口腔頜面外科學職稱考試復(fù)習知識點、考點總結(jié)-第二章：口腔頜面外科學

第二章口腔頜面外科學

主治執(zhí)業(yè)

>考試科目4N

>考試分值60分360分

>考查方式綜合單一

>考試時間1天2天

>考查考點深淺主治考試---4大小怪獸

基礎(chǔ)知識

·涉及科目---口解、口病、材料、藥理、生物學

·考查特點---基礎(chǔ)知識點，簡單記憶性題目

相關(guān)專業(yè)知識

·涉及科目---口內(nèi)、口外、修復(fù)、正畸

---口外---牙槽外科、頜面部感染

---創(chuàng)傷特點及急救

---腫瘤概論

---三叉神經(jīng)痛

考查特點---與執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試類似，簡單記憶及中等病例專業(yè)知識

·涉及科目---齲病、硬組織非齲性疾病、牙髓病和根尖周病

---牙周、兒牙、

---黏膜、預(yù)防、修復(fù)

---口外---臨床檢查和基本操作

---麻醉

---牙及牙槽外科

---感染、損傷、腫瘤

·考查特點---與執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試類似，簡單記憶及中等病例

專業(yè)實踐能力

·考查特點---以上相關(guān)科目交叉考查，偏、細、多

---主治醫(yī)師考試的門檻該學科的真實面目？

頜面部各個器官發(fā)生的疾病

器官疾病

牙及牙槽感染

頜骨及軟組織損傷

唾液腺腫瘤

關(guān)節(jié)缺損

神經(jīng)

如何搞定該學科？

陌生感----形象化、重復(fù)化

沒重點----劃重點、標考點

知識多----結(jié)構(gòu)化、套路化

頜面外科各章節(jié)概況

·口腔頜面部感染·口腔頜面外科基本知識及基本技術(shù)

·口腔頜面部損傷·口腔頜面外科麻醉、鎮(zhèn)痛

·口腔頜面部腫瘤·頜面部神經(jīng)疾患

·唾液腺疾病·種植外科

·牙及牙槽外科·關(guān)節(jié)、牙頜面畸形、先天后天缺損一、牙槽外科和口腔頜面部感染

1.牙再植術(shù)

-----脫位牙經(jīng)處理，再原位植入牙槽窩內(nèi)，即刻再植或延期再植

1）適應(yīng)癥

----外傷脫位牙，明顯缺損或廣泛破壞、牙周或根尖周病損不宜再植

----位置不正的扭轉(zhuǎn)牙，但只限單個健康牙

----誤拔健康牙

----年紀小、牙根未完全閉合效果好

2）術(shù)前準備---爭取在離體后段時間內(nèi)植入

3）步驟---無菌條件下處理牙，新鮮離體牙最好半個小時內(nèi)再植

---受植區(qū)處理

4）愈合---植牙---固定和調(diào)合

5）預(yù)后---再植牙成功標準

臨床標準

無疼痛

無感染

無松動

牙功能正常

齦附著正常

使用>5年

X線標準

牙根無異常透射影

術(shù)后3-4w--牙根與骨間見透射影

術(shù)后3-4m--透射影被骨置換

術(shù)后1y-----看不到牙根吸收2.化膿性頜骨骨髓炎

中央性頜骨骨髓炎（下頜為主）

1）急性期炎癥發(fā)展歷程

慢性期表現(xiàn)

