治療充血性心力衰竭的藥物

治療充血性心力衰竭的藥物第1頁(yè)/共53頁(yè)Keypoints

1.

了解心衰時(shí)的病理生理。

2.

掌握強(qiáng)心苷藥物(地高辛)的強(qiáng)心作用、作用機(jī)制及主要不良反應(yīng)和心臟毒性的防治。掌握ACEI類、β-受體阻斷藥、利尿藥及其他血管擴(kuò)張藥物和治療心衰的機(jī)制及應(yīng)用注意。第2頁(yè)/共53頁(yè)Congestiveheartfailure,CHF在靜脈回流正常的情況下，由于心肌收縮和/或舒張功能障礙，導(dǎo)致心輸出量減少，不能滿足組織代謝需要的綜合征。第3頁(yè)/共53頁(yè)心肌收縮力CHF發(fā)生機(jī)理心肌缺血和心肌梗塞心肌炎和心肌病心肌代謝失調(diào)高血壓心肌瓣膜病:狹窄或關(guān)閉不全CHF心輸出量

心臟負(fù)荷

第4頁(yè)/共53頁(yè)心輸出量CO（cardiacoutput）壓力感受器傳入沖動(dòng)↓交感神經(jīng)張力↑腎血流↓腎素↑血管緊張素II↑醛固酮

↑心肌血管重構(gòu)第5頁(yè)/共53頁(yè)正常Normal肥厚Hypertrophic擴(kuò)張Dilated第6頁(yè)/共53頁(yè)心肌收縮力動(dòng)脈系統(tǒng)供血不足、靜脈系統(tǒng)淤血前后負(fù)荷、耗氧量、心率、心輸出量、組織缺血、肺淤血等。按發(fā)生部位，分為左、右、全心衰竭。以肺循環(huán)和/或體循環(huán)淤血以及組織血液灌注不足為主要特征。Clinicalsymptoms

第7頁(yè)/共53頁(yè)LeftHeartFailure第8頁(yè)/共53頁(yè)RightHeartFailure第9頁(yè)/共53頁(yè)

交感神經(jīng)活性提高和受體信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的改變

RAAS的激活心臟重構(gòu)Thepathophysiologicalmechanisms第10頁(yè)/共53頁(yè)高血壓瓣膜病冠心病心肌病Thepathophysiologicalmechanismsofheartfailureandthemajorsitesofdrugs’action.第11頁(yè)/共53頁(yè)Classifications血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥及血管緊張素II受體拮抗藥：卡托普利，氯沙坦等利尿藥：呋塞米，氫氯噻嗪等β受體阻斷藥：普萘洛爾，卡維洛爾等醛固酮拮抗藥：螺內(nèi)酯正性肌力藥：地高辛等擴(kuò)血管藥：硝酸甘油，硝普鈉等第12頁(yè)/共53頁(yè)CardiacGlycosides（強(qiáng)心苷類）Parasympathomimeticagents（擬交感神經(jīng)藥）Phosphodiesteraseinhibitors（磷酸二酯酶抑制劑）一、正性肌力藥Cardiactonics第13頁(yè)/共53頁(yè)（一）強(qiáng)心苷

Cardiacglycosides一級(jí)強(qiáng)心苷：含于植物中的天然成分；二級(jí)強(qiáng)心苷：一級(jí)心苷加堿水解分出乙酸并由酶水解出葡萄糖而生成。第14頁(yè)/共53頁(yè)Digitalis,Foxglove,毛地黃，洋地黃第15頁(yè)/共53頁(yè)Oleander夾竹桃第16頁(yè)/共53頁(yè)Convallariamajalis鈴蘭,山谷百合第17頁(yè)/共53頁(yè)Strophanthus毒毛旋花第18頁(yè)/共53頁(yè)LongactingDigitoxin（洋地黃毒苷):chronicIntermediateactingDigoxin（地高辛):acute,chronicShortactingStrophanthinK(毒毛花苷K),Cedilanid（毛花苷丙)：criticalstage第19頁(yè)/共53頁(yè)Actions：1、正性肌力(positiveinotropiceffect)

:正性肌力作用是治療心衰的藥理學(xué)基礎(chǔ)。

2、負(fù)性頻率(Negativechronotropiceffect)

:負(fù)性頻率是正性肌力作用的繼發(fā)效應(yīng)3、負(fù)性傳導(dǎo)(Negativeconduction)

4、其他(Othereffects)：利尿和擴(kuò)張血管第20頁(yè)/共53頁(yè)

