第五章衛(wèi)氣營血辨證

第五章衛(wèi)氣營血辨證1第1頁，共78頁，2023年，2月20日，星期一概說一、衛(wèi)氣營血辨證的源流衛(wèi)氣營血理論作為溫病的辨證體系是在清代確立起來的，由溫熱大師葉天士創(chuàng)立，并經以后的溫病學家如吳鞠通、王孟英、章虛谷等加以充實和完善，從而最終形成的具有獨特證治內容的辨治體系。第2頁，共78頁，2023年，2月20日，星期一★溫病的定義：溫病是由溫邪引起的以發(fā)熱為主癥，具有熱象偏重，易化燥傷陰等特點的一類急性外感熱病。相當或包括現(xiàn)代醫(yī)學的病種：①多種急性傳染病；②多種感染性疾??；③還包括某些非傳染性的熱性病。第3頁，共78頁，2023年，2月20日，星期一★溫邪包括：風熱病邪、暑熱病邪、濕熱病邪、燥熱病邪、暑濕病邪、癘氣、溫毒等。

發(fā)于冬春——風熱病邪溫病發(fā)于夏季——暑熱病邪因與四時有關，故發(fā)于長夏——濕熱病邪又稱為四時溫病。發(fā)于秋季——燥熱病邪

★溫病具有傳染性、流行性、季節(jié)性、地域性。第4頁，共78頁，2023年，2月20日，星期一★溫病與傷寒的關系:廣義傷寒隸屬關系溫病狹義傷寒并列關系第5頁，共78頁，2023年，2月20日，星期一★傷寒與溫病的區(qū)別：

溫病

傷寒病因溫邪寒邪受邪途徑邪從口鼻入。邪從皮毛入。病機特點邪郁衛(wèi)表，肺氣失宣。溫邪易傷陰。寒束肌表，衛(wèi)陽被遏，營陰郁滯。寒邪易傷陽。證候初起惡寒輕發(fā)熱重，口微渴，無汗或少汗。初起惡寒重，發(fā)熱輕，頭痛身痛，無汗。脈舌舌苔薄白，舌邊尖紅，脈浮數(shù)。舌苔薄白，舌質正常，口中和，脈浮緊。治療辛涼解表，疏泄風熱。辛溫解表，發(fā)散風寒。第6頁，共78頁，2023年，2月20日，星期一㈠立論基礎衛(wèi)氣營血理論的立論基礎是《內經》、《傷寒論》等經典著作中有關“營衛(wèi)氣血”生理、病理方面的論述。第7頁，共78頁，2023年，2月20日，星期一㈡實踐依據(jù)葉天士汲取前人學術經驗和運用傳統(tǒng)理論，分析、解決實踐中的診治問題，不斷總結、探索，提出新的思維，創(chuàng)建了新的學說。葉天士豐富的臨床經驗是創(chuàng)立衛(wèi)氣營血辨證的實踐依據(jù)。第8頁，共78頁，2023年，2月20日，星期一二、衛(wèi)氣營血辨證的臨床意義㈠證候類型的區(qū)分

1.衛(wèi)分證

2.氣分證

3.營分證

4.血分證第9頁，共78頁，2023年，2月20日，星期一㈡分析病變機理在溫病過程中的衛(wèi)氣營血的病機變化是指人體在溫邪作用下所導致的衛(wèi)氣營血某一部分的功能失調或實質損害，它體現(xiàn)了溫病過程中不同證候的內在本質。

衛(wèi)分、氣分的病機變化以功能失調為主。

營分、血分的病機變化以實質損害為主。第10頁，共78頁，2023年，2月20日，星期一㈢判定病情輕重㈣識別病情傳變衛(wèi)分(初期階段)肺衛(wèi)氣分(中期)病位肺、胃、腸、膽、脾、膀胱等營分(嚴重階段)心與心包血分(晚期階段)心、肝、腎第11頁，共78頁，2023年，2月20日，星期一㈤指導立法制方衛(wèi)汗之---銀翹散氣治療大法清氣---白虎湯營透熱轉氣---清營湯血涼血散血---犀角地黃湯第12頁，共78頁，2023年，2月20日，星期一第二節(jié)衛(wèi)分證辨證第13頁，共78頁，2023年，2月20日，星期一一、基本內容★．生理功能：《靈樞·本臟篇》：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉、充皮膚，肥腠理，司開合者也”。又說：“衛(wèi)者，衛(wèi)外而為固也”。①衛(wèi)氣是人體的陽氣之一，主要敷布于人的體表，以溫養(yǎng)肌膚。②有抵御外邪的侵襲和驅邪外出的作用。③它內與肺氣相通，外司毛孔，汗腺的開合。第14頁，共78頁，2023年，2月20日，星期一★．衛(wèi)分證的概念：衛(wèi)分證是溫邪初襲人體肌表，引起衛(wèi)外功能失調而產生的一類證候類型。