邊緣性頜骨骨髓炎

感染來源：牙源性--下頜智齒冠周炎為主

感染部位：下頜支及下頜角居多

炎癥發(fā)展歷程（急性/慢性）

按骨質(zhì)損害的病例特點

增生型

病因：抵抗力>細菌毒力，增生>破壞

病理特點：密質(zhì)增生，松質(zhì)硬化，骨膜活躍，新骨形成

臨床特點：腮腺咬肌區(qū)腫硬，壓迫不適

X線特點：下頜升支切線位/后前位---骨密質(zhì)增生

溶解破壞性

病因：抵抗力<細菌毒力，增生<破壞，急性化膿間隙感染之后

病理特點：骨膜、骨密質(zhì)溶解破壞

臨床特點：膿腫形成--竇道形成--長期溢濃

X線特點：病變區(qū)骨密質(zhì)破壞

肉眼特點：蠟樣骨質(zhì)，膿性肉芽，分離不全，邊界不明中央性頜骨骨髓炎邊緣性頜骨骨髓炎感染來源以齲齒繼發(fā)病、牙周膜炎、根尖周炎為主下頜智牙冠周炎為主感染途徑是先破壞骨髓，后破壞骨密質(zhì)，再形成骨膜下膿腫或蜂窩組織炎。病變可累及松質(zhì)骨與密質(zhì)骨先形成骨膜下膿腫或蜂窩組織炎，主要破壞密質(zhì)骨，很少破壞松質(zhì)骨臨床表現(xiàn)可以是局限的，但以彌漫型較多多為局限的，彌漫型較少骨髓炎累及的牙多數(shù)松動，牙周有明顯的炎癥骨髓炎的病原牙多無明顯炎癥和松動病變部位病變多在頜骨體，也可波及下頜升支多發(fā)生在下頜角及升支，很少波及頜骨體慢性期X線所見病變明顯，可以有大塊死骨形成與周圍骨質(zhì)分界清楚或伴有病理性骨折骨質(zhì)疏松脫鈣或骨質(zhì)增生硬化，或有小死骨塊，與周圍骨質(zhì)無明顯分開二、口腔頜面部創(chuàng)傷的特點

1.創(chuàng)傷特點

1）血豐富：利—抗感染/再生強/易愈合

弊---易血腫，水腫快

2）牙：利（咬合）—骨折診斷體征，治療指標，固定基礎(chǔ)

弊（堅硬）---二次彈片傷，骨斷端感染

3）竇腔多：易感染

4）解剖結(jié)構(gòu)多：三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、唾液腺易損傷

5）美觀：容易面部畸形

6）重要鄰居：顱腦、頸部、氣道、食道

容易傷及這些器官導(dǎo)致嚴重并發(fā)癥

2.創(chuàng)傷急救

休克---正常成人的心率上限如達到120次/分鐘，結(jié)合四肢皮膚的變化，是早期診斷休克較可靠的指征

---口腔頜面部損傷患者發(fā)生休克者不多

---創(chuàng)傷性/失血性

顱腦損傷---正確處理的關(guān)鍵在于對傷情的全面判斷，充分估計并判斷顱腦損傷的可能性，而不是急于進行專科手術(shù)

----腦脊液漏處理原則禁止作耳道與鼻腔填塞與沖洗，以減少引起顱內(nèi)感染的可能

----有昏迷史，及時神外會診

昏迷-清醒-再昏迷----顱內(nèi)血腫

清醒-昏迷------------亞急性顱內(nèi)血腫

呼吸慢、脈搏緩、血壓高---庫欣綜合征---急性顱內(nèi)血腫

感染防治---防治感染是初期急救中的重要問題

---有條件，盡早清創(chuàng)縫合

---無條件，盡早包扎創(chuàng)口，防止細菌侵入

包扎---壓迫止血--暫時固定--保護減少創(chuàng)口，防止感染

運送---保持呼吸道通暢

---昏迷患者可采用俯臥位

---一般患者可釆取側(cè)臥位或頭側(cè)向一側(cè)三、口腔頜面部腫瘤

1.流行病學

1）發(fā)病率與患病率

---不同國家，不同腫瘤，發(fā)病率差別大

---頭頸部惡性腫瘤6位，口腔癌12位

---頭頸惡性腫瘤的危險因素：吸煙、過度飲酒，不良飲食習慣，90%歸為煙酒，檳榔個別地方主因2）構(gòu)成比口腔頜面部腫瘤良性>惡性

3）性別和年齡

---男女比＝2：1

---年輕化，女性發(fā)病上升

---40-60歲為最高峰

---患病年齡有增長的趨勢

4）好發(fā)部位

---良：牙齦、黏膜、頜骨、顏面部

---惡：舌>頰黏膜>牙齦>腭>上頜竇

5）組織來源

---良腫：牙源性及上皮源多，其次為間葉組織

---惡腫：上皮來源最多，

鱗狀上皮癌最多常見，（占口頜惡腫80%）

其次腺源性上皮癌及未分化癌

肉瘤口腔頜面部較少見2.病因與發(fā)病條件

1）外來因素

---物理：熱、損傷、紫外線、X線，長期慢性刺激

---化學：煤焦油、尼古丁、酒與煙協(xié)同

---生物：病毒引起癌，鼻咽癌、惡性淋巴瘤，Burkitt淋巴瘤（EB病毒）

---營養(yǎng)：營養(yǎng)不良或營養(yǎng)過度

2）內(nèi)在因素

---神經(jīng)精神

---內(nèi)分泌：內(nèi)分泌功能紊亂

---機體免疫力

---遺傳：以易感性的方式表達出來

---基因突變3.腫瘤的臨床表現(xiàn)

