女性盆腔病變MRI診斷課件

1女性盆腔病變MRI診斷2MRI診斷女性盆腔疾病重要意義術(shù)前分期明確病變的范圍估計預后治療后復查23女性盆腔MR檢查前應特別詢問：月經(jīng)狀況，周期，末次月經(jīng)，是否懷孕？有無服用避孕藥或其他激素類藥物？有無手術(shù)或放療史？有無宮內(nèi)避孕器或其他異物？34MR檢查技術(shù)體位：仰臥位線圈：相控陣表面線圈掃描序列：子宮掃描，矢狀位T2WI最為重要。增強掃描：強調(diào)用3D動態(tài)增強新技術(shù)：DWI45以子宮為例：ESUR子宮內(nèi)膜癌MR掃描推薦方案5個性化制定掃描方案6個性化制定掃描方案掃描序列壓脂定位中心點上下范圍掃描范圍和作用定位像矢狀位T2是宮底全盆腔顯示病變，大范圍顯示分期軸位T2是子宮宮底到宮頸局部；顯示病變軸位T1否子宮宮底到宮頸局部；顯示病變矢狀位T1是宮底全盆腔顯示病變；大范圍顯示分期冠狀T2否宮底全盆腔顯示病變；大范圍顯示分期6子宮掃描方案7序列FOV序列TRTE帶寬層厚/層距矩陣NEX矢狀位T2254.0/0.5512X5124軸位T2254.0/0.5512X5122軸位T1256.0/1.0512X5122矢狀位T1256.0/1.0320X1922冠狀T2306.0/1.0288X25647適當縮小FOV減少層厚是關(guān)鍵8子宮掃描角度89解剖子宮子宮位于骨盆的中央；長約7～8厘米，寬約4～5厘米，厚約2～3厘米，呈倒置的梨形呈前傾前屈位屈：宮體與宮頸間夾角為170度傾：宮體與陰道間夾角為90度前面借膀胱陰道隔與膀胱底相鄰；后面借直腸子宮陷凹及直腸陰道隔與直腸相鄰分為子宮底、子宮體和子宮頸三部分9101011解剖子宮韌帶功能：

保持子宮正常的解剖位置組成闊韌帶主韌帶骶韌帶圓韌帶1112解剖輸卵管左右各一，長約12厘米受精的場所間質(zhì)間峽部（3~6厘米）壺腹部（5~8厘米）傘部（有拾卵的功能

）1213解剖卵巢功能：

分泌性激素、提供卵子大小為4×3×1厘米，呈扁橢圓形；表面灰白色，凹凸不平131414子宮15正常MR表現(xiàn)T2WI圖像可顯示子宮體四層結(jié)構(gòu)子宮內(nèi)膜－高信號結(jié)合帶－低信號子宮肌層－中等信號漿膜層——低信號（化學位移偽影）15子宮16正常MRI表現(xiàn)：子宮體1617宮頸T1WI表現(xiàn)為較均勻一致的稍低信號，由于宮頸粘液的緣故可呈稍高信號高分辨率T2WI可看到4層結(jié)構(gòu)最內(nèi)層－高信號粘液粘膜層（柱狀上皮）－高信號，低于粘液信號纖維間質(zhì)（結(jié)合帶）－低信號肌層－中等信號1718正常MR表現(xiàn)：陰道陰道陰道壁由內(nèi)側(cè)的粘膜和其下的平滑肌、大量的彈性纖維構(gòu)成，其內(nèi)有大量的靜脈叢陰道粘膜為復層鱗狀上皮，無腺體，呈淡紅色T1WI呈中等稍低信號

T2WI內(nèi)帶：高信號（上皮、粘液）外帶

：低信號（纖維結(jié)締組織

）1819正常MR表現(xiàn)：卵巢和輸卵管卵巢和輸卵管卵巢：軸位和冠狀面顯示較佳，T1WI為中等或稍低信號，T2WI可因多個卵泡結(jié)構(gòu)表現(xiàn)為高信號，但其間質(zhì)部分仍呈稍低信號輸卵管：無法顯示19202021婦科常見病變子宮內(nèi)膜癌子宮肌瘤子宮腺肌癥宮頸癌卵巢癌22子宮內(nèi)膜癌女性生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一