衛(wèi)分證分為溫熱和濕熱兩大類別。

第15頁，共78頁，2023年，2月20日，星期一★．臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，微惡風寒，頭痛，無汗或少汗，咳嗽，口微渴，舌苔薄白，舌邊尖紅，脈浮數(shù)等。

★．病因病機：邪郁衛(wèi)表，肺衛(wèi)失宣?！铮委煷胧?疏衛(wèi)透表----代表方銀翹散。第16頁，共78頁，2023年，2月20日，星期一二、常見的衛(wèi)分證

㈠風熱在衛(wèi)證發(fā)熱，微惡風寒偏于衛(wèi)者---銀翹散咳嗽,疏風散熱苔薄白，脈浮數(shù)偏于肺者---桑菊飲第17頁，共78頁，2023年，2月20日，星期一㈡暑濕在衛(wèi)證發(fā)熱惡寒脘悶心煩外散表寒，內清暑濕---新加香薷飲舌苔薄膩第18頁，共78頁，2023年，2月20日，星期一㈢濕熱在衛(wèi)證惡寒頭重胸悶脘痞芳香透泄，宣肺祛濕---藿樸夏苓湯苔白膩第19頁，共78頁，2023年，2月20日，星期一㈣燥熱在衛(wèi)證發(fā)熱微惡風寒，干咳痰少，咽干辛涼甘潤,清透肺衛(wèi)---桑杏湯鼻燥，苔薄白欠潤第20頁，共78頁，2023年，2月20日，星期一㈤風熱毒邪犯衛(wèi)證惡寒發(fā)熱全身酸楚疏風透表,宣肺利咽---蔥豉桔梗湯頭面紅腫第21頁，共78頁，2023年，2月20日，星期一㈥溫熱毒邪犯衛(wèi)證憎寒發(fā)熱，咽喉紅腫疼痛，透表泄熱，解毒利咽，涼營透疹肌膚丹痧隱隱-----清咽梔豉湯第22頁，共78頁，2023年，2月20日，星期一三、衛(wèi)分證的辨證思路㈠首先確立邪在衛(wèi)分。（注意與風寒表證區(qū)別，并辨別病邪的性質為溫邪）㈡次審衛(wèi)分具體病因。（病因與季節(jié)相關，并有時毒侵襲）㈢再察衛(wèi)分病位重心。第23頁，共78頁，2023年，2月20日，星期一第二節(jié)氣分證辨證

第24頁，共78頁，2023年，2月20日，星期一一、基本內容：★．生理功能：《靈樞·決氣篇》云：“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚，充身，澤毛，若霧露之溉，是謂氣”。①輸布營養(yǎng)物質，維持生命活動；②抗御外邪，維持體溫；③是全身各臟腑功能活動的原動力。第25頁，共78頁，2023年，2月20日，星期一★．氣分證的概念：凡溫邪不在衛(wèi)分，又未傳入營(血)分的證候皆屬氣分范圍。氣分證的病變范圍較廣泛，涉及的臟腑主要有肺、胃、脾、腸、膽、膜原、胸膈等。臨床上可分為溫熱性的氣分證和濕熱性的氣分證兩大類，臨床表現(xiàn)較為復雜。第26頁，共78頁，2023年，2月20日，星期一★．臨床表現(xiàn):氣分證可分為溫熱性的和濕熱性的兩大類，氣分證因病變部位及其證候類型不同而癥狀各異?！铮∫虿C:溫熱性的氣分證邪正劇爭，里熱蒸迫，熱熾津傷.濕熱性氣分證病機復雜，以內外合邪，濕熱交蒸，阻滯氣機，流連氣分，纏綿難愈為特點。★．治療措施：清解氣熱----代表方是白虎湯。

