腸外營養(yǎng)液規(guī)范配置

腸外營養(yǎng)液的規(guī)范配置及安全合理使用第四季度靜療培訓腸外營養(yǎng)液規(guī)范配置腸外營養(yǎng)液規(guī)范配置

"無腸女"生存30年創(chuàng)紀錄靠全靜脈營養(yǎng)維持生命

國內首例依靠人工全靜脈營養(yǎng)維持生命的“無腸女”周綺思即將邁向新生命的“而立之年”，成為世界上存活時間最長的“無腸人”。腸外營養(yǎng)液規(guī)范配置內容提要腸外營養(yǎng)的定義及適應癥1腸外營養(yǎng)的臨床應用2腸外營養(yǎng)液的配置34

4輸注腸外營養(yǎng)液的護理腸外營養(yǎng)液規(guī)范配置一、什么是腸外營養(yǎng)液（PN）腸外營養(yǎng)液規(guī)范配置腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）

指無法經胃腸道攝取營養(yǎng)物或攝取的營養(yǎng)物不能滿足自身代謝需要的患者，經靜脈提供包括氨基酸、脂肪、糖類、維生素及礦物質在內的營養(yǎng)素，以抑制分解代謝、促進合成代謝并維持功能蛋白的功能。腸外營養(yǎng)定義腸外營養(yǎng)液規(guī)范配置胃腸道外全面營養(yǎng)（totalparenteralnutrition，TPN）：

指所有營養(yǎng)素完全經腸外獲得的營養(yǎng)支持方式。腸外營養(yǎng)定義腸外營養(yǎng)液規(guī)范配置腸外營養(yǎng)定義??腸外營養(yǎng)液規(guī)范配置消化系統疾病：消化道瘺、炎性腸病、短腸綜合征、中重癥急性胰腺炎、胃腸道梗阻、嚴重營養(yǎng)不良版胃腸功能障礙者大面積燒傷、嚴重感染與敗血癥、急性腎衰竭術前準備、妊娠劇吐與神經性厭食、高分結代謝狀態(tài)其他：腫瘤化療或放療引起的胃腸道反應等短期不能由腸內獲得營養(yǎng)的患者TPN適應證腸外營養(yǎng)液規(guī)范配置嚴重水、電解質紊亂，酸堿平衡失調休克、器官功能衰竭終末期TPN禁忌癥

腸外營養(yǎng)液規(guī)范配置2023/4/1512腸外營養(yǎng)的臨床應用腸外營養(yǎng)液規(guī)范配置營養(yǎng)不良是臨床普遍問題國家 病人組 發(fā)生率(%)USA 普外科 65USA 內科 48USA 內科 3245UK 矯形外科 18UK 普外科 1744UK 炎性腸病 3050132023/4/15腸外營養(yǎng)液規(guī)范配置臨床專科NRS2002適用率（%）營養(yǎng)不良（%）營養(yǎng)風險（%）營養(yǎng)支持多于3天（%）普外99.712.429.029.9胸外98.615.142.029.9呼吸95.020.537.912.9消化95.827.246.832.7腎內95.130.043.05.8神經86.711.337.811.3總計/平均95.718.738.624.0國內住院患者營養(yǎng)風險情況中國臨床營養(yǎng)雜志2006,14:263

2023/4/151414腸外營養(yǎng)液規(guī)范配置何時需要營養(yǎng)支持？Ⅰ、確定對象

（營養(yǎng)篩查）主觀全面評定(subjectiveglobeassessment,SGA)

——美國ASPEN指南推薦1987微型營養(yǎng)評估(mininutritionalassessment,MNA1999)營養(yǎng)不良風險篩查2002(nutritionriskscreeningNRS2002)——歐洲ESPEN指南推薦2002Ⅱ、確定時機152023/4/15腸外營養(yǎng)液規(guī)范配置ESPEN推薦應用“營養(yǎng)風險篩查”推薦使營養(yǎng)風險篩查(NRS2002)作為判斷患者是否需要營養(yǎng)支持的工具推薦的根據：

