傳染病學(xué)流行性腦脊髓膜炎培訓(xùn)資料

傳染病學(xué)流行性腦脊髓膜炎培訓(xùn)資料流行性腦脊髓膜炎簡稱為流腦，是由腦膜炎奈瑟菌引起的急性化膿性腦膜炎。其主要臨床表現(xiàn)為突發(fā)高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚黏膜瘀點、淤斑及腦膜刺激征，嚴(yán)重者可有敗血癥休克和腦實質(zhì)損害，?？晌＜吧?。部分病人暴發(fā)起病，可迅速致死。【病原學(xué)】1、病原體（1）腦膜炎奈瑟菌——奈瑟菌屬；G-雙球菌，腎形，成對或四聯(lián)菌排列，有莢膜、無芽孢，不活動（3）內(nèi)毒素——致病重要因素（4）僅存于人體；細(xì)胞內(nèi)寄生（6）巧克力或血瓊脂培養(yǎng)基或卵黃培養(yǎng)基培養(yǎng)2、腦膜炎奈瑟菌主要抗原（1）莢膜多糖：群特異性抗原—13個群1）A群（大流行，我國主要流行株）2）B，C群（散發(fā)和小流行），90%以上為A\B\C三個亞群（2）脂寡糖抗原（LOS）（3）外膜蛋白型特異性抗原（4）菌毛抗原3、該細(xì)菌抵抗力很弱，在體外易產(chǎn)生自溶酶【流行病學(xué)】（一）傳染源：帶菌者（流行期間帶菌率高達(dá)50%）和病人（二）傳播途徑：咳嗽、噴嚏借呼吸道飛沫直接傳播。密切接觸易傳播給2歲以下幼兒。（三）人群易感性：普遍易感，1%出現(xiàn)流腦癥狀。新生兒因帶有母體抗體很少發(fā)病6m~2歲發(fā)生率最高，感染后免疫力持久。對各群間有短期的交叉免疫力（四）流行特征：1、地區(qū)性遍布全球溫帶為主2、季節(jié)性：11m~5m(3~4m高峰)3、年齡分布：6m~2歲4、感染類型（1）60%~70%帶菌狀態(tài)（2）25%~30%出血點型（3）5%~7%上呼吸道感染型（4）1%典型流腦【發(fā)病機制與病理解剖】（一）發(fā)病機制1、發(fā)病條件：病原菌自鼻咽部侵入，菌株不同侵襲力不同，細(xì)菌及宿主間相互作用最終決定是否發(fā)病及病情的輕重3、發(fā)病機制（1）細(xì)菌粘附并透過黏膜：莢膜型（2）在血液中存活：莢膜多糖，LOS（脂寡糖），鐵獲取系統(tǒng)細(xì)菌在血液中的存活機制：細(xì)菌的一些自身結(jié)構(gòu)如多糖莢膜(是細(xì)菌抵抗宿主補體系統(tǒng)攻擊所必需)、LOS(抵抗補體攻擊的作用要弱些)和鐵獲取系統(tǒng)（細(xì)菌獲得生長必需的鐵）等在細(xì)菌抵抗血清的殺滅作用中發(fā)揮重要作用。（3）侵入腦膜：跨細(xì)胞途徑（二）病理解剖1、敗血癥期——血管內(nèi)皮損害2、腦膜炎期——軟腦膜，珠網(wǎng)膜（化膿性炎癥）3、暴發(fā)型腦膜腦炎型：腦實質(zhì)病變【臨床表現(xiàn)】V潛伏期一般為2~3天，最短1天，最長7天。（一）普通型：占90%1、前驅(qū)期（上呼吸道感染期）： 主要表現(xiàn)為上呼吸道感染癥狀，如低熱、鼻塞、咽痛等，持續(xù)1~2天，但因發(fā)病急，進展快，此期易被忽略。2、敗血癥期： 多數(shù)起病后迅速出現(xiàn)此期表現(xiàn)，高熱、寒戰(zhàn)、體溫迅速高達(dá)40攝氏度以上，伴明顯的全身中毒癥狀，頭痛及全身痛，精神極度萎靡。幼兒常表現(xiàn)哭鬧、拒食、煩躁不安、皮膚感覺過敏和驚厥。70%以上皮膚黏膜出現(xiàn)瘀點，初呈鮮紅色，迅速增多，擴大，常見于四肢、軟腭、眼結(jié)膜及臀等部位。本期持續(xù)1~2天后進入腦膜炎期。