第27頁，共78頁，2023年，2月20日，星期一二、常見的氣分證㈠熱郁胸膈證心煩懊憹輕清宣氣---梔子豉湯舌苔微黃第28頁，共78頁，2023年，2月20日，星期一㈡陽明熱盛證壯熱、多汗、渴飲、辛寒清氣，達熱出表---白虎湯脈洪大第29頁，共78頁，2023年，2月20日，星期一㈢熱郁膽腑證身熱,口苦胸脅不舒，苦寒清熱，宣郁透邪---黃芩湯加豆豉玄參方脈弦第30頁，共78頁，2023年，2月20日，星期一㈣濕熱困中證發(fā)熱汗出不解，脘痞嘔惡，辛開苦降，燥濕瀉熱---王氏連樸飲心中煩悶，苔黃膩第31頁，共78頁，2023年，2月20日，星期一㈤熱盛動風證身熱壯盛，動風見證涼肝熄風---羚角鉤藤湯舌紅苔黃第32頁，共78頁，2023年，2月20日，星期一㈥毒盛氣分證壯熱煩渴頭面紅腫清熱解毒，疏風消腫---普濟消毒飲疼痛明顯第33頁，共78頁，2023年，2月20日，星期一三、氣分證的辨證思路㈠掌握基本特點，首辨溫熱濕熱:第34頁，共78頁，2023年，2月20日，星期一氣分證有溫熱與濕熱的不同，證情相對復雜。溫熱性的氣分證多見壯熱，不惡寒，反惡熱，汗多，渴喜飲冷，尿赤，舌質紅，苔黃，脈數(shù)有力等.氣分證濕偏盛者----身熱不揚，舌苔多白膩；濕熱性的氣分證熱重濕輕身熱汗出，不為汗衰，或濕熱俱盛舌苔黃膩或黃濁。第35頁，共78頁，2023年，2月20日，星期一㈡次辨病位所在，區(qū)別具體證型:

邪熱壅肺、熱郁胸膈、氣分證涉及上,中,下三焦熱郁膽腑陽明熱熾 濕熱困脾暑濕彌漫三焦第36頁，共78頁，2023年，2月20日，星期一㈢分清外蒸內郁，辨察痰濕兼挾★分清外蒸內郁

體表壯熱

外蒸---里熱蒸騰于外,癥見面赤大汗

治當辛寒泄熱外達

脈象洪數(shù)有力心煩內郁---熱郁于里,癥見口苦治當苦寒直清里熱溲赤

第37頁，共78頁，2023年，2月20日，星期一

★辨察痰濕兼挾胸悶咯痰氣分證伴見或脘痞嘔逆屬兼挾痰濕之象舌苔粘膩第38頁，共78頁，2023年，2月20日，星期一㈣注重動態(tài)觀察,把握傳變趨向邪正劇烈交爭證候易于變幻氣分證故應詳辨邪熱傳營---斑疹隱隱、心煩不寧、舌色轉深等.熱盛動風---驚搐、手足震顫、兩目直視等。有無邪熱深陷內傳的征象有無正氣欲脫的征兆驟然發(fā)生的身熱陡降，肢冷汗出，面色蒼白，脈象細數(shù)等。第39頁，共78頁，2023年，2月20日，星期一第三節(jié)營分證辨證

第40頁，共78頁，2023年，2月20日，星期一一、基本內容★.生理功能：《素問·痹論》：“營者水谷之精氣，和調于五臟，灑陳于六腑”。

①營氣源于水谷之精微，運行于經脈之中，內則營養(yǎng)五臟六腑，外則潤澤筋骨皮毛；②營氣通于心，心主神明，主宰人體的一切精神活動。第41頁，共78頁，2023年，2月20日，星期一★.營分證的概念：營分證是指熱邪深入，劫灼營陰、擾亂心神而產生的一類證候類型。因為營為血之標，所以營分證為血分證的前期。第42頁，共78頁，2023年，2月20日，星期一★.臨床表現(xiàn):身熱夜甚，口干，反不甚渴飲，心煩不寐，時有譫語，斑疹隱隱，舌質紅絳，脈細數(shù)等?！?病因病機:營熱陰傷，擾神竄絡。★.治療措施:清營泄熱---代表方清營湯。第43頁，共78頁，2023年，2月20日，星期一二、常見的營分證㈠熱入營分證身熱夜甚，心煩躁擾，時有譫語，口干反不甚渴飲，清營泄熱---清營湯舌質紅絳無苔，脈細數(shù)。第44頁，共78頁，2023年，2月20日，星期一㈡熱入心包證神昏譫語或昏憒不語，身熱，舌謇肢厥，清心涼營，豁痰開竅---清宮湯舌質純絳鮮澤,脈細數(shù)。第45頁，共78頁，2023年，2月20日，星期一㈢毒燔氣營（血）證咽喉紅腫糜爛，甚則氣道阻塞，聲啞氣急，肌膚丹痧密布，紅暈如斑，赤紫成片，清氣涼營，解毒救陰壯熱，汗多，口渴，煩躁，-----涼營清氣湯舌絳干燥，遍起芒刺，狀如楊梅，脈細數(shù)。第46頁，共78頁，2023年，2月20日，星期一三、營分證的辨證思路1、辨識營分特征，重視神志變化★.舌象變化:舌質由紅漸轉紅絳?！?神志癥狀:營分證各證型均有神志方面的異常變化。第47頁，共78頁，2023年，2月20日，星期一營分證各證型均有神志異常：