原位癌：癌初起局限于黏膜的上皮層內(nèi)或皮膚的皮表層內(nèi)，常波及上皮的全層

良性腫瘤惡性腫瘤發(fā)病年齡可發(fā)生于任何年齡癌多見于老年；肉瘤多見于青壯年生長方式膨脹性生長浸潤性生長生長速度一般慢一般快與周圍組織關(guān)系有包膜，不侵犯周圍組織，界限較清，可移動侵犯、破壞周圍組織，界限不清，活動受限癥狀一般無癥狀常有局部疼痛、麻木、頭痛、張口受限、面癱、出血等轉(zhuǎn)移無常發(fā)生轉(zhuǎn)移對機體的影響—般無影響，如生長在要害部位或發(fā)生并發(fā)癥，也可危及生命影響大，常因發(fā)展迅速，轉(zhuǎn)移和侵及重要臟器及發(fā)生惡病而死亡組織學結(jié)構(gòu)細胞分化良好，細胞形態(tài)和結(jié)構(gòu)與正常組織相似細胞分化差，細胞形態(tài)和結(jié)構(gòu)呈異型性，有異常核分裂治療效果及預(yù)后切除后一般不復(fù)發(fā)，治愈率高早期根治，療效較好，晚期易復(fù)發(fā)癌的臨床表現(xiàn)分型

1）潰瘍型---中間凹陷、邊緣隆起的火山口狀潰瘍

2）外生型---迅速向表面增生，形成菜花樣，常合并感染、壞死

3）浸潤型---深部發(fā)展，發(fā)展快，侵襲黏膜下層和肌組織，可觸及不可移動的硬塊

---表面稍隆起而粗糙不平

3）腫瘤的診斷（是否為惡性）

1.病史：最初出現(xiàn)癥狀的時間、地點、發(fā)展

2.臨床檢查：

詳細檢查全身、口腔頜面部，對淋巴結(jié)檢查尤為重要

3.影像學檢查：

X線---骨腫瘤性質(zhì)及范圍，惡性腫瘤常規(guī)胸片檢查肺轉(zhuǎn)移情況

B超---囊性腫瘤、軟組織腫瘤

CT---清晰的顯示病損的位置、范圍、侵襲情況，可與造影劑聯(lián)合使用

核磁（MRI）---對軟組織或血管的病變顯示好，無輻射，基本無害

放射性同位素---PET-CT對遠處轉(zhuǎn)移顯示良好，特別骨和肺轉(zhuǎn)移

診斷頜骨惡性腫瘤：锝（99mTc）

甲狀腺癌：131Ⅰ或125Ⅰ，125Ⅰ（分辨率較好）4.穿刺及細胞學檢查

穿刺----觸診有波動感或非實質(zhì)性腫瘤

細胞學----6號針，唾液腺及深部腫瘤，良惡性診斷率95%，組織學類型難以判斷

5.活檢

---比較可靠的，可作為結(jié)論性診斷

---必須正確掌握活檢方法

---原則：診斷與治療一期完成

如需活檢，時間盡量與治療時間接近

6.腫瘤標志物檢查

惡性腫瘤患者的尿、血、體液中有特殊的化學物質(zhì)存在，多有腫瘤細胞產(chǎn)生、分泌和釋放----可協(xié)助對腫瘤的診斷4）腫瘤的治療

1）治療原則

良腫---外科治療為主，如臨界瘤，需切除周圍正常組織

惡腫---全面考慮腫瘤情況選擇方案

組織來源：淋巴造血組織--放射/化學藥物高度敏感---放化療及中草藥

骨肉瘤、纖維瘤、肌肉瘤、惡性黑色素瘤---放射不敏感---手術(shù)＋化療

鱗狀細胞癌、基底細胞癌---放射中度敏感---手術(shù)為主，放化療為輔

分化程度：分化程度好---放療不敏感---手術(shù)

分化程度差或未分化---放療敏感---放化療為主

進展迅速的腫瘤、浸潤廣泛---術(shù)前放化療控制

生長部位：頜面深部或近顱底腫瘤--首先放化療

頜面表淺腫物----手術(shù)為主

頜骨腫瘤---手術(shù)為主

臨床分期：晚期綜合治療2）治療方法

1.手術(shù)

---口腔頜面外科腫瘤主要和有效的方法

---完整、徹底切除原發(fā)灶

---根治性或肩甲舌骨上頸淋巴清掃術(shù)

