20161108科研病歷模板匯總

入院記錄（負責人：陸曉俊姓名性別年齡民族籍貫婚姻職業(yè)供史者住院號現(xiàn)居住地址身份證ID號入院時間記錄時間出生年月：xxxx-xx-xx聯(lián)系電話電子郵件變量名稱英文注釋選擇方式/A；B；C；）（a；b；c；）】注：紫色文字所代表變量為CRF所關(guān)注和提取用。主訴：（癥狀symptom單選/體檢發(fā)現(xiàn)PSA升高；）（時間長短Lengthoftime正整數(shù)填寫）（時間單位Timeunit單選/小時；周；月；年；）。例1：體檢發(fā)現(xiàn)PSA升高2月余。現(xiàn)病史：患者于2016年11月16日（具體日期）｛無明顯誘因｝出現(xiàn)｛癥狀及演變細節(jié)描述｝。伴（伴隨癥狀Accompanyingsymptoms復選/尿頻；尿急；尿痛；血尿；排尿困難；其它；）。無（伴隨癥狀noAccompanyingsymptoms復選/尿頻；尿急；尿痛；血尿排尿困難；其它；）。于2016年11月16日（具體日期）至醫(yī)療機構(gòu)〈注明醫(yī)療機構(gòu)，不寫“當?shù)亍薄翟\療經(jīng)過及結(jié)果。今為進一步治療來我院就診，｛單選/門診；急診；｝以｛門急診診斷｝收入院。自發(fā)病以來，病人（精神狀態(tài)mentalstate單選/精神狀態(tài)良好；精神狀態(tài)一般；精神狀態(tài)較差；神志淡漠；），（體力情況Physicalcondition單選/體力情況良好；體力情況一般；體力情況較差；），（食欲Appetite單選/食欲食量良好；食欲食量一般；食欲食量較差；禁食水；），（睡眠sleep單選/睡眠情況良好；睡眠情況一般；睡眠情況較差；無法入睡；），（體重weight單選/體重無明顯變化；體重減輕；體重增加；數(shù)字number2整數(shù)填寫）Kg。（小便passwater單選/小便正常；小便有尿頻尿急尿痛；小便可見血尿；其它）。仍需治療的其它疾病情況：（其它疾病Otherdiseases復選/無；高血壓；糖尿??；冠心??；腦梗；精神??；其它；）。入院前仍在服用的其它治療藥物：（長期服藥LongTermmedication復選/無；絡活喜；硝苯地平；纈沙坦；二甲雙胍；拜糖平；胰島素；阿司匹林；華法林；其它；）。既往史：既往一般健康狀況（健康狀況Healthy單選/良好；一般；較差；差；）。（傳染病史Infectionhistory復選/否認"傷寒、結(jié)核、肝炎”等傳染病史及接觸史；曾有傷寒史；曾有結(jié)核史；曾有肝炎史）。｛2007年8月，因輸血感染乙型肝炎病毒，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，目前肝功能正常｝。（外傷史Historyoftrauma單選/否認外傷史；有外傷史；）。｛2008年7月因車禍致右下肢骨折，經(jīng)切開內(nèi)固定治療后治愈出院｝。（手術(shù)史Historyofoperation單選/否認手術(shù)史；有手術(shù)史；）。｛2008年8月因急性闌尾炎行闌尾切除術(shù)，治愈出院｝。（輸血史單選/否認輸血史；有輸血史）。（2008年8月因車禍行手術(shù)治療，曾輸A型Rh+血600ml，有無輸血不良反應｝。（過敏史allergichistory單選/否認食物、藥物過敏史。；有過敏史，過敏原不詳。；有過敏史，）（過敏原為復選/雞蛋；海鮮；蘑菇；塵螨；青霉素；其它；｝。（放療史radiotherapy單選/放療史無；放療史有；）。（開始日期stardatel日期模式選擇）開始，（結(jié)束日期enddatel日期模式選擇）結(jié)束。