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文檔簡介

液體療法alice的學習教案第1頁/共64頁本課內(nèi)容概述小兒液體平衡的特點水、電解質(zhì)平衡紊亂液體療法常用的溶液液體療法習題第2頁/共64頁液體療法的概念

是兒科醫(yī)學的重要組成部分(主要包括輸液打吊針);目的是維持或恢復正常的體液容量和成分,以保證正常的生理功能;包括補充生理需要量、累計損失量及繼續(xù)丟失量。第3頁/共64頁液體療法的目的糾正體內(nèi)已經(jīng)存在的水、電解質(zhì)紊亂維持和恢復血容量、滲透壓、酸堿度和電解質(zhì)成分恢復正常的生理功能第4頁/共64頁本課內(nèi)容概述小兒液體平衡的特點水、電解質(zhì)平衡紊亂液體療法常用的溶液液體療法習題第5頁/共64頁一、體液的總量與分布1.小兒體液的總量:

年齡越小,水分的比例越大.

體液的總量在新生兒為75-80%

年長兒為65%

成人為60%第6頁/共64頁2.體液的分布:年齡越小,細胞外液的量相對越多,主要是間質(zhì)液較多。體液:細胞內(nèi)液細胞外液:間質(zhì)液、血漿、淋巴液、細胞分泌液。血漿間質(zhì)液細胞內(nèi)液第7頁/共64頁各年齡期體液的分布(占體重的%)血5%間質(zhì)40%細胞內(nèi)35%間質(zhì)20%間質(zhì)10~15%間質(zhì)25%細胞內(nèi)40%血5%血5%血5%細胞內(nèi)40%細胞內(nèi)40~45%新生兒80%~1歲70%2~14歲65%成人55~60%第8頁/共64頁二、小兒體液中電解質(zhì)成分小兒體液中電解質(zhì)的組成與成人相似。細胞外液:Na+、Cl-、Hco3-細胞內(nèi)液:K+、Mg、Hpo4=蛋白質(zhì)注:

1、組織間液與血漿比較,除鈣低一半,其余一樣。

2、總陰離子減Cl-、Hco3-和蛋白陰離子之和稱未確定陰離子(UA)

第9頁/共64頁

三、兒童水的代謝特點:1、需要量大,代謝快:(消耗1Kcal的熱量需水4ml),是成人的3~4倍。2、不顯性失水多:與R、T、胎齡、環(huán)境溫度和濕度、活動等有關(guān)

4、腎調(diào)節(jié)功能不成熟:膀胱容量小、腎小球濾過濾低、濃縮功能低

3、消化道液體交換快。

——小兒易出現(xiàn)脫水第10頁/共64頁四、電解質(zhì)濃度及其換算百分濃度:5%葡萄糖、10%NaCl摩爾mol(克分子量)mmol(毫克分子量)

1摩爾NaCl=23+35.5=58.5克摩爾濃度mol/L(克分子濃度)

:換算:溶質(zhì)的百分濃度(%)10

分子量(原子量)例:0.9

1058.5

=154mmol/L摩爾/L=0.9%NaCl==0.154mol/L第11頁/共64頁滲透壓,滲透克分子(OSM)

1mmol的任何物質(zhì)溶于100ml水中產(chǎn)生1mOsm的滲透壓(毫滲透摩爾)100ml水1mmol1mOsm第12頁/共64頁對于非電解質(zhì)

1mmol葡萄糖1mOsm滲透壓2mOsm滲透壓1mmolNacl對于電解質(zhì)1mmolCacl23mOsm滲透壓第13頁/共64頁血漿滲透壓血漿滲透壓=晶體滲透壓+膠體滲透壓

陽離子:Na+142(mmol)K+5Ca++2.5Mg++1.5陰離子:HCO3-27(mmol)Cl-103HPO4=1SO4=0.5有機陰離子

19.5151mmol/L151mmol/L第14頁/共64頁五、液體張力某液體滲透壓如果相對血漿滲透壓時可稱為相對血漿的張力,簡稱:張力。等張液:溶液的滲透壓接近血漿.

