淺談室性早搏的治療策略

淺談室性早搏的治療策略第1頁(yè)/共44頁(yè)前言室性早搏（VPB）是最常見(jiàn)的心律失常，如何正確識(shí)別不同的VPB并給予恰當(dāng)?shù)奶幚矸浅Ｖ匾?，處理不?dāng)將造成醫(yī)源性癥狀和不良后果；而另一方面，有些器質(zhì)性心臟病的患者，VPB可能是嚴(yán)重致死性室性心律失常的前兆，需要認(rèn)真對(duì)待和有效治療，而治療的目的在于預(yù)防和減少心臟性猝死。簡(jiǎn)單地將老年人的VPB當(dāng)作冠心病的表現(xiàn)、年輕人的VPB診斷為心肌炎或心肌炎后遺癥而給予抗心律失常藥物或非藥物治療是缺乏病情依據(jù)的，也是導(dǎo)致有VPB者出現(xiàn)各種醫(yī)源性癥狀的主要原因。第2頁(yè)/共44頁(yè)VPB的流行病學(xué)健康人中VPB的檢出率為5%（常規(guī)心電圖）～50%（動(dòng)態(tài)心電圖）。隨年齡增長(zhǎng)，VPB的發(fā)生率也逐步增加，但這種增加并不是心臟發(fā)生了器質(zhì)性病變的緣故。幾乎每個(gè)人的一生均出現(xiàn)過(guò)或?qū)?huì)出現(xiàn)，絕大多數(shù)人并無(wú)癥狀（不知曉自己有VPB），有些僅是在體檢或健康檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)，即便有癥狀者，不同患者之間癥狀的差異頗大，且臨床癥狀的有無(wú)或輕重與預(yù)后并不呈平行關(guān)系，不同心臟“背景”的VPB預(yù)后各不相同。第3頁(yè)/共44頁(yè)VPB的流行病學(xué)

冠心病患者不同病情、同樣病情的不同階段其VPB的發(fā)生率差異很大，急性心肌梗死（AMI）最初2～3天中VPB的發(fā)生率可達(dá)85%～91%，隨病程的后延VPB的發(fā)生率顯著下降為10%左右。不同時(shí)間VPB的發(fā)生率具有很大的自發(fā)性的差異，一天中，上午發(fā)生VPB較多，其他時(shí)間相對(duì)較少。因此應(yīng)首先進(jìn)行危險(xiǎn)分層,進(jìn)而行針對(duì)性治療第4頁(yè)/共44頁(yè)室早的危險(xiǎn)度分層

1.

1971年Lawn提出室早進(jìn)行了危險(xiǎn)度分級(jí)為5級(jí)。室早0級(jí):無(wú)室性早搏;1級(jí):偶發(fā)、單個(gè)出現(xiàn)室性早搏<30個(gè)/h;2極:頻發(fā)、單個(gè)出現(xiàn)室性早搏≥720次/24h或≥30個(gè)/h;3級(jí):多源、多形性室性早搏;4A級(jí):連發(fā)成對(duì)的室性早搏;4B級(jí):室性早搏連續(xù)3個(gè)以上;5級(jí):RonT現(xiàn)象室性早搏。當(dāng)時(shí)認(rèn)為Ⅱ級(jí)以上的室早有觸發(fā)心室顫動(dòng)的潛在危險(xiǎn)。第5頁(yè)/共44頁(yè)VPB的危險(xiǎn)分層

早期的Lown分級(jí)對(duì)室性心律失常危險(xiǎn)度的分層忽略了患者心臟和全身整體臨床情況，而片面強(qiáng)調(diào)了室性早搏頻發(fā)及復(fù)雜程度；分層標(biāo)準(zhǔn)本身也存在一些缺陷：將“RonT”歸于最嚴(yán)重的狀況，而對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)的短陣VT（NSVT）重視不夠。上述情況的結(jié)果是脫離患者實(shí)際情況，造成臨床醫(yī)療實(shí)踐對(duì)策的混亂。第6頁(yè)/共44頁(yè)室早的危險(xiǎn)度分級(jí)