照射方法為（照射方法irradiationmethod單選/圖像引導放療IGRT；三維適形放療3D-RT；調(diào)強適形放療IMRT；其它），分割方法為（分割方法splittingmethod單選/常規(guī)分割；連續(xù)超分割；連續(xù)加速分割;），療效評估為（療效評估evalation單選/CR；PR；SD；MR；PD；Pcr；NE；）】。（內(nèi)分泌治療史hormonaltherapy單選/內(nèi)分泌治療史無；內(nèi)分泌治療史有；）【〈開始日期stardate3日期模式選擇〉開始，（結(jié)束日期enddate2日期模式選擇）結(jié)束，給予（去勢藥物castration單選/亮丙瑞林；戈舍瑞林；曲普瑞林；），（給藥途徑routeofmedicationg單選/皮下注射；靜脈滴注；靜脈推注；口服；）（數(shù)字number5整數(shù)填寫）（單位unit單選/mg；g；）/次，共（數(shù)字number6整數(shù)填寫）次，間隔（數(shù)字number7整數(shù)填寫）天。聯(lián)合（抗雄激素藥物antiandrogen單選/比卡魯胺；），（給藥途徑routeofmedicationg單選/皮下注射；靜脈滴注；靜脈推注；口服；）（數(shù)字number8整數(shù)填寫）（單位unit單選/mg；g；）/次，（數(shù)字number9整數(shù)填寫）次/天。不良反應（不良反應判斷untowardeffectjudgement單選/無;有；）有（不良反應untowardeffect復選/高血壓；心臟毒性；骨痛；性欲下降；陽痿；皮膚不良反應；代謝紊亂；）。（預防接種史Vaccination單選/預防接種史不詳；按當?shù)胤酪卟块T要求預防接種；）。（呼吸系統(tǒng)Respiratorysystem復選/呼吸系統(tǒng)疾病無；有慢性阻塞性肺病；有支氣管哮喘；有間質(zhì)性肺病；有肺結(jié)核；其他；）。心血管系統(tǒng)cardiovascularsystem復選/心血管系統(tǒng)疾病無；高血壓；冠心病；風濕性心臟病；心肌病；心律失常；慢性心力衰竭；其他；）。（消化系統(tǒng)Digestivesystem復選/消化系統(tǒng)疾病無；消化性潰瘍；肝炎；肝硬化；乙肝病毒攜帶；丙肝病毒攜帶；腸結(jié)核；胃食管反流病；胰腺炎；膽石癥；血吸蟲??；結(jié)直腸息肉；便秘；潰瘍性結(jié)腸炎；克羅恩病；其他；）。（泌尿系統(tǒng)urinarysystem復選/泌尿系統(tǒng)疾病無；腎小球疾病；腎間質(zhì)疾??；腎小管疾?。宦阅蚵犯腥?腎功能衰竭；泌尿系結(jié)核；泌尿系結(jié)石；其他；）。（血液系統(tǒng)Bloodsystem復選/血液系統(tǒng)疾病無；貧血；血管性紫瘢；血小板減少性紫瘢；凝血功能障礙性疾病；其他；）。（內(nèi)分泌系統(tǒng)endocrinesystem復選/內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病無；糖尿??；高血脂；甲亢；甲減；痛風；骨質(zhì)疏松；其他；）。（風濕性疾病Rheumaticdiseases復選/風濕性疾病疾病無；類風濕性關(guān)節(jié)炎；系統(tǒng)性紅斑狼；系統(tǒng)性血管炎；皮肌炎；強制性脊柱炎；其他；）。個人史：生于（出生地locationofbirth單選/全國各省列表），久居本地。無疫源接觸史。血吸蟲疫源接觸史（血吸蟲Schistosome單選/無；有；）。｛曾在安徽無為地區(qū)農(nóng)村疫區(qū)工作過半年，感染血吸蟲病，目前已治愈。｝粉塵及有毒化學物品接觸史（毒物poison單選/無;有；）。