低血糖講PPT課件2

糖尿病相關(guān)低血糖最新研究進展河北省第七人民醫(yī)院內(nèi)一科張明1高血糖低血糖？？高低2血糖池3.3-6.1-8.9mmol/L食物肝70g組織利用大腦6g/h（100-150g)脂肪、肝臟、肌肉等腎餐后3-4h10%糖異生長期饑餓50%10h后0%肝糖原餐后0.5-1h-3h0.5-1h24h12h后100%糖異生3-4h75%肝糖原正常血糖的維持3低血糖的定義非糖尿病患者低血糖:

血糖低于≤2.5-3.0mmol/LADA低血糖工作組2005年報告

糖尿病患者低血糖:

血糖值≤3.9mmol/L(70mg/L)4DM低血糖閾值上調(diào)的潛臺詞<3.9mmol/L<2.8mmol/L低血糖：血糖調(diào)節(jié)機制完整糖尿病相關(guān)低血糖：血糖調(diào)節(jié)機制缺陷DIABETESCARE,VOLUME28,NUMBER12,DECEMBER20055胰島素IGFs運動饑餓酒精內(nèi)源性葡萄糖產(chǎn)生食物升糖激素交感神經(jīng)系統(tǒng)血糖穩(wěn)態(tài)6嚴重神經(jīng)低血糖癥意識水平降低驚厥昏迷神經(jīng)生理學(xué)機能障礙誘發(fā)的反應(yīng)癥狀發(fā)作神經(jīng)低血糖抑制內(nèi)源性胰島素分泌4.6mmol/L拮抗激素釋放胰高血糖素腎上腺素3.8mmol/L3.2-2.8mmol/L3.0-2.4mmol/L2.8mmol/L認知功能障礙無法完成復(fù)雜任務(wù)EEG改變發(fā)作3.0mmol/L<1.5mmol/L不同血糖水平的低血糖反應(yīng)7機體對低血糖防御機制5.03.01.0↓胰島素↑胰高血糖素↑交感神經(jīng)激活↑腎上腺素癥狀認知功能障礙昏迷血糖mmol/L生長激素皮質(zhì)醇8機體拮抗低血糖的機制抑制內(nèi)源性胰島素分泌；拮抗激素釋放；

胰高血糖素腎上腺素癥狀發(fā)生（進食行為，心悸，出汗，頭昏，認知改變等）。9低血糖的癥狀交感興奮震顫出汗焦慮惡心潮熱心悸戰(zhàn)栗饑餓虛弱視力模糊昏昏欲睡其它中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀頭暈混亂疲勞講話困難無法集中注意力10糖尿病低血糖相關(guān)的自主神經(jīng)衰竭后果:減少神經(jīng)內(nèi)分泌對低血糖的的反應(yīng)降低激發(fā)拮抗低血糖機制的血糖閾值未察覺低血糖(Hypoglycemiaunawaress)嚴重低血糖(severeHypoglycemia)11低血糖的常見危險因素內(nèi)源性胰島素缺乏，意味著胰高糖素分泌的減少；低血糖和/或未察覺低血糖的歷史；肝腎功能不全；強化的血糖控制；胰島素或胰島素促分泌劑過量或使用不當；未按時進食，或進食過少；近期中等至激烈的運動，增加葡萄糖的利用；酒精攝入減少內(nèi)源性葡萄糖生成。12低血糖的發(fā)生機制內(nèi)源性或外源性胰島素的相對或絕對增多內(nèi)源性胰島素分泌調(diào)節(jié)機制受損胰高血糖素分泌缺陷神經(jīng)內(nèi)分泌功能受損13胰島素強化治療可引起低血糖UKPDS研究：接受胰島素治療，每年發(fā)生一次或以上的低血糖事件的比例是2.3％1DCCT研究：65％的1型糖尿病患者經(jīng)歷了嚴重的低血糖事件21.UKPDS33.Lancet1998;352:837-53.2.NEngJMed993;329:977-98614DCCT和UKPDS:

強化血糖治療有效，但是以低血糖為代價UKPDS(2型糖尿病)1.DCCTResearchGroup.Diabetes1997;46:271-286；2.UKPDSGroup(33).Lancet1998;352:837-853.DCCT(1型糖尿病)發(fā)生1次或1次以上嚴重低血糖的患者比例（%）

54321003691215隨機化后時間（年）強化組常規(guī)組研究期間HbA1C水平(%)100806040200567891011121314低血糖發(fā)作次數(shù)/100病人年強化組常規(guī)組15HbA1c(%)UKPDS33：

低血糖是強化治療達標的主要障礙每100病人年發(fā)生嚴重低血糖的病例數(shù)010203040506070809010066.577.588.599.51010.51111.51212.5常規(guī)強化UKPDS33:Lancet1998;352:837–5316低血糖與胰島素治療的時間Hendersonetal(2003),DiabeticMed20:1016胰島素治療時間1-5年6-10年>10年403020100n=147n=39n=29患病率（％）17181、2型糖尿病的低血糖發(fā)生率與病程相關(guān)1.ReproducedwithpermissionofSpringerVerlag.UKHypoglycemiaStudyGroup.Diabetologia.2007;50(6):1140–1147.Permissionconveyedthrough