3、腦膜腦炎期： 除敗血癥期高熱及中毒癥狀外，同時伴有劇烈頭痛、噴射狀嘔吐、煩躁不安，以及頸項強直、凱爾尼格征和布魯津斯基征陽性等腦膜刺激征，重者譫妄、抽搐及意識障礙。本期治療通常在2~5天內(nèi)進入恢復(fù)期。4、恢復(fù)期： 經(jīng)治療體溫逐漸下降至正常，意識及精神狀態(tài)改善，皮膚瘀點、淤斑吸收或結(jié)痂愈合。一般在1~3周內(nèi)痊愈。由免疫復(fù)合物反應(yīng)引起的表現(xiàn)，多見于病后7~14天，以關(guān)節(jié)炎較明顯，可同時出現(xiàn)發(fā)熱，亦可伴有心包炎。（二）暴發(fā)型少數(shù)患者起病更急劇，病情變化迅速，病勢嚴(yán)重，如不及時治療可于24小時內(nèi)危及生命，病死率高。兒童多見。1、暴發(fā)型休克型：循環(huán)衰竭為主要特征（1）起病急，進展迅速，感染中毒癥狀重（2）瘀點瘀斑迅速出現(xiàn)，增多擴大（3）循環(huán)衰竭導(dǎo)致休克（面色蒼白、發(fā)紺、四肢厥冷、脈搏細(xì)速、呼吸急促）（4）腦膜刺激征缺如或不明顯（5）易出現(xiàn)DIC2、暴發(fā)型腦膜腦炎型：腦膜、腦實質(zhì)嚴(yán)重?fù)p害為特征（1）高熱、頭痛、嘔吐、意識障礙，驚厥，昏迷（2）腦水腫表現(xiàn)：BP，P，視神經(jīng)乳頭水腫，錐體束征（+）（3）腦疝：枕骨大孔疝海馬溝回疝3、混合型：病死率高，可先后或同時出現(xiàn)休克型和腦膜腦炎型的癥狀。（三）輕型：有上呼吸道癥狀，少數(shù)出血點，腦脊液無明顯變化，咽拭紙培養(yǎng)陽性（四）慢性型特殊類型流腦：1、嬰幼兒流腦（1）不典型（2）驚厥腹瀉咳嗽較多見（3）腦膜刺激征缺如2、老年人流腦（1）暴發(fā)型多見（2）WBC可能不高（3）癥狀重，病程長，并發(fā)癥多（4）預(yù)后差，病死率高【實驗室檢查】（一）血象：細(xì)菌感染血象白細(xì)胞>(10-20)*10^9/l中性粒細(xì)胞>80-90%以上，并發(fā)DIC者血小板減少（二）腦脊液檢查：是確診的重要方法。病初或休克型病人，腦脊液多尚無改變，應(yīng)12~24小時后復(fù)查。典型的腦膜炎期，壓力增高，外觀呈渾濁米湯樣甚或膿樣；白細(xì)胞數(shù)明顯增高至1000*106/L以上，以多核細(xì)胞為主；糖及氯化物明顯減少，蛋白含量升高。須強調(diào)的是臨床上表現(xiàn)為腦膜炎時腦脊液檢查應(yīng)是影像學(xué)檢查之前的選擇。（三）細(xì)菌學(xué)檢查1、涂片（瘀斑，CSF）陽性率60-80%應(yīng)用抗生素早期也可瘀點涂片，助早期診斷2、細(xì)菌培養(yǎng)（瘀斑組織液、血、CSF）結(jié)合藥敏試驗應(yīng)在使用抗生素前收集標(biāo)本（四）血清免疫學(xué)檢查：特異性抗原：對流免疫電泳法、乳膠凝集試驗、反向間接血凝試驗、ELISA法等（五）其他：腦膜炎奈瑟菌的DNA特異性片段檢測、鱟（hou)試驗。【并發(fā)癥及后遺癥】并發(fā)癥及后遺癥已極少見。1、并發(fā)癥：繼發(fā)感染（肺炎、中耳炎、心包炎等）；化膿性遷徙性病變2、后遺癥：耳聾，失明，腦積水，癲癇等【診斷】（一）疑似病例1、有流腦流行病學(xué)史：冬春季節(jié)（2-4月），一周內(nèi)有流腦病人密切接觸史，或當(dāng)?shù)赜斜静“l(fā)生或流行，既往未接種過流腦疫苗2、臨床表現(xiàn)及腦脊液檢查符合化腦表現(xiàn)（二）臨床診斷病例1、有流腦流行病學(xué)史2、臨床表現(xiàn)及腦脊液檢查符合化腦表現(xiàn)，伴有瘀點、瘀斑。