放射性物質(zhì)接觸史（放射radiation單選/無；有；）。吸煙史（吸煙smoking單選/無；有；已戒；）。飲酒史（飲酒Drinking單選/無；有；已戒；）。冶游史（冶游Excursion單選/無；有；）?；橛罚号渑迹▎芜x/健在；體質(zhì)一般；體質(zhì)較差；已故；）。子女（單選/健在；體質(zhì)一般；體質(zhì)較差；已故；）。｛月經(jīng)史｝｛生育史｝。家族史：父母（單選/父親；母親；父母；）健在（單選/健在；已故；【原因：｛患疾病名稱｝?！啃值芙忝茫麕讉€兄幾個弟幾個姐幾個妹｝健在（健在；已故；）【原因｛患疾病名稱｝】。前列腺癌風險評估：（前列腺癌風險PCArisk復選/無；一級親屬有結(jié)腸癌史；）。腫瘤家族史（腫瘤家族史Familyhistoryofcanceryesorno單選/無。；有，；）【為（腫瘤家族Familyhistoryofcancer復選/腎癌；膀胱癌；腸癌；乳腺癌；胃癌；肺癌；食管癌；肝癌；胰腺癌；婦科腫瘤；血液淋巴系統(tǒng)腫瘤；神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤；軟組織腫瘤；其他；神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤；）?！考易暹z傳性疾病史（單選/無；有；）。體格檢查（physicalexamination）（該部分可按現(xiàn)有病歷錄入（負責人：陸曉俊T:36.4°CP：72次/分，R:18次/分，BP:135/74mmHg。身高：【身高cm】，體重：【體重kg】，BMI指數(shù)：【BMI指數(shù)】，（注：身高體重護理記錄自動生成。）發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，正常面容，表情自如，自動體位，神志清楚，精神狀態(tài)良好，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，無皮疹、皮下出血無皮下結(jié)節(jié)、瘢痕，毛發(fā)分布正常，皮下無水腫，無肝掌、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱無畸形、壓痛、包塊、無眼瞼水腫，結(jié)膜未見異常，眼球運動未見異常，鞏膜無黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，外耳道無異常分泌物，乳突區(qū)無壓痛。外鼻無畸形，鼻通氣暢，鼻翼無扇動，兩側(cè)副鼻竇區(qū)無壓痛。口唇無發(fā)甜，口腔粘膜未見異常。舌苔未見異常，伸舌無偏斜、震顫，齒齦未見異常，咽部粘膜未見異常，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，氣管居中，頸動脈搏動未見異常，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性，甲狀腺無腫大，無壓痛、震顫、血管雜音。胸廓未見異常，胸骨無壓痛，乳房正常對稱。呼吸運動未見異常，肋間隙未見異常，語顫未見異常。叩診清音呼吸規(guī)整，雙肺呼吸音清晰，雙側(cè)肺未聞及千、濕性羅音，無胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動未見異常，心濁音界未見異常，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。腹部情況詳見專科情況。脊柱正常生理彎曲，四肢活動自如，無畸形、下肢靜脈曲張、杵狀指（趾），關(guān)節(jié)未見異常，雙下肢無浮腫。