邪勢尚不太盛，神志見癥較輕神志見癥相應加重

出現(xiàn)嚴重神志見癥

邪熱初入營分營分之熱轉盛躁擾不寧，時有譫語神昏譫語,昏聵不語心煩不寧，夜甚無寐營熱熾盛內陷心包第48頁，共78頁，2023年，2月20日，星期一2、審視證候兼挾，注意體質差異★審視證候兼挾：衛(wèi)營同病營熱已熾而衛(wèi)分之邪未凈治當泄衛(wèi)透營氣營兩燔營熱已熾而氣分之邪未凈治當氣營兩清第49頁，共78頁，2023年，2月20日，星期一★審視證候兼挾舌苔尤為重要：邪熱入營舌質紅絳無苔若苔白若苔黃若苔粘膩衛(wèi)分之邪未凈氣分之邪未凈兼挾痰濕穢濁第50頁，共78頁，2023年，2月20日，星期一★注意體質差異：1.小兒

2.年老體弱者

3.產婦

4.素有宿疾者

第51頁，共78頁，2023年，2月20日，星期一第四節(jié)血分證辨證

第52頁，共78頁，2023年，2月20日，星期一一、基本內容：

★.生理功能：《靈樞·邪客篇》云：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血”。①心主血脈，藏神明，乃總統(tǒng)于心，運行脈中，周而復始，環(huán)流不息。②血為營氣所化生，有濡潤筋脈，營養(yǎng)五臟六腑之功用。第53頁，共78頁，2023年，2月20日，星期一

★.血分證的概念：

血分證是指溫邪深入血分，引起耗血動血，瘀熱互結為主要病機變化的一類證候。臨床上以高熱和出血為其特點。第54頁，共78頁，2023年，2月20日，星期一★.臨床表現(xiàn):身熱，躁擾不安，或神昏譫狂，吐血，衄血，便血，尿血，斑疹密布，舌質深絳?！?病因病機：熱盛耗血動血，熱瘀交結?！?治療措施：涼血散血---代表方犀角地黃湯。第55頁，共78頁，2023年，2月20日，星期一二、常見的血分證㈠熱盛動血證身體灼熱，躁擾不安，甚或昏狂譫妄斑疹密布，色呈紫黑涼血散血或吐衄便血，---犀角地黃湯舌質深絳紫絳，脈細數(shù)等。

第56頁，共78頁，2023年，2月20日，星期一㈡氣營（血）兩燔證壯熱，口渴，頭痛，煩躁不安，氣營(血)兩清外發(fā)斑疹，甚或吐血溺血，神昏譫妄，兩目昏瞀，口穢噴人，---加減玉女煎周身關節(jié)痛如被杖，苔黃燥---化斑湯或焦黑，舌質深絳或紫絳等。---清瘟敗毒飲

氣營(血)兩清----即辛寒清氣合涼營（血）解毒第57頁，共78頁，2023年，2月20日，星期一㈢熱與血結證少腹堅滿，按之疼痛，大便色黑，小便自利，神志如狂，或清或亂，攻下泄熱，活血逐瘀口干，漱水不欲咽，脈沉實或細澀，---桃仁承氣湯舌有瘀斑或紫絳，脈細澀。第58頁，共78頁，2023年，2月20日，星期一

病邪

病機

癥狀

病變臟腑風溫、暑溫熱傷陽絡咯血、衄血肺

濕溫濕熱化燥,灼傷陰絡

大便下血腸三、血分證的辨證思路㈠辨清出血部位，明確體內臟腑第59頁，共78頁，2023年，2月20日，星期一㈡謹析血瘀程度，慎察神志變化★辨血瘀的程度，其辨證的主要著眼點如下：1．舌象變化2．斑疹色澤3．血液顏色4．脈象的變化第60頁，共78頁，2023年，2月20日，星期一★血分證多有神志方面的異常：1．血熱較輕者多表現(xiàn)為躁擾不寧，甚或偶有譫語。2．熱毒熾盛者可為昏狂譫妄。3．瘀熱擾亂心神則可見如狂發(fā)狂的狂亂之象。4．營血熱邪內陷心包，灼液為痰堵閉清竅，則可見神昏譫語或昏聵不語。第61頁，共78頁，2023年，2月20日，星期一㈢關注正氣盛衰，判明預后轉歸辨察的著眼點主要是審察以下脈證的動態(tài)變化：如在病程中發(fā)現(xiàn)患者面色蒼白、神情萎靡、四肢不溫和脈象微細欲絕等征象，則為正氣欲脫或外脫之兆，臨床應予高度重視。1.發(fā)熱2.出汗3.面色4.神情5.氣息6.脈象第62頁，共78頁，2023年，2月20日，星期一衛(wèi)氣營血辨證小結證型

