腰椎間盤突出癥康復護理學教學

腰椎間盤突出癥康復護理學教學第1頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二概述（一）定義及病因腰椎間盤突出癥（herniationoflumbardisc，HLD），亦稱為髓核突出(或脫出)，是由于創(chuàng)傷、退變等原因使椎間盤的纖維環(huán)破裂，髓核內(nèi)容物突出刺激和壓迫神經(jīng)而引起的綜合征，是腰腿痛最常見的原因之一。腰椎間盤突出癥可發(fā)生于任何成年人，以20~50歲青壯年多發(fā)，男女比例約為3：1。椎間盤退行性變是腰椎間盤突出癥的基本因素，扭轉、承重等慢性積累傷、腰部急性損傷、受涼、妊娠及肥胖等則是主要誘發(fā)因素。由于腰椎負重和活動范圍大，故腰椎間盤突出多發(fā)生在腰4-5及腰5~骶1兩個間隙，約占90%~96%?；颊叱Ｒ蛱弁?、功能活動障礙而影響工作和日常生活活動能力。第2頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二分型（二）分類

根據(jù)髓核內(nèi)容物突出的位置、程度、方向以及與神經(jīng)根的關系等，腰椎間盤突出癥可有很多的分型方法，但多是病理分型的演變。從病理變化結合CT、MRI發(fā)現(xiàn)，可將其分為以下4型：1．膨隆型腰椎間盤的纖維環(huán)部分破裂，但表層完整，髓核因壓力而向椎管局限性隆起，而表面光滑。2．突出型腰椎間盤的纖維環(huán)完全破裂，髓核突向椎管，僅有后縱韌帶或一層纖維膜覆蓋，表面高低不平或呈菜花狀。3．脫垂游離型破裂突出的椎間盤組織或碎塊脫入椎管內(nèi)或完全游離。此型不僅可引起神經(jīng)根癥狀，還容易壓迫馬尾神經(jīng)，引起馬尾神經(jīng)受壓癥。4．Schmorl結節(jié)及經(jīng)骨突出型Schmorl結節(jié)是指髓核經(jīng)上、下軟骨板的發(fā)育性或后天性裂隙突入椎體松質(zhì)骨內(nèi)；經(jīng)骨突出型是指髓核沿椎體軟骨終板和椎體之間的血管通道向前縱韌帶方向突出，形成椎體前緣的游離骨塊。這兩型在臨床上只有腰痛的表現(xiàn)，而無神經(jīng)根癥狀。以上4型中，突出型和脫垂游離型往往需要手術治療。第3頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二臨床表現(xiàn)腰椎間盤突出癥的典型癥狀是腰痛及放射性腿痛。但由于髓核突出的部位、大小、類型、機體狀態(tài)及個體敏感性等不同，臨床表現(xiàn)也有一定的差異。

