胰島素泵劑量調節(jié)全

胰島素泵劑量調節(jié)全第1頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二主要內容用泵前的準備和血糖控制目標確定用泵的起始劑量胰島素泵劑量調節(jié)原則如何調回多點注射第2頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二胰島素泵的調節(jié)方法

全自動調節(jié)：基礎量及餐前量均事先設置好，目前多不采用半自動調節(jié)：先設置好不同時段的基礎量，使其自動輸入，而每日餐前量根據(jù)具體時間及進餐量臨時設置第3頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二用泵前的準備工作多次的血糖自我監(jiān)測（三餐前后、睡前、0Am、3Am，以及有低血糖或高血糖癥狀時）固定的飲食計劃（在基礎率調整結束前，不要食用含脂肪過多的食物，不要在睡前吃零食）中、長效胰島素的洗脫期：中效：18—20小時長效：至少24小時第4頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二泵治療期間血糖的監(jiān)測建議每天監(jiān)測八點血糖：早餐前BG早餐后2小時BG中餐前BG中餐后2小時BG晚餐前BG晚餐后2小時BG睡前BG凌晨3點BG第5頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二調節(jié)劑量三大步驟設定血糖控制目標基礎量/大劑量設置及調節(jié)設定胰島素泵初始劑量第6頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二SummaryofRevisionsforthe2007ClinicalPracticeRecommendationsStandardsofMedicalCareinDiabetes-2007ADADiabetesCare2007;30:suppl1,S3~S40A1c:<7.0%*無顯著低血糖時盡可能達到<6.0%.餐前血糖:5.0--7.2mmol/L餐后高峰值:<10.0mmol/L.入睡前：5.6-7.0mmol/l夜間3點：>5mmol/lA1c作為血糖控制的主要目標，血糖控制的目標應該個體化，某些人群應考慮特殊情況（兒童，老人，妊娠）血糖控制目標：

步驟一第7頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二血糖目標值范圍mmol/LHbA1c理由餐前睡前/夜間幼兒-學齡前（0-6歲）5.6-10.06.1-11.17.5%-8.5%脆性易發(fā)生低血糖學齡（6-12歲）5.0-10.05.6-10.0<8%青春期前并發(fā)癥相對低而低血糖風險相對高青春期和青少年期（13-19歲）5.0-7.25.0-8.3<7.5%1.有嚴重低血糖的風險2.情緒不穩(wěn)定3.如能達到7%以下而避免低血糖更好兒童和青少年1型糖尿病血糖控制目標DiabetesCare2007;30:suppl1,S3~S40第8頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二設定胰島素泵初始劑量體重法用泵前胰島素總量法確定初始基礎量/大劑量分配比例60％：40％（大）（基）兒童50％：50％（大）（基）

步驟二第9頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二1、適用于哪些患者?2、如何設定?設定胰島素泵初始總量

--體重法第10頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二適用患者：一般適用于裝泵前未使用過胰島素的患者

設定方法：一日總量(T)＝體重kg×(0.4┄0.8)1DM：T＝體重Kg×(0.4-0.5)2DM患者：體重低于標準體重10%：T＝體重Kg×0.5體重是標準體重：T＝體重Kg×0.6體重超重10%以上：T＝體重Kg×0.8

體重法：根據(jù)體重計算，需考慮到胰島素抵抗*在使用過程中應根據(jù)血糖監(jiān)測水平進行個性化劑量調整。朱宇,紀立農(nóng)等.中國糖尿病雜志，2006.14(1):26-28.第11頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二1、適用于哪些患者?2、如何設定?設定胰島素泵初始總量

--用泵前胰島素用量參考法第12頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二使用泵以前的血糖控制情況開始胰島素泵時的推薦劑量血糖控制良好、無低血糖用泵前總量×（75%~85%）經(jīng)常發(fā)生低血糖用泵前胰島素總量×70%高血糖、極少或無低血糖用泵前胰島素總量×100%