好發(fā)年齡為60-70歲，75％

-90%表現(xiàn)為月經(jīng)間期或絕經(jīng)后陰道流血,因為臨床癥狀比較明顯，75%病人能早期發(fā)現(xiàn)最常見的病理類型：腺癌（90%）主要診斷手段：內(nèi)膜活檢組織學檢查

2223臨床表現(xiàn)絕經(jīng)后不規(guī)則陰道出血未絕經(jīng)者表現(xiàn)為經(jīng)量增多、經(jīng)期延長或月經(jīng)間期出血血性異常分泌物

治療方法取決于分期手術(shù)：經(jīng)腹全子宮切成+雙側(cè)附件切除放療化療2324預后影響預后的因素：FIGO分期，肌層浸潤深度，組織學分級,淋巴結(jié)等。5年生存率85.3%StageI;70.2%stageII;49.2%stageIII,18.7%stageIV，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，特別是腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響預后的重要因素。ManfrediR,GuiB,MarescaG,etal.Endometrialcancer:magneticresonanceimaging.AbdomImaging2005;May:1e16.24252526為什么一定要用MR做術(shù)前分期1.術(shù)前內(nèi)膜組織活檢的分級和術(shù)后標本的分級往往不一致，術(shù)前內(nèi)膜組織活檢的分級不準確，所以不能單獨用來指導手術(shù)切除的范圍和取樣2.肌層50%以上受累的病人，60-70%有盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，MRI能夠明確顯示肌層受累情況，幫助臨床行盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)3.MR能明確顯示宮頸受累，幫助臨床改變手術(shù)的方式或在一些病例選擇放療而不是手術(shù)4.分期比較低的腫瘤可由普通醫(yī)生完成，分期比較高的，要在較大的婦科中心由婦產(chǎn)科專家完成，MR能夠提供這方面的參考建議5.MR能明顯減低不必要的淋巴結(jié)清除術(shù)26272728影像學檢查-MRI表現(xiàn)子宮腔增大，腫物呈息肉樣或彌漫性生長T1WI：腫瘤信號低于或等于正常內(nèi)膜T2WI：信號變化動態(tài)增強掃描：內(nèi)膜癌增強弱于肌層，尤其在動脈期，其與子宮肌層信號差異最大的時相為150s2829MR分期診斷要點矢狀位T2WI顯示低信號結(jié)合帶是否完整動態(tài)增強掃描內(nèi)膜下強化帶是否完整2930StageIA31StageIB313232CASE1333334StageIC34353536StageIIB363737383839StageIIIA3940IIIB4041StageIVA4142子宮肌瘤最常見的婦科良性腫瘤病因不明，可能和性激素水平有關(guān)發(fā)病率

20％～25％臨床表現(xiàn)月經(jīng)異常腹部包塊壓迫癥狀疼痛不孕超聲是最基本的檢查手段MRI作用：適用于診斷不明的病例明確診斷、大小、數(shù)量和肌瘤的部位有助于病人治療方法的選擇