或雖無化腦表現(xiàn)，但在感染中毒性休克表現(xiàn)的同時伴有迅速增多的皮膚黏膜瘀點、瘀斑（三）確診病例：在臨床診斷病例的基礎(chǔ)上，加上細(xì)菌學(xué)或流腦特異性血清免疫學(xué)檢查陽性【鑒別診斷】V1、其他細(xì)菌引起的化膿性腦膜炎無季節(jié)性，多散發(fā)；無瘀點瘀斑；多伴原發(fā)灶；病原學(xué)檢查。（1）肺炎鏈球菌感染多見于成年人，大多繼發(fā)于肺炎、中耳炎和顱腦損傷；（2）流感嗜血桿菌感染多見于嬰幼兒；（3）金黃色葡萄球菌引起的多繼發(fā)于皮膚感染；（4）銅綠假單胞菌腦膜炎繼發(fā)于腰穿、麻醉、造影或手術(shù)后；（5）革蘭陰性桿菌感染易發(fā)生于顱腦手術(shù)后。2、結(jié)核性腦膜炎（1）TB病史或TB接觸史（2）起病慢，病程長，TB中毒癥狀（3）無瘀點瘀斑（4）CSF：毛玻璃改變（5）CSF涂片查抗酸桿菌3、流行性乙型腦炎（1）夏秋季（2）無瘀點瘀斑（3）腦實質(zhì)損傷為主（4）CSF外觀清亮【預(yù)后】1、普通型良好，多能治愈2、暴發(fā)型病死率高3、嬰幼兒老年人預(yù)后差【治療】（一）普通型1、一般治療（基礎(chǔ)）：早期診斷，早期就地及時治療，密切監(jiān)護，做好護理，預(yù)防并發(fā)癥2、病原學(xué)（1）首選——青霉素G（大劑量，成人800萬u,q8h兒童20~40萬u/kg.d，分三次療程5~7天）（2）頭孢菌素（第三代）頭孢噻肟、頭孢曲松療程7天（3）氯霉素抑制骨髓用于不能使用青霉素者療程5~7天（4）磺胺注意已有磺胺嘧啶耐藥菌株3、一般對癥治療：高熱、顱內(nèi)高壓等處理（二）暴發(fā)型流腦的治療1、休克型治療：在有效病原治療基礎(chǔ)上抗休克（1）病原治療：青霉素（2）抗休克：補充血容量:先鹽后糖、先快后慢、糾正酸中毒：5%SB血管活性藥：654-2、阿托品（3）腎上腺皮質(zhì)激素：適應(yīng)癥為毒血癥狀明顯（4）抗DIC：宜早應(yīng)用肝素，0.5-1.0mg/kg,凝血時間維持在正常2.5-3倍。糾正高凝后輸血、維生素K（5）保護重要臟器功能2、腦膜腦炎型的治療：在病原治療同時，減輕腦水腫，防止腦疝和呼吸衰竭發(fā)生（1）病原治療：青霉素（2）減輕腦水腫及防止腦疝：脫水（20%甘露醇1-2g/kg,q4-6h、白蛋白、呋塞米、激素）（3）控制呼吸衰竭：中樞性呼衰周圍性呼衰（4）對癥治療3、混合型的治療：病情復(fù)雜嚴(yán)重，積極抗感染同時，兼顧抗休克、治療腦水腫，有所側(cè)重?！绢A(yù)防】（一）管理傳染源：癥狀消失后3天，不少于病后1周（二）切斷傳播途徑（三）保護易感人群敗血癥【重要概念】敗血癥：是病原菌（致病菌與條件致病菌）侵入血流生長繁殖并產(chǎn)生大量毒素和代產(chǎn)物引起嚴(yán)重毒血癥的全身性感染綜合征。菌血癥：少量細(xì)菌入血而未引起明顯毒血癥者稱為菌血癥。膿毒血癥：敗血癥病程中，細(xì)菌栓子隨血流可出現(xiàn)遷徙性炎癥，如全身多處膿腫形成稱為膿毒血癥。嚴(yán)重敗血癥：伴有動脈低血壓和因灌流減少（感染性休克）引起一個或一個以上器官衰竭者稱為嚴(yán)重敗血癥。