用泵前胰島素用量參考法適用患者：裝泵前正在使用胰島素注射的患者設定方法：一日總量（U）＝用泵前胰島素用量（U）×(70%~100%)*在使用過程中應根據(jù)血糖監(jiān)測水平進行個性化劑量調整。朱宇,紀立農(nóng)等.中國糖尿病雜志，2006.14(1):26-28.第13頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二基礎量/大劑量分配原則

50：50原則

基礎量/大劑量各占50%，適用于大多數(shù)成人糖尿病患者

40：60原則

適用于兒童及青少年糖尿病患者，因為生長發(fā)育，需要攝入更多熱量，40%用于基礎率，60%用于餐前量對于特殊疾病狀態(tài)下的糖尿病患者，根據(jù)進食情況決定基礎量/大劑量分配比例

第14頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二胰島素泵計量計算方法總結（注：青春期的兒童，因為生長發(fā)育，需要攝入更多熱量，60%用于餐前量，40%用于基礎率）基礎率總量餐前量總量每小時基礎量早中晚體重x0.4～0.8用泵總量

×50%×50%用泵前總量70%～100%

？

？第15頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二基礎胰島素的需要量并非一成不變基礎胰島素需要量的年齡特征揭示24h期間的顯著變異Scheiner,Gary;Boyer,BretA..DiabetesResearchandClinicalPractice,69(2005)pg.14-21.n=322第16頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二如何在泵上設置基礎率？

24小時平均基礎率--一段法分段設置基礎率根據(jù)第一天下載的動態(tài)血糖圖來考慮是否分段臨床上基礎率常分為3－6段第17頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二可設定六段基礎率程序,按需釋放胰島素全天最高預防黎明現(xiàn)象全天均值全天最少預防夜間低血糖全天次多預防黃昏現(xiàn)象全天均值0:003:007:0012:0016:0020:0024:00全天次少第18頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二24小時六段法參考表68101214161820222426283032343638400:00-3:000.10.20.30.40.40.50.50.60.60.70.80.90.91.01.11.11.21.23:00-7:000.40.50.60.70.80.81.01.11.21.31.41.51.61.61.71.81.92.07:00-12:000.30.30.40.50.60.70.70.80.91.01.11.21.21.41.51.51.61.712:00-16:000.20.30.30.40.50.60.70.70.80.91.01.11.21.31.31.51.51.616:00-20:000.30.40.50.50.60.70.80.91.01.11.11.21.31.41.51.61.71.820:00-24:000.10.20.30.40.50.60.60.70.80.80.90.91.01.11.21.21.31.4基礎量總量第19頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二餐前大劑量設置原則第1天初始劑量三餐分配原則：平分或4:3:3住院期間應向病人強調固定的飲食計劃：不要食用含脂肪過多的食物不要在睡前吃零食，以免影響基礎率的調整如果有不同的進餐情況和糖尿病疾病狀態(tài)（如胃輕癱、妊娠期)，可選擇不同的大劑量輸注方式以應對血糖的變化。

第20頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二初始用量計算方法總結注：青春期的兒童，因為生長發(fā)育，需要攝入更多熱量，60%用于餐前量，40%用于基礎率?；A量餐前量每小時基礎量早中晚體重x0.4～0.8用泵總量

×50%×50%40%30%30%用泵前總量70%～100%基礎率總量/24或六段法第21頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二胰島素大劑量輸注選擇第22頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二影響血糖的食物碳水化合物=Carbohydrate=Carb=CHO蛋白質=Protein脂肪=Fat第23頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二InsulinSquareWaveTimeInsulinNormalTimeInsulinDualWave常規(guī)波方波雙波Time

可以采用三種方式中的任何一種輸注大劑量第24頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二MiniMed胰島素泵的餐前大劑量方式注射時間方波a+b=雙波基礎率不同食物對餐后血糖的不同改變正常波/方波/雙波大劑量的意義正常波碳水化合物蛋白質脂肪吸收的百分比進餐時間（小時）餐前大劑量第25頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二常規(guī)大劑量TimeInsulin常規(guī)大劑量：馬上進行全部輸注每分鐘輸注1.5U劑量的胰島素一般用于每天以碳水化合物為主

-正餐

-加餐、零食

-糾正餐后的高血糖第26頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二方波大劑量方波大劑量:在30分鐘-8小時內均勻輸注一個大劑量一般用于需要更長時間吸收的食物或延遲吸收的情況使用該特性的建議包括:

長時間餐如宴會自助餐兒童用餐時間較長由于胃吸收延遲(胃輕癱)Insulin第27頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二雙波大劑量雙波大劑量:一個常規(guī)大劑量后輸注一個方波大劑量當攝入同時含有混合食物時和需要長時間才能吸收的,可使用該特性使用該特性的建議包括:－中國人的年夜飯－宴會－廣東早茶TimeInsulin雙波大劑量的單位數(shù)=常規(guī)大單位+方波大劑量單位的總數(shù)第28頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二雙波輸注方式：餐前量的70%-30%通過正常波給予餐前量的30%-70%通過方波給予方波輸注需要的時間:短效胰島素速效胰島素高蛋白飲食2h1h高脂肪飲食3-4h2h合理使用雙波/方波大劑量第29頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二雙波舉例

某患者晚餐大劑量10u，使用速效胰島素，今晚吃西餐，怎么選擇波形進行大劑量輸注呢？

雙波大劑量10U

常規(guī)大劑量5U1.5U/min方波大劑量5U5U/2h（自設0.5-8h）雙波大劑量的單位數(shù)=常規(guī)大單位+方波大劑量單位的總數(shù)第30頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二

-20020406080100BG由基線的變化,毫克/分升方波2大劑量1大劑量雙波0.51.01.52.04.05.0由基線起經(jīng)過的小時數(shù)AdaptedfromChaseetal:DiabeticMedicine2002;19:317-321食用高碳水化合物和高脂肪食物時,

雙波?大劑量對血糖的控制最好第31頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二對于有胃輕癱的患者（消化緩慢），胰島素作用曲線峰值較CHO吸收提前，這樣也會發(fā)生餐后高血糖。不同狀態(tài)下血糖變化特點設計不同的餐前大劑量輸注方式如使用方波，胰島素作用曲線和胃輕癱患者的CHO吸收相吻合，這樣就會更好的控制餐后血糖。第32頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二

如何精細調節(jié)?

三步法

步驟三第33頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二血精細調整原則

--先調基礎率，再調大劑量

第一步：先看整體，調整基礎率

-與控制目標相比，高則增加基礎率，低就減少基礎率第二步：先調基礎率（30原則）

-四前（餐前/睡前）與前一餐后相比，升高超過30mg/dl(1.7mmol/L)

則增加基礎率，降低超過30mg/dl(1.7mmol/L)則減少基礎率第三步：再調大劑量（50原則）

-同一餐前后相比，餐后血糖升高超過50mg/dl(2.8mmol/L)增加餐前大劑量，降低超過50mg/dl(2.8mmol/L)則減少餐前大劑量

注：如果有低血糖發(fā)生，則先糾正低血糖第34頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二基礎量調整原則基礎率的調整應在血糖波動之前2-3小時（短效）或1小時（速效）每次調整基礎率應增加或減少0.1u—0.3u/h黎明現(xiàn)象:

可將3am—7am基礎率調高,甚至加倍

黃昏現(xiàn)象:

此段基礎率4pm-7pm相對高些，但低于黎明時分的基礎率用CGMS指導泵的劑量調整時應注意點線結合第35頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二基礎率調整舉例

某患者午餐前血糖是5.0mmol/l，早餐后2h血糖是10mmol/l(本)餐前目標血糖4.4-7.0mmol/l(前)餐后2h目標血糖<10mmol/l血糖差10-5=5>1.7mmol/l

調整基礎率減少0.1－0.3u/h第36頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二血糖上升，應增加基礎率BedTimeNocturnalPre-BPost-BTimeBGCarbsMealBolusCorr.BolusDate:BedTimeNocturnalPre-BPost-BTimeBGCarbs基礎率:0:000.6u/h23:006.73:006.97:0010.4基礎率：1.0:000.6u/h2.3:001.2u/h3.7:000.6u/h23:006.73:006.97:006.0良好而穩(wěn)定的基礎率黎明現(xiàn)象在血糖開始升高或降低的2－3個小時前就開始調整基礎率第37頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二DateNocturnalPre-BPost-BPre-LPost-LPre-DPost-DTime3:007:009:3012:0014:3018:0020:30BG6.76.17.62.87.13.4Carbs60g45gMealBolus___6.0u____4.5uCorr.Bolus_________DateNocturnalPre-BPost-BPre-LPost-LPre-DPost-DTime3:007:009:3012:0014:3018:0020:30BG