CopyrightClearanceCenter,Inc.2.NIDDK2007.Availableat/dm/pubs/statistics/.AccessedDecember12,2008.(n=46)(n=54)(n=103)(n=85)(n=75)由于2型糖尿病患者占所有診斷為成人糖尿病的90%~95%2，故低血糖事件在2型糖尿病患者中發(fā)生的絕對數(shù)比1型糖尿病患者更多。發(fā)生至少1次嚴重低血糖的比例10.00.20.40.60.81.0磺脲類治療<2年>5年

胰島素治療<5年>15年

胰島素治療2型糖尿病1型糖尿病18血糖高饑餓感強進食量大大劑量惡性循環(huán)體重增加糖尿病治療中的大劑量問題19各類藥物強化治療達標導(dǎo)致低血糖發(fā)生UKPDS研究對2型糖尿病患者6年隨訪結(jié)果Diabetes1995;44:1249-1258

2.4

3.3

11.201020二甲雙胍磺脲類胰島素N=4209低血糖發(fā)生比例（％）20低血糖及一些需要注意的問題(1)夜間發(fā)生的低血糖：夜間血糖監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，成人及兒童糖尿病患者夜間經(jīng)常發(fā)生生化性低血糖，并且這些低血糖通?？梢跃S持數(shù)小時而不驚醒患者。夜間低血糖可以導(dǎo)致患者猝死。如果患者睡前血糖水平低于6.0-7.0mmol/L,則表明患者有可能在睡前需要加餐21低血糖及一些需要注意的問題(2)“Somogyi”效應(yīng)：患者在夜間發(fā)生低血糖后,可以在第二天早晨出現(xiàn)嚴重的高血糖。原因為：低血糖后拮抗激素的分泌反應(yīng)，導(dǎo)致了胰島素抵抗的產(chǎn)生，從而使得患者出現(xiàn)了“反彈”性高血糖“黎明現(xiàn)象”：患者血糖水平于早晨5：00-8：00之間顯著上升。原因：睡眠期間分泌的大量生長激素導(dǎo)致胰島素抵抗，繼而血糖升高22低血糖及一些需要注意的問題(3)早期糖尿病性反應(yīng)性低血糖 －多見于2型糖尿病患者早期，細胞早期分泌反應(yīng)遲鈍，引起高血糖,高血糖又刺激B細胞，引起高胰島素血癥，在進食4－5小時出現(xiàn)低血糖反應(yīng)－患者多超重或肥胖－治療上一般為限制熱量。肥胖者減輕體重23低血糖及一些需要注意的問題(4)無意識性低血糖：1型糖尿病患者病程超過20年后，有50的患者可以出現(xiàn)無意識性低血糖。嚴格的血糖控制、以往的急性低血糖、睡眠期間以及飲酒，均可以誘發(fā)無意識性低血糖的發(fā)生。當糖尿病患者合并自主神經(jīng)病變時，也容易發(fā)生反復(fù)的低血糖2425低血糖可能是2型糖尿病患者

血糖控制的障礙低血糖是血糖管理的重要限制因素，并可能成為治療依從性的顯著障礙對低血糖的恐懼是血糖控制的額外障礙一項針對2型糖尿病患者的研究表明，對低血糖的恐懼感會隨著發(fā)生低血糖事件的程度由輕到重而增加AmielSAetal.DiabetMed.2008;25(3):245–254.2526嚴重并持續(xù)的低血糖

增加發(fā)病率和死亡率葡萄糖對大腦的代謝功能至關(guān)重要1由于大腦自己不能合成葡萄糖，腦組織需要依靠糖代謝循環(huán)提供能量1當動脈中葡萄糖水平下降,血液到大腦的葡萄糖傳輸將變慢，從而使腦組織的代謝受限，甚至腦死亡1低血糖導(dǎo)致6%-10%的1型糖尿病患者死亡2,3致命性的低血糖并不僅限于1型糖尿病4致命的磺脲類相關(guān)性低血糖也有報道.51.CryerPEetal.DiabetesCare.2003;26(6):1902–1912.2.DCCT/EDICStudyResearchGroup.NEnglJMed.2007;356:1842–1852.3.

SkrivarhaugTetal.Diabetologia.2006;49:298–305.4.CryerPE.JClinInvest.2006;116(6):1470–1473.5.ShorrRIetal.ArchInternMed.1997;157:1681–1686.26低血糖對腎臟的影響急性低血糖減少約22％的腎血流腎小球濾過率降低19％腎功能不全來源：內(nèi)分泌學(xué)(廖二元主編)27低血糖對眼的影響低血糖顯著減少玻璃體中的葡萄糖水平加劇缺血視網(wǎng)膜的損傷嚴重低血糖可出現(xiàn)

