血液透析標準操作規(guī)程

血液透析標準操作規(guī)程第1頁，共95頁，2023年，2月20日，星期二彌散對流

最常用的血液凈化治療方法之一目前世界上依賴血透存活患者80余萬溶質(zhì)和水清除原理第2頁，共95頁，2023年，2月20日，星期二內(nèi)容血液透析患者治療前準備治療適應證及禁忌證血管通路的建立（見血管通路）抗凝方法的選擇及實施透析處方確定及調(diào)整血液透析操作維持透析患者的管理及監(jiān)測血液透析并發(fā)癥及處理血液透析充分性評估

第3頁，共95頁，2023年，2月20日，星期二內(nèi)容血液透析患者治療前準備治療適應證及禁忌證血管通路的建立（見血管通路）抗凝方法的選擇及實施透析處方確定及調(diào)整血液透析操作維持透析患者的管理及監(jiān)測血液透析并發(fā)癥及處理血液透析充分性評估

第4頁，共95頁，2023年，2月20日，星期二血液透析患者治療前準備加強?？齐S訪CKD4期患者均應轉(zhuǎn)至腎臟專科隨訪透析前早期轉(zhuǎn)診至腎科顯著降低透析早期死亡率提高長期預后縮短住院時間，降低治療費用eGFR評估建議每3月一次第5頁，共95頁，2023年，2月20日，星期二血液透析患者治療前準備積極處理并發(fā)癥和合并癥貧血建議血Hb<100g/L開始EPO治療

維持Hb110-120g/L，不超過130g/L骨鹽代謝障礙建議維持血鈣2.1-2.4mmol/L血磷0.9-1.5mmol/L血iPTH70-110pg/ml血壓建議控制血壓<130/80mmHg其它糾正脂、糖代謝異常和高尿酸血癥等

第6頁，共95頁，2023年，2月20日，星期二加強患者教育，為透析治療做好心理準備透析知識教育eGFR<20ml/min/1.73m2

或預計6月內(nèi)接受HD時開始糾正不良習慣戒煙、戒酒及飲食調(diào)控等系統(tǒng)檢查及評估，建立病歷檔案，決定透析模式及血管通路方式血液透析患者治療前準備第7頁，共95頁，2023年，2月20日，星期二擇期建立血管通路上肢血管保護教育，為建立血管通路創(chuàng)造條件eGFR<30ml/min/1.73m2

內(nèi)瘺血管透前3-6m或eGFR<15-20ml/min/1.73m2建立人造血管通路HD前至少3周建立血液透析患者治療前準備第8頁，共95頁，2023年，2月20日，星期二eGFR<15ml/min/1.73m2時，更密切隨訪身體全面評估每2-4周1次癥狀、體征、腎功能、血電解質(zhì)（血鉀、血鈣、血磷等）及酸堿平衡（血HCO3-、或CO2CP、動脈血氣等）、Hb等檢測肝炎病毒、HIV和梅毒血清學等指標進行凝血功能評估簽署知情同意書血液透析患者治療前準備第9頁，共95頁，2023年，2月20日，星期二內(nèi)容血液透析患者治療前準備

治療適應證及禁忌證血管通路的建立（見血管通路）抗凝方法的選擇及實施透析處方確定及調(diào)整血液透析操作維持透析患者的管理及監(jiān)測血液透析并發(fā)癥及處理血液透析充分性評估

