肝硬化食道胃底靜脈曲張的內(nèi)鏡治療

肝硬化食道胃底靜脈曲張的內(nèi)鏡治療第1頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二第2頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二第3頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二第4頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二食管胃底靜脈曲張是門脈高壓持續(xù)作用的結(jié)果，約95％因各種原因的肝硬化所致。曲張靜脈破裂出血常常出血量大，死亡率高，首次出血病死率達(dá)20％-40％，再出血病死率達(dá)30％-70％，出血病人對手術(shù)耐受性小。

隨著消化內(nèi)鏡治療技術(shù)的提高和運(yùn)用，內(nèi)鏡的介入治療已成為治療食管靜脈曲張出血的主要途徑之一。第5頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二一．食管－胃底靜脈破裂出血的原因：

即“侵蝕學(xué)說”和“爆破學(xué)說”。

第6頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二“侵蝕學(xué)說”(erosionhypothesis)認(rèn)為曲張靜脈破裂是由于外來創(chuàng)傷因素?fù)p傷了薄而脆的曲張靜脈壁。食管炎繼發(fā)潰瘍、固體粗糙食物是最常見的因素。

“爆破學(xué)說”(explosionhypothesis)認(rèn)為曲張靜脈破裂的主要原因是曲張靜脈內(nèi)流體靜力壓升高、血流增多和隨之而致的曲張靜脈擴(kuò)大，使管壁越變越薄，導(dǎo)致靜脈破裂出血。

第7頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二二．食管靜脈破裂出血的決定原因

1．門靜脈壓力升高的幅度是曲張靜脈出血與否的決定因素。

2．大小側(cè)支循環(huán)的阻力決定曲張靜脈壓力，曲張靜脈直徑大于6mm時，破裂出血的危險性增加。

3．曲張靜脈壁的厚度在破裂中起重要作用，曲張靜脈壁越薄，出血的機(jī)率越大。

4．腹內(nèi)壓增加可引起門脈和側(cè)支循環(huán)血流增加，血流量擴(kuò)張，出血危險性增加。

第8頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二三．靜脈曲張分類

1、食管靜脈曲張(Esophagealvarices，EV):位于賁門齒狀線以上的食管黏膜下的靜脈曲張。

2、胃底靜脈曲張(gastricvarices，GV):反轉(zhuǎn)內(nèi)鏡所觀察到的賁門周圍、胃底部黏膜下的靜脈曲張。

3、結(jié)合部靜脈曲張(junctionalorcardiavarices)：位于賁門齒狀線以下即胃－食管黏膜移行結(jié)合部粘膜下的靜脈曲張。

第9頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二四．內(nèi)鏡下靜脈曲張的診斷

2003年中華消化內(nèi)鏡學(xué)會制定的食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下的分度法分度EV形態(tài)(F)紅色征（RC）輕度(GⅠ)直線形或略有迂曲（F1）無中度(GⅡ)F1有蛇行迂曲隆起（F2）無重度(GⅢ)F2有串珠樣，結(jié)節(jié)狀或瘤狀（F3）有或無第10頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二輕度(GⅠ)第11頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二中度(GⅡ)第12頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二重度(GⅢ)第13頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二五．內(nèi)鏡治療食管胃底靜脈曲張的方法

1.內(nèi)鏡下硬化治療術(shù)(endoscopicvaricealsclerotherapy，EVS)；

2.內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)(endoscopicvaricealligation，EVL)；

3.內(nèi)鏡下組織膠注射治療術(shù)（endoscopicvaricealhistoacrylinjectiontherapy,EVHT）

第14頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二1、內(nèi)鏡下硬化治療術(shù)(endoscopicvaricealsclerosis，EVS)

1939年Crafoord和Frenkner首次報(bào)道了內(nèi)鏡下硬化治療曲張靜脈出血。

硬化治療術(shù)(EVS)是指硬化劑造成靜脈周圍炎癥使血管硬化而阻斷血流,栓塞是使靜脈血管內(nèi)形成血栓而止血。常用硬化劑有1%乙氧硬化醇,5%魚肝油酸鈉和無水乙醇。