四肢肌力、肌張力未見異常，雙側(cè)肢二、三頭肌腱反射未見棄常，雙側(cè)膝、跟跛反射未見異常，雙側(cè)Babinski征陰性。變量名稱英文注釋/A；B；C；）（a；b；c；）（數(shù)值?？茩z查：（雙；左；右；）側(cè)肋脊角對稱，（雙；左；右；）腎區(qū)（無壓痛；壓痛）、（無叩擊痛；叩擊痛），（雙；左；右；）腎肋下未觸及；（雙；左；右；側(cè)（上；中；下;）輸尿管點（無壓痛；壓痛），（雙；左；右；）輸尿管走向區(qū)域（未捫及腫塊；可捫及腫塊）；恥骨上膀胱區(qū)（無充盈；充盈），（無壓痛；壓痛）。陰毛呈男性分布，陰莖（成年型；兒童型），尿道外口（無紅腫；紅腫）、（無分泌物；有分泌物），沿陰莖向尿道外口方向擠壓（無；有;）分泌物溢出。（雙；左；右；側(cè)精索（無靜脈曲張；靜脈曲張）。（雙；左；右；）側(cè)睪丸（未捫及異常；可捫及異常包塊）。（雙；左；右；）側(cè)附睪（頭；尾；）部（未捫及異常；可捫及異常包塊）。界限（清；不清；），（雙；左；右；）側(cè)輸精管（光滑；串珠狀；）。肛門直腸指診：體位單選/胸膝位；左側(cè)臥位；），前列腺大約（橫徑/數(shù)值）cmX（縱徑/數(shù)值cm，中央溝（中央溝單選/變淺；隆起；消失；），（前列腺部位單選/雙；左；右；側(cè)（結(jié)節(jié)單選/無結(jié)節(jié)；有結(jié)節(jié)；），表面（表面/光滑；不光滑；），質(zhì)地（質(zhì)地/硬；中等；軟；），（壓痛/無；有；）壓痛。（精囊部位/雙；左；右;）側(cè)精囊（觸及/可觸及；不可觸及；），指套退出（染血/無血跡；有血跡；）（有暗紅色血跡；有鮮紅色血跡；輔助檢查：PSA：（PSA/數(shù)值）（自動提取該次門診或住院第一次結(jié)果）ng/ml。fPSA：（fPSA/數(shù)值）（自動提取該次門診或住院第一次結(jié)果）ng/ml。睪酮：（睪酮/數(shù)值）（自動提取該次門診或住院第一次結(jié)果）ug/L。前列腺穿刺（日期/00-00-00）:穿刺針數(shù):（穿刺針數(shù)corenumber/6；10；12；非標準；）；穿刺途徑：（穿刺途徑approach/經(jīng)會陰；經(jīng)直腸），陽性針數(shù)：陽性針數(shù)positive/數(shù)值）；穿刺總體病理：（病理pathology/前列腺腺癌；良性前列腺增生；良性前列腺增生伴慢性炎）；Gleason評分（G1/5；4；3；2；1；）+（G2/5；4；3；2；1；）=（Gleason/10；9；8；7；6；5；4；3；2；）分。前列腺靶向穿刺：（日期/00-00-00，醫(yī)院/本院；外院，病理號：數(shù)值）：穿刺針數(shù)：（穿刺針數(shù)corenumber/3；4；5；6非標準；）；穿刺途徑：經(jīng)會陰，陽性針數(shù)：（陽性針數(shù)positive/數(shù)值）；穿刺總體病理：（病理pathology/前列腺腺癌；良性前列腺增生；良性前列腺增生伴慢性炎）；Gleason評分（G1/5；4；3；2；1；）+（G2/5；4；3；2；1；）=（Gleason/10；9；8；7；6；5；4；3；2；分。前列腺MR平掃+增強（日期/00-00-00，醫(yī)院/本院；外院，病理號：數(shù)值）：前列腺形態(tài)（形態(tài)/欠規(guī)則；規(guī)則；），大小約（橫徑number12/數(shù)值）cmX（縱徑number13/數(shù)值）cmX（前后徑number14/數(shù)值）cm。