況下，狹窄越重，雜音越強(qiáng)，但極度狹窄以至血流通過極少時(shí)，雜音反而減弱或消失；②血流速度越快，雜音越強(qiáng)；③狹窄口兩側(cè)壓力差越大，雜音越強(qiáng)，例如，當(dāng)心力衰竭心肌收縮力減弱時(shí)，狹窄口兩側(cè)壓力差減少，雜音則減弱或消失；當(dāng)心力衰竭恢復(fù)使兩側(cè)壓力差增大，則雜音隨之增強(qiáng)。心臟雜音的形態(tài)，根據(jù)心音圖記錄一般可分為一貫型、遞減型、遞增型、遞增-遞減型、菱型、不成型或樂音樣等。舒張期雜音不分度，收縮期雜音分為六級(jí)記憶口訣收縮雜音分6級(jí)，Ⅲ級(jí)以上有意義。級(jí)最輕聽仔細(xì)，Ⅱ級(jí)聽診較容易，Ⅲ級(jí)較響器質(zhì)性，震顫響亮是Ⅳ級(jí)，Ⅴ級(jí)很響貼胸壁，Ⅵ級(jí)震耳須遠(yuǎn)離。舒張期雜音不分級(jí)，聽見即有意義。收縮期雜音2級(jí)以下為功能性，3級(jí)以上為器質(zhì)性?！咀⒔狻浚孩窦?jí)：最輕、微弱，仔細(xì)才能聽到。Ⅱ級(jí)：輕度，不太響亮，較易聽到。Ⅲ級(jí)：中度，較響亮。Ⅳ級(jí)：響亮，伴震顫。Ⅴ級(jí)：很響，離開胸壁聽不到。Ⅵ級(jí)：極響，震耳，離開胸壁亦能聽到。三、分析心臟雜音的注意事項(xiàng)（一）病史（二）一般檢查（三）心臟聽診（四）其他心臟體征分析雜音的注意事項(xiàng)-病史在嬰幼兒肺動(dòng)脈瓣區(qū)（胸骨左緣2、3、4肋間）有一柔和的、吹風(fēng)樣、收縮期雜音（強(qiáng)度為1級(jí)或2級(jí)），開始于收縮早期，但不覆蓋或代替第一心音，也不伴有震顫，且在第二心音前己消失，絕大多數(shù)為非器質(zhì)性雜音。如雜音性質(zhì)比較粗糙，時(shí)限占全收縮期、伴有收縮期震顫，則為室間隔缺損的可能性大。嬰幼兒時(shí)期早發(fā)性發(fā)組是診斷先天性心臟病的重要線索。有風(fēng)濕熱病史的兒童應(yīng)懷疑風(fēng)濕性心臟病。分析雜音的注意事項(xiàng)-心臟聽診患者應(yīng)取坐位或仰臥位，必要時(shí)可囑患者變換體位。如二尖瓣雜音常在左側(cè)臥位時(shí)聽得清楚；主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音于坐位或站立位時(shí)更為清晰。聽診時(shí)還應(yīng)注意雜音在心動(dòng)周期中的時(shí)間（收縮期或舒張期）、最響的部位、音調(diào)高低、響度、音質(zhì)（吹風(fēng)樣、隆隆樣、機(jī)器聲樣、樂音樣）、是否傳導(dǎo)、傳導(dǎo)的方向、與運(yùn)動(dòng)、呼吸。體位和藥物影響的關(guān)系等來判斷其臨床意義。1.雜音的分期心音是劃分心動(dòng)周期的標(biāo)志。第一心音標(biāo)志著心室收縮期的開始，心臟雜音發(fā)生在第二心音與下一心動(dòng)周期的第一心音之間者，稱為舒張期雜音。連續(xù)出現(xiàn)在收縮期和舒張期者，稱為連續(xù)性雜音。無論收縮期和舒張期雜音，按其出現(xiàn)時(shí)期的早晚，持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短，均可分為早期、中期、晚期和全期雜音。例如，肺動(dòng)脈瓣狹窄常為收縮中期雜音；二尖瓣關(guān)閉不全的雜音可占據(jù)整個(gè)收縮期，并覆蓋第一心音及第二心音。又如二尖瓣狹窄的舒張期雜音，常在舒張中期及晚期出現(xiàn)；而主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音，常發(fā)生在舒張?jiān)缙?。臨床上，收縮期雜音很多是功能性的，而舒張期及連續(xù)性雜音則均為病理性。2.雜音的部位由于部位及血流方向的不同；雜音最響的部位亦不相同。一般而言，雜音出現(xiàn)在某瓣膜聽診區(qū)最響，提示病變是在該區(qū)相應(yīng)的瓣膜。例如，雜音在心尖部最響，提示病變?cè)诙獍?；在主?dòng)脈瓣區(qū)易響，提示病變?cè)谥鲃?dòng)脈瓣；在肺動(dòng)脈瓣區(qū)最響，提示病變?cè)诜蝿?dòng)脈瓣；在胸骨下端最響．則提示病變主要在三尖瓣；如在胸骨左緣3肋間隙聽到粗糙而響亮的收縮期雜音，則可能為室間隔缺損。然而，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的高音調(diào)遞減型哈氣樣雜音，風(fēng)濕性者常在胸骨左緣第3、4肋間隙處（即主動(dòng)脈第二聽診區(qū)）最響．而梅毒性所致者則在胸骨右緣第2肋間最著。4.雜音的傳導(dǎo)不同的瓣膜或血管，不同病變所產(chǎn)生的雜音，通常有其特定的傳布方向，一般常沿著產(chǎn)生雜音的血流方向傳導(dǎo)，但也可向周圍組織擴(kuò)散。