抑制Na+-K+-ATPaseNa+-Ca2+-交換[Ca2+]i

[Na+]i[K+]i

1、正性肌力【作用機(jī)制】第21頁(yè)/共53頁(yè)

第22頁(yè)/共53頁(yè)

中毒機(jī)制（心律失常）：（1）K+減少最大舒張電位負(fù)值變小，自律性提高

（2）Na+、Ca2+增多遲后除極和觸發(fā)活動(dòng)第23頁(yè)/共53頁(yè)加強(qiáng)心肌收縮力心輸出量增加動(dòng)脈供血增多、心臟排空完全心衰癥狀被糾正。特點(diǎn)：心肌纖維縮短速度收縮期，舒張期相對(duì)心肌供血和回心血量增加心輸出量降低氧耗量第24頁(yè)/共53頁(yè)2、負(fù)性頻率可使心功能不全患者過(guò)快的心率明顯減慢原因:

由于心肌收縮力加強(qiáng)，心排出量增加，反射性興奮迷走神經(jīng)而使心率減慢。第25頁(yè)/共53頁(yè)3、負(fù)性傳導(dǎo)作用于房室結(jié)：間接:興奮迷走神經(jīng)→減慢傳導(dǎo)直接:大劑量直接減慢房室結(jié)傳導(dǎo)第26頁(yè)/共53頁(yè)

4、其他利尿(增加腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)功能)擴(kuò)張血管第27頁(yè)/共53頁(yè)5、降低衰竭心臟心肌耗氧量心肌收縮力心室容積HR心肌耗氧量心衰強(qiáng)心苷

或不變

第28頁(yè)/共53頁(yè)Clinicaluses：療效最好：伴房顫和心室率快的CHF1、CHF第29頁(yè)/共53頁(yè)

2．某些心律失常

房顫和房撲抑制房室結(jié)傳導(dǎo),↓心室率，而對(duì)心室起保護(hù)作用。房撲：縮短心房肌有效不應(yīng)期，→房撲轉(zhuǎn)變?yōu)榉款潯渴覀鲗?dǎo)↓→心室頻率↓第30頁(yè)/共53頁(yè)(2)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速迷走神經(jīng)興奮心房自律性，房室傳導(dǎo)，終止發(fā)作。

注意：強(qiáng)心甙可提高浦肯野纖維自律性，室性心動(dòng)過(guò)速禁用，以免引起室顫！第31頁(yè)/共53頁(yè)

安全范圍小、治療量與中毒量較接近

個(gè)體差異大。Intoxication,preventionandcure:第32頁(yè)/共53頁(yè)agentsOralavailability(%absorbed)StrophanthinK(毒毛花苷K)2-5Cedilanid(毛花苷丙)20-40Digoxin(地高辛)60-85

Digitoxin(洋地黃毒苷)90-100慢效速效中效第33頁(yè)/共53頁(yè)（1）消化系統(tǒng)：胃腸道反應(yīng)（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、失眠、視覺(jué)障礙（視力模糊）、色視障礙（黃視或綠視）1、Intoxication第34頁(yè)/共53頁(yè)（3)心臟毒性反應(yīng)：主要是各型心律失常機(jī)制---細(xì)胞內(nèi)K+缺乏嚴(yán)重抑制Na+-K+-ATPase[K+]i第35頁(yè)/共53頁(yè)(1)快速型心律失常：室性期前收縮（33%）、房室結(jié)性心動(dòng)過(guò)速（17%)、室性心動(dòng)過(guò)速（8%）、室顫等(2)房室傳導(dǎo)阻滯（10%）(3)竇性心動(dòng)過(guò)緩，竇性停搏（2%）（1）和（2）項(xiàng)可合并存在第36頁(yè)/共53頁(yè)(4)、停藥指征a.竇性心動(dòng)過(guò)緩：HR<60bpmb.一定次數(shù)的室性早博，尤二聯(lián)律。C.

