心血管交流課件：心臟性猝死與心臟驟停

“王冠上的明珠”---CRT-D心臟性猝死與心臟驟停

心臟性猝死從身邊的沉重的事實(shí)開始我們的話題…他們的猝然離世為人們敲響了警鐘：警惕心臟性猝死！2007年6月23日18時(shí)，著名相聲演員侯耀文在北京家中逝世，醫(yī)生診斷為心臟性猝死，享年59歲。2006年12月20日，72歲的中國(guó)著名相聲演員馬季在家因心臟病突發(fā)去世。心臟性猝死的定義

定義:是指各種心臟原因引起的以意識(shí)喪失為先導(dǎo)的自然死亡，死亡發(fā)生在癥狀出現(xiàn)后1小時(shí)內(nèi)。

臨床上有心臟驟停的證據(jù)從突發(fā)癥狀到死亡的時(shí)間在1小時(shí)之內(nèi)不明原因的自然死亡，之前24小時(shí)內(nèi)病人情況良好心臟性猝死與心臟驟停心臟性猝死(SuddenCardiacDeath，SCD)：已死亡心臟驟停(SuddenCardiacArrest，SCA)：存活或死亡SCASCA幸存者SCD6-8分鐘內(nèi)及時(shí)除顫心臟性猝死1020304050607080901000123456789%成功Time(minutes)每分鐘減少成功機(jī)會(huì)7-10%

Adaptedfromtext:CumminsRO,AnnalsEmergMed.1989,18:1269-1275.復(fù)蘇成功機(jī)會(huì)與時(shí)間SCA的生存率在美國(guó)，所有心臟原因引起的死亡中，SCA大約占63%在發(fā)達(dá)國(guó)家中，SCA是最常見的死亡原因之一1

MMWR.Vol51(6)Feb.15,2002.2MyerbergRJ,CatellanosA.CardiacArrestandSuddenCardiacDeath.In:BraunwaldE,ed.HeartDisease:ATextbookofCardiovascularMedicine.5thEd.NewYork:WBSaunders.1997:742-779.3Circulation.2001;104:2158-2163.4Vreede-SwagemakersJJetal.JAmCollCardiol1997;30:1500-1505.地區(qū)發(fā)病人數(shù)生存率全球3,000,000<1%美國(guó)450,000~5%歐洲400,000<5%心臟性猝死心臟性猝死是美國(guó)主要的死亡原因之一

1AmericanCancerSociety.CancerFactsandFigures2006.2CIA.TheWorldFactbook–rankOrder–HIV/AIDS–deaths.Availableat:http//3AmericanHeartAssociation.2005HeartandStrokeStatisticsUpdate.14,000AIDS241,400乳腺癌1162,500肺癌1335,000心臟性猝死3心臟性猝死的病因80%

CAD15%

心肌病5%其他*CAD已成為西方國(guó)家人群發(fā)生SCA的主要病因SCA發(fā)生時(shí)的心律失常

BayésdeLunaA.AmHeartJ.1989;117:151-159.心動(dòng)過緩

17%單形性VT

62%原發(fā)性VF

8%尖端扭轉(zhuǎn)性VT13%

心臟性猝死的高?；颊吖谛牟?，心肌梗死后伴L(zhǎng)VEF低下曾經(jīng)發(fā)生過SCA或VT事件有SCA家族史擴(kuò)張型心肌病伴心衰（缺血性/非缺血性）遺傳異常：HCM、LQTS、Brugada綜合征早期除顫早期除顫：心臟驟停復(fù)蘇的唯一機(jī)會(huì)！除顫治療普通體外除顫器(需要有醫(yī)生在場(chǎng)復(fù)律)自動(dòng)體外除顫器（AED，需見證人給予實(shí)施治療）植入式復(fù)律除顫器—ICD(及時(shí)、自動(dòng)復(fù)律)

慢性心衰“充分”藥物治療標(biāo)準(zhǔn)治療藥物ACE抑制劑利尿劑受體阻滯劑地高辛其他藥物

醛固酮拮抗劑AngII受體拮抗劑鈣拮抗劑

正性肌力藥?kù)o脈應(yīng)用(多巴胺)心力衰竭非藥物治療呼吸機(jī)正壓通氣ICU主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏體外反搏連續(xù)性血液凈化技術(shù)腎科干細(xì)胞移植左室輔助裝置和心臟移植外科治療CRTICD什么是CRT?CRT再同步的概念A(yù)trio-ventricular:LA:LV房室同步AVResynchronizationInter-ventricular:RV:LV室間同步Intra-ventricular:LVS:LVL室內(nèi)同步心臟再同步治療

CRT(CardiacResynchronizationTherapy)又稱為雙心室起搏治療(BiventricularPacing)

三腔（雙心室）起搏冠狀竇電極右心房電極右心室電極ARVLVCRT臨床試驗(yàn)回顧主要的里程碑試驗(yàn)MIRALCE2002年新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志CRT-PCOMPANION2004年新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志CRT-DCAREHF2005年新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志CRT-PCRT臨床進(jìn)展小結(jié)MIRACLE試驗(yàn)CRT顯著改善臨床癥狀、生活質(zhì)量CAREHF試驗(yàn)CRT顯著降低死亡率和住院率CRT為心衰I類適應(yīng)證2005ESC心衰指南和2005ACC/AHA心衰指南均將CRT治療列為I類適應(yīng)證2006中國(guó)CRT適應(yīng)證缺血性或非缺血性心肌病充分藥物治療后NYHA分級(jí)III/IV級(jí)竇性心律LVEF=<35%LVEDD>=55mm