根據(jù)雜音最響的部位及其傳導(dǎo)方向，可判斷雜音的來源及其病理性質(zhì)。如二尖瓣關(guān)閉不全的收縮期雜音在心尖部最響，并向左腋下及左肩胛下角處傳導(dǎo)；主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的舒張雜音在主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)最響，并可向左下方傳導(dǎo)至胸骨下端或心尖部；主動(dòng)脈瓣狹窄的收縮期雜音，在主動(dòng)脈瓣最響，可向上傳至頸部。有的雜音較局限，如二尖瓣狹窄的雜音，常局限于心尖部；室間隔缺損的收縮期雜音常局限于胸骨左緣3、4肋間隙處；肺動(dòng)脈瓣區(qū)病變的雜音較局限，一般雜音傳導(dǎo)越遠(yuǎn)，聲音亦越弱，但性質(zhì)不變。因此如雜音僅局限在一個(gè)瓣膜區(qū)，則必為該瓣膜病變。如在兩個(gè)瓣膜區(qū)都能聽到性質(zhì)和時(shí)期相同的雜音時(shí)，為了判斷雜音是來自一個(gè)瓣膜區(qū)抑或兩個(gè)瓣膜區(qū)，可將聽診器從其中的一個(gè)瓣膜區(qū)逐漸移向另一個(gè)瓣膜區(qū)來進(jìn)行聽診。若雜音逐漸減弱，則為雜音最響處的瓣膜有病變；若雜音逐漸減弱，當(dāng)移近另一瓣膜區(qū)時(shí)，雜音又增強(qiáng)，則可能為兩個(gè)瓣膜均有病變。5.體位對(duì)雜音的影響改變體位可使某些心音或雜音增強(qiáng)或減弱，例如第二心音分裂于仰臥位時(shí)明顯，第三心音在左側(cè)臥位時(shí)更明顯。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音，在坐位上身稍向前傾、深呼氣末屏住呼吸時(shí)更易聽到；肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音則在仰臥位深吸氣時(shí)較清楚。8.藥物對(duì)雜音的影響通過藥物試驗(yàn)改變血管阻力、血容量和血流速度，可影響雜音強(qiáng)度。常用的藥物有擴(kuò)張血管和收縮血管藥物，如亞硝酸異戊酯增強(qiáng)噴射性雜音；而去甲腎上腺素則使之減低。后者能增強(qiáng)二尖瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和室間隔缺損的雜音。這些方法不一定產(chǎn)生典型的預(yù)期效果，不能僅據(jù)此作出決斷。分析雜音的注意事項(xiàng)-其他心臟體征在診斷心臟雜音時(shí)應(yīng)同時(shí)觀察心臟改變，以提高聽診的診斷價(jià)值，如心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音，兼有第一心音增強(qiáng)與二尖瓣開放拍擊音的存在，則肯定為器質(zhì)性二尖瓣狹窄。如出現(xiàn)響亮而粗糙的雜音，而心臟不增大或輕度增大，幾乎都是瓣膜損害或心臟內(nèi)外分流所致。如有心動(dòng)過速、心音亢進(jìn)、脈壓增大、脈搏洪大等高動(dòng)力循環(huán)表現(xiàn)者其雜音多為功能性。心臟顯著擴(kuò)大時(shí)出現(xiàn)的雜音，除器質(zhì)性雜音外，亦應(yīng)考慮功能性雜音。四、常見先天性心臟病的鑒別診斷（一） 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（二） 房間隔缺損（三） 室間隔缺損（一） 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PatentDuctusArteria，PDA）1.概述動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）是主動(dòng)脈和肺動(dòng)態(tài)之間的一種先天性異常通道，多位于主動(dòng)脈峽部和左肺動(dòng)脈根部之間，約占先心病的20%左右，男女之比為1：3。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉2.病理生理：（1）主動(dòng)脈水平左向右分流：無論在收縮還是舒張期主動(dòng)脈壓均高于肺動(dòng)脈壓，血液便會(huì)持續(xù)的自主動(dòng)脈分流至肺動(dòng)脈（2）左心室負(fù)荷增加：1)血液分流至肺動(dòng)脈使肺動(dòng)脈血流量增多，血液經(jīng)肺到達(dá)左心房、左心室而使左心室容量負(fù)荷增加2)為彌補(bǔ)主動(dòng)脈至肺動(dòng)脈的分流對(duì)體循環(huán)造成的損失，左心室代償性的增加心排血量。