等張含鈉液:1000ml內(nèi)含鈉150mmol1/2張含鈉液:1000ml內(nèi)含鈉75mmol2/3張含鈉液:1000ml內(nèi)含鈉100mmol1/3張含鈉液:1000ml內(nèi)含鈉50mmol(注意:血漿中Na:Cl=3:2)

第15頁/共64頁本課內(nèi)容概述小兒液體平衡的特點水、電解質(zhì)平衡紊亂液體療法常用的溶液液體療法習題第16頁/共64頁一、水平衡失調(diào)(脫水)1、定義:指水分攝入不足或丟失過多引起的體液總量尤其是細胞外液量的減少,除喪失水分外,尚有鈉、鉀和其它電解質(zhì)丟失。2、脫水程度:

輕度3~5%(30~50ml/kg)中度5~10%(50~100ml/kg)重度>10%(100~120ml/kg)

第17頁/共64頁

不同脫水程度的表現(xiàn)

輕度中度重度

失水量

5%以下5~10%10~15%

精神狀態(tài)正常煩躁萎靡

渴水不明顯明顯不喝水

前囟眼眶淚稍少凹陷淚少深陷無淚

口腔及唇稍干燥明顯干燥皸裂無聲

皮膚彈性尚正常減低極差

尿量稍少明顯減少嚴重或無尿

循環(huán)障礙無有或無有

第18頁/共64頁重度脫水第19頁/共64頁3、不同性質(zhì)脫水表現(xiàn)

等滲脫水低滲脫水高滲脫水血鈉130~150mEq/L<130mEq/L>150mEq/L皮膚顏色發(fā)灰花紋發(fā)灰花紋更明顯發(fā)灰有/無皮膚溫度涼冰涼涼或熱皮膚彈性差極差尚可皮膚濕度干濕而粘極干粘膜干稍濕干焦,極度口渴眼眶及前囟凹陷凹陷凹陷神志嗜睡昏迷易激惹脈搏快快稍快血壓正?;虻秃艿驼;蛏缘途窳己没蛏晕?/p>

萎、煩躁極萎、淡漠第20頁/共64頁4、不同脫水性質(zhì)的判斷

(1).等滲性脫水:占40~60%

水的丟失和電解質(zhì)成比例。血鈉在130~150mmol/L。細胞外液丟失,一般脫水癥狀。第21頁/共64頁正常血間質(zhì)細胞血血間質(zhì)間質(zhì)細胞細胞缺電解質(zhì)用水治療血漿低滲間質(zhì)\細胞液高滲(2)、低滲性脫水機理細胞膨脹細胞外液仍低滲更多的水進入細胞細胞更膨脹水第22頁/共64頁低滲性脫水特點:占20~40%

失鈉>失水。血鈉<130mmol/L。細胞外脫水,細胞內(nèi)水腫。

臨床特征:⑴脫水體征相對重,容易發(fā)生休克⑵口渴不明顯⑶重者出現(xiàn)嗜睡、惡心、嘔吐、驚厥⑷見于長期腹瀉、營養(yǎng)不良、醫(yī)源性第23頁/共64頁正常血間質(zhì)細胞血血間質(zhì)間質(zhì)細胞細胞缺水用生理鹽水治療血漿高滲,水從間質(zhì)區(qū)和細胞區(qū)進入血漿(3)、高滲性脫水機理胞內(nèi)脫水細胞外液滲壓更多的水進入細胞外液胞內(nèi)更脫水生理鹽水第24頁/共64頁高滲性脫水特點:10%以下

失水>失鈉,血鈉>150mmol/L,細胞內(nèi)脫水嚴重

臨床特征:

⑴脫水癥狀相對較輕⑵高熱、口渴明顯、皮膚干燥⑶神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯。⑷見于高熱、不顯性失水多、醫(yī)源性第25頁/共64頁二、電解質(zhì)紊亂腹瀉時易并發(fā)的電解質(zhì)紊亂低鈉、高鈉血癥低鉀血癥低鈣血癥低鎂血癥第26頁/共64頁電解質(zhì)平衡紊亂鈉代謝異常鉀代謝異常

低鉀血癥:血鉀<3.5mmol/L

高鉀血癥:血鉀>5.5mmol/L

鈣代謝異常:低血鈣較常見鎂代謝異常第27頁/共64頁

低鉀血癥:最常見的電解質(zhì)紊亂

原因:攝入減少,丟失增多,分布異常,堿中毒

臨床表現(xiàn):神經(jīng)肌肉興奮性降低;心肌興奮性增高,低鉀致腎小管變性,濃縮功能降低。其表現(xiàn)不僅與血鉀的濃度相關(guān),更重要的是缺鉀的速度。

