缺血性卒中病因分型及最新治療進展

缺血性卒中病因分型及最新治療進展第1頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二缺血性卒中是一個病嗎？第2頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二卒中醫(yī)生畢生要做的事情就是找到每個患有“卒中綜合征”患者的病因在哪里，然后給予治療和二級預防。北京協(xié)和醫(yī)院徐蔚?！赌X血管病圖解》P2卒中（stroke）不是一種疾病，它是一組綜合征。第3頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二一、缺血性卒中病因分型第4頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二缺血性卒中病因分型演變1993年經(jīng)典的TOAST分型2001年英國南倫敦改良-TOAST2005年美國的SSS-TOAST2007年韓國改良-TOAST2009年2月歐美國際卒中專家的A-S-C-O分型第5頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二2008年9-11月叩診錘論壇上廣泛討論和征求意見2009年1月修改稿第一稿2009年4月修改稿第二稿2010年3月修改稿第三稿中國缺血性卒中亞型（CISS)ChineseIschemicStrokeSubclassification第6頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二大動脈粥樣硬化心源性穿支動脈疾病其他病因

病因不確定多病因無確定病因動脈到動脈栓塞載體動脈斑塊堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型主動脈弓顱內(nèi)外大動脈檢查欠缺CISS（第三稿）中國缺血性卒中亞型第7頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二穿支動脈疾病顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化主動脈弓粥樣硬化心源性卒中第8頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二CISS

中國缺血性卒中亞型大動脈粥樣硬化主動脈弓顱內(nèi)外大動脈第9頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二主動脈弓粥樣硬化診斷標準急性多發(fā)梗死灶，特別是累及雙側(cè)前循環(huán)或前后循環(huán)共存的在時間上很接近的包括皮層在內(nèi)的梗死灶。無相應顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化證據(jù)（易損斑塊或狹窄≥50%）。無心源性卒中證據(jù)。不存在能引起急性多發(fā)梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系統(tǒng)疾病、腫瘤性栓塞等。有主動脈弓粥樣硬化易損斑塊證據(jù)（斑塊≥4mm或表面有血栓形成）。第10頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化診斷標準無論何種類型梗死灶，有相應顱內(nèi)或顱外大動脈粥樣硬化證據(jù)（易損斑塊或狹窄≥50%）。對于穿支動脈區(qū)孤立梗死灶類型，有以下兩種情形都歸到此類：1）其載體動脈有粥樣硬化斑塊（HR-MRI）或任何程度的粥樣硬化性狹窄；2）其近端相應大動脈有易損斑塊或狹窄≥50%。如未能做載體動脈HR-MRI，或TCD、MRA、CTA或DSA未能發(fā)現(xiàn)≥50%的狹窄，則分類到穿支動脈疾病。如果是非穿支動脈孤立梗死灶類型，則需排除心源性卒中。排除其他可能的病因。第11頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二大動脈粥樣硬化心源性主動脈弓顱內(nèi)外大動脈CISS

中國缺血性卒中亞型第12頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二心源性卒中診斷標準急性多發(fā)梗死灶，特別是累及雙側(cè)前循環(huán)或前后循環(huán)共存的在時間上很接近的包括皮層在內(nèi)的梗死灶。無相應顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化證據(jù)。不存在能引起急性多發(fā)梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系統(tǒng)疾病、腫瘤性栓塞等。有心源性卒中證據(jù)（引用A-S-C-O心源性卒中的肯定病因）。如果排除了主動脈弓粥樣硬化，為肯定的心源性，如果不能排除，則考慮為可能的心源性。第13頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二二尖瓣狹窄、人工瓣膜置換術(shù)后、過去的四周內(nèi)心梗、左心附壁血栓、左心室壁瘤、持續(xù)或陣發(fā)性房顫、病竇綜合癥、擴張性心肌病、射血分數(shù)<35%,、心內(nèi)膜炎、心腔內(nèi)腫物、伴有血栓形成的PFO、在腦梗前有DVT或PE的PFO心源性卒中危險因素第14頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二大動脈粥樣硬化心源性穿支動脈疾病主動脈弓顱內(nèi)外大動脈CISS