全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）：是指人體對各種損害因素所引起的全身性炎癥反應(yīng)，臨床上符合以下2條或2條以上者：（1）T>38攝氏度或<36攝氏度；（2）心率>90次/分；（3）呼吸>20次/分或PCO2<32mmHg；（4）WBC計數(shù)>12*109/L或未成熟細(xì)胞>10%。復(fù)數(shù)菌敗血癥：在同一敗血癥患者體內(nèi)分離到兩種或兩種以上不同的病原菌L型菌敗血癥：細(xì)胞壁缺陷【病原學(xué)】革蘭氏陽性球菌：葡萄球菌、腸球菌和鏈球菌革蘭氏陰性桿菌:大腸埃希菌、克雷伯菌屬、假單胞菌屬、變形桿菌及不動桿菌屬等厭氧菌：脆弱類桿菌、梭狀芽孢桿菌屬、其次消化鏈狀菌及產(chǎn)氣莢膜桿菌真菌：白色念珠菌、熱帶念珠菌、毛霉菌其它：條件致病菌(單核細(xì)胞增多性李斯特菌、聚團腸桿菌、腐生葡萄球菌)【發(fā)病機制與病理解剖】（一）發(fā)病機制1、人體防御功能：各種原因所致的機體防御免疫功能下降是敗血癥最重要的誘因2、病原因素：外毒素：革蘭陽性細(xì)菌生長過程中可分泌針對機體靶細(xì)胞有毒性作用的蛋白質(zhì)物質(zhì)，即外毒素。（二）病理改變毒素→組織器官變性壞死毛細(xì)血管損傷→皮膚粘膜淤點、皮疹細(xì)菌的栓子→遷徙性膿腫單核吞噬細(xì)胞增生活躍→肝脾腫大【臨床表現(xiàn)】V（一）敗血癥共同表現(xiàn)1、毒血癥狀：常有寒戰(zhàn)、高熱，多為弛張熱或間歇熱型，少數(shù)為稽留熱、不規(guī)則熱或雙峰熱，伴全身不適、頭痛、肌肉及關(guān)節(jié)疼痛、軟弱無力，脈搏、呼吸加快?？捎袗盒?、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉等胃腸道癥狀。嚴(yán)重敗血癥出現(xiàn)中毒性腦病、中毒性心肌炎、腸麻痹、感染性休克及DIC等。2、皮疹：以瘀點最常見，多分布于軀干、四肢、口腔黏膜及眼結(jié)膜等處。數(shù)量不多，也可為蕁麻疹、猩紅熱樣皮疹、膿皰疹、燙傷樣皮疹等，以球菌所致多見。壞死樣皮疹可見于銅綠假單胞菌敗血癥。3、關(guān)節(jié)損害：多見于革蘭陽性球菌和產(chǎn)堿桿菌敗血癥，主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)等大關(guān)節(jié)紅腫、疼痛、活動受限，少數(shù)有關(guān)節(jié)腔積液或積膿。4、肝脾大：常僅為輕度增大，并發(fā)中毒性肝炎或肝膿腫時肝臟可顯著增大，伴壓痛，也可有黃疸。5、原發(fā)病灶：常見的原發(fā)病灶為毛囊炎、癰或膿腫等，皮膚燒傷，褥瘡，呼吸道、泌尿道、膽道、消化道、生殖系統(tǒng)感染，開放性創(chuàng)傷感染等。6、遷徙性病灶：多見于病程較長的革蘭陽性球菌和厭氧菌敗血癥。自第2周起，可不斷出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性膿腫。常見轉(zhuǎn)移性病灶有皮下（腰背、四肢的皮下及深部軟組織）膿腫、肺膿腫、骨髓炎、關(guān)節(jié)炎及心包炎等。少數(shù)病例可發(fā)生急性或亞急性感染性心內(nèi)膜炎。