1．癥狀（1）腰痛：據(jù)我國學者統(tǒng)計，腰椎間盤突出癥96％左右的患者有腰痛，它是大多數(shù)患者最早出現(xiàn)的癥狀，由于髓核突出、刺激和壓迫纖維環(huán)外層及后縱韌帶而引起，表現(xiàn)為腰部急性劇痛或持續(xù)鈍痛；一旦髓核突破纖維環(huán)和后縱韌帶，腰痛反而可減輕。站立、行走、咳嗽、打噴嚏及用力大小便時，腰痛加劇。（2）坐骨神經(jīng)痛：坐骨神經(jīng)痛發(fā)生率可達97%左右，是由于神經(jīng)受到刺激放射至患側下肢而引起，表現(xiàn)為疼痛從下腰部向同側臀部、大腿后方、小腿外側直至足部的放射痛，重者可出現(xiàn)由腰至足部的電擊樣劇痛。由于突出的椎間盤可能壓迫本體感覺和觸覺纖維，患者多伴有麻木感。（3）馬尾神經(jīng)受壓癥：主要見于中央型腰椎間盤突出癥，即向正后方突出的髓核或脫垂、游離椎間盤組織壓迫馬尾神經(jīng)而引起，表現(xiàn)為會陰部、雙側大小腿及足跟后方麻木、刺痛，大小便及性功能障礙。（4）其他：少數(shù)患者有下肢發(fā)冷、發(fā)涼感，甚至無汗或出現(xiàn)下肢水腫第4頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二體征（1）壓痛：在相應的病變椎體間隙、棘上韌帶、棘間韌帶、棘突旁有深壓痛、扣擊痛，以突出間隙的棘突旁1～2cm處壓痛最為明顯，并可引起下肢放射痛，疼痛較重者呈跛行步態(tài)。（2）脊柱側彎及活動受限：約65%的患者可有脊柱側彎，腰部向各方向的活動受限，以前屈和后伸最為明顯，這是機體為避免神經(jīng)根受壓而進行的自我調(diào)節(jié)，患者越年輕，自我調(diào)節(jié)能力越強，脊柱側彎的程度就越嚴重。（3）直腿抬高試驗和加強試驗陽性：患者仰臥、伸膝、被動抬高患肢，在60°以內(nèi)即沿坐骨神經(jīng)區(qū)出現(xiàn)疼痛為直腿抬高試驗陽性，緩慢降低患肢高度，待放射痛消失后，再被動背屈患側踝關節(jié)以牽拉坐骨神經(jīng)，若又出現(xiàn)放射痛，稱為加強試驗陽性。腰4-5及腰5-骶1突出時，直腿抬高試驗和加強試驗陽性率最高，高位腰椎間盤突出，則陽性率較低。（4）皮膚感覺、肌力和腱反射改變：當神經(jīng)根受壓時，受壓神經(jīng)支配的相應部位出現(xiàn)異常或麻木，肌力減退，部分患者表現(xiàn)為膝反射或跟腱反射減弱或消失。如腰3-4椎間盤突出時，大腿前外側及小腿前內(nèi)側痛覺減退甚至麻木感，伸膝無力，膝反射減弱或消失；腰4-5椎間盤突出時，小腿外側或足背有麻木感，拇趾背伸無力；腰5-骶1椎間盤突出時，小腿及足外側出現(xiàn)麻木，趾及足跖屈力減弱，踝反射減弱或消失。第5頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二主要功能障礙評定（一）一般情況及既往史1．一般情況患者年齡、身高、體重、生命體征、職業(yè)以及對運動的喜好等，有無排尿困難和尿潴留，以及有無便秘等。2．既往史患者有無急性腰部扭傷或損傷史，受傷時患者的體位、受傷后的癥狀、體征以及采取什么治療措施等；患者有無長期腰部勞損及其他疾病病史，是否經(jīng)常處于不良姿勢；是否喜歡飲酒，服用興奮劑、止痛劑及肌肉松弛劑等。（二）功能評定第6頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二主要功能障礙評定1．脊柱曲度及活動度腰椎間盤突出影響了脊柱的正常生理彎曲及正?；顒?，主要通過評估胸腰椎的前屈、后伸、側屈及旋轉來了解腰椎間盤突出限制脊柱的活動情況。（1）胸腰椎前屈：是指患者取站立位、坐位或側臥位，在固定骨盆不動的情況下身體向前的運動。前屈時正常值為0°~45°。量角器的放置位置：軸心，與第5腰椎棘突側面投影一致；固定臂：與通過第5腰椎棘突的垂直線一致；移動臂，與第5腰椎棘突至第7頸椎棘突的連線一致。見圖2-2-6。（2）胸腰椎后伸：是指患者取站立位、坐位或俯臥位，在固定骨盆不動的情況下身體的后傾運動。量角器的放置位置與測胸腰椎前屈時相同，后伸時站立位正常值為0°~30°，俯臥位正常值為0°~20°。見圖2-2-7。第7頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二主要功能障礙評定第8頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二主要功能障礙評定3）胸腰椎側屈：是指患者取站立位或坐位，在固定骨盆不動的情況下身體向左、向右傾斜的運動。左側屈與右側屈時正常值均為0°~35°。量角器的放置位置與測胸腰椎前屈時相同。見圖2-2-8。第9頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二主要功能障礙評定第10頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二主要功能障礙評定（4）胸腰椎旋轉：是指患者取坐位，腰臀部緊靠椅背，在固定骨盆不動的情況下軀干部向左、右方向的轉動。左旋與右旋時正常值均為0°~45°。量角器的放置位置：軸心，兩側肩胛骨上緣的連線與椅背延長線的交點；固定臂，椅背的垂直線；移動臂，兩側肩胛骨上緣的連線。第11頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二主要功能障礙評定2．關節(jié)活動度關節(jié)活動度（rangeofmotion，ROM）是指關節(jié)運動時所通過的最大運動弧或轉動的角度，常以度數(shù)表示。主要通過評估髖關節(jié)、膝關節(jié)的關節(jié)活動度，確定腰椎間盤突出限制關節(jié)活動的情況。（1）髖關節(jié)前屈：髖關節(jié)前屈是指患者取仰臥或側臥位，對側下肢伸直，其患側下肢在矢狀面上做向頭方向的運動，前屈膝伸展時正常值為0°~90°，膝屈曲時正常值為0°~120°。量角器的放置位置：軸心，股骨大轉子；固定臂，與身體縱軸一致；移動臂，與股骨縱軸一致。見圖2-2-4。（2）髖關節(jié)后伸：髖關節(jié)后伸是指患者取俯臥或側臥位，側臥位時患側下肢要在上方。其患側下肢在矢狀面上從0°位做向后方的運動。量角器的放置位置與測髖關節(jié)前屈時相同，后伸時正常值為0°~30°。見圖2-2-9。第12頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二主要功能障礙評定第13頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二主要功能障礙評定（3）髖關節(jié)內(nèi)收：髖關節(jié)內(nèi)收是指患者取仰臥位，對側下肢伸直抬高。其患側下肢向?qū)戎w方向的運動，內(nèi)收時正常值為0°~20°。量角器的放置位置：軸心：髂前上棘。固定臂：與兩側髂前上棘的連線的垂直線一致。移動臂：股骨縱軸。見圖2-2-5。圖2-2-10髖關節(jié)內(nèi)收、外展ROM的測量（4）髖關節(jié)外展：髖關節(jié)外展是指患者取仰臥位，其患側下肢向離開對側肢體方向的運動。外展正常值為0°~45°。量角器的放置位置：同髖關節(jié)內(nèi)收。見圖2-2-10。第14頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二主要功能障礙評定

