黃疸診斷及其鑒別診斷

黃

疸診斷與鑒別診斷南華附一醫(yī)院感染科肝病研究中心黃疸與隱性黃疸的定義?

黃疸(jaundice)是由于血清中膽紅素升高致使皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。?

正常膽紅素（TBil）1.7～17.1μmol/L?

其中結合膽紅素（CB,DB）0～3.42μmol/L，非結合膽紅素（UCB,IDB）1.7～13.68μmol/L?

膽紅素在17．1～34.2μmol/l，臨床不易察覺，稱為隱性黃疸，超過34.2μmol/l時出現(xiàn)黃疸?

假性黃疸：食物、藥物、脂肪堆積南華附一醫(yī)院感染科肝病研究中心膽紅素形成、代謝和排出途徑白蛋白膽綠素8g10～20%尿膽原無色成熟中紅細胞破壞、肝內含有亞鐵血紅素的蛋白質（旁路膽紅素，占15%~20%）由糞便排出南華附一醫(yī)院感染科肝病研究中心黃疸分類?

按膽紅素性質?

病因發(fā)病學?

非結合膽紅素升高為?

溶血性黃疸?

肝細胞性黃疸?

阻塞性黃疸?

生成過多?

攝取障礙?

結合障礙?

肝內膽汁淤積?

肝內膽管阻塞?

肝外膽管阻塞?

先天性非溶血性黃?

結合膽紅素升高為主南華附一醫(yī)院感染科肝病研究中心?

肝內膽汁淤積溶血性黃疸?

病因：?

凡能引起溶血的疾病都可導致溶血性黃疸。?

先天性溶血性貧血?

海洋性貧血、遺傳性球形紅細胞增多癥?

后天性獲得性溶貧?

自免性溶貧、新生兒溶血、不同血型輸血后的溶血、蠶豆病?

機制

：?

正常肝臟每天可將40-50g血紅蛋白轉變?yōu)槟懠t素，最高可產(chǎn)生1.5g膽紅素（正常量的5倍）?

紅細胞的大量破壞，非結合膽紅素大量產(chǎn)生，超過肝細胞的攝取、結合與排泌能力；南華附一醫(yī)院感染科肝病研究中心?

缺氧和紅細胞破壞產(chǎn)物對肝細胞的毒性作用—溶血性黃疸的發(fā)病機理總膽紅素其中非結合膽紅素比值80%以上尿膽紅素（–）尿膽原（+）南華附一醫(yī)院感染科肝病研究中心溶血性黃疸?

臨床表現(xiàn)：一般黃疸為輕度，呈淺檸檬色，急性溶血時可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐、腰痛及不同程度貧血和血紅蛋白尿。嚴重者出現(xiàn)急性腎衰。?

實驗室檢查：?

血清TB增加，以UCB為主，CB基本正常；尿中尿膽原增加，糞膽素增加，尿中膽紅素無。?

急性溶血時有血紅蛋白尿，隱血陽性。?

血液檢查：貧血、網(wǎng)織紅細胞增加、骨髓紅細胞系列增生旺盛等南華附一醫(yī)院感染科肝病研究中心肝細胞性黃疸?

病因：?

各種使肝細胞廣泛損害的疾病均可發(fā)生黃疸，如病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎、敗血癥等。?

發(fā)病機制：?

肝細胞的損傷致肝細胞對膽紅素的攝取、結合及排泄功能降低，——血中UCB增加。?

未受損的肝細胞仍能將UCB轉變?yōu)镃B。CB部分從膽道排泄，部分經(jīng)已損害或壞死的肝細胞反流入血中，亦可因肝細胞腫脹、匯管區(qū)水腫、膽栓形成使膽汁排泄受阻而返流進入血——血中CB增加。南華附一醫(yī)院感染科肝病研究中心肝細胞性黃疸的發(fā)病機理壞死肝細胞對膽紅素的攝取、結合、排泄均有障礙南華附一醫(yī)院感染科肝病研究中心肝細胞性黃疸?