診斷結(jié)論：（診斷diagnosis單選/前列腺增生；前列腺癌可能；前列腺癌;）｛前列腺癌可能前列腺（分葉復選/左側(cè)葉；右側(cè)葉；雙側(cè)）（分區(qū)復選/外周帶；移行帶；中央帶；彌漫分布位置復選/近中部；近尖部）異常信號。｝｛前列腺癌前列腺癌，（分葉復選/左側(cè)葉；右側(cè)葉；雙側(cè)）（分區(qū)復選/外周帶；移行帶；中央帶；彌漫分布）（位置復選/近中部；近尖部）為著，（包膜突破EPE/未突破包膜；突破包膜；），（精囊側(cè)/雙；左；右；）側(cè)精囊（精囊侵犯SVI/受侵犯；未受侵犯），（淋巴結(jié)位置復選/盆腔；左側(cè)精囊腺；右側(cè)精囊腺；左骼內(nèi)；右骼內(nèi)；左骼外；右骼外；左側(cè)閉孔神經(jīng)；右側(cè)閉孔神經(jīng);）（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移lymphaticmetastasis單選/未見明顯腫大淋巴結(jié)；腫大淋巴結(jié)，考慮轉(zhuǎn)移；）；（骨轉(zhuǎn)移bonemetastasis/未見明顯骨轉(zhuǎn)移征象；骨轉(zhuǎn)移可能）。全身類-pet前列腺MR平掃+增強（日期/00-00-00，醫(yī)院/本院；外院，影像編號：數(shù)值）：前列腺形態(tài)（形態(tài)/欠規(guī)則；規(guī)則；），大小約（橫徑number12/數(shù)值）cmX（縱徑number13/數(shù)值）cmX（前后徑number14/數(shù)值）cm。診斷結(jié)論：（診斷diagnosis單選/前列腺增生；前列腺癌可能；前列腺癌；）｛前列腺癌可能前列腺（分葉復選/左側(cè)葉；右側(cè)葉；雙側(cè)）（分區(qū)復選/外周帶；移行帶；中央帶；彌漫分布）（位置復選/近中部；近尖部）異常信號。｝｛前列腺癌前列腺癌，（分葉復選/左側(cè)葉；右側(cè)葉；雙側(cè)）（分區(qū)復選/外周帶；移行帶；中央帶；彌漫分布）（位置復選/近中部；近尖部）為著，（包膜突破EPE/未突破包膜；突破包膜；），（精囊側(cè)/雙；左；右；）側(cè)精囊（精囊侵犯SVI/受侵犯；未受侵犯），淋巴結(jié)位置復選/盆腔；左側(cè)精囊腺；右側(cè)精囊腺；左骼內(nèi)；右骼內(nèi)；左骼外;右骼外；左側(cè)閉孔神經(jīng)；右側(cè)閉孔神經(jīng)；）（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移lymphaticmetastasis單選/未見明顯腫大淋巴結(jié)；腫大淋巴結(jié)，考慮轉(zhuǎn)移；）；（骨轉(zhuǎn)移bonemetastasis/未見明顯骨轉(zhuǎn)移征象；骨轉(zhuǎn)移可能）。骨掃描ECT：（日期/00-00-00，醫(yī)院/本院；外院，影像編號：數(shù)值）：（骨轉(zhuǎn)移bonemetastasis/未見明顯骨轉(zhuǎn)移征象；骨轉(zhuǎn)移可能；骨轉(zhuǎn)移）。（時間）首次病程記錄（負責人:（姓名），（性別，Sex，單選，男性、女性），***歲，***族，***人，家住****。因“主訴”門診擬“診斷”于（時間）收入我科。病例特點：1、（特點：Characteristic，單選，青年、中年、老年）（性別，Sex，單選，男性、女性），（病程長短：Lengthofcourse，單選，急性、慢性起病，治療史（治療史：Treatmenthistory，單選，明確、不詳），病程（長短：Length，長、較長、短）；2、提取入院現(xiàn)病史；3、提取入院查體；4、提取入院檢查資料。初步診斷：提取入院診斷信息診斷依據(jù)：1、電子結(jié)腸鏡檢查示：（提取入院檢查）。