CarbsMealBolusCorr.Bolus如果餐前BG很低，應考慮降低白天基礎率基礎率：1.0:000.5u/h2.3:000.7u/h3.9:000.2u/h6.760g6.0u7.55.8

45g4.5u75.3

75g

7.5u6.9Note:可能需要調整白天基礎率的起始時間5.5基礎率：1.0:000.5u/h2.3:000.7u/h3.7:000.6u/h第38頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二

某患者午餐前血糖是5.5mmol/l，午餐后2h血糖是10mmol/l餐前目標血糖4.4-7.0mmol/l餐后2h目標血糖<10mmol/l血糖差10-5.5=4.5（>2.8mmol/L）增加餐前大劑量增加多少？餐前大劑量舉例第39頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二胰島素矯正劑量計算

（實際血糖—目標血糖）計算公式：矯正量=

胰島素敏感系數(shù)（ISF）

ISF=1500（1800）/每日總量/18

定義：注射1單位胰島素2-5小時后血糖降低的數(shù)值（mmol/L)

根據(jù)病人每日胰島素需要量的不同，ISF也相應變化

ISF：1800

法則

（速效胰島素），1500法則

（常規(guī)胰島素）SkylerJSet，DiabetesCare1982作用：解決任意時間發(fā)生的高血糖第40頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二胰島素敏感系數(shù)－1800/1500法則每日胰島素總量TDD1800法則

（速效胰島素）mmol/L1500法則（常規(guī)胰島素）mmol/L205.04.2254.03.3303.32.8352.92.4402.52.1502.01.7601.71.4751.31.11001.00.8AdaptedfromInsulinPumpTherapyHandbook,Copyrightc1992JohnWalsh,P.A.,C.D.E.andRuthRoberts,M.A.第41頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二矯正劑量要注意餐前測得高血糖 可將該糾正劑量100%加入加餐前量餐后測得高血糖 可80%給予——扣除“活性胰島素”睡前測得高血糖 可50%-80%給予防止“矯枉過正”！第42頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二大劑量調整時需要考慮的要點…餐前血糖進餐的食物的組成:-CHO、蛋白質、脂肪與纖維素

-胰島素敏感系數(shù)（ISF）進餐的時間:快餐或宴會第43頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二舉例患者45歲，一日胰島素總量42U，某點血糖12mmol/L，要求控制在6mmol/L。（常規(guī)胰島素）1500法則

ISF=1500/42/18=2補充量=12–6/2=3

餐前——3U

餐后——2.4U(80%)

睡前——1.5-2.4U(50%-80%)第44頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二總體劑量調節(jié)舉例

某患者，入院前使用胰島素每日兩次注射，總量51u，血糖控制差。入院后使用超短效胰島素用泵調整血糖?？刂颇繕瞬颓?lt;6.1mmol/L，餐后8.0mmol/L讓我們一起實踐吧…第45頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二六段基礎率（50%）：23u設定胰島素泵初始總量

用泵前胰島素用量參考法血糖控制欠佳，用泵前胰島素用量的90%：90%*51u=45u

餐前量（50%）：早40%，午30%，晚30%（22u）第46頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二8u早餐前大劑量7u午餐前1.116:0020:000.820:0024:000.912:0016:007u1.01.20.6晚餐前9:0012:003:009:000:003:00第一天基礎率輸入泵內，第一天的粗調完畢第47頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二血糖監(jiān)測記錄(mmol/L)

第二天早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前三點8.514.911.116.410.614.39.88.7第一步：血糖整體水平離目標都高，這時要首先考慮加大整體基礎量。基礎率每個分段都增加0.2-0.4u，大劑量先不動。第二天的八點血糖是什么樣的呢？

