十七章免疫性疾病

張家界學(xué)院醫(yī)學(xué)部教案章節(jié)（課題）十七章免疫系統(tǒng)疾病患兒的護理1、2、4節(jié)授課學(xué)時2授課地點122212272132授課10周星期二1-2節(jié)班級34授課理論課V時間星期二3-4節(jié)星期三5-6節(jié)5-6性質(zhì)實驗課、掌握風(fēng)濕熱、免疫缺陷病的臨床表現(xiàn)的臨床特征及其處理原則；目的掌握風(fēng)濕熱診斷標(biāo)準(zhǔn)。與要一、熟悉原發(fā)免疫缺陷病的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、治療措施。三、了解風(fēng)濕熱的病因及發(fā)病機制求重點重點：小兒免疫系統(tǒng)發(fā)育特點難點：發(fā)性免疫缺陷病與難點教學(xué)講授方法教具課件板書提綱一、非特異性免疫及特點二特異性免疫及特點三、 原發(fā)性免疫缺陷病1、天性無丙種球蛋白血癥2、嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷病四、 風(fēng)濕熱臨床表現(xiàn)病前1?3周有鏈球菌感染史（包括咽峽炎、扁機體炎、猩紅熱等）。全身癥狀發(fā)熱，在38?40°C,無特征性熱型，伴有面色蒼白、多汗、之力、鼻出血和腹痛等。主要癥狀心肌炎、關(guān)節(jié)炎、舞蹈病、環(huán)形紅斑、皮下小結(jié)，以前兩者多見。體檢包括心臟方面的詳細體檢，注意心肌炎的表現(xiàn)：①第一心音低鈍、有意義的雜音。②心臟增大。③心包炎。④心力衰竭。第一節(jié)小兒免疫系統(tǒng)發(fā)育特點免疫是機體的一種生理性保護反應(yīng)，其本質(zhì)是識別自身，排斥異己。免疫系統(tǒng)主宰機體的免疫功能，是執(zhí)行體液免疫和細胞免疫功能的機構(gòu)。人類免疫系統(tǒng)的發(fā)生發(fā)育始于胚胎早期，到出生時尚未成熟，隨著年齡增長逐漸達到正常水平。更疫“翳尾兒的護老免疫學(xué)基礎(chǔ)理論復(fù)習(xí)小兒免厭能特點免疫缺陷病的定文原發(fā)性免疫缺陷病的共同臨床表現(xiàn)原發(fā)性免疫缺陷病的治療原則小兒風(fēng)濕熱曲表現(xiàn)治療護理評估要點及護理措施＜■教學(xué)內(nèi)容XEK^itnFIl軸伯期IK換腳*為配.A1.1RC1C■利呵三?0腥.嚴(yán)咽■輒中憑聯(lián)，解鯽???諫販麻腮■-耐■r.鈿眺配曲踽■.U-］瞬扯豈黯胡難輔中膽醜臥射轉(zhuǎn)X/氏咄貼店肺■牙I卄認一、非特異性免疫及特點（一）屏障結(jié)構(gòu)皮膚和粘膜屏障健康完整的皮膚和粘膜是阻止微生物向體內(nèi)入侵的第一道防線。它通過體表上皮細胞的脫落或更新，局部分泌液的抗菌作用以及正常菌群的拮抗作用來維護人體的健康。由于小兒處在生長發(fā)育過程，年齡越小屏障功能越差。如新生兒皮膚粘腆感染易產(chǎn)生敗血癥等。血一腦脊液屏障血一胎盤屏障（二） 吞噬細胞吞噬細胞分為中性粒細胞和單核吞噬細胞兩大類。（三） 抗微生物物質(zhì)補體：干擾素：能保護敏感的宿主細胞抵抗病毒感染，抑制病毒在宿主細胞內(nèi)復(fù)制;溶菌酶：具有殺菌、溶苗作用，中性粒細胞和巨噬細胞中均含有多量溶菌酶，對吞噬殺滅細菌有重要意義。二特異性免疫及特點特異性免疫是后天獲得的，有針對某種病原微生物的特異性。特異性免疫包括體液免疫和細胞免疫。特異性免疫反應(yīng)是由免疫系統(tǒng)來完成的。免疫系統(tǒng)由免疫器官、免疫細胞和免疫分子所組成。免疫器官分中樞性和外周性兩類，前者包括胸腺和骨髓,后者包拈脾臟、淋巴結(jié)及其他無被膜淋巴組織。免疫活性細胞主要是T、B淋巴細胞,T、B淋巴細胞分別主要擔(dān)負細胞免疫功能和體液免疫功能。