XX醫(yī)院醫(yī)療質量管理考核細(手術室、麻醉科)

#XX醫(yī)院醫(yī)療質量管理考核細則麻醉科、手術室（500分）指標評價：（100分）考核內容分值扣分原因結果1、麻醉死亡率W0.02%20每上升0.01%扣2分2、急危重癥搶救成功率三80%10每下降1%扣1分3、急救物品完好率100%20每下降1%扣2分4、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%10每下降5%扣1分5、完成政府指令性任務比例100%10每下降10%扣1分6、院內急會診到位時間W10分鐘10每超1分鐘扣1分7、繼續(xù)醫(yī)學教育科室業(yè)務學習每月1次院級業(yè)務學習參學率W0%三基三嚴考核合格率第8%,補考合格率100%10(2)(4)(4)科室業(yè)務學習沒有不得分院級業(yè)務學習每下降2%扣0.4分三基三嚴考核合格率每下降2%扣0.4分8*、上級行政機關各種檢查10檢查存在不足每項扣分，獲得表揚每項加0.5分。二、醫(yī)療質量、醫(yī)療安全（300分）考核內容分值扣分原因結果1、擇期中大手術前訪視病人20定期抽查發(fā)現(xiàn)未訪視病人一次扣2分。2*、麻醉同意書30定期抽查術前檢查資料不全或無特異性診斷檢查資料，大型手術、疑難手術無全科討論記錄扣3分，未簽定麻醉同意書手術扣15分/例，無麻醉醫(yī)師簽字扣1.5分/例。麻醉同意書格式完整、內容全面、字跡清晰加1.5分/例。3*、會診質量邀診及應診科室必須按照上海市衛(wèi)生局規(guī)定的時間及要求執(zhí)行20定期抽查申請單及會診單，不合格1例扣2分，會診科室會診不及時1例扣1分。會診單書寫清晰，格式完整，治療符合循征醫(yī)學，每例加1分。4*、嚴格執(zhí)行手術暫停制度30定期抽查未執(zhí)行手術暫停制度，發(fā)現(xiàn)1例扣3分。及時發(fā)現(xiàn)術前缺陷執(zhí)行手術暫停程序，避免醫(yī)療不良事件發(fā)生每例加L5分。5、臨床用藥質量麻醉藥品按上海市衛(wèi)生局規(guī)10定期抽查使用麻醉藥品病例，未按藥物適應癥、用藥

定使用劑量使用者1例扣1分。6*、各項記錄30定期抽查麻醉記錄、麻醉護理記錄、術前探視記錄、術后隨訪記錄無記錄扣3分/項/例，無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字扣1.5分/項/例。各項記錄完善、內容詳細、字跡清晰，為臨床提供有效信息，避免醫(yī)療不良事件發(fā)生每例加1.5分。7、麻醉藥品管理與搶救管理20定期抽查未專人或未加鎖扣2分，帳物不符合2分，搶救藥品不齊全扣2分，藥品過期發(fā)現(xiàn)一次扣4分，并承擔相應責任。8*、嚴格無菌操作50定期抽查科室人員、手術人員、觀看手術人員未戴口罩、帽子、洗手衣、參觀衣進手術室一人一次扣5分，未換鞋進手術室或科室工作人員穿拖鞋上廁所一人一次扣2.5分，未嚴格術前洗手、消毒一人一次扣10分。手術室消毒符合區(qū)疾控檢查指標，每項加2.5分。9*、手術質量（1）.手術風險評估，術前、術中、術后手術安全核對。60定期抽查手術風險評估表，術前、術中、術后手術安全核對表缺項或不完善，每例扣2分，缺各級簽名每例扣2分，未核對每例扣10分。及時發(fā)現(xiàn)隱患，避免醫(yī)療不良事件發(fā)生每例加1分。10*、預防投訴、糾紛發(fā)生熱情服務病人，增強責任心，使命感，最大限度防止醫(yī)療投訴糾紛30發(fā)生1例投訴扣3分。全年無投訴，由考核會年終考核酌情加分。11、無差錯事故發(fā)生發(fā)生醫(yī)療差錯事故，納入大場醫(yī)院獎懲條例。三、 醫(yī)療制度（100分）考核內容分值扣分原因結果1、是否建立各項制度及操作流程（指質控、醫(yī)院管理年、最安全醫(yī)院、醫(yī)療質量萬里行、醫(yī)院管理評估等規(guī)定的制度）30定期檢查發(fā)現(xiàn)缺少1項制度或流程扣3分2、實行24小時值班制5不定期檢查發(fā)現(xiàn)值班醫(yī)師不在崗，每次扣）.5分3、實行備班制度5不定期檢查發(fā)現(xiàn)未按備班表備班的每次扣D.5分4、認真執(zhí)行科內交接班制度并記錄。5定期檢查每發(fā)現(xiàn)缺1次交接班扣0.5分。5、嚴格執(zhí)行院內呼叫制度值班醫(yī)師接到呼叫5分鐘內趕到現(xiàn)場5不定期抽查未趕到現(xiàn)場，每超1分鐘扣0.5分。6*、危重病人搶救制度，有危重病人搶救預案、參加人員、工作流程、搶救記錄10搶救危重病人，必須有上級醫(yī)師參加，反之每次扣1分；搶救無記錄每次扣5分。危重病人搶救成功1例加0.5分。7*、嚴格執(zhí)行查對制度15術前未核實病人扣1.5分/例，錯接病人扣3分/例，術前、后未認真清點器械扣7.5分/臺。術前未核實病人、認真清點器械避免醫(yī)療差錯發(fā)生加0.75分/例。8、嚴格執(zhí)行接運患者管理制度15不定期檢查手術室接運登記本，缺1項扣1.5分9*、醫(yī)療不良事件主動報告制度J10發(fā)現(xiàn)故意瞞報、漏報，每例扣1分。主動報告，避免更嚴重的醫(yī)療事件發(fā)生或將傷害減小到最低的每例加0.5分。說明：1、本細則考核指標來自衛(wèi)生部二級綜合醫(yī)院評價指標參考值2、本細則考核項目來自衛(wèi)生部2009年醫(yī)院管理年評估標準及醫(yī)院評價標準（修訂稿）3、根據(jù)醫(yī)療質量、醫(yī)療安全是醫(yī)院立足之本，是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的基礎，而醫(yī)療制度又是醫(yī)療質量、醫(yī)療安全保證的原則，本考核細則劃分為醫(yī)療質量、醫(yī)療安全30