1、以住院患者為對象

2、具有循證基礎

3、相對簡單易用的原則2023/4/1516腸外營養(yǎng)液規(guī)范配置營養(yǎng)風險篩查的內容營養(yǎng)狀況受損評分(0-3分)疾病嚴重程度評分(0-3分)年齡評分：70歲及以上加1分3項總評分為營養(yǎng)風險篩查總分KondrupJ,AllisonSP,EliaM,el.ESPENGuidelinesforNutritionScreening2002.ClinicalNutrition.2003;22(4):415–422023/4/1517腸外營養(yǎng)液規(guī)范配置一、基本資料身高（m）體重（kg）體重指數（BMI）白蛋白（g/L）二、疾病狀態(tài)●骨盆骨折或者慢性病病人合并有以下疾?。焊斡不?、慢性阻塞性肺病、長期血液透析、糖尿病、腫瘤1●腹部重大手術、腦卒中、重癥肺炎、血液系統腫瘤2●顱腦損傷、骨髓移植、加護病患（APACHE>10分）3營養(yǎng)風險篩查的內容腸外營養(yǎng)液規(guī)范配置三、營養(yǎng)狀況指標●正常營養(yǎng)狀態(tài)0●3個月內體重減輕>5%或最近1個星期進食量（與需要量相比）減少20%-50%1●2個月內體重減輕>5%或BMI18.5-20.5或最近1個星期進食量（與需要量相比）減少50%-75%2●1個月內體重減輕>5%（或3個月內減輕>15%）或BMI<18.5（或血清白蛋白<35g/l）或最近1個星期進食量（與需要量相比）減少70%-100%3四、年齡●年齡≥70歲1營養(yǎng)風險篩查的內容腸外營養(yǎng)液規(guī)范配置營養(yǎng)風險篩查評分結果判定總分3分：有營養(yǎng)不足/營養(yǎng)風險應結合臨床，制定營養(yǎng)支持計劃分值<3分：每周重復進行營養(yǎng)風險篩查2023/4/1520腸外營養(yǎng)液規(guī)范配置入院病人病人篩選營養(yǎng)評價制訂營養(yǎng)計劃營養(yǎng)支持實施療效評估病人監(jiān)測結束結束治療病人重新評價以及營養(yǎng)計劃修正有風險無風險需繼續(xù)營養(yǎng)支持無需再營養(yǎng)目標實現狀況改變

如何實施營養(yǎng)支持治療？營養(yǎng)支持實施流程21腸外營養(yǎng)液規(guī)范配置TPN如何配置輸注路徑是什么？腸外營養(yǎng)液規(guī)范配置組成葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、電解質、維生素和微量元素等20種左右的藥品2023/4/1523腸外營養(yǎng)液腸外營養(yǎng)液規(guī)范配置三小營養(yǎng)素電解質：鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷微量元素：鐵、碘、鋅、銅、硒、鉻、錳、磷8種……14種維生素：水溶性9種脂溶性4種242023/4/15腸外營養(yǎng)液規(guī)范配置配置室清潔：有條件者在生物安全柜內配置，配液前后用75%酒精清潔臺面，并紫外線照射20min。配置室的無菌物品每周消毒2次。每月細菌培養(yǎng)1次配置前物品準備齊全，減少走動配置前準備腸外營養(yǎng)液規(guī)范配置TPN配制順序將電解質溶液分別加入葡萄糖液及氨基酸液內將水溶性維生素加入到葡萄糖溶液內將脂溶性維生素加入到脂肪乳劑中將葡萄糖液與氨基酸液混入營養(yǎng)袋內最后把脂肪乳劑緩緩混入營養(yǎng)袋內氨基酸和葡萄糖先混合，最后加入脂肪乳劑（當無脂肪乳劑時，不能使用脂溶性維生素）2023/4/1526一微量元素電解質＋葡萄糖或氨基酸二水溶、磷酸鹽＋葡萄糖三脂溶性維生素＋脂肪乳腸外營養(yǎng)液規(guī)范配置1、將無磷酸鹽的電解質加入氨基酸內2、將磷酸鹽加入葡萄糖溶液3、將上述溶液注入營養(yǎng)袋內（如有另外的氨基酸或葡萄糖溶液也應在此時加入袋內4、用脂溶性維生素溶解水溶性維生素，然后一起加入脂肪乳內5、用輕搖的方法混勻袋中內容物注意：所有的操作應在嚴格的無菌條件下進行TPN的配制程序腸外營養(yǎng)液規(guī)范配置1.鈣劑和磷制劑應分別加在不同的溶液內，以免發(fā)生鈣-磷沉淀。2.TPN中不要加入其他藥物。3.加入液體總量應≥1.5升?；旌弦褐衅咸烟堑淖罱K濃度≤20%，有利于混合液的穩(wěn)定。當pH值降至5.0以下時,脂肪乳劑喪失其穩(wěn)定性。4.TPN應現配現用。一般24小時內輸完5.氨基酸具有緩沖和調節(jié)PH的作用，故應添加高濃度的氨基酸。6.胰島素在混合營養(yǎng)液中性質穩(wěn)定，可與各種靜脈制劑配伍混合。配置的注意事項2023/4/1528腸外營養(yǎng)液規(guī)范配置腸外營養(yǎng)液的保存1．避光、冷藏保存。脂肪乳劑、含水溶性維生素的全營養(yǎng)混合液尤應注意避光。2．配制完畢但暫時不輸注的全營養(yǎng)混合液應放置于冰箱4℃內環(huán)境中，準備輸注前l(fā)～2h從冰箱中取出，置于常溫下預熱。

3．配制完畢的全營養(yǎng)混合液在常溫下放置時間不超過24h。腸外營養(yǎng)液規(guī)范配置營養(yǎng)評價胃腸道功能評估有胃腸道功能腸內營養(yǎng)營養(yǎng)支持時間>4周胃/空腸造口PEG/PEJ鼻/空腸管無胃腸道功能腸外營養(yǎng)短期(<2周)長期(>2周)胃腸道功能恢復中心靜脈腸外營養(yǎng)PICC外周靜脈腸外營養(yǎng)是否是否營養(yǎng)支持途徑的選擇胃腸道功能再評估腸梗阻腸麻痹胃腸缺血頑固性嘔吐頑固性腹瀉彌漫性腹膜炎302023/4/15腸外營養(yǎng)液規(guī)范配置2023/4/1531TPN輸注途徑周圍靜脈輸注（PV)中心靜脈輸注(CV)-外周經中心靜脈導管（PICC）