（一）細胞免疫胎兒的細胞免疫功能尚未成熟，因而對胎內(nèi)病毒感染（如巨細胞病毒）還不能產(chǎn)生足夠的免疫力，故可造成胎兒長期帶病毒現(xiàn)象。出生時T細胞免疫功能已近完善，足月新生兒外周血中T細胞絕對計數(shù)已達成人水平，但因從未接觸過抗原，需在較強抗原刺激下才有反應(yīng)。隨著與多種抗原接觸，T細胞功能更趨完善。（二）體液免疫B細胞本身功能于胚胎早期即已成熟，但由于B細胞最終分化為產(chǎn)生Iz的漿細胞需要抗原刺激和來自TH2的淋巴因子的誘導(dǎo)，因此新生兒的產(chǎn)生1IgG母體傳遞給胎兒的IgG于生后6個月時幾乎全部消失，而嬰兒自身產(chǎn)生IgG從3個月時才逐漸增多。來自母體的IgG在生后數(shù)月內(nèi)對防御白喉、麻疹、脊髓灰質(zhì)炎等感染起著重要作用。近年發(fā)現(xiàn)IgG由IgGl、IgC2,IgG3和IgG4。四種亞類組成，IgGl、IgG3的產(chǎn)生較IgG2和IeC4為早。IgG的4個亞類都能通過胎盤，IgMIg中最先出現(xiàn)的是IgM,在胚胎晚期胎兒已能合成。lgAlgA不能通過胎盤，若臍血lgA增高同樣提示宮內(nèi)感染。IgD和lgE兩者都難以通過胎盤，lgD在5歲時達成人水平的20%，目前對［gD了解甚少5lgE的主要生物學(xué)功能是參與｛型超敏反應(yīng)。此外lgE還參與抗寄生蟲感染。IeE；約7歲達成人水平。。第二節(jié)原發(fā)性免疫缺陷病原發(fā)性免疫缺陷病《primaryimmunodeficienc~disease，PID）是一組因先天性免疫系統(tǒng)發(fā)育不全而引起的免疫障礙性疾病。其中大多數(shù)與血細胞的分化和發(fā)育有關(guān)。PID大多數(shù)自嬰幼兒期開始發(fā)病，嚴(yán)重者常導(dǎo)致夭折。PID種類很多，目前常分為抗體缺陷、聯(lián)合免疫缺陷、吞噬功能缺陷和補體缺陷四個方面。［病因和發(fā)病機制］遺傳因素，在許多PID中起作用；宮內(nèi)感染因素。［臨床表現(xiàn)］PID包括多種疾病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，基本特點為反復(fù)感染，是致死的主要原因。（一）反復(fù)感染Ig缺乏者，常見為IgG及其亞類缺陷。由于出生時有來自母體的IgG，故常在生后數(shù)月（來自母體的IgG消失）才表現(xiàn)為反復(fù)化膿性感染。病毒性感染的發(fā)生率亦較咼。聯(lián)合免疫缺陷者，于出生后不久即可發(fā)生感染性疾病，較單純lg缺乏者更為嚴(yán)重。除發(fā)生化膿性感染外，更突出的是反復(fù)病毒感染，真菌感染，也可罹患全身性結(jié)核。接種減毒活疫苗如麻疹疫苗后往往引起全身感染，甚至死亡。臨床上無論lg缺乏或聯(lián)合免疫缺陷者，其化膿性感染除一般致病菌外，毒力低的條件致病茵如表皮葡萄球菌等也可造成嚴(yán)重感染。中性粒細胞功能缺陷者，易患各種急、慢性化膿性感染以及慢性肉芽腫。4，補體缺陷者?；寄紊几腥荆海ǘ?自身免疫性疾病PID若能存活到3—5歲，部分病例可患自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等，以及超敏反應(yīng)性疾病如支氣管哮喘等。（三） 惡性腫瘤聯(lián)合免疫缺陷和Ig缺乏者易發(fā)生惡性腫瘤，其發(fā)病率較同齡人高100-300倍，尤易發(fā)生淋巴瘤、急性淋巴細胞性白血病。［幾種常見的PID］'（一） X連鎖無丙種球蛋白血癥（Bruton?。┮卜Q先天性無丙種球蛋白血癥，其缺陷基因定位于X染色體長臂（Xq21.3-22）。多數(shù)于生后6-12個月時發(fā)生反復(fù)化膿性感染，以呼吸道感染為主，也可為全身感染。