第15頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二主要功能障礙評定（5）髖關節(jié)內(nèi)旋：髖關節(jié)內(nèi)旋是指患者取仰臥或俯臥位，膝關節(jié)屈曲90°，其患側下肢的足向遠離對側下肢方向的運動，內(nèi)旋時正常值為0°~45°。量角器的放置位置：軸心：髕骨中心。固定臂：通過髕骨中心與地面的垂直線。移動臂：與脛骨縱軸一致。見圖2-2-11。（6）髖關節(jié)外旋：髖關節(jié)外旋是指患者取仰臥或俯臥位，膝關節(jié)屈曲90°，其患側下肢的足向?qū)确较虻倪\動。外旋時正常值為0°~45°。量角器的放置位置：同髖關節(jié)內(nèi)旋。見圖2-2-11。第16頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二主要功能障礙評定第17頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二主要功能障礙評定（7）膝關節(jié)屈曲：膝關節(jié)屈曲是指患者取仰臥或俯臥位，其患側小腿向臀部方向的運動，正常值為0°~135°。量角器的放置位置：軸心：股骨外側踝。固定臂：與股骨縱軸一致。移動臂：與脛骨縱軸一致。見圖2-2-7。（8）膝關節(jié)伸展：膝關節(jié)伸展是指患者取仰臥或俯臥位，其患側小腿從屈曲位向0°位返回的運動，過伸則是小腿從0°位向屈曲相反方向的運動。量角器的放置位置與測膝關節(jié)屈曲時相同，伸展時正常值為0°，過伸為0°~10°。見圖2-2-12。第18頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二主要功能障礙評定第19頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二主要功能障礙評定3．下肢肌力肌力評定是測定受試者在主動運動時肌肉或肌群的力量，藉以評定肌肉的功能狀態(tài)?？刹捎猛绞旨×z查（manualmuscletest，MMT）方法了解肌肉的力量。徒手肌力檢查是檢查者用自己的雙手，憑借自身的技能和判斷力，按照肌力分級標準，通過觀察患者肢體主動運動的范圍以及感覺患者肌肉收縮的力量，來判斷肌力是否正常及其等級的一種檢查方法。腰椎間盤突出癥主要影響下肢肌肉的肌力，下肢肌力可通過髖關節(jié)的屈曲伸展及膝關節(jié)的屈曲伸展來評估。第20頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二主要功能障礙評定（1）髖關節(jié)屈曲：髖關節(jié)屈曲時主動肌為腰大肌和髂肌，正常運動范圍為120°~130°。見圖2-2-13。5級~4級：患者取坐位，雙側小腿垂于檢查臺緣下，雙手抓住檢查臺緣以固定軀干，固定骨盆于后傾位。檢查者在患側膝關節(jié)近端加較大或中等阻力，患者做屈曲髖關節(jié)運動時可達全范圍。3級：患者取體位同上，在無阻力情況下患者屈曲患側髖關節(jié)時可達全范圍。2級：患者取側臥位，檢查者托住上方的下肢，軀干及下肢均呈伸直位，固定骨盆于后傾位，患者屈曲患側髖關節(jié)時可達全范圍。膝關節(jié)可同時屈曲。1級~0級：患者取仰臥位，檢查者托起患者一側下肢，患者試圖屈曲患側髖關節(jié)時，在縫匠肌內(nèi)側、腹股溝韌帶遠端能/不能觸及腰大肌收縮。第21頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二主要功能障礙評定（2）髖關節(jié)伸展：髖關節(jié)伸展時主動肌為臀大肌、半腱肌、半膜肌、股二頭肌（長頭）。正常運動范圍為10°~20°。見圖2-2-14。5級~4級：患者取俯臥位，固定骨盆。檢查者在患側膝關節(jié)近端加較大或中等阻力，患者伸展髖關節(jié)時可達全范圍。3級：患者取體位同上，在無阻力情況下，患者伸展患側髖關節(jié)時可達全范圍。2級：患者取側臥位，髖關節(jié)屈曲，膝關節(jié)伸直。檢查者一手托住上面的下肢肢體，另一手固定骨盆。患者伸展患側髖關節(jié)時可達全范圍。1級~0級：患者取俯臥位，試圖伸展患側髖關節(jié)時能/不能觸及肌肉收縮第22頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二主要功能障礙評定第23頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二主要功能障礙評定（3）膝關節(jié)屈曲：膝關節(jié)屈曲時主動肌為股二頭肌、半腱肌、半膜肌。正常運動范圍為135°~145°。見圖2-2-15。5級~4級：患者取俯臥位，兩下肢伸直。檢查者一手固定骨盆，另一手握住踝關節(jié)上方，分別使小腿呈外旋位（查股二頭?。┖蛢?nèi)旋位（查半腱肌、半膜肌）并同時加較大或中等阻力，患者屈膝患側時可達全范圍。3級：患者體位同上，在無阻力情況下屈膝患側時可達全范圍。2級：患者取側臥位，兩下肢伸直。檢查者一手托住上方下肢，另一手固定大腿，患者屈膝患側時可達全范圍。1級~0級：患者取俯臥位，試圖屈曲患側膝關節(jié)時能/不能觸及肌肉收縮。第24頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二主要功能障礙評定第25頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二主要功能障礙評定（4）膝關節(jié)伸展：膝關節(jié)伸展時主動肌為股四頭肌。正常運動范圍為0°。5級~4級：患者取坐位，雙側小腿沿檢查臺緣垂下，雙手抓牢檢查臺緣以固定軀干。固定大腿，但不可在股四頭肌上方加壓，另一手在踝關節(jié)上方加較大或中等阻力，患者伸展患側膝關節(jié)時可達全范圍。見圖2-2-16。3級：患者取體位同上，在無阻力情況下，患者伸展患側膝關節(jié)時可達全范圍。2級：患者取側臥位，患側下肢膝關節(jié)屈曲，檢查者一手托住上方的下肢，另一手固定患側下肢膝關節(jié)上方以固定大腿，患者伸展患側膝關節(jié)時可達全范圍。1級~0級：患者取仰臥位，試圖伸展患側膝關節(jié)時能/不能觸及肌肉收縮第26頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二主要功能障礙評定第27頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二主要功能障礙評定4．步行功能人體的正常步行是通過骨盆、髖、膝、踝、足、軀干、頸、肩、臂的肌肉和關節(jié)有效和協(xié)調(diào)的一系列運動完成的。任何環(huán)節(jié)的失調(diào)都可能影響步行功能，通過目測及定量分析確定步態(tài)類型，了解腰椎間盤突出癥患者步行功能，以及有無使用助行器等。（1）目測分析：檢查者通過目測觀察患者行走過程中所出現(xiàn)的各種變化，根據(jù)印象做出步態(tài)分析的結論。其基本程序如下：患者在充分暴露下肢的情況下，采取自然步態(tài)沿直線來回步行數(shù)次，必要時可以使用助行器。