第10頁，共95頁，2023年，2月20日，星期二適應證終末期腎病

一般指征eGFR<10ml/min/1.73m2糖尿病腎病eGFR<15ml/min/1.73m2提前開始HD

嚴重并發(fā)癥，經(jīng)藥物治療等不能有效控制者容量過多，包括急性肺水腫、頑固性高血壓高鉀血癥，代謝性酸中毒，高磷血癥貧血、體重明顯下降和營養(yǎng)狀態(tài)惡化，尤其是伴有惡心、嘔吐等第11頁，共95頁，2023年，2月20日，星期二來源研究類型病例數(shù)結論StelVS,etal.NDT2009；24:3175回顧性歐洲9個國家或地區(qū)11,472例透始平均eGFR=8.6ml/min早開始透析預后差SawhneyS,etal.NDT2009；24:3186回顧性BriColumbia3372例Scotland3927例總7299例Bri=8.9ml/minScot=7.5ml/min早開始透析預后差IfuduO,etal.AmJNephrol.1998;18(3):193前瞻性觀察性139例預后與透析開始時機無關透析開始時機第12頁，共95頁，2023年，2月20日，星期二透析開始時機來源研究類型病例數(shù)結論KorevaarJCetal.Lancet2001;358(9287):1046前瞻性觀察253早開始透析（以KDOQI指南推薦10.5ml/min）可能對預后有益KorevaarJCetal.AJKD2002Jan;39:108前瞻性觀察237早期透析能顯著改善患者短期（半年）生活質(zhì)量，但對長期（1年及以上）無影響TraynorJP,etal.JSAN2002;13:2125觀察調(diào)查研究235例CCR=8.3ml/min晚開始透析預后好第13頁，共95頁，2023年，2月20日，星期二SawhneySetal.NephrolDialTransplant(2009)24:3186–3192蘇格蘭和加拿大7299例血透患者的回顧性分析透始eGFR越高，生存率越低第14頁，共95頁，2023年，2月20日，星期二透析時機（透始eGRF）與預后的關系與以下因素有關基礎病因糖尿病腎病患者往往提早開始透析年齡年齡大者常提早透析合并癥合并心腦血管疾病等患者常提早透析透析時機的決定腎功能基礎病因、合并癥、年齡等第15頁，共95頁，2023年，2月20日，星期二適應證急性腎損傷藥物或毒物中毒嚴重水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂其它：如嚴重高熱、低體溫等第16頁，共95頁，2023年，2月20日，星期二禁忌證

無絕對禁忌證下列情況應慎用

-顱內(nèi)出血或顱內(nèi)壓增高

-藥物難以糾正的嚴重休克

-嚴重心肌病變，并有難治性心衰

-活動性出血

-精神障礙不能配合血液透析治療第17頁，共95頁，2023年，2月20日，星期二內(nèi)容血液透析患者治療前準備治療適應證及禁忌證血管通路的建立（見血管通路）抗凝方法的選擇及實施透析處方確定及調(diào)整血液透析操作維持透析患者的管理及監(jiān)測血液透析并發(fā)癥及處理血液透析充分性評估

第18頁，共95頁，2023年，2月20日，星期二透析處方確定及調(diào)整誘導透析期透前應有肝炎病毒、HIV和梅毒指標

透前應有凝血功能指標治療處方時間首次2-3h，后逐次增加時間血流量常150-200ml/min，視情況調(diào)整透析器選擇相對小面積透析器透析液流速常500ml/min，必要時調(diào)整透析液成分常規(guī)設定值，除非需要調(diào)整透析液溫度常36.5oC

第19頁，共95頁，2023年，2月20日，星期二超濾總量

不超過2L/次速度每次不超過10-15ml/h/kg（或0.35ml·Kg-1·min-1）透析頻率開始第一周3-5次/周，后過渡到2-3次/周第20頁，共95頁，2023年，2月20日，星期二維持透析期抗凝劑應用超濾量及超濾速度設定

干體重每2周評估一次設定超濾量根據(jù)干體重、透析間期體重增長確定設定超濾速度根據(jù)超濾量及時間確定要求<10-15ml/h/kg(或0.35ml·Kg-1·min-1)第21頁，共95頁，2023年，2月20日，星期二治療時間每周2次5.0～5.5h/次每周3次4.0～4.5h/次每周總時間10小時以上第22頁，共95頁，2023年，2月20日，星期二時間調(diào)整

延長時間

-理論超濾速度>10-15ml/h/kg(0.35ml·Kg-1·min-1)-spKt/V<1.2，或URR<65％。

-雖超濾速度低于10-15ml/h/kg,但反復發(fā)

生透析低血壓

-減少每周透析頻率

縮短時間

-透析失衡綜合癥

第23頁，共95頁，2023年，2月20日，星期二透析治療頻率一般每周3次每周2次透析Kru>2ml/min/1.73m2尿量>200ml/d以上透析間期體重增長<3%~5%心功能較好不作為常規(guī)方案第24頁，共95頁，2023年，2月20日，星期二血流速度

開始150ml/min(15min左右)