治療:量(100~300mg/kg.d)、原則、方法

原則:盡量口服;輸注濃度<0.3%;速度慢

<0.3mmol/kg/h(輸液盡量>8小時)見尿補鉀;補充細胞內(nèi)鉀需4~6天。第28頁/共64頁補鉀:補氯化鉀

輕度低鉀血癥:200-300mg/(kg·d)

2-3ml/(kg·d)10%KCl

嚴重低鉀血癥:300-450mg/(kg·d)

3-4.5ml/kg.d10%KCl輕癥患者可口服補鉀第29頁/共64頁三、酸堿平衡紊亂

1、體液的酸堿平衡調(diào)節(jié)

酸堿平衡指正常體液保持一定的[H+]濃度

緩沖系統(tǒng):NaHCO3/H2CO3=20:1

Na2HPO4/NaH2PO4

血漿蛋白緩沖系統(tǒng)

肺:排出或積存CO2(呼吸性)腎:排氫保鈉(代謝性)

調(diào)節(jié)HCO3-代償調(diào)節(jié)有一定限度第30頁/共64頁2、常見的酸堿平衡紊亂正常PH值為7.35~7.45

代謝性酸中毒:治療原發(fā)病,用堿液糾正酸中毒代謝性堿中毒:去除病因,酸性藥物的治療(生理鹽水、氯化銨等)呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒細胞外液PH值主要取決與HCO3-

及H2CO3的比值20:1第31頁/共64頁3、代謝性酸中毒:最常見的酸堿失衡

原因:堿性物質(zhì)丟失過多;酸性物質(zhì)產(chǎn)生過多或排出減少;攝入酸性物質(zhì)過多。

表現(xiàn):輕度不明顯,中度以上出現(xiàn)R、HR↑、厭食、惡心、嘔吐、口唇櫻桃紅。

治療:輕、中度不需要特殊處理,重者需補充緩沖堿(碳酸氫鈉)。

需要補充的5%SB=|-BE|×0.5×體重,先補1/2,稀釋為1.4%。第32頁/共64頁本課內(nèi)容概述小兒液體平衡的特點水、電解質(zhì)平衡紊亂液體療法常用的溶液液體療法習題第33頁/共64頁一、液體療法常用的溶液非電解質(zhì)溶液

5%或10%葡萄糖(無張力),供應能量和水。電解質(zhì)溶液:

補充體液,糾正滲透壓、酸堿、電解質(zhì)平衡

1.氯化鈉:0.9%Nacl(生理鹽水,等張)

2.堿性液:1.4%碳酸氫鈉(等張),5%碳酸氫鈉(3.5張)

3.其他:10%氯化鉀,乳酸鈉,氯化氨,10%葡萄糖酸鈣等第34頁/共64頁常用溶液的濃度換算10%NaCl:1ml=1.7mmol5%NaHCO3:1ml=0.6mmol11.2%NaL:1ml=1mmol10%KCl:1ml=1.34mmol第35頁/共64頁表常用電解質(zhì)溶液特點混合液Na+CL-Na+/CL-液體張力血漿1421033:2300mosm/L0.9%NS1541541:1等張5%SB595595(HCO3)3.51.4%SB1671671等張11.2%乳酸鈉10001000(乳酸)161.87%乳酸鈉167167等張10%KCL1342(鉀)13428.90.9%氯化銨167(銨)167等張第36頁/共64頁表常用混合溶液的配置混合液0.9%Nacl5%,10%葡萄糖1.4%碳酸氫鈉液體張力2:1等張液2114:3:24322/32:3:12311/22:6:12611/31:2121/31:3131/41:4141/5生理維持液14

0.15%KCl1/5第37頁/共64頁◆

WHO推薦用于急性腹瀉病治療的首選液體。GS濃度2%,液體張力為2/3

張?!纛A防或糾正輕、中度脫水?!糨p度50~80ml/kg

中度80~100ml/kg于8~12小時內(nèi)服完。二、口服補液鹽(ORS):第38頁/共64頁組成氯化鈉:3.5g碳酸氫鈉(枸櫞酸鈉):2.5g(2.9g)氯化鉀:1.5g葡萄糖:20g加水至1000ml,成為2/3張液體.(Na+90mmol/L,K+20mmol/L)兒童可稀釋第39頁/共64頁ORS特性優(yōu)點:

Na+、K+、Cl-的含量濃度可糾正丟失的量口味易被小兒接受枸櫞酸鈉糾正代酸

2%葡萄糖促進Na+及水最大限度的吸收第40頁/共64頁ORS特性缺點:

液體張力較高(2/3張)不能作為維持液補充對新生兒和嬰幼兒而言,Na+的濃度較高

(宜適當稀釋)第41頁/共64頁新ORS配方成分(新)g/L

(舊)g/L氯化鈉2.63.5

無水葡萄糖13.520氯化鉀1.51.5枸椽酸鈉2.92.9總重量20.527.9第42頁/共64頁新的ORS應用結(jié)果靜脈補液需求下降了33%糞便量減少20%嘔吐減少20%對霍亂同樣有效第43頁/共64頁本課內(nèi)容概述小兒液體平衡的特點水、電解質(zhì)平衡紊亂液體療法常用的溶液液體療法習題第44頁/共64頁一、液體療法原則

補液總量包括補充累積損失量、繼續(xù)丟失量和生理需要量三部分。補液原則

三定:定量、定性、定速度

三先:先快后慢、先鹽后糖、先濃后淡

三見:見酸補堿、見尿補鉀、見驚補鈣第45頁/共64頁補鉀注意事項見尿補鉀靜脈補鉀濃度<0.3%(一般0.15-0.2%)補鉀速度:時間>4~6小時補鉀量(腹瀉):200-300mg/kg=2-3ml/kg=2.68-4.02mmo/kg(實用兒科學)第46頁/共64頁二、液體補充1)累積損失量:

發(fā)病至開始治療前丟失的水分和電解質(zhì)2)繼續(xù)損失量:治療中繼續(xù)喪失的水分和電解質(zhì)3)生理需要量:維持基本生理機能所必需的水分和電解質(zhì)

液體的量、成分及完成時間

第47頁/共64頁補液量包括:ml/kg

輕度中度重度累積損失量<50

50~100

100~120繼續(xù)損失量10~40

10~40

10~40生理需要量70~90

70~90

70~90總量90~120120~150

150~180第48頁/共64頁累積損失量補充確定補液成分等滲脫水:2/3~1/2張低滲脫水:等張~2/3張高滲脫水:1/3~1/8張確定補液速度原則:先快后慢重癥:擴容:20ml/kg30’~1h內(nèi)其余:8~12h內(nèi)完成(一)補充累積損失量第49頁/共64頁繼續(xù)損失量補充確定補液量一般按1/2~1/3張補給確定補液速度應在24小時內(nèi)均勻滴入于補完累積損失后

14~16h內(nèi)均勻滴入約為10~40ml/kg.d確定補液成分(二)補充繼續(xù)損失量第50頁/共64頁生理需要量補充確定補液量一般按1/5張補給確定補液速度應在24小時內(nèi)均勻滴入與繼續(xù)損失量一起在

14~16h內(nèi)均勻滴入約為70~90ml/kg.d(包括口服)確定補液成分(三)補充生理需要量第51頁/共64頁三、糾正酸中毒輕癥:病因處理中、重癥:所需堿性溶液mmol(40-所測CO2CPVol%)

2.2

=(22-所測CO2CPmmol/L)0.7kg=

BE0.3kg=0.7kg通常先使用半量第52頁/共64頁每提高10VOL%CO2-CP

需補充堿性溶液3mmol/kg:即:5%NaHco35ml/kg11.2%NaL3ml/kg第53頁/共64頁

中度以上脫水、吐瀉嚴重或腹脹的兒童第一天

1.總量:輕度90~120ml/kg中度120~150ml/kg

重度150~180ml/kg四、靜脈補液第54頁/共64頁2、輸液速度及步驟(1).有循環(huán)障礙者先擴容:20ml/kg(≤300ml),2:1等張含鈉液,30~60min補完。(2).補充累積損失量:總液量的1/2(扣除擴容量)

8~10ml/kg.h(2.5滴/kg.min),于8~12小時內(nèi)補完

低滲性脫水選2/3張液等滲性脫水用1/2張液高滲性脫水用1/3~1/8張液第55頁/共64頁(3).維持補液:占總液量的1/2①補充繼續(xù)損失量:占維持量的1/2~1/3,液體選1/3張的液體,速度為5ml/kg.h。②補充生理需要:

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