色視障礙第37頁(yè)/共53頁(yè)2、preventionandcureA、避免誘發(fā)因素B、注意中毒先兆C、酌情補(bǔ)鉀D、注意劑量及合并藥的影響（1）prevention第38頁(yè)/共53頁(yè)A、停藥：停用強(qiáng)心苷及排鉀利尿藥B、酌情補(bǔ)鉀，但對(duì)Ⅱ度以上傳導(dǎo)阻滯或腎功能衰竭者，視血鉀情況慎用或不用鉀鹽，因鉀離子能抑制房室傳導(dǎo)。C、抗心律失常:a:快速型～：補(bǔ)鉀；苯妥英鈉（首選）、利多卡因、普萘洛爾

b:緩慢型～：阿托品D、Digoxin抗體：中和反應(yīng)（2）cure第39頁(yè)/共53頁(yè)（二）擬交感神經(jīng)藥

[常用藥]

DA、多巴酚丁胺(dobutamine)、DA1受體激動(dòng)藥異波帕胺(ibopamine)等。Actions：興奮心臟的β1或DA受體1、β1受體激動(dòng)心肌收縮力

CO2、β2受體激動(dòng)小動(dòng)脈舒張后負(fù)荷

3、D1受體激動(dòng)腎血流量

尿量

Clinicaluses：急性心衰的短期治療。第40頁(yè)/共53頁(yè)（三）磷酸二酯酶抑制劑

[代表藥]氨力農(nóng)(

Amrinone，氨吡酮)，米力農(nóng)(

Milrinone，甲腈吡酮)Actions：抑制磷酸二酯酶

cAMP細(xì)胞內(nèi)Ca2+

Clinicaluses：急性心衰的短期治療。第41頁(yè)/共53頁(yè)Actions：

1、抑制ACE，減少血液循環(huán)和局部組織中AngⅡ的產(chǎn)生，減輕AngⅡ的不利作用。2、增加緩激肽的水平。3、抑制心臟重構(gòu)。二、

ACE抑制藥

第42頁(yè)/共53頁(yè)激肽原BP↑AT1受體ACE血管緊張素原AngⅠAngⅡ腎素醛固酮ACEIAT1受體拮抗藥——緩激肽血管擴(kuò)張PGI2

ACE

激肽系統(tǒng)P113影響血管緊張素形成和作用藥降壓機(jī)制示意圖BP↓—血管收縮心血管重構(gòu)第43頁(yè)/共53頁(yè)

notice:

1、以低劑量開(kāi)始，逐漸增量至大規(guī)模臨床實(shí)驗(yàn)所使用的最大耐受劑量。

2、達(dá)到目標(biāo)劑量后，應(yīng)長(zhǎng)期維持以繼續(xù)緩解癥狀并降低心血管事件的危險(xiǎn)性，不應(yīng)輕易停藥。

第44頁(yè)/共53頁(yè)三、利尿藥

利尿藥（diuretics）一直是治療各種程度CHF的第一線藥物，主要用于改善癥狀，其地位是肯定的。利尿藥:高效(速尿)

中效(氫氯噻嗪)

低效(螺內(nèi)酯)第45頁(yè)/共53頁(yè)四、-受體阻斷藥

[藥物]

以卡維地洛(carvedilo)最為常用，它可以阻斷1、2和1受體。國(guó)內(nèi):美托洛爾

[評(píng)價(jià)]

能降低輕、中度，甚至重度CHF患者的死亡率。明顯降低各種原因心血管病患者的住院率并改善心功能，尤其明顯提高左心室的射血分?jǐn)?shù)。

第46頁(yè)/共53頁(yè)Actions：1、抑制交感神經(jīng)活性；2、阻斷突觸前膜2受體，抑制NA釋放（carvedilo）；3、上調(diào)β1受體；4、阻斷1受體（carvedilo）；

5、抗氧化、抗炎（carvedilo）。第47頁(yè)/共53頁(yè)適用于各種原因?qū)е碌腃HF，療效最好的為擴(kuò)張性或缺血性心肌病導(dǎo)致的CHF。應(yīng)在患者病情穩(wěn)定時(shí)使用該類藥。應(yīng)用的初期可出現(xiàn)短暫的（第3～5W內(nèi)）心功能惡化，因此初始劑量應(yīng)很低，從小劑量開(kāi)始逐漸增加劑量到臨床有效劑量。

適應(yīng)癥第48頁(yè)/共53頁(yè)禁忌癥Contraindication①acuteCHF；

②伴有哮喘、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩(HR<60)、Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯者；③心功能Ⅲ級(jí)的不穩(wěn)定CHF和心功能Ⅳ級(jí)者不應(yīng)常規(guī)使用。第49頁(yè)/共53頁(yè)五、醛固酮拮抗藥[藥物]

螺內(nèi)酯spironolactoneActions：拮抗醛固酮Clinicaluses：用于各種原因引起的心室收縮功能不良導(dǎo)