2、腹部查體：（提取入院腹部查體）；3、肛門指檢（提取入院肛門指檢）4、（CT，MRI）示：（提取入院肛門指檢）鑒別診斷：（延續(xù)原有模板）診療計劃：（延續(xù)原有模板）（時間）**主治醫(yī)師首次查房記錄今日患者病情穩(wěn)定，一般情況（Generalsituation，單選，好、可、差），今日**主治醫(yī)師查房后指出：補充的病史和體征：主治醫(yī)師48小時診斷：提取入院診斷信息診斷依據(jù)：延續(xù)首次病程記錄模板，但要求自己書寫。鑒別診斷：（延續(xù)原有模板）治療計劃：（延續(xù)原有模板）（時間）**主診查房記錄今日患者病情平穩(wěn)，一般情況可，生命體征：（延續(xù)原有模板），神志清，精神可，睡眠可，飲食可，小便正常，查體：（提取入院查體）。今日***教授查房后分析病情如下:補充的病史和體征：診斷、病情、治療方法分析討論：（延續(xù)原有模板）注意事項：（延續(xù)原有模板）。（時間）術(shù)前小結(jié)簡要病情：（姓名），（性別，Sex，單選，男性、女性），***歲，***族，***人，家住****。因“主訴”門診擬“診斷”于（時間）收入我科。病史匯報見入院記錄。查體：（提取入院查體）。輔助檢查：（時間）（hospital，單選，本院、外院心電圖報告提示：（electrocardiogram，單選，正常、不正常）（如果不正常，unusual，竇性心動過緩、竇性心動過快、房室傳導阻滯、房顫、完全性右束支傳導阻滯、完全性左束支傳導阻滯、房早、室早）。（時間）（hospital，單選，本院、外院）胸片報告提示：（Chestradiograph，單選，正常、不正常）（lungunusual，不正常：肺炎、肺轉(zhuǎn)移、胸水）。（時間）（hospital，單選，本院、外院）心臟彩超報告提示:EF值（EF%，單選，＜50%、＞=50%），雙房（心房，atria，單選，增大、正常），（心室，Ventricle，單選，左室、右室）肌順應性（Compliance，單選，正常、下降），（心室，Ventricle，單選，左室、右室）收縮功能（Contractileforce，單選，正常、下降），附壁血栓（thrombus，單選，有、無）。（時間（（hospital，單選，本院，外院）肺功能報告提示：肺通氣功能（Ventilationdegree，單選，輕度，中度，中度）（Ventilationresults，單選，下降、正常），肺換氣功能（aeration，degree，單選，輕度、中度、重度）（aerationresults，單選，下降、正常）。根據(jù)病史，查體及輔助檢查結(jié)果初步診斷為：提取入院診斷信息。經(jīng)與家屬談話并簽字同意于（時間）在（全麻，腰麻）下行（延續(xù)原有模板）。術(shù)前術(shù)者查看患者及病情評估（延續(xù)原有模板）。術(shù)前診斷：（延續(xù)原有模板）手術(shù)指征：（延續(xù)原有模板）擬施手術(shù)名稱和手術(shù)方式：（延續(xù)原有模板）擬施麻醉方式：（延續(xù)原有模板）注意事項：（延續(xù)原有模板）（時間）術(shù)前討論討論時間：自動提取討論地點：（Discussionplace，單選，泌尿外科辦公室，醫(yī)教部談話室參加討論人員：（延續(xù)原有模板）主持人：（延續(xù)原有模板）討論內(nèi)容：**住院醫(yī)師：病史匯報詳見入院記錄。查體：（提取入院腹部查體）。輔助檢查:（延續(xù)原有模板）。根據(jù)病史，查體及輔助檢查結(jié)果初步診斷為：提取入院診斷信息。術(shù)前準備已完善。經(jīng)與家屬談話并簽字同意于（時間）在（全麻，腰麻）下行（延續(xù)原有模板）。