臨床表現(xiàn)：?

皮膚、粘膜淺黃至深黃色，疲乏、食欲減退，嚴重者有出血傾向。?

實驗室檢查：?

血中CB與UCB均增加。?

黃疸肝炎時CB>UCB；尿中CB定性試驗陽性，尿膽原增高。?

血液檢查有不同程度的肝功能損害。南華附一醫(yī)院感染科肝病研究中心阻塞性黃疸?

病因：?

肝內性：?

肝內阻塞性膽汁淤積、肝內泥沙樣結石、癌栓、寄生蟲病?

肝內膽汁淤積，毛細膽管型病毒性肝炎、藥物性膽汁淤積、原發(fā)性膽汁性肝硬化、妊娠期復發(fā)性黃疸等。?

肝外性：膽總管結石、狹窄、炎性水腫、腫瘤及蛔蟲等阻塞?

發(fā)病機制?

由于膽道阻塞，壓力升高，膽管擴張，小膽管與毛細膽管破裂，膽汁中的膽紅素反流入血。?

肝內膽汁淤積有些并非由機械因素引起，而是由于膽南華附一醫(yī)院感染科肝病研究中心汁分泌功能障礙、毛細膽管的通透性增加，膽汁濃縮阻塞性黃疸結合膽紅素尿膽紅素陽性,尿膽原缺如或減少南華附一醫(yī)院感染科肝病研究中心阻塞性黃疸?

臨床表現(xiàn)：?

皮膚呈暗黃色甚至呈黃綠色，并出現(xiàn)皮膚搔癢及心動過速，尿色深，糞便變淺甚至為陶土色。?

實驗室檢查：?

血清CB增加，尿膽紅素陽性，尿膽原及糞膽素減少或缺如，ALP和膽固醇增高。南華附一醫(yī)院感染科肝病研究中心先天性非溶血性黃疸?

常染色體顯性或隱性遺傳?

肝細胞對Bil攝取、結合、排泄缺陷?

無溶血證據(jù)、肝功能正常?

血Bil升高呈間隙或波動性?

癥狀輕微、預后?

（未）結合膽紅素增高型南華附一醫(yī)院感染科肝病研究中心先天性非溶血性黃疸?

Gilbert綜合征：?

肝細胞攝取UCB障礙及UCB轉化成CB障礙，血中UCB升高。南華附一醫(yī)院感染科肝病研究中心先天性非溶血性黃疸?

Crigler-Najjiar綜合征：肝細胞不能將UCB轉化成CB，血中UCB明顯升高，可導致核黃疸的產(chǎn)生?

遺傳性葡萄糖醛酸轉換酶缺乏（Ⅰ型）或不足（

Ⅱ型）南華附一醫(yī)院感染科肝病研究中心先天性非溶血性黃疸?

Dubin-Johnson綜合征：CB向毛細膽管排泄障礙，導致血中CB增高。南華附一醫(yī)院感染科肝病研究中心先天性非溶血性黃疸?

Dubin-Johnson綜合征：?

深棕色色素顆粒（黑肝)南華附一醫(yī)院感染科肝病研究中心先天性非溶血性黃疸?

Roter綜合癥?

肝細胞的攝取（間接膽紅素）和將結合膽紅素排泌到膽管的作用有先天性障礙，導致間接和直接膽紅素增高。?

肝組織檢查細胞中無黑褐色顆粒。?