8u早餐前大劑量7u午餐前1.1+0.216:0020:000.8+0.220:0024:000.9+0.212:0016:007u1.0+0.31.2+0.30.6+0.2晚餐前9:0012:003:009:000:003:00第二天基礎率第48頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二第三天的八點血糖是什么樣的呢？血糖監(jiān)測記錄(mmol/L)第三天早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前三點7.111.78.812.27.910.77.57.0重復第一步：血糖整體水平離目標都高，這時要考慮再加大整體基礎量，基礎率每個分段都再增加0.2u。大劑量不動。8u早餐前大劑量7u午餐前1.1+0.2+0.216:00

20:000.8+0.2+0.220:00

24:000.9+0.2+0.212:00

16:007u1.0+0.3+0.21.2+0.3+0.20.6+0.2+0.2晚餐前9:00

12:003:00

9:000:003:00第三天基礎率第49頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二第二步：血糖整體水平下降了，這時要考慮細調基礎量。使用30原則四前與前一餐后相比，升高超過30mg/dl(1.7mmol/L)則增加基礎率，降低超過30mg/dl(1.7mmol/L)則減少基礎率因此可以看到三餐段的基礎率需要降低第四天八點血糖是什么樣的呢？8u+1u早餐前大劑量7u+1u午餐前1.1+0.2+0.2-0.116:00

20:000.8+0.2+0.220:00

24:000.9+0.2+0.2-0.212:00

16:007u1.0+0.3+0.2-0.11.2+0.3+0.20.6+0.2+0.2晚餐前9:00

12:003:00

9:000:003:00第四天基礎率同時由于餐前達到標準，但餐后普遍偏高，考慮粗調大劑量，早餐、午餐大劑量各加一個單位。血糖監(jiān)測記錄(mmol/L)第四天早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前三點6.09.86.710.55.88.65.95.6第50頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二第三步：餐前餐后基本上都接近控制標準了，只是餐后偏高，考慮精細調整大劑量。使用50原則-同一餐前后相比，餐后血糖升高超過50mg/dl(2.8mmol/L)增加餐前大劑量，降低超過50mg/dl(2.8mmol/L)則減少餐前大劑量因此可看到午、晚餐前大劑量需要增加，增加方法即1500/1800原則第五天的八點血糖是什么樣的呢？

血糖監(jiān)測記錄(mmol/L)第五天早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前三點5.87.66.09.16.58.86.25.98u+1u早餐前大劑量7u+1u+0.5u午餐前1.1+0.2+0.2-0.116:00

20:000.8+0.2+0.220:00

24:000.9+0.2+0.2-0.212:00

16:007u+0.4u1.0+0.3+0.2-0.11.2+0.3+0.20.6+0.2+0.2晚餐前9:00

12:003:00

9:000:003:00第五天基礎率第51頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二血糖達標的同時，波動性也很小第六天的八點血糖是什么樣的呢？

血糖監(jiān)測記錄(mmol/L)第六天早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前三點5.67.56.17.76.27.66.05.7第52頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二基礎率設定大劑量0:003:003:00-9:009:00-12:0012:00-16:0016:00-20:0020:00-24:00早餐前午餐前晚餐前第一天0.61.21.00.91.10.8877第二天0.81.51.31.11.31.0877第三天1.01.71.51.31.51.2877第四天1.01.71.41.11.41.2987第五天1.01.71.41.11.41.298.57.4總結一下過去的五天胰島素調整過程血糖監(jiān)測記錄(mmol/L)早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前三點第二天8.514.911.116.410.614.39.88.7第三天7.111.78.812.27.910.77.57.0第四天6.09.86.710.55.88.65.95.6第五天5.87.66.09.16.58.86.25.9第六天5.67.56.17.76.27.66.05.7第53頁，共60頁，2023年，2月20日，星期二術前快速粗調，由于手術前一日晚開始禁食，故停止早餐前大劑量術中全麻時需停泵（低代謝），結束時即恢復基礎率局麻或硬膜外麻使用基礎率維持術后如禁食則基礎率維持（不加餐前量）一般基礎率↑10-30％（應激反應）圍手術期胰島素泵的應用第54頁，共6