這兩種因素均可造成左心房與左心室肥厚、擴(kuò)大，最終導(dǎo)致左心衰竭（3）肺動(dòng)脈高壓和右心室負(fù)荷增加（4）雙向分流和右向左分流動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的臨床表現(xiàn)未閉動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)徑較小，臨床上可無主觀癥狀，突出的體征為胸骨左緣第二肋間及左鎖骨下方可聞及連續(xù)性機(jī)械樣雜音，可伴有震顫，脈壓可輕度增大。中等分流量者常有乏力、勞累后心悸、缺喘胸悶等癥狀，聽診雜音性質(zhì)同上，更為響亮伴有震顫，傳導(dǎo)范圍更廣，有時(shí)可在心尖部聞及輕度收縮期及舒張期雜音，周圍血管征陽性分流量大的未閉動(dòng)脈導(dǎo)管，常伴有繼發(fā)性嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓者可導(dǎo)致右向左分流，上述典型雜音的舒張期成份減輕或消失，繼之收縮期雜音亦可消失而僅可聞及因肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音，此時(shí)患者多有青紫且臨床癥狀嚴(yán)重。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉4.雜音鑒別主一肺動(dòng)脈隔缺損、肺動(dòng)靜脈瘺主動(dòng)脈竇動(dòng)脈瘤破入右心室（房）先天性冠狀動(dòng)靜脈瘺、完全性肺靜脈畸形引流三尖瓣閉鎖、胸腔內(nèi)動(dòng)脈吻合術(shù)后室間隔缺損合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全合并狹窄。（二） 房間隔缺損1.概述房間隔缺損（AtrialSeptalDefect，ASD)是一種較常見的先心病，在成人先心病中發(fā)病率居于首位，男女之比為1：2，且有家族遺傳傾向。（二） 房間隔缺損2.病理生理ASD時(shí)由于左房的壓力高于右房，所以形成左向右分流，從而導(dǎo)致肺循環(huán)的血流量超過體循環(huán)的血流量，持續(xù)的肺血流量增多導(dǎo)致肺淤血.肺淤血使右心的容量負(fù)荷增多，肺血管順應(yīng)性下降從功能性肺動(dòng)脈高壓發(fā)展為器質(zhì)性肺動(dòng)脈高壓，右心系統(tǒng)的壓力隨之持續(xù)增高，使原來的左向右分流逆轉(zhuǎn)為右向左分流而發(fā)展為艾森曼格綜合征.（二） 房間隔缺損的臨床表現(xiàn)單純的房間隔缺損在兒童期多無癥狀，隨著年齡的增長(zhǎng)，活動(dòng)后呼吸困難為主要的表現(xiàn)，繼之可出現(xiàn)各種心律失常，可因右室容量負(fù)荷加重而出現(xiàn)右心衰竭，晚期可因重度肺動(dòng)脈高壓出現(xiàn)右向左分流而有青紫，形成艾森曼格綜合征。最典型的體征為肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)呈固定分裂，并可聞及Ⅱ--Ⅲ級(jí)收縮期噴射性雜音，此系肺動(dòng)脈血流增加，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉延遲并相對(duì)性狹窄所致。（二） 房間隔缺損4.鑒別診斷輕度肺動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚性心肌病等心前區(qū)亦可聞及收縮期雜音應(yīng)注意鑒別；大房缺合并肺動(dòng)脈高壓者應(yīng)與原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓及法洛四聯(lián)癥相鑒別。非病理性肺動(dòng)脈瓣收縮期雜音風(fēng)濕性肺動(dòng)脈瓣炎、風(fēng)濕性肺動(dòng)脈瓣狹窄、感染性動(dòng)內(nèi)膜炎、先天性肺動(dòng)脈口狹窄、肺動(dòng)脈與分支狹窄Fallot四聯(lián)癥、Lutembacner綜合征、特發(fā)性肺動(dòng)脈擴(kuò)張癥、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓癥、繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓癥（Eisemmenger綜合征）、風(fēng)濕性二尖瓣狹窄慢性肺源性心臟病、高原性心臟病、直背綜合征、房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、肺靜脈異位引流、甲亢進(jìn)性心臟病、貧血性心臟病、腳氣性心臟病、頸動(dòng)脈雜音。（三） 室間隔缺損1.概述室間隔缺損（Vent