婦產(chǎn)科妊娠生理

婦產(chǎn)科妊娠生理妊娠(pregnancy)：胚胎和胎兒在母體內(nèi)發(fā)育成長的過程。卵子受精是妊娠的開始，胎兒及其附屬物自母體排出是妊娠的終止。娠娠生理娠娠:復(fù)雜的生理過程

包括:胚胎形成胚胎發(fā)育及其附屬物的形成、妊娠期母體各系統(tǒng)的適應(yīng)性改變一、受精、受精卵發(fā)育、輸送、著床受精發(fā)育輸送

著床

排卵

精子獲能精子獲能capacitation定義：精子通過頸管進(jìn)入宮腔，與子宮內(nèi)膜接觸后，子宮內(nèi)膜白細(xì)胞產(chǎn)生α、β淀粉酶解除精子頂體酶上的“去獲能因子”。此時(shí)，精子具有受精能力，稱為“精子獲能”。獲能部位：子宮和輸卵管排卵卵子從卵巢排出經(jīng)過輸卵管傘端進(jìn)入輸卵管，等待在受精部位：壺腹部和峽部連接處。

受精男女成熟的生殖細(xì)胞（精子和卵子）的結(jié)合過程稱為受精。受精發(fā)生在排卵后的12小時(shí)內(nèi)。整個(gè)受精過程約需24小時(shí)。當(dāng)精子與卵子相遇，精子頂體外膜與精細(xì)胞膜頂端破裂形成小孔釋放出頂體酶，溶解卵子外圍的放射冠和透明帶，稱為頂體反應(yīng)。已獲能的精子穿過次級卵母細(xì)胞透明帶為受精過程的開始卵原核與精原核融合為受精過程的完成。形成受精卵標(biāo)志誕生新生命。受精一個(gè)精子試圖進(jìn)入卵子的瞬間受精卵發(fā)育與輸送受精卵遷移的動(dòng)力有輸卵管的蠕動(dòng)、內(nèi)膜纖毛的擺動(dòng)和輸卵管液反向流動(dòng)。

卵裂：受精后24小時(shí)，孕卵在輸卵管運(yùn)輸?shù)耐瑫r(shí)，不斷開始有絲分裂，這個(gè)分裂過程稱為卵裂。

桑椹胚：也稱早期囊胚，受精卵于受精后第3天分裂為16細(xì)胞的實(shí)心細(xì)胞團(tuán)，稱為桑椹胚。

晚期囊胚：受精后第四天受精卵進(jìn)入宮腔并繼續(xù)分裂發(fā)育成晚期囊胚。桑椹胚期囊胚期著床（imbed）定義：著床是指受精后的第6-7天晚期囊胚透明帶消失后逐漸埋入并被子宮內(nèi)膜所覆蓋的過程。著床的部位：多在子宮體近中線處，后壁多于前壁。著床的時(shí)間：受精后的第6-7天。著床需經(jīng)過定位、粘著和穿透3個(gè)階段受精后8天，胚芽完成“著陸”，微微嵌入子宮內(nèi)膜，此時(shí)它分裂發(fā)育為幾百個(gè)細(xì)胞。

著床★著床必須具備的條件

①透明帶消失②囊胚細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞必須分化出合體滋養(yǎng)細(xì)胞、③囊胚和子宮內(nèi)膜必須同步發(fā)育并相互配合

④孕婦體內(nèi)必須有足夠數(shù)量的孕酮著床后子宮內(nèi)膜蛻膜（decidua）變蛻膜底蛻膜包蛻膜真蛻膜二、胎兒附屬物的形成與功能胎兒附屬物胎盤胎膜臍帶羊水結(jié)構(gòu)：呈圓盤狀，分為兩面。

母體面-粗糙，色暗紅，18－20個(gè)胎盤小葉。

（一）胎盤(placenta)胎兒面－光滑，灰白色，臍帶附著中央或偏側(cè)，血管分支呈放射狀分布直達(dá)胎盤邊緣。

胎盤的形成胎盤胎兒部分羊膜葉狀絨毛膜母體部分底蛻膜是胎兒與母體間進(jìn)行物質(zhì)交換的重要器官

羊膜

位于胎盤最內(nèi)層，半透明，無血管、神經(jīng)及淋巴管的光滑薄膜。

葉狀絨毛膜葉狀絨毛膜：是胎盤的主要部分絨毛的形成經(jīng)歷三個(gè)階段一級絨毛：絨毛膜周圍長出不規(guī)則突起的合體滋養(yǎng)細(xì)胞小梁，絨毛深部增生活躍的細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞伸入進(jìn)去，形成合體滋養(yǎng)細(xì)胞小梁的細(xì)胞中心索。二級絨毛：胚外中胚層長入細(xì)胞中心索，形成間質(zhì)中心索。三級絨毛：胚胎血管長入間質(zhì)中心索，胎兒循環(huán)建立。葉狀絨毛膜