2.1991年Bigger結(jié)合基礎(chǔ)心臟病及左心室功能情況與室性心律失?？赡茉斐傻慕Y(jié)果,對(duì)室性心律失常進(jìn)行了分類(lèi),分為良性、潛在惡性和惡性心律失常。良性室性心律失常指無(wú)危險(xiǎn)因素或引起猝死危險(xiǎn)性低(<5%),約占室性心律失常的30%;潛在惡性室性心律失常約占室性心律失常的65%,可明顯增加死亡危險(xiǎn),約15%病例可引起惡性心律失?；蜮?。

第7頁(yè)/共44頁(yè)VPB的危險(xiǎn)分層

評(píng)價(jià)VPB的臨床意義和預(yù)后并不取決于癥狀的有無(wú)及輕重、而應(yīng)根據(jù)有無(wú)器質(zhì)性心臟病以及基本心臟病的狀態(tài)和嚴(yán)重程度。目前，主要根據(jù)室性心律失常的預(yù)后意義和是否導(dǎo)致明顯相關(guān)癥狀與血流動(dòng)力學(xué)障礙來(lái)分類(lèi)。通常分3大類(lèi)：良性室性心律失常、有預(yù)后意義的室性心律失常、惡性或致命性室性心律失常。第8頁(yè)/共44頁(yè)VPB的治療目的室早治療目的一是緩解癥狀,二是預(yù)防猝死。因其預(yù)后的不同而存在著很大的差異。第9頁(yè)/共44頁(yè)良性VPB主要指無(wú)器質(zhì)性心臟病的VPB無(wú)癥狀且無(wú)器質(zhì)性心臟病患者的VPB/NSVT根本無(wú)需抗心律失常藥物治療。患者唯一需要的是恰當(dāng)?shù)陌参颗c合理的耐心解釋。向患者說(shuō)明預(yù)后良好，解除其心理緊張和各種擔(dān)憂(yōu)。如確有與心律失常直接相關(guān)的癥狀，首先應(yīng)予心理治療，在對(duì)患者做好解釋工作的基礎(chǔ)上，如果心理治療無(wú)效者方予以藥物治療鎮(zhèn)定劑和β受體阻滯劑是最常用的第一線(xiàn)藥物第10頁(yè)/共44頁(yè)室性早搏先別急著服藥

很多室早患者，只要發(fā)病就吃抗心律失常藥，癥狀雖然有所減輕，但還會(huì)發(fā)病。目前強(qiáng)調(diào)，室早不可盲目服藥。室早是最常見(jiàn)的心律失常之一，誘因很多，很難確定其真正的原因。所以室早應(yīng)該先通過(guò)醫(yī)生體檢及心電圖檢查，弄清楚病因，看是功能性早搏，還是器質(zhì)性早搏。第11頁(yè)/共44頁(yè)良性VPB主要指無(wú)器質(zhì)性心臟病的VPB也可用普羅帕酮、美西律、莫尼西嗪等，但不宜使用有臟器毒性或不良反應(yīng)的藥物，如奎尼丁、索他洛爾或胺碘酮。治療目的和療效判斷的標(biāo)準(zhǔn)不是以VPB是否消失或減少了多少來(lái)衡量，而應(yīng)該以癥狀是否減輕或消失為判斷標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)上述藥物治療無(wú)效時(shí)也可考慮放棄藥物治療。起源于右室流出道（RVOT）的VPB，在一線(xiàn)藥物治療無(wú)效而癥狀明顯又符合指征時(shí)可考慮射頻消融治療。第12頁(yè)/共44頁(yè)有預(yù)后意義的VPB指器質(zhì)性心臟病患者的VPB這類(lèi)患者不可用Ⅰ類(lèi)抗心律失常藥物，而應(yīng)針對(duì)基礎(chǔ)心臟病進(jìn)行治療。應(yīng)當(dāng)特別強(qiáng)調(diào)的是，臨床上使用抗心律失常藥物的適應(yīng)證為：心律失常導(dǎo)致與心律失常直接相關(guān)的臨床癥狀，影響患者生活質(zhì)量和工作能力和(或)心律失常存在直接或潛在的導(dǎo)致或增加猝死風(fēng)險(xiǎn)。第13頁(yè)/共44頁(yè)有預(yù)后意義的VPB對(duì)急性左心衰竭患者出現(xiàn)的各種心律失常，應(yīng)盡快控制心力衰竭，注意查找和糾正低鉀、低鎂、洋地黃中毒等原因。慢性充血性心力衰竭患者，在心衰糾正的基礎(chǔ)上加β受體阻滯劑。AMI后，應(yīng)盡快實(shí)施再灌注治療：溶栓和直接PCI，梗死相關(guān)血管開(kāi)通時(shí)出現(xiàn)的VPB和加速性室性自主心律大多為一過(guò)性，一般不必使用抗心律失常藥物，早期預(yù)防性使用利多卡因可增加總死亡率。對(duì)于導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的頻發(fā)VPB或NSVT，可臨時(shí)靜脈應(yīng)用利多卡因。陳舊性心肌梗死患者主要按照二級(jí)預(yù)防的要求使用相關(guān)藥物，有左心功能不全者注意將血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）逐步調(diào)整至足夠劑量，對(duì)左室射血分?jǐn)?shù)明顯降低或嚴(yán)重心力衰竭的頻發(fā)NSVT患者也可考慮用胺碘酮。第14頁(yè)/共44頁(yè)惡性VPB