中國缺血性卒中亞型第15頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二穿支動脈疾病診斷標準與臨床癥狀相吻合的發(fā)生在穿支動脈區(qū)的孤立梗死灶，不考慮梗死灶大小。載體動脈無粥樣硬化斑塊（HR-MRI）或任何程度狹窄的證據(jù)，或其近端相應顱內(nèi)外大動脈無易損斑塊或粥樣硬化性狹窄≥50%。載體動脈未行HR-MRI檢查，即未能排除狹窄<50%的粥樣硬化斑塊，也歸到此類。排除了其他病因。第16頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二大動脈粥樣硬化心源性穿支動脈疾病其他病因主動脈弓顱內(nèi)外大動脈CISS

中國缺血性卒中亞型第17頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二其他病因診斷標準有特殊病變的證據(jù)，該病變累及與臨床相吻合的腦動脈，如血管相關(guān)的、感染性、遺傳性、血液系統(tǒng)、血管炎、其他等病變。沒有導致卒中的其他病因。第18頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二大動脈粥樣硬化心源性穿支動脈疾病其他病因

病因不確定多病因無確定病因主動脈弓顱內(nèi)外大動脈檢查欠缺CISS

中國缺血性卒中亞型第19頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二病因不確定診斷標準多病因：發(fā)現(xiàn)兩種以上病因，但難以確定哪一種與該次卒中有關(guān)。無確定病因：未發(fā)現(xiàn)確定的病因，或有可疑病因但證據(jù)不夠強，除非再做更深入的檢查。檢查欠缺：常規(guī)血管影像或心臟檢查都未能完成，難以確定病因。第20頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二大動脈粥樣硬化心源性穿支動脈疾病其他病因

病因不確定多病因無確定病因動脈到動脈栓塞載體動脈斑塊堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型主動脈弓顱內(nèi)外大動脈檢查欠缺CISS（第三稿）中國缺血性卒中亞型第21頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化