葉狀絨毛膜——絨毛板、絨毛干及其分支、終末絨毛網(wǎng)組成

葉狀絨毛膜從絨毛板伸出的絨毛干，逐漸分支形成初級絨毛干、次級絨毛干和三級絨毛干，向絨毛間隙伸展，形成終末絨毛網(wǎng)。

底蛻膜底蛻膜是構(gòu)成胎盤的母體部分表面覆蓋一層來自固定絨毛的滋養(yǎng)層細(xì)胞與底蛻膜共同形成絨毛間隙的底，稱為蛻膜板，從此板向絨毛膜方向伸出一些蛻膜間隔，不超過胎盤全層的2/3，將胎盤母體面分成20個(gè)左右的母體葉。

胎盤的血循環(huán)胎兒血與母血間隔：母血與胎血不直接相通，中間隔著絨毛中的毛細(xì)血管壁、絨毛間質(zhì)、絨毛表面細(xì)胞層。

胎兒血

臍動(dòng)脈—絨毛動(dòng)脈—絨毛毛細(xì)血管網(wǎng)—絨毛間隙進(jìn)行交換—臍靜脈—胎兒體內(nèi)母體血

底蛻膜的螺旋小動(dòng)脈—絨毛間隙(交換)底蛻膜小靜脈—回母血循環(huán)，循環(huán)的生理基礎(chǔ)是壓力差

胎盤的功能1.氣體交換2.供給營養(yǎng)物質(zhì)3.排泄功能4.防御功能5.合成功能胎盤的功能物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)及交換方式簡單擴(kuò)散：O2、CO2、電解質(zhì)易化擴(kuò)散：葡萄糖主動(dòng)運(yùn)輸：氨基酸、水溶性維生素、鐵、鈣細(xì)胞吞飲：Ig等大分子蛋白部位：血管合體膜（合體滋養(yǎng)細(xì)胞、合體滋養(yǎng)細(xì)胞基底膜、絨毛間質(zhì)、毛細(xì)血管基底膜和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞5層）胎盤的功能氣體交換：O2和CO2以簡單擴(kuò)散方式進(jìn)行

營養(yǎng)物質(zhì)﹡葡萄糖－易化擴(kuò)散﹡氨基酸、維生素等－主動(dòng)運(yùn)輸﹡電解質(zhì)-簡單擴(kuò)散（鈉、鉀）和主動(dòng)運(yùn)輸（鈣、鐵、碘、磷）。﹡IgG－細(xì)胞吞飲﹡脂肪酸-簡單擴(kuò)散胎盤的功能排除胎兒代謝物質(zhì)：尿素、尿酸、肌酐、肌酸

防御功能：有限﹡病毒、小分子有毒物質(zhì)可以通過胎盤影響胎﹡細(xì)菌、弓形體、衣原體、螺旋體等可在胎盤上形成病灶，感染胎兒。﹡IgG能通過胎盤，使生后短時(shí)間內(nèi)獲得被動(dòng)免疫。

胎盤的功能合成功能蛋白激素：人絨毛膜促性腺激素（HCG）、胎盤生乳素(HPL)、妊娠特異性B1糖蛋白、人絨毛膜促甲狀腺激素等。甾體激素：雌激素、孕激素等酶類：催產(chǎn)素酶、耐熱性堿性磷酸酶等胎盤的功能人絨毛膜促性腺激素：由合體滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生的糖蛋白激素，α和β亞基組成受精后6日妊娠8－10周妊娠中晚期為峰值的10％產(chǎn)后2周內(nèi)消失胎盤的功能人絨毛膜促性腺激素功能

①作用于月經(jīng)黃體，延長黃體壽命，使之成為妊娠黃體，增加孕激素的分泌以維持妊娠；②HCG-β有促卵泡成熟活性、促甲狀腺活性、促睪丸間質(zhì)細(xì)胞活性③與絕經(jīng)期促性腺激素合用可誘發(fā)排卵④抑制淋巴細(xì)胞的免疫性，保護(hù)滋養(yǎng)層不受的免疫攻擊胎盤的功能胎盤生乳素：合體滋養(yǎng)細(xì)胞分泌的單鏈多肽激素，妊娠5－6周可測HPL，妊娠34－35周達(dá)高峰。功能：

①與胰島素、腎上腺皮質(zhì)激素協(xié)同促進(jìn)腺泡的發(fā)育，為產(chǎn)后泌乳作好準(zhǔn)備。②抗胰島素生成作用，使母血胰島素值增高，增加蛋白合成。③通過脂解作用提高游離脂肪酸、甘油濃度，以游離脂肪酸作為能源，抑制對葡萄糖的攝取，使多余葡萄糖運(yùn)送給胎兒，成為胎兒的主要能源，也成為蛋白合成的能源。