預后好南華附一醫(yī)院感染科肝病研究中心先天性非溶血性黃疸鑒別(一)Gilbert

Crigler-Najjar

Rotor

Dubin-Johnson遺傳基本缺陷

攝取障礙

酶完全缺乏

貯存障礙

排泄障礙酶缺乏

攝取障礙20歲后

出生后

20歲前

20歲后顯性隱性隱性隱性起病全身狀況

良好

極差

良好

良好癥狀

輕微

核黃疸

輕微

輕微肝脾腫大

少見

常有無可有血清TB

≤68

M

>342M

34～86M

34～86M血清CB

≤10%

≤10%

>50％

>50％南華附一醫(yī)院感染科肝病研究中心先天性非溶血性黃疸鑒別(二)Gilbert

Crigler-Najjar

Rotor

Dubin-Johnson尿膽紅素

--++BSP試驗>10％正常正常30～50%無回升正常有回升膽囊造影

正常正常正顯影不良肝活檢正常正常常色素沉著(黑肝)南華附一醫(yī)院感染科肝病研究中心尿糞卟啉↑↑正常溶血性、肝細胞性、阻塞性黃疸的鑒別(一)南華附一醫(yī)院感染科肝病研究中心溶血性、肝細胞性、阻塞性黃疸的鑒別(二)南華附一醫(yī)院感染科肝病研究中心黃疸的診斷和鑒別診斷：黃疸的識別?

部位：在鞏膜最易觀察到，但皮膚、舌系帶亦可。?

假性黃疸：進食含有過多胡蘿卜素（胡蘿卜素、南瓜、西紅柿、柑桔等）也可使皮膚黃染，但無膽紅素升高。老年人球結膜下有脂肪堆積，呈黃色，但分布不均勻。?

色澤：淺黃、黃色、金黃或黃綠、綠黃或純綠色南華附一醫(yī)院感染科肝病研究中心黃疸的診斷和鑒別診斷：病史?

年齡和性別：?

嬰兒期：新生兒生理性黃疸、先天性膽道閉鎖、病毒性肝炎?

幼年：先天性非溶血性黃疸?

兒童與青壯年：病毒性肝炎?

中老年：肝硬化、結石、腫瘤?

接觸史：疫水、疫地接觸史、輸血史、長期酗酒史、肝毒性藥物和化學物接

觸史?

過去史：膽結石、膽道蛔蟲癥、膽道手術史、肝移植后?

妊娠：妊娠期復發(fā)性膽淤、妊娠期急性脂肪肝、嚴重妊高癥?

家族遺傳史：家族中有表現(xiàn)為黃疸的先天性、遺傳性疾病者南華附一醫(yī)院感染科肝病研究中心黃疸的診斷和鑒別診斷：癥狀?

發(fā)熱：?

病毒性肝炎、肝硬化伴進行性肝細胞壞死——低熱?

膽總管結石并發(fā)膽管炎、細菌性肝膿瘍——高熱?

惡性淋巴瘤——間歇熱?

腹痛：?

肝區(qū)隱痛或脹痛?

局部陣發(fā)性絞痛病毒性肝炎、肝癌膽石癥、膽道蛔蟲癥?

上腹及腰腹痛，坐位前傾位可緩解頭癌胰南華附一醫(yī)院感染科肝病研究中心?

消化不良:

病毒性肝炎、慢性膽囊炎、腫瘤黃疸的診斷和鑒別診斷：癥狀?

尿、糞顏色的改變：?

溶血性黃疸急性發(fā)作

尿色呈醬油色，糞色加深?

肝細胞性黃疸尿色加深，糞色淺黃?

膽汁淤積性黃疸

尿色如濃茶，糞色變淺或呈白陶土色?

病程：?

病毒性肝炎

一般2～4周自行消退?

膽石癥?

癌腫間歇性進行性加深南華附一醫(yī)院感染科肝病研究中心?

藥物性

出現(xiàn)較快，消退也快黃疸的診斷和鑒別診斷：體征?

皮膚?

皮膚黃疣-膽汁淤積?

皮膚黝黑、毛細血管擴張、蜘蛛痣、肝掌-慢性肝功能減退?

肝臟?

急性肝炎-肝臟輕中度腫大，質地軟而有壓痛?

肝硬化-質地變硬，邊緣較薄，表面可觸及細顆粒?

肝癌-肝臟顯著增大，硬而有壓痛?

急性肝壞死-肝濁音界縮小?

膽石癥并發(fā)膽管炎、細菌性