在自然步態(tài)觀察的基礎上，要求患者加快步速，減少足接觸面以突出異常。檢查者從前面、側面和后面反復觀察，注意患者步行節(jié)律、步幅大小、穩(wěn)定性、協(xié)調(diào)性、對稱性、身體重心偏移、上下肢的擺動、足跟著地和足尖離地時足的狀況；注意患者的神態(tài)與表情、輔助裝置的作用等；注意疼痛對步態(tài)的影響，注意對稱比較，也可以通過增大接觸面或給予支撐，以改善異常，從而協(xié)助評估。第28頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二主要功能障礙評定（2）定量分析：定量分析是借助專門的儀器設備來觀察行走過程的步態(tài)，從而得出可記錄并可量化的資料來分析步態(tài)的方法。對腰椎間盤突出癥的患者可采用最簡易的足印法來了解患者的步行情況，即在患者足底涂上墨汁，在步行通道上鋪上白紙，通過患者走過白紙留下的足跡，便可以測量其步長、步寬、跨步長、足偏角等各種參數(shù)。當然有條件，也可以采用比較先進的步態(tài)分析方法，如步態(tài)同步攝像分析、三維數(shù)字化分析、測力平臺等，可以獲得更加準確、可靠的步態(tài)資料。第29頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二主要功能障礙評定5．肢體的感覺和腱反射改變評估下肢的感覺和腱反射改變情況，與對側相比有無差異；評估神經(jīng)根受壓情況，從而了解椎間盤突出的部位。6．疼痛對功能喪失影響的評定腰椎間盤突出癥患者疼痛對功能喪失的影響，可采用由Fairbank等提出的Oswestry下腰痛功能障礙問卷進行。見表2-2-6。第30頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二主要功能障礙評定表2-2-6Oswestry下腰痛功能障礙問卷問題012345痛強度我能耐受痛而不必用止痛藥痛是不愉快的，但我能設法不用止痛藥止痛藥能完全緩解疼痛止痛藥能中度緩解疼痛止痛藥幾乎不能緩解疼痛止痛藥對痛無效，我不用它個人料理（洗漱、穿著等）我能正常地自己照料自己而不引起格外的痛我能正常地自己照料自己但引起格外的痛照料自己時是痛的，我只得緩慢和小心地進行我需要他人的一些幫助，但能設法在大多數(shù)方面自理在自理的大多數(shù)方面，我每日均需幫助我穿衣、洗滌都有困難，只好呆在床上提舉我能提舉重物而無格外的痛我能提舉重物但有格外的痛痛使我不能從地板上提起重物，但若它在合適的位置上（如在桌上）時，我能設法提起它痛使我不能提起重物，但若在合適的位置上有中等重的物體，我能設法提起它我只能提很輕的物品我根本就不能提或攜帶物品走路痛不妨礙我走完任何距離痛使我不能走＞1.6km痛使我不能走＞0.8km痛使我不能走＞0.4km我只能用手杖或拐杖走路我大多數(shù)時間都呆在床上和必須爬到廁所坐我可以坐在任一種椅子上，愛坐多久就坐多久我只能坐在我喜歡的椅子上才能愛坐多久就坐多久痛使我不能坐＞1h痛使我不能坐＞0.5h痛使我不能坐＞10min痛使我根本就不能坐站我能盡可能長久地站著而無格外的痛我能盡可能久地站著但有格外的痛痛使我不能站＞1h痛使我不能站＞0.5h痛使我不能站＞10min痛使我根本就不能站睡眠痛不妨礙我酣睡我只有服藥才能睡好即使我服藥也不能睡＞6h即使我服藥也不能睡＞4h即使我服藥也不能睡＞2h痛使我根本就不能睡性生活我的性生活正常而不引起格外的痛我的性生活正常，但引起格外的痛我的性生活幾乎正常，但很痛我的性生活因痛而嚴重受限我的性生活由于痛而幾乎停止痛使我根本就無法過性生活社會生活我的社會生活正常而無格外的痛我的社會生活正常，但加重了我痛的程度除了較有力的像跳舞等活動外，痛對我的社會生活無顯著的影響痛限制了我的社會生活，我外出的機會不像往常那樣多痛使我只能在家過社會生活由于痛而不能參加社會生活旅行我可到任何一處旅行而無格外的痛我可到任何一處旅行但有格外的痛痛是不愉快的，但我可設法旅行2h以上痛使我旅行不能多于1h痛使我旅行不能多于0.5h除了到醫(yī)生或醫(yī)院去以外，痛使我不能旅行第31頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二主要功能障礙評定該問卷有痛強度、個人料理、提舉、走路、坐、站、睡眠、性生活、社會生活、旅行十個方面的問題，每一問題分0、1、2、3、4、5六個等級，總分最高為50分，分數(shù)越高提示功能障礙越嚴重，評分的表達方式用實際評分之和/50×100%來表示，如實際評分之和為20，則20/50×100%＝40％。由此可知0%為正常，越接近100%功能障礙越嚴重。第32頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二主要功能障礙評定6．坐骨神經(jīng)受壓征的檢查經(jīng)常進行的檢查方法有：（1）直腿抬高（straightlegraising,SLR）或Laseque試驗：患者取仰臥位、伸膝，檢查者緩緩地上抬其伸直的患側下肢，在70°以內(nèi)即沿坐骨神經(jīng)區(qū)出現(xiàn)疼痛為陽性。（2）Bragard試驗：在進行SLR時，在將要出現(xiàn)而尚未出現(xiàn)疼痛的階段停住，附加足背屈，如出現(xiàn)Laseque試驗中的疼痛為陽性。（3）Sicard征：在進行SLR出現(xiàn)疼痛時，將患肢稍下降，待疼痛明顯減弱或消失后，再背屈其拇趾或全部足趾，疼痛復又出現(xiàn)為陽性。第33頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二主要功能障礙評定（4）Neri征：患者取站立位，下肢伸直，被動前屈其頸部，坐骨神經(jīng)區(qū)出現(xiàn)疼痛為陽性。（5）Wasserman征：又稱股神經(jīng)牽拉試驗（femoralnervetractiontest），患者取俯臥位，屈膝90°，檢查者握其踝部，向上提下肢伸其髖，如股前方出現(xiàn)疼痛為陽性。（6）Strumpell征：患者取俯臥位，檢查者屈其膝使觸及臀，如股前方出現(xiàn)疼痛為陽性。第34頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二主要功能障礙評定7．輔助檢查X線正、側位攝片，可見脊柱側凸或椎體邊緣增生或椎間隙變窄等均提示退行性改變；腰椎CT檢查可顯示骨性椎管形態(tài)，黃韌帶是否增厚及椎間盤突出的大小、方向等；MRI檢查可全面觀察各腰椎間盤是否存在病變，也可在矢狀面上了解髓核突出的程度和位置。CT、MRI檢查對腰椎間盤突出癥有較大的診斷價值，尤其是準備作手術之前，這兩種檢查更有必要進行。第35頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二主要功能障礙評定（三）精神心理、ADL、排泄等方面的評估1．精神心理疼痛是腰椎間盤突出癥患者的最大痛苦，往往影響患者的心理狀態(tài)，使患者產(chǎn)生抑郁情緒，可選用修改的ZungW的抑郁調(diào)查表（見表2-2-7）評估疼痛對患者情緒的影響。第36頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二主要功能障礙評定