眼壓突然下降，引起動脈破裂、出血來源：內(nèi)分泌學(xué)(廖二元主編)28一步之遙

——低血糖與缺血性腦血管病TIA腦梗死低血糖嚴重低血糖可逆縱向橫向反復(fù)次數(shù)少反復(fù)次數(shù)多不可逆來源：內(nèi)分泌學(xué)(廖二元主編)29低血糖使心肌梗死患者死亡率增加Kosiborodetal.Circulation2008;117:1018-10270.80.70.60.50.40.30.20.10糖尿病死亡率（%）<7070-<8080-<9090-<100100-<110≥300290-<300280-<290270-<280260-<270250-<260240-<250230-<240220-<230210-<220200-<210190-<200180-<190170-<180160-<170150-<160140-<150130-<140120-<130110-<120n=16,871平均血糖（mg/dl）急性心肌梗死后平均住院血糖和院內(nèi)死亡率的關(guān)系無糖尿病史全部患者30VADT研究中，嚴重低血糖是全因死亡、心血管死亡及心血管事件的危險因素ADA2009年公布HRP全因死亡6.3700.0001心血管死亡3.7260.0117心血管事件1.8800.0431低血糖使心肌梗死患者死亡率增加0.80.70.60.50.40.30.20.10糖尿病死亡率（%）<7070-<8080-<9090-<100100-<110≥300290-<300280-<290270-<

280260-<

270250-<260240-<250230-<240220-<230210-<220200-<210190-<200180-<190170-<180160-<170150-<160140-<150130-<140120-<130110-<120Kosiborodetal.Circulation2008;117:1018-1027Circulation2008;117:1018-1027n=16,871平均血糖（mg/dl）急性心肌梗死后平均住院血糖和院內(nèi)死亡率的關(guān)系無糖尿病全部患者6.7mmol/L3.9mmol/L--心肌梗死~血糖的“J”形相關(guān)性32低血糖影響駕駛能力

1型糖尿病患者駕駛模擬器研究（n=37）當血糖低于3.8mmol/L時駕駛能力受損

撞車增多加速和不恰當?shù)刂苿記_出路面越過路面正中線忽略STOP標識Coxetal(2000)DiabetesCare23:163.33糖尿病患者低血糖的處理（1）糾正低血糖：消除癥狀；減輕低血糖后高血糖。補充吸收快的含糖食品如含糖飲料、糖果、餅干、點心饅頭等，量不宜多，飲料50-100ml，糖果2-3個，餅干2-3塊，點心1個，饅頭半兩-1兩。低血糖時不宜喝牛奶，無糖巧克力、瘦肉等以蛋白質(zhì)、脂肪為主的食品。有意識障礙者或口服食品受限者：靜脈輸入葡萄糖液體。合用拜糖平者：宜靜脈輸入葡萄糖液體。34低血糖的預(yù)防按時進食，生活規(guī)律；不可隨便增加藥量；每次用胰島素均應(yīng)仔細核對劑量；運動量恒定；常測血糖；隨身攜帶糖果以備急用。隨身佩戴溫馨提示卡（姓名、年齡、患糖尿病、如果昏倒請給我喂糖）35嚴重低血糖的預(yù)防糖尿病教育（如了解疾病的知識，自我血糖監(jiān)測等）合理選擇使用降糖藥物（適應(yīng)癥、劑量以及與其他藥物的相互作用）36低血糖的治療口服葡萄糖(20-30g)口服蔗糖進食物患者有意識靜脈輸注葡萄糖(如30-50ml50%葡萄糖)1mg胰高糖素肌注或者皮下注射患者意識障礙每15-20分鐘檢查一次血糖水平確定低血糖恢復(fù)情況靜脈注射5%或者10%的葡萄糖，加用糖皮質(zhì)激素未見恢復(fù)了解發(fā)生低血糖的原因?qū)颊邔嵤┨悄虿〗逃ㄗh患者注意經(jīng)常進行血糖監(jiān)測，以避免低血糖再次發(fā)生低血糖恢復(fù)膠質(zhì)的口服葡萄糖通常對緩解低血糖無效如果短期重復(fù)使用胰高糖素有可能使之失效磺脲類降糖藥物引起低血糖時，小心使用胰高血糖素磺脲類降糖藥物引起的低血糖持續(xù)時間較長注意37低血糖的處理：神志清楚者15-20g快速起效的糖類（如葡萄糖片）；15分鐘復(fù)查血糖；血糖仍≤3.9mmol/L，再給以15g；血糖在3.9mmol/L以上，但距離下一次就餐時間在一個小時以上，應(yīng)給予含淀粉和蛋白質(zhì)的食物。38低血糖的處理：神志不清楚者胰高糖素1mgIM或IV；靜脈推注高濃度葡萄糖25g；15分鐘復(fù)查血糖；血糖仍≤3.9mmol/L，再給以25g。39糖尿病患著低血糖的處理（2）查明低血糖發(fā)生的原因。進食量減少或運動增加：以后在類似情況時，及時補充含糖食物。胰島素用量過大：減少胰島素用量。注意：低血糖后常有高血糖發(fā)生，故不應(yīng)盲目減少胰島素用量，可以根據(jù)血糖水平進行調(diào)整胰高血糖素對INS過量所致的低血糖效果特佳，逆轉(zhuǎn)低血糖時不伴有高血糖反應(yīng)。40安全平穩(wěn)軟著陸---血糖管理的“中國風(fēng)