這些患者因有明確的器質(zhì)性心臟病變而可能引發(fā)SVT和VF，但有器質(zhì)性心臟病患者的VPB/NSVT不是引起猝死或使死亡增加的直接原因，而只是基礎(chǔ)心臟病的臨床表現(xiàn)。治療對(duì)策包括：尋找和確定預(yù)測(cè)惡性心律失常的臨床指標(biāo)(24h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)、心室晚電位、心率變異性、QT離散度和壓力反射敏感性以及左室射血分?jǐn)?shù)等)。抗心律失常藥物在一級(jí)預(yù)防中的地位不明確。二級(jí)預(yù)防則主要針對(duì)發(fā)生于無(wú)急性冠心病事件時(shí)的VF或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室速的存活者。第15頁(yè)/共44頁(yè)惡性VPB已有的大量臨床研究結(jié)果表明，治療惡性室性心律失?；颊邞?yīng)首選ICD，抗心律失常藥物的療效總的來(lái)說(shuō)不可靠，其中CAST試驗(yàn)已提示Ⅰc類(lèi)抗心律失常藥物不改善患者預(yù)后，且顯著增加器質(zhì)性心臟病伴室性心律失常患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，使心肌梗死后的頻發(fā)VPB/NSVT患者猝死增加3倍，總死亡率增加2.5倍。Ⅱ類(lèi)抗心律失常藥物即β受體阻滯劑，為降低心肌梗死后和慢性心力衰竭患者猝死和總死亡率的有效抗心律失常藥物，為惡性室性心律失常一級(jí)預(yù)防的首選藥物。第16頁(yè)/共44頁(yè)惡性VPBⅢ類(lèi)抗心律失常藥物：胺碘酮可減少心肌梗死后和慢性心力衰竭患者的猝死風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)所有原因所致的死亡率降低不顯著。胺碘酮是除β受體阻滯劑之外能夠減少心肌梗死后(無(wú)論是否有VPB或左心功能不全)和慢性心力衰竭患者猝死風(fēng)險(xiǎn)的又一有效的抗心律失常藥物。胺碘酮和索他洛爾可作為無(wú)條件接受ICD的惡性室性心律失常者一級(jí)預(yù)防的藥物，或與ICD聯(lián)合使用。一般多考慮以胺碘酮為主、索他洛爾為輔的選藥原則。對(duì)心功能差的老年患者首選胺碘酮，心功能好的年輕患者可用索他洛爾。Ⅳ類(lèi)抗心律失常藥物：維拉帕米可用于終止QT間期正常，由配對(duì)間期極短的VPB引發(fā)的多形性VT，也用于左室特發(fā)性室速或起源于右室流出道的室速。第17頁(yè)/共44頁(yè)惡性VPB、原發(fā)病治療