表2-2-7修改的ZungW抑郁調(diào)查表

相當少或無（ld/w）有些時候有（1~2d/w）中等量時間有（3~4d/w）大部分時間有（5~7d/w)1.我感到沮喪和悲哀01232.我有發(fā)作性哭泣或類似的感覺01233.我夜間入睡有困難01234.我感到?jīng)]有人關心我01235.我注意到我的體重下降01236.我有便秘01237.我的心跳比正?？?1238.沒有任何原因我就感到疲倦01239.我有醒得過早的傾向012310.我感到煩躁而不能保持安靜012311.我比通常易激惹012312.我感到十分內(nèi)疚012313.我覺得如果我死了別人會好些012314.早上我覺得最好321015.我吃得像往常一樣多321016.我仍喜歡過性生活321017.我腦子像往常一樣清楚321018.我覺得我通常做的事很容易321019.我對將來感到有希望321020.我覺得我易于做出決斷321021.我感到我是有用的和他人所需要的321022.我的生活十分豐富美好321023.我仍能喜歡我過去喜歡的事情3210第37頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二主要功能障礙評定該調(diào)查表列舉了和情緒有關的23個問題，按問題的頻發(fā)度分0、1、2、3四個等級，總分最高為69分，分數(shù)越高提示腰痛對情緒（主要是抑郁）的影響越顯著。原作者建議將男≥27分、女≥29分作為篩選腰痛患者的標準，并以此判定腰痛是否已在這種患者中引起抑郁情緒。第38頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二主要功能障礙評定2．日常生活活動日常生活活動（activitiesofdailyliving,ADL）是人類生活中必要的反復進行的基本活動，其能力反應了人們在家庭、社區(qū)等活動范圍的最基本能力。狹義的ADL是指人類為了保證自己的衣、食、住、行，保持個人衛(wèi)生整潔和進行獨立的社區(qū)活動每日所必須進行的一系列的基本活動和技巧。廣義的ADL除了上述以外，還包括與他人交往的能力，以及在社區(qū)內(nèi)的社會活動等。腰椎間盤突出癥患者的ADL評定是通過科學的方法盡可能準確地了解其日常生活活動的功能狀況，即功能障礙對腰椎間盤突出癥患者日?；顒佑袩o影響、影響的程度，為確定康復目標、計劃、評定康復治療的效果提供可靠依據(jù)?？刹捎煤唵巍⒖尚哦容^高的Barthel指數(shù)（theBarthelindexofADL）評定量表進行評定（見表2-2-8）。第39頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二主要功能障礙評定Barthel指數(shù)評定內(nèi)容及記分法項目分類評分1.大便失禁或昏迷0