逐漸升高到200-400ml/min最低200-250ml/min存在嚴重心律失常者，可酌情減慢速度

第25頁，共95頁，2023年，2月20日，星期二透析液流速一般500ml/min高通量透析可提高至800ml/min溶質(zhì)濃度鈉濃度常為135-140mmol/L鉀濃度為0-4.0mmol/L，常設定2.0mmol/L鈣濃度1.25-1.75mmol/L，常用1.25mmol/L溫度35.5-36.5oC，常設定為36.5oC第26頁，共95頁，2023年，2月20日，星期二內(nèi)容血液透析患者治療前準備治療適應證及禁忌證血管通路的建立（見血管通路）抗凝方法的選擇及實施透析處方確定及調(diào)整血液透析操作維持透析患者的管理及監(jiān)測血液透析并發(fā)癥及處理血液透析充分性評估

第27頁，共95頁，2023年，2月20日，星期二血液透析操作過程物品準備開機自檢安裝管路及透析器密閉式管路預沖建立體外循環(huán)血液透析密閉式回血第28頁，共95頁，2023年，2月20日，星期二體外循環(huán)建立查對姓名、床號設置血泵流速50-100ml/min連接動脈端連接靜脈端血管通路準備打開血泵開始透析治療記錄透析機參數(shù)測量生命體征第29頁，共95頁，2023年，2月20日，星期二內(nèi)容血液透析患者治療前準備治療適應證及禁忌證血管通路的建立（見血管通路）抗凝方法的選擇及實施透析處方確定及調(diào)整血液透析操作維持透析患者的管理及監(jiān)測血液透析并發(fā)癥及處理血液透析充分性評估

第30頁，共95頁，2023年，2月20日，星期二透析患者管理及監(jiān)測建立透析病歷檔案透析間期管理加強教育，糾正不良生活習慣飲食控制水鹽體重增長<5％或<1kg/d控制磷和鉀攝入蛋白質(zhì)1.0~1.2g/kg

要求患者自己記錄每日尿量、體重、血壓指導患者維護和監(jiān)測血管通路第31頁，共95頁，2023年，2月20日，星期二定期評估并發(fā)癥和合并癥指標推薦頻率血常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)（包括血鉀、鈣、磷、HCO3-或CO2CP等）每月1次血糖、血脂等代謝指標每1~3個月（有條件者）鐵狀態(tài)評估3個月1次血iPTH水平3個月1次營養(yǎng)及炎癥狀態(tài)評估3個月1次Kt/V和URR評估3個月1次傳染病學指標(包括乙肝、丙肝、HIV和梅毒血清學指標)

必須檢查開始透析6月，每3個月1次維持透析>6月，每6個月1次心血管結構和功能6~12個月1次內(nèi)瘺血管檢查評估參照《血管通路章》第32頁，共95頁，2023年，2月20日，星期二內(nèi)容血液透析患者治療前準備治療適應證及禁忌證血管通路的建立（見血管通路）抗凝方法的選擇及實施透析處方確定及調(diào)整血液透析操作維持透析患者的管理及監(jiān)測血液透析并發(fā)癥及處理血液透析充分性評估

第33頁，共95頁，2023年，2月20日，星期二并發(fā)癥及處理透析中低血壓肌肉痙攣惡心、嘔吐頭痛胸痛和背痛皮膚搔癢失衡綜合癥透析器反應心律失常溶血空氣栓塞發(fā)熱透析器破膜體外循環(huán)凝血第34頁，共95頁，2023年，2月20日，星期二透析低血壓透析中收縮壓下降>20mmHg或平均動脈壓降低10mmHg以上，并有低血壓癥狀發(fā)生率25~60%緊急處理采取頭低位停止超濾補充生理鹽水、或甘露醇、或白蛋白溶液改變治療模式第35頁，共95頁，2023年，2月20日，星期二P=0.03常發(fā)組生存率顯著低于偶發(fā)組和不發(fā)組TislerA,etal.NDT2003;18:2601死亡率（/100病人年）

常發(fā)組37(vs對照組p=0.013)

偶發(fā)組26

對照組21第36頁，共95頁，2023年，2月20日，星期二IDH原因——容量因素透析中血容量快速或過度減少透析間期體重增長過大設定的干體重過低透析機超濾故障透析液鈉濃度過低等第37頁，共95頁，2023年，2月20日，星期二心肌收縮功能障礙心肌肥厚心梗等心臟舒張功能障礙心率過快過慢心律失常心包填塞IDH原因——心輸出量下降第38頁，共95頁，2023年，2月20日，星期二IDH原因——血管阻力血管舒縮功能障礙透析液溫度較高透前應用降壓藥物透析中進食中、重度貧血自主神經(jīng)功能障礙（如糖尿病神經(jīng)病變患者）醋酸鹽透析等第39頁，共95頁，2023年，2月20日，星期二IDH原因——其它出血溶血空氣栓塞透析器反應膿毒血癥第40頁，共95頁，2023年，2月20日，星期二透析中低血壓（透析中SBP降低>20mmHg，或MAP降低10mmHg并有低血壓癥狀）緊急處理采取頭低位停止超濾明確病因容量因素？血管收縮障礙？心臟因素？其它：空氣栓塞、溶血、過敏等