冠心病伴明顯心功能不全者出現(xiàn)頻繁或復(fù)雜的VPB/NSVT，其猝死的危險(xiǎn)增大。最有效的治療是處理心肌缺血，包括藥物和非藥物措施。倘若進(jìn)行有效的再灌注治療、心肌缺血得以糾正后心律失常仍然存在，則應(yīng)注意心功能狀態(tài)。若左心室射血分?jǐn)?shù)≥40%，可不需進(jìn)一步治療；若＜40%，則應(yīng)行電生理檢查，如果能誘發(fā)出SVT，則植入ICD；若未誘發(fā)出SVT，藥物治療即可。β受體阻滯劑和ACEI能降低總死亡率，在無(wú)禁忌證時(shí)均應(yīng)使用，胺碘酮也是安全有效的藥物。第18頁(yè)/共44頁(yè)惡性VPB、原發(fā)病治療輕度心功能不全伴VPB/NSVT的治療重點(diǎn)在于改善心功能，抗心律失常治療同無(wú)器質(zhì)性心臟病患者。嚴(yán)重心功能不全伴VPB/NSVT未排除缺血性心臟病，胺碘酮治療可改善患者的長(zhǎng)期預(yù)后。心肌肥厚時(shí)，NSVT對(duì)預(yù)測(cè)猝死的發(fā)生有一定的意義，但其陽(yáng)性預(yù)測(cè)率較低，且藥物治療并不能降低猝死發(fā)生率。因此其治療仍以改善癥狀為主。原發(fā)性擴(kuò)張性心肌病患者的VPB/NSVT，因藥物治療并不降低總體死亡率及猝死發(fā)生率，在無(wú)癥狀時(shí)也無(wú)需藥物治療，但如確有癥狀，應(yīng)采用上述緩解癥狀的治療原則。第19頁(yè)/共44頁(yè)植入式復(fù)律除顫器(ICD):

多個(gè)臨床試驗(yàn)證實(shí)了ICD預(yù)防心源性猝死的I類(lèi)適應(yīng)癥,可有效預(yù)防心源性猝死。在安置ICD后,仍需繼續(xù)服藥(乙胺碘呋酮、β受體阻滯劑等)。頻發(fā)室早患者,如LVEF<35%,并可誘發(fā)出持續(xù)室速/室顫,可置入ICD預(yù)防心源性猝死。第20頁(yè)/共44頁(yè)VPB的射頻消融治療

前言由于抗心律失常藥物的療效有限，且其具有的致（促）心律失常作用，限制了其應(yīng)用，隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和人們對(duì)更高生活品質(zhì)的追求，特別是射頻導(dǎo)管消融和心電標(biāo)測(cè)方法和技術(shù)的進(jìn)步，使得以往難以明確起源部位的VPB能夠得以精確定位，VPB的導(dǎo)管射頻消融治療獲得重視。第21頁(yè)/共44頁(yè)射頻消融治療室早

射頻消融術(shù)適用于癥狀明顯、藥物效果不佳或不能耐受者及病史大于1年的頑固性室早患者,一般情況下不主張使用。近年來(lái)隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高,適應(yīng)癥有增寬趨勢(shì),射頻消融治療右室流出道型室早的成功率高達(dá)80%以上,對(duì)該類(lèi)室早一線(xiàn)藥物治療無(wú)效時(shí),可考慮行射頻消融治療。但對(duì)于無(wú)器質(zhì)性心臟病患者的頻發(fā)室性早搏是否是射頻消融適應(yīng)癥目前仍有爭(zhēng)議。

第22頁(yè)/共44頁(yè)VPB射頻消融治療的適應(yīng)證適應(yīng)證

（1）頻發(fā)的單源VPB（含短陣VT）、特別是Holter監(jiān)測(cè)24h超過(guò)10000次的VPB；（2）通過(guò)一種以上的藥物治療無(wú)效或難以耐受、且由VPB/NSVT引起的一系列癥狀難以消除；（3）發(fā)生VPB前沒(méi)有明確的器質(zhì)性心臟??；（4）頻繁VPB的反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致了患者的生活質(zhì)量下降或引起了心臟結(jié)構(gòu)與功能的改變：如心臟擴(kuò)大、心力衰竭等；（5）病史1年以上；（6）非一過(guò)性可逆因素導(dǎo)致的VPB；（7）患者要求治療的迫切心情。第23頁(yè)/共44頁(yè)VPB射頻消融治療的方法

起搏標(biāo)測(cè)適用于起源于右心室的VPB、或VPB較少、或不能耐受VT發(fā)作者。激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)適用于起源于左心室流出道的VPB及（或）VT發(fā)作較頻繁而血流動(dòng)力學(xué)又穩(wěn)定的患者，或起搏標(biāo)測(cè)難以確定消融靶點(diǎn)、或經(jīng)放電消融無(wú)效者。Carto系統(tǒng)標(biāo)測(cè)采用磁場(chǎng)定位跟蹤技術(shù)和特制的可作為消融的標(biāo)測(cè)導(dǎo)管，通過(guò)在心內(nèi)膜面移動(dòng)此導(dǎo)管尋找最早激動(dòng)點(diǎn)即消融靶點(diǎn)，被稱(chēng)為熱點(diǎn)標(biāo)測(cè)。