病理

證候

辨證要點

衛(wèi)

溫邪襲表肺衛(wèi)失宣發(fā)熱，微惡風寒，頭痛，無汗或少汗，咳嗽，口微渴，苔薄白，舌邊尖紅，脈浮數(shù)。發(fā)熱微惡風寒，口微渴。

氣邪入氣分熱熾津傷壯熱，不惡寒，反惡熱，汗多，渴喜飲冷，尿赤，舌質紅，苔黃，脈數(shù)有力。壯熱，不惡寒，反惡熱，口渴，苔黃。

營熱灼營陰心神被擾身熱夜甚，口干不甚渴飲，心煩不寐，時有譫語，斑疹隱隱，舌紅絳。身熱夜甚，心煩譫語，舌質紅絳。

血熱盛迫血熱瘀交結身熱灼手，昏狂譫語，吐血，衄血，便血，尿血，斑疹密布，躁擾，舌深絳。身灼熱，斑疹及出血見證舌深絳。第63頁，共78頁，2023年，2月20日，星期一

★.溫病常見癥狀

一、發(fā)熱：發(fā)熱是貫穿于溫病始終的最主要癥狀之一，也是溫病的必具癥狀。然而由于溫病不同的階段的不同，則發(fā)熱的機理亦不同。熱勢又各具特點。第64頁，共78頁，2023年，2月20日，星期一（1）發(fā)熱惡寒——發(fā)熱與惡寒并見，發(fā)熱時伴有惡寒。主病——溫病初起邪在肺衛(wèi)。（2）寒熱往來——惡寒與發(fā)熱交替出現(xiàn)，定時或不定時發(fā)作。主病——溫病中濕熱穢濁郁閉膜原之象。（傷寒病中，為熱郁半表半里，少陽樞機不利的表現(xiàn)。）（3）壯熱——熱勢熾盛，多表現(xiàn)為但熱，不惡寒，反惡熱。主病——熱入陽明，氣分熱盛。第65頁，共78頁，2023年，2月20日，星期一（4）日晡潮熱——發(fā)熱于下午益盛，熱勢起伏如潮水狀。主病——陽明腑實。（5）身熱不揚——身熱稽留而熱象不顯，捫久始覺灼手。主病——濕中蘊熱，濕熱郁蒸。第66頁，共78頁，2023年，2月20日，星期一（6）身熱夜甚——發(fā)熱以夜間為甚。主病——邪熱入營，營陰耗損。（7）身熱肢厥——指胸腹灼熱，手足厥冷。主病——多見于營、血分，也可見于氣分腑實內結，邪熱閉郁。第67頁，共78頁，2023年，2月20日，星期一（8）夜熱早涼——夜間發(fā)熱，清晨熱退身涼而無汗。主病——溫病后期，邪熱未盡，留伏陰分。

（9）低熱——熱勢不高而持續(xù)不退。主病——溫病后期，邪少虛多，肝腎陰虛，內生虛熱。第68頁，共78頁，2023年，2月20日，星期一二、汗出異常①無汗溫病初期————邪遏肌表，腠理閉塞。（兼發(fā)熱惡寒，口微渴。）溫病中期————熱入營，營陰傷，無作汗之源。（兼灼熱、煩躁、舌絳。）溫病未期————液虧里虛，陽弱陰衰。（兼肢厥、肌膚甲錯，脈細。）第69頁，共78頁，2023年，2月20日，星期一

表虛不固——發(fā)熱，惡風，脈虛。②時有汗出濕熱郁蒸——汗出熱減，繼而復熱，脈濡數(shù)。第70頁，共78頁，2023年，2月20日，星期一

實證————陽明熱熾，迫津外泄。（兼高熱煩渴）③大汗亡陰——津氣外泄，亡陰脫變。（兼神志恍惚，口干，舌紅無津，脈數(shù)大）虛證亡陽——陽氣外亡，陰不內守，氣脫亡陽。（兼肢冷脈伏舌淡）第71頁，共78頁，2023年，2月