第15頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二第16頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二EV選擇EVS的適應(yīng)癥和禁忌癥（2003年診治指南）

（1）適應(yīng)癥：①急性EV破裂出血。②既往有EV破裂出血史。③外科手術(shù)后EV再發(fā)者。④不適于手術(shù)治療者。

（2）禁忌癥：①同胃鏡禁忌癥；②肝性腦病≥2期；③伴嚴(yán)重肝腎功能障礙、大量腹水、重度黃疸。

第17頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二研究顯示在控制出血或改善存活率方面EVS較氣囊填塞壓迫更有效，也適用于急性靜脈曲張破裂出血停止后的患者，不推薦EVS用于非出血性靜脈曲張的預(yù)防治療。與EV相連續(xù)的GV可在食管胃連接下方行EVS。

孤立性胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下硬化劑注射治療效果較差。且這些血管內(nèi)血流速度較急，管徑較大，需較大劑量的硬化劑注射，可能會增加肝腎毒性及肺、腦血管栓塞的危險。

通常每次注射硬化劑量為1～2ml，約需注射4～6次，一般認(rèn)為間隔1～3周較適宜。

第18頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二2、內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)(EVL)

1986年Stiegrnann首先采用了內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自委熂夹g(shù)。1988年出現(xiàn)了替代硬化治療的內(nèi)鏡下皮圈套扎法。第19頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二第20頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二第21頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二第22頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二EVL目的是通過套扎曲張靜脈阻斷血流，使曲張靜脈消失或基本消失。經(jīng)套扎后局部組織形成淺潰瘍，隨后逐漸被成熟的瘢痕組織取代。

EVL能阻斷胃左靜脈一食管靜脈一腔靜脈的出血側(cè)支，但食管靜脈血流阻斷后胃冠狀靜脈及胃周圍靜脈叢血管擴(kuò)張，血流增加，隨時間延長復(fù)發(fā)率升高，故常需反復(fù)多次套扎鞏固治療。

第23頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二EV選擇EVL的適應(yīng)癥和禁忌癥：2003年診治指南

（1）適應(yīng)癥：同EVS

（2）禁忌癥：

①同胃鏡禁忌癥；

②EV伴明顯GV；

③伴有嚴(yán)重的肝腎功能障礙，大量腹水、黃

疸以及最近多次硬化劑治療后或曲張靜脈細(xì)

小者。

第24頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二有人認(rèn)為活動性EV破裂出血不宜作為首選方法，但并非絕對禁忌癥?；顒有猿鲅獣r，由于視野模糊，無法確認(rèn)出血灶使準(zhǔn)確地結(jié)扎曲張靜脈破裂處較困難，如結(jié)扎在破裂處上方可引起致命的出血。

與EVS比較，EVL的并發(fā)癥發(fā)生率較低。橡皮圈與結(jié)扎的壞死組織脫落后可發(fā)生淺表性潰瘍，通常在14-21天愈合。胸痛通常發(fā)生在術(shù)后2-4天，結(jié)扎的曲張靜脈阻塞食管腔，過早進(jìn)食可致食管梗阻或出血。第25頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二3、內(nèi)鏡下組織膠注射（栓塞）治療術(shù)

1981年Gotlib首先使用組織黏合劑行內(nèi)鏡下栓塞治療術(shù)，1986年Sochendra等首次報(bào)道了內(nèi)鏡下注射氰丙烯酸酯，治療胃底靜脈曲張出血。

第26頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二組織粘合劑是一種快速固化的水樣物質(zhì)，靜脈注射后與血液接觸即發(fā)生聚合反應(yīng)和硬化，能有效閉塞血管和控制曲張靜脈出血。

栓塞治療術(shù)原理與EVS相似，適應(yīng)癥與EVS基本相同，且可用于GV，故較EVS適應(yīng)癥更為廣泛。該方法適用于胃底靜脈曲張和粗大EV。并發(fā)癥主要為肺動脈和門靜脈栓塞，但發(fā)生率很低。