預防及對因處理逐步恢復超濾見下頁IDH處理示意圖補充生理鹽水100ml，或20%甘露醇或白蛋白溶液

好轉(zhuǎn)無好轉(zhuǎn)無好轉(zhuǎn)第41頁，共95頁，2023年，2月20日，星期二預防及對因處理容量因素控制透析間期體重增長<5%重新評估干體重適當延長每次透析時間血管因素調(diào)整降壓藥劑量和給藥時間透析中禁食低溫透析梯度鈉濃度透析心臟因素積極治療原發(fā)病其它因素透析中進行容量監(jiān)測及控制√超濾控制血透機√透析中容量監(jiān)測無好轉(zhuǎn)改變透析方式單純超濾序貫透析血液濾過腹膜透析IDH處理示意圖第42頁，共95頁，2023年，2月20日，星期二IDH溶液復蘇NS100-250ml靜注血壓好轉(zhuǎn)觀察5min無反應恢復超濾，速度為原1/2血壓穩(wěn)定再增加超濾速度1/2觀察20-30min血壓穩(wěn)定，繼續(xù)治療再次液體復蘇好轉(zhuǎn)恢復超濾至原1/2終止HD，尋找原因血壓下降無好轉(zhuǎn)持續(xù)無好轉(zhuǎn)觀察20-30min血壓降低第43頁，共95頁，2023年，2月20日，星期二預防應用帶超濾控制系統(tǒng)的血透機進行透析容量相關因素者控制透析間期體重增長不超過5%重新評估干體重適當延長每次透析時間如每次透析延長30min減慢超濾速度第44頁，共95頁，2023年，2月20日，星期二血管功能障礙低血壓者調(diào)整降壓藥物的劑量和給藥時間避免透析中進食低溫透析或梯度鈉透析液透析采用碳酸氫鹽透析液透析第45頁，共95頁，2023年，2月20日，星期二心臟因素者積極治療原發(fā)病、糾正可能誘因應用容量監(jiān)測裝置進行血容量監(jiān)測避免超濾速度過快<0.35ml·Kg-1·min-1改變透析模式單純超濾序貫透析血液濾過腹膜透析第46頁，共95頁，2023年，2月20日，星期二肌肉痙攣多出現(xiàn)在每次透析的中后期

發(fā)生率5%~25%尋找誘因處理關鍵透析低血壓低血容量超濾速度過快應用低鈉透析液治療等第47頁，共95頁，2023年，2月20日，星期二治療快速輸注生理鹽水、高滲葡萄糖或甘露醇外力擠壓按摩預防防止透析低血壓發(fā)生控制透析間期體重增長<5%適當提高透析液鈉濃度積極糾正低鎂血癥、低鈣血癥和低鉀血癥加強肌肉鍛煉肌肉痙攣第48頁，共95頁，2023年，2月20日，星期二惡心和嘔吐發(fā)生率5~15%尋找病因透析低血壓透析失衡綜合征透析器反應糖尿病導致的胃輕癱透析液受污染或成分異常（如高鈉、高鈣）等第49頁，共95頁，2023年，2月20日，星期二處理對低血壓者采取緊急處理對癥處理，如止吐劑加強觀察及護理，避免發(fā)生誤吸事件預防預防針對誘因采取措施是關鍵惡心和嘔吐第50頁，共95頁，2023年，2月20日，星期二頭