（二）常見敗血癥臨床特點1、革蘭陽性細(xì)菌敗血癥⑴病前狀態(tài)較好，多見于青壯年、健康人⑵常有皮膚化膿性病灶或大面積燒傷⑶起病急,寒顫高熱，常見皮疹、關(guān)節(jié)損害⑷易發(fā)生遷徙病灶40%、心內(nèi)膜炎8%2、革蘭陰性桿菌敗血癥⑴病前狀態(tài)較差，老人、婦女、兒童多見⑵原發(fā)病灶:膽道、腸道、泌尿道生殖系⑶起病稍緩,體溫可高可低，有雙峰熱、相對緩脈⑷易引起感染性休克、DIC3、厭氧菌敗血癥⑴原有慢性基礎(chǔ)病和新生兒⑵原發(fā)病灶:胃腸道及女性生殖道⑶病灶分泌物有惡臭,并產(chǎn)生假膜和氣體⑷黃疸、膿毒性血栓性靜脈炎和遷徙性膿腫4、真菌敗血癥⑴嚴(yán)重疾病晚期或長期使用廣譜抗生素或免疫抑制劑⑵臨床癥狀被掩蓋⑶可在組織器官內(nèi)發(fā)生多發(fā)性小膿腫⑷預(yù)后很差（三）特殊類型敗血癥1、老年人敗血癥：致病菌以大腸埃希菌、克雷白菌等革蘭陰性菌、厭氧菌為主。肺部感染者較青年人多。褥瘡侵入者多見，易并發(fā)心內(nèi)膜炎。由于主要功能器官降低，可因心、肺、腦、腎功能障礙而死亡。2、新生兒敗血癥：多由母親產(chǎn)道感染吸入感染羊水或臍帶、皮膚等感染而入侵，病原菌以大腸埃希菌、B組溶血性鏈球菌為主。主要表現(xiàn)為食欲減退、嘔吐、腹脹、精神萎縮、呼吸困難、黃疸、驚厥等。僅部分患兒有發(fā)熱。由于新生兒血腦屏障功能不健全，容易并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。3、燒傷敗血癥：大面積燒傷后常發(fā)生敗血癥，早期多為單一細(xì)菌感染，晚期常為多種細(xì)菌混合感染，也可為真菌所致。多發(fā)生于燒傷后2周，也可發(fā)于燒傷后第2日，創(chuàng)面肉芽腫形成后敗血癥發(fā)生機會減少。常見致病菌為金葡球菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌或變形桿菌。臨床表現(xiàn)較一般敗血癥為重，可為過高熱（>42攝氏度）或低體溫，多為弛張熱，心動過速明顯，可發(fā)生中毒性心肌炎、中毒性肝炎及休克等。常出現(xiàn)麻痹性腸梗阻或意識障礙4、醫(yī)院感染敗血癥：⑴嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、醫(yī)源性感染⑵大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、克雷伯桿菌、不動桿菌屬、耐藥金葡菌及真菌⑶癥狀常被基礎(chǔ)病掩蓋，WBC升高或正常⑷預(yù)后差【實驗室檢查】（一）一般檢查1、血白細(xì)胞增高，多為（10~30）*109/L。中性粒細(xì)胞增高，可有明顯核左移及細(xì)胞內(nèi)中毒顆粒。2、免疫反應(yīng)差及少數(shù)革蘭陰性菌敗血癥白細(xì)胞數(shù)可正?；蚪档?，但中性粒細(xì)胞數(shù)增高。（二）病原學(xué)檢查：確診依據(jù)1、血培養(yǎng)：最重要2、骨髓培養(yǎng)：陽性率較血培養(yǎng)高3、體液培養(yǎng)（三）其他檢查【并發(fā)癥】敗血癥可并發(fā)腎衰竭、中毒性心肌炎、中毒性腦病、肝臟損害及腸麻痹等。20%~45%的嚴(yán)重敗血癥可并發(fā)ARDS革蘭陽性細(xì)菌敗血癥可并發(fā)多出膿腫及化膿性腦膜炎、心包炎、心內(nèi)膜炎等。革蘭陰性桿菌敗血癥常并發(fā)感染性休克及DIC?！驹\斷】1、疑診：急性發(fā)熱，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞明顯增高，而無局限于某一系統(tǒng)的急性感染2、確診：某一局灶經(jīng)感染有效治療后病情加重如出現(xiàn)皮疹、關(guān)節(jié)炎、肝脾腫大、遷徙性膿腫等，則敗血癥的臨床診斷成立確診有賴于