QRS時(shí)限>=120ms伴有心臟運(yùn)動(dòng)不同步適應(yīng)證的爭(zhēng)論和思考CRT需要更多的臨床研究!AFQRS<120NYHAI/II傳統(tǒng)右室起搏

AbrahamWT,FisherWG,SmithAL,etal.NEnglJMed2002;346:1845-1853根據(jù)2002年發(fā)表的研究認(rèn)為

2/3的患者CRT有療效39%34%27%67%17%16%0%20%40%60%ImprovedNoChangeWorsenedProportionControlN=225CRTN=228P<0.00130%對(duì)CRT無應(yīng)答的原因目前30%的患者對(duì)CRT治療無應(yīng)答LeclercqCetal;JACC,2002,39:194-201可能的原因:病例選擇不當(dāng):術(shù)前缺乏機(jī)械不同步性的評(píng)價(jià)電機(jī)械同步性不佳:左室導(dǎo)線植入的位置不是最理想的收縮最延遲的部位CRT術(shù)后沒有個(gè)體化的房室間期優(yōu)化,左室充盈不佳心率沒有得到很好的控制，雙室起搏比例下降篩選CRT應(yīng)答患者術(shù)前篩選收縮不同步的心衰患者電不同步QRS時(shí)限機(jī)械不同步超聲參數(shù)放置最佳靜脈一般認(rèn)為左室電極放置于側(cè)靜脈、后側(cè)靜脈或后靜脈如有組織超聲（TDI）也可定位于收縮最延遲部位如何植入于激動(dòng)最延遲部位？激動(dòng)最延遲部位所處空間位置靶靜脈空間分布靶靜脈彎曲程度、走形、粗細(xì)等植入技術(shù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)植入工具術(shù)中參數(shù)：膈神經(jīng)刺激閾值，起搏閾值、阻抗、感知是否一致？能否達(dá)到？

術(shù)后優(yōu)化治療起搏參數(shù)調(diào)整A-V優(yōu)化V-V優(yōu)化腔內(nèi)電圖V-V優(yōu)化超聲指導(dǎo)V-V優(yōu)化

AV延遲應(yīng)該優(yōu)化嗎？最佳AV延遲應(yīng)個(gè)體化Chronicstudyofbiventricularpacing.OptimalAVdelaydeterminedviatrans-mitralflow.Delurgio,etal.PACE2001;24[pt2]:651[abstr.452]MIRACLEStudy0%20%40%60%80%<8080-120>120OptimalAVDelay%ofPatientsPredisN=3533月

N=2886月

N=182VV優(yōu)化會(huì)帶來益處嗎?根據(jù)TDI決定最佳的VVdelayLVEF顯著改善(P<0.01)Rosanio,etal.Circ.2003;108:IV-345Sogaard,etal.Circ.2002;106:2078-84*P<0.01CRTwithAVOptversusBaseline#P<0.01VVOptversusCRTwithAVOpt什么是ICD?

ICD是人類控制和征服猝死艱難曲折道路上的一座豐碑。先驅(qū)者M(jìn)irowski的開拓性工作永遠(yuǎn)被世人懷念。Dr.MichelMirowski1924-1990ICD的歷史ICD的進(jìn)展

1980第一個(gè)人體植入ICD@JohnsHopkins1985ICD正式上市（FDA批準(zhǔn)）1987簡(jiǎn)單程控1988分層治療1991非開胸電極導(dǎo)線系統(tǒng)1995胸部ICD系統(tǒng)1997雙腔ICD2001心臟再同步ICD（CRT-D）ICD的體積

209cc120cc80cc80cc72cc54cc62cc49cc39.5cc39.5cc36cc38cc39.5ccICD治療的評(píng)價(jià)藥物和ICD

“漏船和方舟”

SCD–HeFT20042008ACC/AHA/HRSICD適應(yīng)證(I類)非一過性或可逆性原因引起的心室顫動(dòng)或室性心動(dòng)過速所致的心臟驟停（依據(jù)等級(jí)：A）伴有器質(zhì)性心臟病的自發(fā)的持續(xù)性室性心動(dòng)過速（依據(jù)等級(jí)：B）原因不明的暈厥，在電生理檢查時(shí)能誘發(fā)有血流動(dòng)力學(xué)異常的持續(xù)性室速或室顫（依據(jù)等級(jí)：B）心梗40天以后，LVEF<35%，心功能II、III級(jí)（依據(jù)等級(jí)：A）

ICD植入過程

起搏室顫T-ShockT-Shock

在心室易損期（T波上升支）給予0.6-1.2J的低能電擊易損期窗口可能較小而不穩(wěn)定ICD植入過程電擊除顫除顫后起搏VF診斷成立ICD充電及再確認(rèn)平行、隨機(jī)臨床試驗(yàn)OPT=最佳藥物治療ICD=implantablecardioverterdefibrillator.BVP=biventricularpacing.OPTResy