**主治醫(yī)師：（延續(xù)原有模板）**責任護士：（延續(xù)原有模板）**主診醫(yī)師總結(jié)：（延續(xù)原有模板）。手術(shù)記錄手術(shù)記錄時間【手術(shù)時間00-00-0000：00精確到秒】手術(shù)開始-結(jié)束時間：｛時間｝-｛時間｝約【手術(shù)時間min】min麻醉時間：【麻醉時間min】min術(shù)前診斷：前列腺癌術(shù)中診斷：前列腺癌手術(shù)方式：（保神經(jīng)單選/保留；不保留）性神經(jīng)+（術(shù)式單選/開放腹膜外;腹腔鏡（經(jīng)腹）；智能臂輔助腹腔鏡；）前列腺癌根治術(shù)+（淋巴結(jié)單選/無；閉孔淋巴清掃結(jié)術(shù)；擴大淋巴結(jié)清掃術(shù)）手術(shù)人員：（術(shù)者/單選許傳亮；高旭；侯建國；楊波；葉華茂；任善成；王海峰；張振聲；）麻醉方式：全麻麻醉醫(yī)生：（麻醉醫(yī)生（單選/劉毅；周毅；劉佳）手術(shù)經(jīng)過：延續(xù)原有模板麻醉滿意，術(shù)中（出血數(shù)值ml），（輸血單選/0；數(shù)值ml），（直腸損失/單選有；無）直腸損失（行淋巴結(jié)活檢/單選行；未行）淋巴結(jié)活檢?；颊呱w征平穩(wěn)，術(shù)后安返病房。切除標本肉眼檢查，切除之前列腺約5cm*4cm*3cm大小，質(zhì)韌，左側(cè)葉質(zhì)地硬，雙側(cè)精囊及輸精管殘段未見腫瘤侵犯。｛注：系統(tǒng)自動生成時間，精確到分鐘｝術(shù)后首次病程記錄

（負責人：陸曉俊患者今日在｛注：自動從《手術(shù)記錄》的‘麻醉方法’中提取｝下行｛注：自動從《手術(shù)記錄》的'手術(shù)名稱’中提?。?。術(shù)中探查：｛注：自動從《手術(shù)記錄》的‘術(shù)中探查’中提?。Ｊ中g(shù)經(jīng)過：分離并離斷直腸，重建消化道，并行末端回腸造口。術(shù)后診斷：｛注：自動從《手術(shù)記錄》的'術(shù)中診斷’中提取。手術(shù)過程順利，麻醉滿意，術(shù)中出血約【術(shù)中出血量】ml，術(shù)中輸血【紅細胞輸、血漿注量】ml。麻醉蘇醒順利，患者安返病房。｛注：這一段文字均自動從《手術(shù)記錄》的‘術(shù)中出血’中提?。Ｐg(shù)后（16主刀醫(yī)師ChiefSurgeon單選框，值域：許傳亮；高旭；侯建國；楊波；葉華茂；任善成；王海峰；張振聲）主診醫(yī)師指示：患者手術(shù)較大、創(chuàng)面大、術(shù)中有滲血，給予預防性抗感染；抑酸、預防應激性潰瘍，化痰預防肺部感染。今明兩日復查血常規(guī)、肝腎功能。術(shù)后康復指導：早期翻身促進胃腸蠕動；活動肢體預防深靜脈血栓；咳嗽、咳痰時注意保護切口。遵囑執(zhí)行。術(shù)后深靜脈血栓評分：｛注：從病歷的深靜脈血栓評分表中提自動?。?。醫(yī)師簽名術(shù)后第（術(shù)后第幾天PostoperativeDay電腦自動計算，為當天的日期減去手術(shù)日期）天病程記錄｛系統(tǒng)自動生成時間｝（16主刀醫(yī)師ChiefSurgeon單選框，值域：許傳亮；高旭；侯建國；楊波；葉華茂；任善成；王海峰；張振聲；）主診醫(yī)師查房記錄術(shù)后第（術(shù)后第幾天PostoperativeDay電腦自動計算，為當天的日期減去手術(shù)日期）天，（16主刀醫(yī)師ChiefSurgeon單選框，值域：許傳亮；高旭；侯建國；楊波；葉華茂；任善成；王海峰；張振聲）主診醫(yī)師查房看病人?；颊咭话闱闆r較好，未訴特殊不適。