血清丙種球蛋白常在2g/L以下，lgG少于1g/L，IgA和IgM極少或難以測出，周圍血液少或缺乏B淋巴細胞，淋巴結(jié)和骨髓內(nèi)無漿細胞，但可見到前B淋巴細胞（Cu+細胞）。表明B細胞的分化和發(fā)育受阻。不能從前B細胞發(fā)育為B細胞。（二） 嬰兒暫時性低丙種球蛋白血癥本病偶有家族史，病因不明。可能為母體產(chǎn)生抗胎兒Is的抗體，通過胎盤破壞或抑制新生兒產(chǎn)生Ie，使出生后一段時間內(nèi)血清IgG、IgA、IgM總量常低于4g/L，IgG<2.5g/L。病兒易患革蘭氏陽性細菌感染。本病有自限性，約至1.5歲一3歲時血清IR上升至正常水平。（三） IgA缺乏癥為常見的PID，其發(fā)生率約占正常人群的1/600-1/800,大部分患者沒有癥狀，出現(xiàn)臨床癥狀者僅占其中的10甲6-15%患者常有呼吸道、消化道、泌尿道等病毒或細菌感染。血清?IgA低于，0.05s/L，IgG和IgM正常或代償性增高，SIgA通常降低或缺乏。給患兒注射IgA可誘發(fā)產(chǎn)生抗IgA的抗體，導(dǎo)致超敏反應(yīng)。因此應(yīng)避免使用丙種球蛋白（因其中含有少量IgA）。預(yù)后一般較好，少數(shù)患兒有自行恢復(fù)IgA合成的能力。（四） 嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷?。⊿CID）為先天性免疫缺陷?，病因尚未完全明了，可能與骨髓多能干細胞缺陷密切有關(guān)。由于干細胞缺乏，使T、B淋巴細胞亦均缺乏。主要表現(xiàn)為嚴(yán)重的細菌；病毒和真菌感染，部分患兒發(fā)生卡氏肺囊蟲感染。常并發(fā)惡性腫瘤、自身免疫性溶血和甲狀腺功能低下等。X線檢查不見胸腺及鼻咽部腺樣體陰影。本病預(yù)后惡劣，?多數(shù)于1歲左右死亡。，（五） 原發(fā)性非特異性免疫缺陷包括原發(fā)性補體缺陷和吞噬細胞缺陷性疾病。原發(fā)性補體缺陷病的共同表現(xiàn)是對奈瑟菌感染敏感性增高，易發(fā)生系統(tǒng)性紅斑狼瘡及狼瘡樣綜合征。原發(fā)性吞噬細胞缺陷以易患反復(fù)遷延的化膿性疾病為特征。［診斷］（一） 病史和體格檢查①經(jīng)常反復(fù)感染是本組疾病的主要特征；②大多為遺傳性，應(yīng)注意家族成員有無類似發(fā)病者；③發(fā)病年齡與病種有關(guān)，一般而言，Ig缺陷突出者于6個月后才發(fā)生感染，聯(lián)合免疫缺陷者則發(fā)病較早；④體格檢查發(fā)現(xiàn)扁桃體發(fā)育不良或缺如，難以摸到淺表淋巴結(jié)，而肝脾腫大常見。（二） 實驗室檢查全面的免疫學(xué)分析是診斷免疫缺陷的主要手段。對臨床表現(xiàn)提示免疫缺陷的患兒可先作過篩試驗（如外周血象和淋巴細胞、中性粒細胞計數(shù)，皮膚遲發(fā)超敏反應(yīng)，血清Is及C3測定等）。必要時可在骨髓、淋巴結(jié)或直腸粘膜活檢標(biāo)本中檢測T、B細胞系統(tǒng)和粒細胞、血小板等的數(shù)量和形態(tài)，以做出正確評價。（三）X線檢查嬰幼兒期缺乏胸腺影者提示T細胞功能缺陷，胸腺及鼻咽部腺樣體陰影均消失見于SCID。［治療］（一）一般治療應(yīng)加強護理，防止感染，已合并感染時選用適當(dāng)?shù)目股?。各種伴有細胞免疫缺陷者都應(yīng)禁忌接種活疫苗或活菌苗，以防發(fā)生嚴(yán)重感染等。（二）替代療法丙種球蛋白新鮮血漿白細胞用于治療中性粒細胞功能缺陷，因作用短暫，僅用于嚴(yán)重感染發(fā)生危象時。對T細胞缺陷者，無論輸血、輸血漿、紅細胞和白細胞均須極其慎重。因該制品中均含有T細胞，即使輸入極少量供體T細胞也會引起嚴(yán)重的移植物抗宿主反應(yīng)。