---無瘤原則：

瘤體完整：正常組織內(nèi)切，勿切破，勿擠壓，勿分塊

術(shù)區(qū)無瘤：潰瘍瘤體要處理，縫合前大量沖洗，縫合時更換手套

可疑存瘤：電灼冷凍，激光藥物

手術(shù)預(yù)防：使用電刀，血管注射化學藥物2.放療

---原理：放射線使細胞內(nèi)發(fā)生電離作用

---分化差容易受到放射線影響

---理想放療：高精度、高劑量、高療效、低損傷

---不同腫瘤敏感程度

敏感：尤文未漿淋巴（尤文未將淋巴打敗）

中度敏感：鱗基底（樹林基地）3.化療

①化學藥物分類

---化學性質(zhì)分類

抗代謝類：甲氨蝶呤、氟尿嘧啶等。

抗生素類：博來霉素、平陽霉素。

激素類：腎上腺皮質(zhì)激素、丙酸睪丸素。

植物類：長春新堿、羥基喜樹堿。

細胞毒素類：氮芥、環(huán)磷酰胺

【注】代謝甲氨與嘧啶

抗生博來與平陽

植物長春與樹堿

細胞氮芥與酰胺----對細胞周期的作用

細胞周期非特異性藥物：

a）作用于細胞增殖周期的各期,影響DNA的復(fù)制和功能

b）主要為細胞毒素類、抗生素

c）對腫瘤和正常細胞選擇性小

d）增值細胞和休止細胞都可影響，對增值細胞影響更大

細胞周期特異性藥物：

a）作用于增值狀態(tài)的細胞，影響DNA的合成

b）主要為代謝類、植物類

c）只對增值細胞影響

②化學藥物抗癌基本原理

-----直接損傷癌細胞，阻止其分裂增值

③治療方案

單一用藥---應(yīng)用選擇性比較強的藥物，

鱗癌-平陽霉素，腺癌-氟尿嘧啶

聯(lián)合用藥---晚期：術(shù)前誘導(dǎo)化療

放化療：化療藥可以增加腫物的放射敏感性

熱化療免疫化療中草藥化療

④不良反應(yīng)

對腫瘤細胞選擇性不強，對增值能力強的骨髓、腸胃、黏膜作用大

主要不良反應(yīng)---骨髓抑制，多為細胞毒類

---白細胞減少，抗感染，輸血

其他不良反應(yīng)---消化道反應(yīng)4.生物治療

----調(diào)動自身抗癌功能，消滅殘余癌瘤

----包括：免疫、細胞因子、基因、分子靶向、中草藥

5.低溫治療

----口腔黏膜惡性黑色素瘤原發(fā)灶的首選方法

----用于口腔黏膜癌前病損及與手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用

----早期（T1），復(fù)發(fā)、局限的惡性腫瘤

----良性腫瘤：血管瘤、脈管畸形、黏液囊腫

----常用方法：封閉式接觸、開放式噴射、插入式、浸泡式

6.激光治療

----手術(shù)工具（光刀）

----治療手段，凝固氣化

----不能用于深部和晚期惡性腫瘤

7.高溫治療

----抑制腫瘤細胞的核酸以及蛋白質(zhì)代謝

-----增加細胞膜通透性，改善血液循環(huán)，熱療＋化療同步增強作用

----全身熱療＋局部熱療（常用，配合放化療）8.營養(yǎng)治療

9.綜合序列治療

----強調(diào)以手術(shù)為主的綜合治療，手術(shù)＋放療＋化療的的三聯(lián)法四、三叉神經(jīng)痛

1.特點

2.檢查

---確定患病分支---首先確定”扳機點”部位---其次原發(fā)繼發(fā)

①眼支--顳、額、眉、上眼瞼、眶上孔

②上頜支--下眼瞼、眶下孔、鼻翼、上唇、口角

--上頜結(jié)節(jié)、腭大孔

③下頜支--耳屏部、頰黏膜、頰脂墊尖、

--頦孔、下唇、口角區(qū)、舌頜溝

--注意舌運動或開閉口時有無疼痛

---檢查“扳機點”方式

①按順序檢查

②刺激由弱到強---拂、觸、壓、揉

3.診斷

第一步：確定是否為三叉神經(jīng)痛---根據(jù)疼痛特點

第二步：確定是否為繼發(fā)性

疼痛---可不典型，常呈持續(xù)性，較輕

---角膜反射的減低或喪失--癥狀性三叉神經(jīng)痛

麻痹---常伴三叉分布