發(fā)病機制第22頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二載體動脈斑塊堵塞穿支機制大動脈粥樣硬化缺血性卒中穿支動脈孤立梗死載體動脈粥樣狹窄/斑塊第23頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二斑塊延伸或血栓形成機制：載體動脈斑塊堵塞穿支第24頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二動脈到動脈栓塞載體動脈斑塊堵塞穿支機制大動脈粥樣硬化缺血性卒中多發(fā)、皮層或區(qū)域性梗死MES（+）第25頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二動脈到動脈栓塞多發(fā)、皮層或區(qū)域性梗死灶或MES（+）第26頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二動脈到動脈栓塞載體動脈堵塞穿支機制大動脈粥樣硬化缺血性卒中低灌注/栓子清除下降交界區(qū)梗死第27頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二交界區(qū)梗死第28頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二動脈到動脈栓塞載體動脈斑塊堵塞穿支機制大動脈粥樣硬化缺血性卒中低灌注/栓子清除下降混合機制多發(fā)、皮層或區(qū)域性梗死MES（+）交界區(qū)梗死穿支動脈孤立梗死載體動脈粥樣狹窄/斑塊第29頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二機制：混合機制（動脈到動脈栓塞+低灌注/栓子清除下降）第30頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二第31頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二第32頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二第33頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二第34頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二第35頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二病因和發(fā)病機制抗栓治療他汀降壓其他大動脈粥樣硬化載體動脈斑塊堵塞穿支氯吡格雷／阿司匹林當LDL≥2.1mmol時啟用他汀強化他汀降壓達標首選CCB動脈到動脈栓塞阿司匹林＋氯吡格雷一周后改為氯吡格雷立即啟動，不考慮LDL水平強化他汀降壓達標首選CCB低灌注／栓子清除障礙阿司匹林＋氯吡格雷一周后改為氯吡格雷立即啟動，不考慮LDL水平強化他汀謹慎降壓首選CCB擴容支架心源性卒中華發(fā)林當LDL≥2.6mmol時啟用他汀標準他汀降壓達標首選ARB如果是冠心病所致，則他汀按冠心病相應選擇用藥穿支動脈疾病阿司匹林／氯吡格雷當LDL≥2.6mmol時啟用他汀標準他汀降壓達標首選ACEI/ARB☆基于病因和發(fā)病機制的干預第36頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二二、缺血性卒中最新治療進展第37頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二第38頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二第39頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二第40頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二第41頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二血壓控制血糖控制靜脈溶栓抗血小板抗凝降纖他汀類第42頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二1、血壓控制第43頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二中國急性缺血性腦卒中診治指南2010第44頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二2013---AHA/ASAGuidelinesfortheEarlyManagementofPatientsWithAcuteIschemicStroke第45頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二美國杜蘭大學何江教授開展的中國急性缺血性腦卒中降壓試驗（CATIS）表明：早期強化抗高血壓治療無益于急性缺血性腦卒中患者預后。在線發(fā)表于2013年11月17日《美國醫(yī)學會雜志》（JournaloftheAmericanMedicalAssociation）。第46頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二中國急性缺血性腦卒中降壓試驗（CATIS）是一項單盲，終點隨機雙盲的臨床試驗，招募的對象為在中國26所醫(yī)院在2009年8月至2013年5月，發(fā)生急性缺血性腦卒中時48h未溶栓且收縮壓升高的患者?；颊撸╪=2038）被隨機分配接受抗高血壓治療（在隨機分配后24h內(nèi)，降壓目標為降低10%-25%的收縮壓，7天內(nèi)降壓目標為少于140/90mmHg，并在住院期間維持這一水平）。而對照組患者（n=2033）住院期間不經(jīng)任何抗高血壓治療。預后主要測量指標：患者在出院或14天期間的死亡率和重度殘疾（(改良Rankin量表分≥3)）結(jié)論：在患者發(fā)生急性缺血性腦卒中時，早期強化抗高血壓治療與未經(jīng)抗高血壓治療對于患者預后并無差異，并不能減少患者在14天內(nèi)或出院的死亡率和重大殘疾。何江教授指出“這意味著，除非患者收縮壓≥220mmHg或舒張壓≥120mmHg，否則急性缺血型中風患者行降血壓治療并不能改善預后，甚至有可能惡化預后，因此我們必須結(jié)合患者的具體情況來判斷是否有必要降壓”。第47頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二2、血糖控制第48頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二中國急性缺血性腦卒中診治指南2010第49頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二2013---AHA/ASAGuidelinesfortheEarlyManagementofPatientsWithAcuteIschemicStroke第50頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二3、靜脈溶栓第51頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二中國急性缺血性腦卒中診治指南2010第52頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二中國急性缺血性腦卒中診治指南2010第53頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二2013---AHA/ASAGuidelinesfortheEarlyManagementofPatientsWithAcuteIschemicStroke第54頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二2013---AHA/ASAGuidelinesfortheEarlyManagementofPatientsWithAcuteIschemicStroke第55頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二2013---AHA/ASAGuidelinesfortheEarlyManagementofPatientsWithAcuteIschemicStroke第56頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二4、抗血小板第57頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二中國急性缺血性腦卒中診治指南2010第58頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二2013---AHA/ASAGuidelinesfortheEarlyManagementofPatientsWithAcuteIschemicStroke第59頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二2013---抗血小板治療中國專家共識第60頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二Essen卒中風險分層量表（EssenStrokeRiskScore，ESRS）

0～2分為低危，3～6分為高危，7～9分為極高危第61頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二ABCD2評分-TIA卒中風險評估0-3：低危4-5：中危6-7：高危第62頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二“氯吡格雷用于伴有急性非致殘性腦血管事件高危人群研究”（ClopidogrelandAspirinversusAspirinAlonefortheTreatmentofHigh-riskPatientswithAcuteNon-d