偶爾控制(每周<1次)5

能控制102.小便失禁或昏迷或由他人導尿0

偶爾控制(每24h<1次,每周>1次)5

能控制103.修飾需幫助0

獨立洗臉、梳頭、刷牙、剃須54.用廁依賴別人0

需要部分幫助5

自理105.吃飯依賴0

需部分幫助(切面包、抹黃油、夾菜、盛飯)5

完全自理106.轉移完全依賴他人,不能坐0(床椅轉移)需要大量幫助(2人)能坐5

需少量幫助(1人)或指導10

自理157.活動(步行)不能動0

在輪椅上獨立行動5

需1人幫助步行10

獨立步行(可用輔助器)158.穿衣依賴0

需一半幫助5

自理(系開紐扣、開關拉鏈、穿鞋)109.上樓梯不能0

需幫助5

自理(可使用輔助器)1010.洗澡依賴0

自理5第40頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二主要功能障礙評定該量表包括進食、穿衣、修飾、洗澡、大便控制、小便控制、用廁、轉移、步行、上下樓梯共10項內(nèi)容。根據(jù)是否需要幫助及其幫助的程度分為0分、5分、10分、15分四個等級，但10項內(nèi)容不是每一項都有四個等級。得分越高，提示患者自理能力越強。滿分為100分，表示患者ADL活動功能良好；大于60分，表示患者有輕度功能障礙；41～60分表示患者有中度功能障礙，得分≤40分表示患者有重度功能障礙，多數(shù)日常生活活動不能完成，其康復效果較差。第41頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二康復護理措施對腰椎間盤突出癥患者進行康復護理，其目的是，急性期通過護理減輕腰椎間盤承受壓力，促使椎間盤突出物縮小還納，緩解神經(jīng)根受壓，減輕患者疼痛；恢復期通過增強腰背肌肌力等訓練，改善腰椎穩(wěn)定性，保持療效，防止復發(fā)，并使患者逐步恢復ADL能力，生活自理。第42頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二康復護理措施(一)臥床休息急性期患者應完全臥床休息。臥位時椎間盤內(nèi)壓最低，可使腰部軟組織得到充分的松弛和休息，緩解肌肉痙攣，促進血液循環(huán)，有利于突出物的復位和炎癥的消退，減輕患者疼痛。臥床應選用鋪有一定厚度棉墊的硬板床，采取自由體位，一般以2~3周為宜。臥床休息應該嚴格堅持，大、小便均不應下床或坐起，如果患者實在不能接受平臥位大、小便，可由他人攙扶下地去廁所，切忌在床上坐起大、小便，因為這時腰部過度前屈，腰椎間盤更易后突。下床時，患者仰臥位，先將身體小心地向健側側臥，兩側膝關節(jié)取半屈曲位，用位于上方的手抵住床板，同時用下方的肘關節(jié)將半屈的上身支起，然后再手撐于床板，用臂力使身體離床，同時使半屈髖、膝關節(jié)移至床邊，然后再用拐杖等支撐物輔助站立。按上述方法起床可使軀干整體移動，從而減少了腰部屈曲、側轉等動作，不致引起腰部疼痛或不適。如患者難以單獨下床，可在家屬幫助下以同樣方式進行。臥床3周癥狀緩解后可佩帶腰圍保護起床活動，3個月內(nèi)不宜進行彎腰持物活動。也有國外學者研究證明，絕對臥床2天比長期臥床能獲得更好的效果。第43頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二康復護理措施（二）正確的姿勢正確的姿勢是使膝、髖保持一定的屈曲，以免腰部過后伸，同時可使肌肉充分放松，以降低腰椎間隙壓力，減輕腰椎間盤后突。1．正確的站立姿勢兩眼平視、下頜稍內(nèi)收、腰背平直、膝關節(jié)微屈、兩足距離與雙肩寬度相等，或一足踏在小凳上。如圖2-2-17。第44頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二康復護理措施第45頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二康復護理措施2．正確的坐姿坐在有靠背椅上，腰部緊貼靠背，上身挺直，雙下肢并攏，用矮凳墊起雙足使膝略高于髖。如圖2-2-18。坐下時，上身微前傾，緩緩坐下；站起時，上半身微向前傾，一足放在另一足的后面，輕輕用力蹬地，使上身離位而起。第46頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二康復護理措施第47頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二康復護理措施3．正確的提物姿勢搬提放置于地面的重物時，先將身體向重物盡量靠攏，然后屈膝、屈髖，再用雙手持物，伸膝伸髖，重物即可被搬起。搬提放置于低處的重物時，身體盡量向重物靠攏，上半身挺直、屈膝，然后雙手持物，伸膝搬起重物。如圖2-2-19。