Ensite3000標(biāo)測(cè)采用不同顏色，或等電位圖、等時(shí)圖經(jīng)三維心內(nèi)膜幾何模型顯示，同時(shí)同步記錄32導(dǎo)聯(lián)心電圖，重建某一心腔3360個(gè)部位的腔內(nèi)電圖，觀察和確定VPB時(shí)其激動(dòng)時(shí)間和電壓差別，從而判別VPB的起源部位、激動(dòng)順序，確定消融靶點(diǎn)。第24頁(yè)/共44頁(yè)VPB射頻消融治療的安全性與并發(fā)癥

VPB消融治療的安全性和并發(fā)癥與操作者的經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)技巧以及設(shè)備條件有關(guān)，一般是比較安全的。嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率很低，類(lèi)似于一般心臟導(dǎo)管術(shù)。主要的并發(fā)癥：心室穿孔（特別是起源于RVOT者）及急性心包填塞；國(guó)外有因心臟穿孔導(dǎo)致死亡的病例報(bào)告，值得重視；心律失常：CLBBB較CRBBB更常見(jiàn)，房室傳導(dǎo)阻滯等；罕有肺栓塞。第25頁(yè)/共44頁(yè)VPB射頻消融治療效果起源于RVOT的VPB/NSVT，因通常為孤立性病灶且其周?chē)鷽](méi)有心肌的結(jié)構(gòu)異?；蝰：劢M織、消融導(dǎo)管容易抵達(dá)靶點(diǎn)部位、血?jiǎng)恿W(xué)狀況穩(wěn)定能夠耐受標(biāo)測(cè)及消融過(guò)程，療效肯定，即刻成功率可達(dá)到99%、遠(yuǎn)期成功率為90%～93%。第26頁(yè)/共44頁(yè)VPB射頻消融治療效果

其他起源部位的VPB/NSVT則因標(biāo)測(cè)定位困難：①多個(gè)部位標(biāo)測(cè)結(jié)果可能均顯示一樣的V波提前，而真正能夠獲得成功消融的部位一般只有一個(gè)點(diǎn)；②起源于左心室的VPB/VT通常需要配合用激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)才能精確定位，但如果術(shù)中VPB出現(xiàn)少、或僅間歇出現(xiàn)、或因干擾致使QRS波及（或）V波的起始部分難以辨認(rèn)而給靶點(diǎn)定位造成困難；③部分VPB起源于心內(nèi)膜下深層或心外膜下，或病灶周?chē)旭：坌纬伞⒒蚨嘣葱訴PB等，都可能影響消融的成功率、甚至使之不能成功。第27頁(yè)/共44頁(yè)VPB射頻消融治療效果克服上述困難的辦法：在激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)的同時(shí)，聯(lián)合起搏標(biāo)測(cè)、或使用Carto、Ensite3000標(biāo)測(cè)系統(tǒng)可顯著提高消融的成功率；也可采用高能量消融、片狀消融等方法。第28頁(yè)/共44頁(yè)VPB射頻消融治療展望

已有經(jīng)驗(yàn)證明，射頻消融治療VPB可以獲得滿(mǎn)意效果，不僅在于VPB的根治和消除，也因VPB的消失而使患者的癥狀得到控制，從而消除不必要的思想顧慮和提高生活質(zhì)量，更重要的是由此消除了觸發(fā)心室顫動(dòng)的因素。但現(xiàn)有的臨床資料大多數(shù)為小樣本，尚缺乏大系列的多中心對(duì)照研究。今后的重點(diǎn)應(yīng)當(dāng)為在如何盡早發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀的VPB、和易于觸發(fā)心室顫動(dòng)的VPB等方面，特別是對(duì)于有器質(zhì)性心臟病變者。第29頁(yè)/共44頁(yè)

常見(jiàn)器質(zhì)性心臟病的VPB的心電圖表現(xiàn)

第30頁(yè)/共44頁(yè)急性ST段抬高時(shí)的室性早搏第31頁(yè)/共44頁(yè)II導(dǎo)聯(lián)ST抬高，心室顫動(dòng)第32頁(yè)/共44頁(yè)因急性急性ST抬高31min時(shí)，發(fā)生了心室顫