痛發(fā)生率5~10%尋找病因透析失衡綜合征嚴重高血壓腦血管意外治療對因干預止痛治療僅限無腦血管意外等顱內(nèi)器質(zhì)病變者預防

針對誘因采取措施是關鍵第51頁，共95頁，2023年，2月20日，星期二胸痛和背痛發(fā)生率2~5%尋找病因

包括心肌缺血、溶血、空氣栓塞、心包炎、胸膜炎等，也有部分原因不明治療

根據(jù)病因進行處理預防

針對誘因采取措施是關鍵第52頁，共95頁，2023年，2月20日，星期二皮膚搔癢常見病因不完全清楚尿毒癥本身透析器反應鈣磷代謝紊亂合并肝病等治療

對癥處理，包括應用抗組胺藥物、外用含鎮(zhèn)痛劑的皮膚潤滑油等第53頁，共95頁，2023年，2月20日，星期二預防控制患者血清鈣、磷和iPTH避免應用引起瘙癢藥物使用生物相容性好的透析器和管路避免應用皮膚刺激大清潔劑應用保濕護膚品等皮膚搔癢第54頁，共95頁，2023年，2月20日，星期二失衡綜合癥---治療多發(fā)生于透析中或透析后早期表現(xiàn)輕者頭痛、惡心、嘔吐及躁動重者抽搐、意識障礙甚至昏迷病因溶質(zhì)快速清除是主因危險因素首次透析透前Scr和BUN很高高效透析等第55頁，共95頁，2023年，2月20日，星期二輕癥者減慢血流速度肌肉痙攣者輸注高張鹽水或高滲葡萄糖無緩解，終止透析重癥者立即終止透析鑒別診斷，排除腦血管意外輸注甘露醇透析失衡綜合征引起的昏迷一般于24小時內(nèi)好轉(zhuǎn)失衡綜合癥第56頁，共95頁，2023年，2月20日，星期二首次透析者要求尿素下降30%-40%方法減慢血流速度縮短透析時間（2-3小時內(nèi)）應用小面積透析器維持透析者規(guī)律和充分透析增加透析頻率縮短每次透析時間采用序貫鈉濃度透析失衡綜合癥---預防第57頁，共95頁，2023年，2月20日，星期二透析器反應又名“首次使用綜合征”，但也見于透析器復用者分型A型B型第58頁，共95頁，2023年，2月20日，星期二A型透析器反應常發(fā)生于透析開始后5min內(nèi)，少數(shù)遲至30min發(fā)病率<5/10000例次表現(xiàn)皮膚瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、噴嚏、流清涕、腹痛、腹瀉，甚至呼吸困難、休克、死亡等診療程序緊急處理尋找原因預防再發(fā)第59頁，共95頁，2023年，2月20日，星期二緊急處理立即停止透析，夾閉血路管，丟棄管路和透析器中血液應用抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素或腎上腺素藥物如出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙，立即予心臟呼吸支持尋找原因可能的致病因素包括透析膜材料管路和透析器的消毒劑（如環(huán)氧乙烷）透析器復用的消毒液透析液受污染肝素過敏等

第60頁，共95頁，2023年，2月20日，星期二高危人群過敏病史高嗜酸細胞血癥ACEI應用者（聚砜膜）預防透前充分沖洗透析器和管路選用蒸汽或射線消毒透析器和管路進行透析器復用高危人群可于透前應用抗組胺藥物，并停用ACEI第61頁，共95頁，2023年，2月20日，星期二B型透析器反應常出現(xiàn)于透析開始后20～60min發(fā)病率

3~5/100透析例次表現(xiàn)常較輕，多表現(xiàn)為胸痛和背痛診療程序明確病因處理預防病因排除心臟等器質(zhì)性疾病與應用新的或生物相容性差的透析器有關第62頁，共95頁，2023年，2月20日，星期二處理鼻導管吸氧對癥處理即可常不需終止透析預防采用透析器復用選擇生物相容性好的透析器第63頁，共95頁，2023年，2月20日，星期二透析器反應A型透析器反應B型透析器反應發(fā)生率較低，<5/10000例次3-5/100例次發(fā)生時間多于透析開始后5min內(nèi)，部分遲至30min透析開始20-60min癥狀程度較重，表現(xiàn)為皮膚瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、噴嚏、流清涕、腹痛腹瀉、呼吸困難、休克、甚至死亡輕微，表現(xiàn)胸痛和背痛第64頁，共95頁，2023年，2月20日，星期二透析器反應（續(xù)）A型透析器反應B型透析器反應原因環(huán)氧乙烷、透析膜材料、透析器復用、透析液受污染、肝素過敏、高敏人群及應用ACEI等原因不清，可能與補體激活有關處理立即終止透析，夾閉血路管，丟棄管路和透析器中血液。重者予抗組胺藥、激素或腎上腺素藥物治療需要時予心肺支持治療排除其它引起胸痛原因?qū)ΠY支持治療吸氧情況好轉(zhuǎn)，繼續(xù)透析第65頁，共95頁，2023年，2月20日，星期二透析器反應（續(xù)）A型透析器反應B型透析器反應預后與原因有關，重者死亡常于30-60min后緩解預防避免應用環(huán)氧乙烷消毒透析器和管路透析前充分沖洗透析器和管路停用ACEI藥物換用其它類型透析器采用無肝素透析等換用合成膜透析器（生物相容性好的透析器）復用透析器第66頁，共95頁，2023年，2月20日，星期二心律失常診療程序明確心律失常類型找到并糾正誘發(fā)因素血電解質(zhì)紊亂酸堿失衡心臟器質(zhì)性疾病合理應用抗心律失常藥物及電復律必要時在有經(jīng)驗的心臟科醫(yī)生指導下應用安裝起搏器重度心動過緩及潛在致命性心律失常者第67頁，共95頁，2023年，2月20日，星期二溶