第48頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二康復護理措施第49頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二康復護理措施4．正確取、抱物的姿勢高處取物時，腳下墊一個較寬、穩(wěn)定的矮凳，髖、膝關節(jié)微屈，然后伸手取物；抱物時，膝關節(jié)微屈，雙臂抱緊物體，貼于胸腹部，以減少腰背肌負擔。如圖2-2-20。第50頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二康復護理措施第51頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二康復護理措施5．正確的睡眠姿勢枕頭的高度以壓縮后和自己的拳頭高度相當或略低為宜。仰臥位時，可在膝部加一薄墊，使膝、髖保持一定的屈曲，以使肌肉充分放松，降低腰椎間隙壓力，是腰椎間盤突出癥患者的最佳體位；側臥位時以右側臥位為好，屈膝屈髖并將一軟枕墊于兩腿之間，在其后背放置硬枕，以解除椎間盤和神經(jīng)根壓力，增強脊柱穩(wěn)定性，同時右側臥位不會壓迫心臟，而且不會影響胃腸蠕動。如圖2-2-21。第52頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二康復護理措施第53頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二康復護理措施6．正確的勞動姿勢正確的勞動姿勢就是盡量避免腰部過度彎曲，減少腰部的負擔，如淘米、洗菜時，應將盆放置于齊腰的高度；長時間勞作時，將物品放在一個高度適當?shù)呐_子上或坐在一個高低合適的椅子上進行；切菜、切肉時，應該將物品放在一個高度適當?shù)呐_子上，保持脊柱正直，盡可能不彎曲腰部；掃地、拖地時，應加長掃帚或拖布的把，避免腰部過度彎曲第54頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二康復護理措施（三）腰圍的選用腰圍有普通腰圍、藥物腰圍、磁療腰圍等，它們具有制動與保護功能，藥物腰圍、磁療腰圍還具有中藥、磁療等治療作用。腰圍的選用應該注意：1．在康復醫(yī)師指導下選擇腰圍的類型和大小，規(guī)格應與患者體型相適應。2．患者經(jīng)牽引或長期臥床治療后，應嚴格遵醫(yī)囑佩戴腰圍下地活動，以鞏固治療效果。3．當病情緩解，癥狀消失，則不應對腰圍產(chǎn)生依賴感，應及時取下腰圍，加強自身腰背肌功能鍛煉。第55頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二康復護理措施（四）腰椎牽引采用腰椎牽引可使腰椎間隙略增寬，減少椎間盤內(nèi)壓，擴大椎管容量，從而減輕對神經(jīng)根的刺激或壓迫，改善局部循環(huán)和水腫，使痙攣的肌肉放松，有助于疼痛緩解。牽引的方法為：患者在牽引床上取仰臥位，墊高雙下肢，使髖關節(jié)與膝關節(jié)分別屈曲約60°，腰大肌松弛，用兩個牽引套分別固定胸部和骨盆進行對抗牽引。牽引重量從自身體重的60％開始，逐漸增加到相當于自身體重或增減體重10％左右，每日1～2次，每次30min。牽引中患者應感到疼痛減輕或有舒適感。孕婦、高血壓和心臟病患者禁用。第56頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二康復護理措施（五）腰背肌功能鍛煉腰椎間盤突出癥患者常存在腰背肌和腹肌的減弱，影響了腰椎的穩(wěn)定性，是腰痛遷延難愈的原因之一。當患者癥狀有所緩解后，宜盡早開始臥位時的腰背肌和腹肌的鍛煉，并長期堅持，常用的臥位時的腰背肌和腹肌鍛煉方法有：1．飛燕式患者俯臥位，頭轉向一側。動作：（1）頭、軀干、兩手和上臂用力后伸；（2）兩腿交替向后用力過伸；（3）兩腿同時向后用力過伸；（4）上身與下肢都同時后伸，兩膝伸直，使之成為反弓狀。（5）還原。訓練時每一動作重復6～20次，開始時次數(shù)宜少，以后酌情漸增。如圖2-2-22。第57頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二康復護理措施第58頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二康復護理措施2．架橋式患者仰臥位，動作：（1）兩手叉腰，雙肘支撐床面，抬起胸部、肩部和臀部，雙腿屈膝成90°，稍向兩側分開，成五點支撐；（2）雙手后伸著地，抬起頭部、臀部，同時挺胸挺腰，雙腿稍向兩側分開，為四點支撐；（3）頭著床后伸，雙手抱于胸部，抬起胸部、肩部和臀部，雙腿稍向兩側分開，成三點支撐；（4）訓練時先用五點支撐法，逐漸過渡到三點支撐法，每日3~4次，每次6～20下，循序漸進，逐漸增加次數(shù)。如圖2-2-23。