子宮肌瘤治療療效的監(jiān)測（如HIFU）非手術(shù)隨訪觀察藥物治療HIFU治療手術(shù)治療4243分類子宮體部肌瘤漿膜下型粘膜下型肌壁間型宮頸部肌瘤T1WI:信號強度與肌層相同或低于肌層T2WI：較均勻的低于肌層的信號伴有變性的肌瘤信號不均勻壓迫正常肌層形成假包膜增強：強化程度低于或等于肌層4344肌壁間肌瘤，多發(fā)4445漿膜下肌瘤4546子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病定義：當具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔被覆粘膜以外的身體其它部位時，稱為子宮內(nèi)膜異位癥。子宮內(nèi)膜出現(xiàn)和生長在子宮肌層，稱為子宮腺肌病。子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮體以外部位時稱為子宮內(nèi)膜異位癥，簡稱內(nèi)異癥異位子宮內(nèi)膜可出現(xiàn)在身體不同部位，絕大多數(shù)位于盆腔內(nèi)的卵巢（巧克力囊腫），約占80%，還可侵及宮骶韌帶，子宮下段后壁漿膜等良性疾病，但由于其具有遠處轉(zhuǎn)移和種植生長能力，易復發(fā)4647病理與臨床表現(xiàn)主要病理變化為異位內(nèi)膜隨卵巢激素的變化而發(fā)生周期性出血，伴有周圍纖維組織增生和粘連形成臨床表現(xiàn)痛經(jīng)和持續(xù)下腹痛不孕月經(jīng)異常其他特殊癥狀4748子宮腺肌病當子宮內(nèi)膜侵入子宮肌層時稱為子宮腺肌病多發(fā)生于30歲-50歲經(jīng)產(chǎn)婦多次妊娠和分娩及慢性子宮內(nèi)膜炎導致子宮內(nèi)膜損傷,使子宮內(nèi)膜長入子宮肌層，或高水平雌激素促進子宮內(nèi)膜增生，使內(nèi)膜長入肌層繼發(fā)性痛經(jīng)進行性加重經(jīng)量增多，經(jīng)期延長4849病理子宮多呈均勻增大，很少超過12周妊娠大小，以后壁多見，剖面無肌瘤時所見的那種漩渦狀結(jié)構(gòu)，僅見肌壁間粗厚的纖維帶和液囊腔少數(shù)子宮內(nèi)膜在肌層中呈局限性生長形成結(jié)節(jié)或團塊，類似肌壁間肌瘤，稱為“子宮腺肌瘤”4950影像學檢查-MRI表現(xiàn)局灶性或彌漫性肌壁增厚肥大子宮內(nèi)膜與肌壁連接處界限不清，結(jié)合帶增厚病灶邊界不清，一般無明顯的腫塊形態(tài)T2WI：邊界不清的位于子宮肌層的低信號病灶（平滑肌的大量增殖），其內(nèi)可見點狀的高信號，反應了異位的子宮內(nèi)膜。T1WI：可見高信號區(qū)，提示周期性的出血（20%）5051子宮后壁腺肌癥，F(xiàn)/42Y

51525253F/36Y子宮后壁腺肌癥53545455宮頸癌女性生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一

鱗狀細胞癌是最常見的類型（85%），腺癌約占15％

主要診斷手段：活檢5556宮頸癌5657臨床表現(xiàn)異常陰道出血陰道排液盆腔疼痛晚期出現(xiàn)惡病質(zhì)治療方法取決于分期手術(shù)放療化療手術(shù)治療:ⅠA～ⅡA期患者放射治療:早期病例以腔內(nèi)放療為主，體外照射為輔晚期則以體外照射為主，腔內(nèi)放療為輔手術(shù)及放射綜合治療:適用于較大病灶，術(shù)前先放療，待癌灶縮小后再行手術(shù)化療:宮頸癌的化療主要用于晚期或復發(fā)轉(zhuǎn)移的患者575858腫瘤分期