胎盤的功能雌激素:妊娠10周后，胎盤產(chǎn)生更多雌激素功能：①妊娠期間各系統(tǒng)的變化都與雌激素有關(guān)。②妊娠晚期測定雌三醇可了解胎盤功能孕激素：妊娠8-10周后胎盤合體滋養(yǎng)細(xì)胞是產(chǎn)生孕激素的主要來源功能：與雌激素共同參與妊娠期母體各系統(tǒng)的生理變化

（二）胎膜(fetalmembrane)由絨毛膜和羊膜組成。功能①與甾體激素代謝有關(guān)。②胎膜含多量前列腺素前身物質(zhì)（花生四烯酸）和溶酶體，在分娩發(fā)動(dòng)上有一定作用。③維持羊水的平衡。④胎膜的完整性有助于避免羊膜腔感染。

（三）臍帶(umbilicalcord)

平均長約50cm，一端連于胎兒臍輪，一端附著于胎盤的胎兒面。

1條臍靜脈

2條臍動(dòng)脈。外層為羊膜，其中有

，臍帶是母兒循環(huán)重要通道，受壓可危及胎兒的生命。功能：母體與胎兒氣體交換、營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)和代謝產(chǎn)物排出的重要通道（四）羊水(amnioticfluid)來源：妊娠早期主要是母體血清通過胎膜進(jìn)入羊膜腔的滲透液，也可以通過臍帶的華通膠和胎盤表面的羊膜，孕中晚期胎兒尿液為重要來源。羊水的吸收羊膜—50%，消化道—妊娠足月胎兒每日吞咽羊水約500ml

胎兒角化前皮膚、臍帶——少胎肺—量很少，不影響羊水容量性狀：足月時(shí)約800–1000ml，弱堿性，略混濁。功能：保護(hù)胎兒和保護(hù)母體。羊水的功能—保護(hù)胎兒防止胎體畸形和胎體粘連；保持子宮腔溫度的恒定；避免子宮肌壁或胎兒對臍帶的直接壓迫所致的胎兒窘迫；有利于胎兒的體液平衡；臨產(chǎn)后，羊水能使壓力均勻分布羊水的功能--保護(hù)母體減少胎動(dòng)所致的不適感臨產(chǎn)后，前羊水囊擴(kuò)張子宮頸口及陰道破膜后羊水沖洗陰道減少感染生殖系統(tǒng)子宮子宮峽部宮頸卵巢陰道、外陰容量：5ml到5000m重量：50g到1000g血流量增加：450-650ml/min5%肌層，10%-15%子宮蛻膜80%-85%胎盤子宮峽部由非孕期1cm在孕期逐漸伸展拉長，到臨產(chǎn)時(shí)可伸展至7～10cm，成為產(chǎn)道的一部分，稱為子宮下段著色變軟停止排卵，妊娠黃體充血、色素沉著乳房循環(huán)系統(tǒng)血液系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)增大發(fā)脹和刺痛乳頭增大變黑乳暈變黑蒙氏結(jié)節(jié)初乳心尖部較非孕期移向外側(cè)約1cm，電軸左偏心排出量脈搏增加10～15次/分心排出量增加，32～34周達(dá)到高峰血壓晚期輕度升高，收縮壓多無變化下腔靜脈受壓，下肢，外陰水腫和靜脈曲張、痔瘡。仰臥位低血壓綜合征。血容量增加30～45%，32～34周時(shí)達(dá)到高峰，共約增加1500ml，血液稀釋白細(xì)胞增加，中性粒細(xì)胞增多為主凝血因子增加：纖維蛋白原，凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ血漿蛋白下降，主要是白蛋白腎小球?yàn)V過率、腎血漿流量增加尿糖可以陽性耗氧量增加10％～20％，呼吸次數(shù)變化不大通氣量增加40%、每分換氣量增加39%。功能殘氣量減低20%。上呼吸道粘膜增厚，輕度充血水腫，使局部抵抗力減低，容易發(fā)生感染。

消化系統(tǒng)大量雌激素影響，易患齒齦炎致齒齦出血。胃腸排空食物時(shí)間延長肝不增大，功能和結(jié)構(gòu)無明顯改變；血漿白蛋白降低。膽囊收縮減弱，殘余體積較非孕期增加。易誘發(fā)膽石病。

皮膚變化面部、乳頭、外陰部比較明顯的色素沉著妊娠紋

胚胎、胎兒發(fā)育特征及胎兒生理特點(diǎn)胚胎：以4周為一個(gè)孕齡(gestationalage)單位。在受精后６周(即妊娠8周)稱胚胎(embryo)，胎兒：從受精后第7周(即妊娠第9周)起稱胎兒(fetus)，是其各器官進(jìn)一步發(fā)育漸趨成熟時(shí)期。胚胎：妊娠前8周，是主要器官分化形成時(shí)期。胎兒：從第9周起，是各器官逐漸發(fā)育成熟時(shí)期

。可辨認(rèn)胚盤與體蒂胎兒發(fā)育特征8周末12周末16周末20周末24周末28周末32周末36周末40周末4周末初具人形，B超可見早期胎心