（三） 免疫重建為患兒移植免疫器官或組織，使在患兒體內(nèi)定居存活，以恢復(fù)其免疫功能。臨床按免疫缺陷水平不同，可分別移植含有造血干細胞的骨髓、胚肝，含有淋巴干細胞及能產(chǎn)生胸腺素的胎兒胸腺等。（四） 其他原發(fā)性補體缺陷和原發(fā)性吞噬細胞功能缺陷者，以抗生素控制感染和加強支持療法為主。［預(yù)防］做好遺傳咨詢，檢出致病基因攜帶者。對曾生育過X連鎖遺傳的免疫缺陷病兒的孕婦，應(yīng)作羊水細胞檢查，以確定胎兒性別和決定是否終止妊娠等。四節(jié)風(fēng)濕熱風(fēng)濕熱是結(jié)締組織的非化膿性炎癥性、多系統(tǒng)疾病，初發(fā)與再發(fā)都與A組B溶血性鏈球菌感染有關(guān)。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，多數(shù)伴有關(guān)節(jié)炎、心肌炎，較少出現(xiàn)環(huán)形紅斑和皮下結(jié)節(jié)或舞蹈病。發(fā)病年齡以5?15歲多見。本病中要損傷心肌和心瓣膜，反復(fù)發(fā)作可致慢性風(fēng)濕性心瓣膜病。第四節(jié)風(fēng)涯套一、臨床表現(xiàn)

病前1?3周有鏈球菌感染史（包括咽峽炎、扁機體炎、猩紅熱等）。全身癥狀發(fā)熱，在38?40°C,無特征性熱型，伴有面色蒼白、多汗、之力、鼻出血和腹痛等。主要癥狀心肌炎、關(guān)節(jié)炎、舞蹈病、環(huán)形紅斑、皮下小結(jié)，以前兩者多見。體檢包括心臟方面的詳細體檢，注意心肌炎的表現(xiàn)：①第一心音低鈍、有意義的雜音。②心臟增大。③心包炎。④心力衰竭。二、 輔助檢查鏈球菌感染的證據(jù)咽拭培養(yǎng)和抗鏈球菌抗體的測定，如抗鏈球菌溶血素“O”（ASO）等。2?風(fēng)濕活動的指標(biāo)血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白、粘蛋白等。血清免疫學(xué)檢杳血清蛋白電泳、免疫球蛋白、循環(huán)免疫復(fù)合物、心肌酶譜等。心電圖、超聲心動圖、胸片?？梢晌璧覆≌邞?yīng)作腦電圖檢查。三、 目前診斷風(fēng)濕熱主要依靠臨床綜合分析，仍沿用修改的瓊斯風(fēng)濕熱診斷標(biāo)準(zhǔn)。修改的Jones診斷標(biāo)準(zhǔn)附加WHO建議主要表現(xiàn) 次要表現(xiàn)心肌炎 發(fā)熱多發(fā)性關(guān)節(jié)炎，游關(guān)節(jié)痛走性 即往風(fēng)濕熱史環(huán)性紅斑 急性期反應(yīng)物升高（血沉，C反應(yīng)蛋白）舞蹈病 P-R間期延長皮下小結(jié)近期A組鏈球菌近期患猩紅熱、咽培養(yǎng)A組溶血性鏈球菌陽性，ASO感染的證據(jù) 其他抗鏈球菌抗體滴度升高【治療】一、 一般治療急性期需臥床休息，心力衰竭者應(yīng)絕對臥床休息直至病情控制后2周。二、 抗生素應(yīng)用控制鏈球菌感染，肌注青霉素40萬u，每日2次，用10?14日。對青霉素過敏者可用紅霉素，每日30mg/kg，分3?4次口服，用10日。三、 抗風(fēng)濕治療1?確診心肌炎者用潑尼松口服，每日2mg/kg，分3?4次?？刂撇∏楹??4周起逐步減量，并加用阿司匹林，總療程9?12周。無心肌炎者可口服腸溶阿司匹林，每日80?100mg/kg，分3?4次口服，癥狀控制后減量1/3。2?4周繼續(xù)減量而至完全停藥，總療程9?12周.3?預(yù)防復(fù)發(fā)確診風(fēng)濕熱后，原則上均應(yīng)預(yù)防鏈球菌感染，重點在心臟受累者，用長效青霉素每次120萬u每月1次肌注，或紅霉素每日125?250mg口服。預(yù)防至少5年，最好延長到成人期。思考1、新生兒血清IgG水平題與A.明顯低于正常成人B較其