第59頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二康復護理措施第60頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二康復護理措施3．小船式患者仰臥位，動作：（1）雙上肢平伸，上身和頭部盡量抬起；（2）下肢并攏，抬高雙下肢離開床面；（3）上身和下肢同時抬高；以上姿位維持4～10s，重復4～10次。第61頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二康復護理措施（六）Williams體操Williams認為，治療慢性腰痛最主要是減少骶椎前傾，因為它能增大下腰椎應力。為了減少腰骶椎前傾，就必須加強腰骶椎的屈肌肌群的鍛煉，為此，應該伸展已攣縮的伸肌群，以免它們限制屈肌群的活動。Williams體操的簡要示意圖如2-2-24的圖示。在體操活動中，有些動作是腰痛劇烈和（或）坐骨神經(jīng)刺激征明顯的患者難以完成的，不應勉強患者，而應等癥狀消退后再行鍛煉。其體操動作分六步進行：動作I：主要是鍛煉腰椎的屈肌群—腹部肌群?；颊呷⊙雠P位，屈膝，雙臂用力向后伸展，然后抬起頭、胸部，用手觸及小腿，或雙臂抱于胸前，抬起頭、胸部。動作Ⅱ：主要是鍛煉髖伸肌—臀大肌?；颊呷⊙雠P位，雙手置于腹部，踝盡量靠近臀部，伸髖抬高背中部，使腰骶椎屈曲。動作Ⅲ：主要是主動屈曲腰骶椎和被動伸展腰骶椎的伸肌群—腰背肌群，同時也伸展了攣縮的筋膜和腰骶部后方的韌帶?；颊呷⊙雠P位，頭及肩部固定不動，雙手抱膝使膝盡量屈向腋部，該動作可使腰椎關節(jié)面吻合，可整復不全脫位。動作Ⅳ：主要是屈曲腰骶椎，伸展腰背肌以及攣縮于屈曲位的下肢肌。患者取坐位，雙下肢伸展，雙手臂盡量觸及腳尖。第62頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二康復護理措施動作Ⅴ：主要是伸展限制髖關節(jié)伸展的髂脛束和髂股韌帶?；颊唠p手著地，一側腿屈曲，足底平整地放于地面；一側腿伸直，踝背曲與脛骨成直角；身體重心落在跖骨水平線上；通過屈曲腿的膝關節(jié)屈曲使髖伸展。圖2-2-24Williams體操簡要示意圖動作Ⅵ：主要是練習腰骶椎的屈曲和使腰骶椎伸屈的兩組肌群平衡，鍛煉股四頭肌和使髖伸展的臀大肌。患者取立位，低頭，雙足分開約30°或保持相距約30cm，脊柱呈C形彎曲，雙手指指向并觸及地面進行下蹲動作，同時保持足跟不離地。在有可能的情況下，上述6種動作每日應進行1-3遍，每種動作根據(jù)個人情況應重復進行10-40次。動作Ⅰ和VI最困難，宜與其他動作交替進行。第63頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二康復護理措施第64頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二康復護理措施（七）其他物理療法1．采用短波、超短波、超聲波、電療、磁療、蠟療等方法，每日1～2次，每次10～20min。具有改善腰椎間盤突出部位血液循環(huán)，減輕炎癥反應和水腫，松解粘連，緩解肌肉痙攣、疼痛等作用。2．推拿及按摩采用推、揉、滾等手法，被動活動患者關節(jié)及按摩軟組織，進一步減輕腰椎間盤的壓力，每日1～2次，每次20～30min?？善鸬浇獐d、鎮(zhèn)痛，松解粘連等作用。中央型腰椎間盤突出者不宜推拿。第65頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二康復護理措施3．手法治療（manipulation)手法治療亦稱腰部椎間關節(jié)調(diào)整（lumbarintervertebraljointadjustment），是采用被動的手法在正常被動ROM之末使關節(jié)在不超越解剖完整性的范圍內(nèi)作突然、短暫的超出正常生理活動范圍的運動。其操作步驟如下：（1）讓患者屈髖屈膝側臥，患側向上，以使椎間隙向后張開。（2）在患者胸腹部下墊一軟枕，使椎間隙向上張開，再將患者上肩向后旋，下肩拉向前產(chǎn)生脊柱的扭轉運動，使間隙變化，為髓核提供復位的機會。（3）將上肩進一步向后旋，同時髖向前作相反方向旋轉，使力作用于后上外側，進一步扭轉脊柱，此時常伴有裂紙感（cracking），使髓核復位。手法治療對于功能障礙期的患者是有效的治療方法之一，但對突出物尤其是大的突出物完全復位的可能性是小的。由于手法治療牽開了關節(jié)間隙，減輕了對神經(jīng)根的受壓，牽張了同節(jié)段的肌肉，緩解了伴發(fā)的肌痙攣，刺激了大量的機械感受器，興奮了粗的傳入神經(jīng)纖維，關閉了疼痛傳入的閘門，因而同時具有鎮(zhèn)痛作用。第66頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二康復護理措施（八）藥物治療1．最常用的藥物是非甾體抗炎藥，可減輕局部水腫，從而減輕對神經(jīng)根