腫瘤范圍0期原位癌（癌局限于粘膜內(nèi)）I期癌局限于宮頸IA鏡下浸潤癌IB臨床可見（>5mm）Ⅱ期癌灶超出宮頸外，陰道浸潤未達下1/3，宮旁浸潤未達盆壁ⅡA侵及陰道，無宮旁浸潤ⅡB明顯的宮旁浸潤，未達盆壁Ⅲ期癌侵及盆壁或陰道下1/3，伴腎盂積水ⅢA未累及盆壁，侵犯陰道下1/3ⅢB累及盆壁，或伴有腎盂積水Ⅳ期癌侵犯骨盆或累及膀胱、直腸ⅣA癌浸潤膀胱粘膜或直腸粘膜ⅣB遠處轉(zhuǎn)移FIGO分期59影像學檢查-MRI檢查MRI檢查的意義：并非診斷病灶，而是進行精確的分期MRI對IB期病變診斷精確度達95%以上T2WI是腫瘤描述和分期最有意義的序列動態(tài)增強掃描有助于明確臨床器官的受累情況5960影像學檢查-MRI表現(xiàn)腫瘤T1WI呈等信號，T2WI呈高信號宮頸增大，軟組織腫塊侵及鄰近器官宮旁浸潤：低信號間質(zhì)環(huán)被不規(guī)則的腫瘤信號破壞陰道浸潤：低信號的陰道壁被高信號腫瘤破壞膀胱、直腸浸潤：正常的低信號壁被破壞軸位：確定宮頸、宮旁、盆腔壁侵犯程度矢狀位：觀察病變對陰道的侵犯程度606162宮頸癌浸潤宮頸全層，宮旁無浸潤63F/46Y接觸性出血、陰道排液6364術(shù)前診斷：宮頸癌，分期ⅡA

術(shù)后病理：宮頸鱗狀細胞癌6465卵巢腫塊性病變良性囊性腫物：囊腫，成熟囊性畸胎瘤，子宮內(nèi)膜異位（巧克力）囊腫，囊腺瘤。良性實性腫物：纖維瘤及泡膜細胞瘤，卵巢扭轉(zhuǎn)。惡性腫物：原發(fā)卵巢癌（上皮起源），性索間質(zhì)起源，生殖細胞起源，淋巴瘤，轉(zhuǎn)移瘤。6566功能性囊腫

包括卵泡、黃體囊腫和白體囊腫。

17%絕經(jīng)后婦女至少有一個囊腫。

囊腫T2WI極高信號，T1WI低或等信號。

囊壁T2WI信號較低，增強表現(xiàn)各異。

黃體囊腫囊壁常較厚、不規(guī)則，容易合并出血，須與惡性腫瘤及巧克力囊腫鑒別，隨訪最有價值。6667女性，66歲6768女，32歲，黃體囊腫伴包裹積液6869卵巢癌女性生殖器三大惡性腫瘤之一2/3患者，就診時已是晚期死亡率70%，5年生存率20-30%卵巢組織復雜，各種腫瘤均可發(fā)生，最常見的原發(fā)性惡性卵巢腫瘤為腺癌囊腺癌：漿液性囊腺癌（最常見）、粘液性囊腺癌6970組織學分類漿液性腫瘤粘液性腫瘤子宮內(nèi)膜樣腫瘤透明細胞瘤（中腎樣瘤）

勃勒納瘤混合性上皮腫瘤未分化癌7071臨床表現(xiàn)起病隱匿，早期無癥狀壓迫神經(jīng)可有腰痛、坐骨神經(jīng)痛壓迫靜脈可有下肢浮腫晚期出現(xiàn)胸腹水大部分患者發(fā)現(xiàn)時已失去手術(shù)治療時機細胞減滅術(shù)（腫瘤去除）最大限度減少殘余種植灶，使其小于1cm輔助化療7172影像學檢查-MRI檢查MRI檢查的意義：發(fā)現(xiàn)附件腫物描述腫物特征：良性/惡性幫助分期：局部擴散或遠處轉(zhuǎn)移附件區(qū)腫塊影惡性征象：腫瘤以實性為主，或呈囊實性病變，囊壁/間隔厚度大于3mm，可見從囊壁/間隔向囊內(nèi)外突出的結(jié)節(jié)/腫塊腫瘤內(nèi)見不規(guī)則壞死、出血腹、盆腔臟器及盆壁轉(zhuǎn)移腹水淋巴轉(zhuǎn)移72737374病理：雙側(cè)卵巢中分化漿液性乳頭狀癌