-頸靜脈

-鎖骨下靜脈

-股靜脈腸外營養(yǎng)液規(guī)范配置腸外營養(yǎng)支持途徑外周靜脈中心靜脈導管胸前隧道輸液港經外周中央靜脈插管（PICC）322023/4/15腸外營養(yǎng)液規(guī)范配置中央和外周靜脈營養(yǎng)CPNPPN用途全靜脈營養(yǎng)靜脈補充營養(yǎng)葡萄糖含量15-25%5-10%滲透壓1300-1800mOsm/L<900mOsm/L輸入地點中央靜脈外周靜脈營養(yǎng)時間周-年<2周同質量成份體積比較小比較大家庭PN可以不可以332023/4/15腸外營養(yǎng)液規(guī)范配置2023/4/1534外周靜脈輸注適應癥腸外營養(yǎng)不超過10-14天輸注的全合一營養(yǎng)液滲透壓不大于500mosm/L、pH值5.2以上營養(yǎng)液輸入前、后均生理鹽水沖管

臨床診療指南，腸外腸內營養(yǎng)學分冊，2006腸外營養(yǎng)液規(guī)范配置2023/4/1535外周靜脈輸注禁忌癥不適合經周圍靜脈輸注的營養(yǎng)液超過10%葡萄糖pH值低于5或大于9的液體/藥物滲透壓大于500mosm/L的液體/藥物

美國靜脈輸液護理學會.中華護理學會翻譯.2002腸外營養(yǎng)液規(guī)范配置優(yōu)點簡便容易操作；并發(fā)癥少；很多病人都容易接受；費用較少缺點輸液容量受限易引起靜脈炎外周靜脈營養(yǎng)靜脈營養(yǎng)最好通過中心靜脈導管供給營養(yǎng)，特別是長期需要靜脈營養(yǎng)支持的病人。腸外營養(yǎng)液規(guī)范配置2023/4/1537中心靜脈輸注適應癥腸外營養(yǎng)大于14天由于其他原因，要求長期輸液家庭腸外營養(yǎng)

臨床診療指南，腸外腸內營養(yǎng)學分冊，2006腸外營養(yǎng)液規(guī)范配置優(yōu)點高熱量需求；較大的輸液體積；較高濃度的輸液；長時間的胃腸外營養(yǎng)缺點并發(fā)癥較多且嚴重配置三升袋需要管道的特殊護理費用較高中心靜脈營養(yǎng)腸外營養(yǎng)液規(guī)范配置1.靜脈通道護理2.輸注期間護理：勤巡視、及時調節(jié)滴數，推薦使用輸液泵輸注。一般情況下，開始輸注的速度低于40ml/h，以后按20ml/（h.d）遞增，直到所需速度，通常不超過120ml/h輸注TPN的護理腸外營養(yǎng)液規(guī)范配置輸注過程中護理輸注TPN的護理神志有無脫水、發(fā)熱、電解質紊亂及胃腸道反應定時檢查血糖、肝腎功能腸外營養(yǎng)液規(guī)范配置1.用于輸注胃腸外營養(yǎng)液的輸液器每隔24h

更換1次，疑污染立即更換2.更換輸液器時遵守無菌技術操作原則和

標準預防3.所有給藥裝置應為螺口鏈接裝置4.應考慮選擇精密輸液器并應用于藥物輸

入系統輸注裝置的護理腸外營養(yǎng)液規(guī)范配置靜脈營養(yǎng)并發(fā)癥的預防（一）靜脈穿刺和置管有關的主要并發(fā)癥（二）代謝并發(fā)癥

（三）感染性并發(fā)癥

腸外營養(yǎng)液規(guī)范配置（一）靜脈穿刺和置管有關的主要并發(fā)癥氣胸:病人靜脈穿刺時或置管后出現胸悶、胸痛、呼吸困難、同側呼吸音減弱時，應考慮氣胸的發(fā)生。血管損傷胸導管損傷腸外營養(yǎng)液規(guī)范配置靜脈穿刺和置管有關的主要并發(fā)癥空氣栓塞導管移位:導管移位所致液體滲漏可使局部腫脹，若位于頸部則出現呼吸困難，甚至并發(fā)感染等。應給予停止輸液，拔管和局部處理。靜脈炎:多發(fā)生于經外周靜脈營養(yǎng)支持時，輸液部位可見靜脈成條鎖狀，癜印、紅腫、觸痛、發(fā)熱等現象，一般經濕敷，更換部位或外涂可經皮吸收的具有抗凝消炎作用的軟膏后，可以逐步消退。腸外營養(yǎng)液規(guī)范配置代謝并發(fā)癥

高血糖低血糖酮性高滲性昏迷代謝異常脂肪肝高氯性代謝性酸中毒肝功能異常和膽