第27頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二4、金屬夾止血術(shù)

應(yīng)用內(nèi)鏡金屬夾推送器和各種止血用金屬夾鉗夾曲張靜脈,以控制EVB或擇期消除曲張靜脈。

在曲張靜脈出血灶的雙側(cè)或在曲張靜脈上多處用金屬夾鉗夾，阻滯靜脈血流引起靜脈管道的閉塞，而不致靶區(qū)周圍缺血壞死，因此發(fā)生局部或全身并發(fā)癥的危險較小。

第28頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二第29頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二六．內(nèi)鏡治療在預(yù)防首次出血中的作用

EVS對預(yù)防肝硬化EV首次破裂出血的作用仍有爭議,有研究表明無益甚至縮短生存期。因此,只有出血高?；颊卟趴紤]預(yù)防性EVS。

大多數(shù)研究資料表明EVS在EV第一次出血預(yù)防中不僅沒有優(yōu)勢反而增加了病死率。美國消化內(nèi)鏡學(xué)會的ASGE指南和2003年中華消化內(nèi)鏡學(xué)會制定的食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下診斷和治療規(guī)范試行方案都不推薦使用EVS的預(yù)防性使用。美國ASGE指南則根據(jù)前瞻性對照研究推薦EVL用于預(yù)防EV的首次出血。

第30頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二七．EV急性出血中的內(nèi)鏡治療

EVS治療急性EV出血的有效率為75-90％，內(nèi)鏡直接引導(dǎo)下準(zhǔn)確止血，使用操作簡便、費(fèi)用低，缺點(diǎn)主要是有穿孔、潰瘍、狹窄等局部并發(fā)癥。

美國ASGE指南根據(jù)前瞻性對照研究結(jié)果推薦EVL用于現(xiàn)有或既往EV出血者，療效優(yōu)于EVS,但活動性出血時因視野暴露差或術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足,EVL操作較EVS難,對EVL治療失敗者專家推薦EVS治療。

第31頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二八．再出血的內(nèi)鏡預(yù)防

由于首次出血后的患者在2年中再出血的危險性為80%,故應(yīng)充分重視再出血的預(yù)防。

EVS采用多次多點(diǎn)注射使血管腔完全閉塞預(yù)防再出血，每10-14d治療一次，通常需5-6次才能使曲張靜脈完全消失。有研究表明EVS減少EV再出血的年發(fā)病率，但不能降低總體病死率。

第32頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二行EVL應(yīng)將胃食管交界處上5cm內(nèi)曲張靜脈盡可能一次全部結(jié)扎，2周后復(fù)查補(bǔ)充結(jié)扎至曲張靜脈全部消失，閉塞率可達(dá)70-80％，對EVS失敗和分?jǐn)嗔餍g(shù)后再出血者，EVL均能止血，EVL復(fù)發(fā)出血率為33-43％。

目前認(rèn)為,EVL是預(yù)防再出血的首選方法

,但有較高的靜脈曲張復(fù)發(fā)率,對細(xì)小曲張靜脈治療有一定困難,此時應(yīng)用EVS更為適宜。目前的研究趨向于聯(lián)合治療,認(rèn)為其療效優(yōu)于單一治療,但尚缺乏可靠的資料。

第33頁，共35頁，2023年，2月20日，星期二九、胃底靜脈曲張（GV）的內(nèi)鏡治療

總體來說，GV/IGV出血的內(nèi)鏡治療效果不如EV,套扎或注射普通組織硬化劑效果大多欠佳、無效甚至是危險的。

美國ASGE指南認(rèn)為內(nèi)鏡治療孤立性胃靜脈曲張（IGV）活動性出血可能有效，但尚無充足資料推薦某一特定的內(nèi)鏡治療方法治療IGV或是預(yù)防IGV的首次或再次出血；至于EV和G