生命體征：血壓（79收縮壓SystolicPressure從護士工作站中提取當天6:00的值）/（80舒張壓DiastolicPressure從護士工作站中提取當天6:00的值）mmHg，脈搏（81脈搏Pluse從護士工作站中提取當天6:00的值）bpm，呼吸（82呼吸次數(shù)Respiration從護士工作站中提取當天6:00的值）次/分，T（83體溫Temperature從護士工作站中提取，取近24小時內(nèi)最高的）°C。SpO2（84血氧飽和度SaPO2從護士工作站中提取當天6:00的值）％，CBG（85CBGCBG從護士工作站中提取當天6:00的值）mmol/L0（左盆腔引流，右盆腔引流從護士工作站中提取當天6:00的值）。（85排氣時間GasDate單選框，值域：“未排氣，”；“今日已排氣，”；“昨天已排氣，”；“前天已排氣，”自動記錄排氣時間；規(guī)則詳見附件2），肛門（或造口）（86排便時間StoolDate單選框，值域："未排便，”；"今日已排便，”；"昨天已排便，”；“前天已排便，”自動記錄排便時間；規(guī)則詳見附件2）?；颊撸?7下床活動時間OutBedActivityDate單選框，值域：“尚未下床活動，”；“今日已下床活動，”；“昨天已下床活動，”；“前天已下床活動，”自動記錄下床活動時間；規(guī)則詳見附件2），患者（88進食時間FeedingDate單選框，值域：“尚未進食，”；“今日已進食，”；“昨天已進食，”；“前天已進食，”自動記錄進食時間；規(guī)則詳見附件2）。復查血常規(guī)結(jié)果示：（99血常規(guī)BloodRoutine自動提取白細胞計數(shù)、中性粒細胞百分比、血紅蛋白、血小板計數(shù)。自動提取記錄時間點之前最近的一次結(jié)果），復查肝功能和血生化結(jié)果提示：（100肝腎功能電解質(zhì)LiverKidneyElectrolyte自動提取血鈉、鉀、氯、總蛋白、白蛋白、肌酐、尿素氮、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素。自動提取記錄時間點之前最近的一次結(jié)果）。（101是否出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥Complication復選框，值域：無；有。選擇‘無’時，下方的并發(fā)癥發(fā)生日期、術(shù)后并發(fā)癥名稱和并發(fā)癥治療措施的勾選全部清空，并且無法選擇，同時其他的輸入框也清空，同時無法輸入。）術(shù)后并發(fā)癥。（102并發(fā)癥發(fā)生日期ComplicationDate日期控件，日控件，精確到年月日，默認為當天日期。必填，不可為空。）發(fā)生了（103術(shù)后并發(fā)癥名稱ComplicationName復選框，值域：腹腔出血；吻合口出血；吻合口漏；切口感染；肺部感染；尿路感染；腹腔感染；中心靜脈導管感染；尿潴留；肝功能不全；心功能衰竭；腸梗阻；胃排空障礙；胸腔積液；切口裂開；下肢靜脈血栓形成；肺栓塞；腦梗塞；死亡；其他），治療措施為：（108并發(fā)癥治療措施ComplicationTreatment復選框，值域：無；藥物治療；手術(shù)治療；出院時間延長；其他；）。（16主刀醫(yī)師ChiefSurgeon單選框，值域：許傳亮；高旭；侯建國；楊波；葉華茂；任善成；王海峰；張振聲）主診醫(yī)師查看病人后指示：給予抗感染；抑酸、預防應激性潰瘍，化痰預防肺部感染，加強營養(yǎng)支持治療，低分子肝素+梯度彈力襪預防深靜脈血栓。其余治療基本同前。遵囑執(zhí)行。密切觀察患者病情變化情況。醫(yī)師簽名

出院小結(jié)入院診斷：（112入院診斷出院日期：（110出院日期出院診