血表現(xiàn)胸痛、胸部壓迫感、呼吸急促、腹痛、發(fā)熱、畏寒等

診療程序緊急處理明確病因預防再發(fā)緊急處理

重者終止透析，夾閉血路管，丟棄管路中血液

糾正貧血至許可范圍第68頁，共95頁，2023年，2月20日，星期二血路管相關因素如狹窄或梗阻等引起對紅細胞的機械性損傷透析液相關因素透析液鈉過低透析液溫度過高透析液受消毒劑、氯胺、漂白粉、銅、鋅、甲醛、氟化物、過氧化氫、硝酸鹽等污染透析中錯誤輸血

溶

血---病因鑒別第69頁，共95頁，2023年，2月20日，星期二嚴密監(jiān)測血路管壓力避免過低鈉濃度透析高溫透析嚴格監(jiān)測透析用水和透析液嚴格消毒操作避免透析液污染溶

血---預防第70頁，共95頁，2023年，2月20日，星期二空氣栓塞---緊急處理一旦出現(xiàn)，應緊急搶救立即夾閉靜脈血路管，停止血泵采取左側臥位，頭和胸部低、腳高位心肺支持-吸純氧，采用面罩或氣管插管如空氣量較多，有條件者可予右心房或右心室穿刺抽氣明確病因管路連接松開、脫落管路或透析器破損開裂第71頁，共95頁，2023年，2月20日，星期二上機前嚴格檢查管路和透析器有無破損做好內(nèi)瘺針或深靜脈插管的固定，透析管路之間、管路與透析器之間的連接透析過程中密切觀察和護理透析結束時不用空氣回血注意透析機空氣報警裝置的維護

空氣栓塞---預防第72頁，共95頁，2023年，2月20日，星期二發(fā)熱

多于透析開始后1~2h出現(xiàn)，也可出現(xiàn)在透析結束后尋找原因透析管路和透析器復用不規(guī)范透析液受污染透析時無菌操作不嚴急性溶血高溫透析第73頁，共95頁，2023年，2月20日，星期二高熱者對癥處理降溫調(diào)低透析液溫度血培養(yǎng)抗生素治療非感染引起者可以應用小劑量糖皮質(zhì)激素，如地塞米松發(fā)熱---處理

第74頁，共95頁，2023年，2月20日，星期二嚴格規(guī)范操作使用一次性透析器和透析管路透析前應充分沖洗透析管路和透析器加強透析用水及透析液監(jiān)測，避免使用受污染的透析液發(fā)熱---預防

第75頁，共95頁，2023年，2月20日，星期二透析器破膜

需緊急處理并發(fā)癥

立即夾閉透析管路動脈端和靜脈端，丟棄體外循環(huán)中血液更換新的透析器和透析管路進行透析嚴密監(jiān)測病人生命體征、癥狀和體征情況發(fā)熱、溶血等應采取相應處理措施第76頁，共95頁，2023年，2月20日，星期二原因透析器材料和結構、質(zhì)量凝血或大量超濾導致壓力過高透析器復用或儲存不當預防透析前應仔細檢查透析器透析中嚴密監(jiān)測跨膜壓等壓力參數(shù)透析器復用時應嚴格進行破膜試驗透析器破膜第77頁，共95頁，2023年，2月20日，星期二體外循環(huán)凝血---尋找原因抗凝劑用法用量不當血流速度過慢血球壓積過高超濾率過高透析中輸血、血制品或脂肪乳劑透析通路再循環(huán)過大使用管路中補液壺引起血液暴露于空氣、壺內(nèi)產(chǎn)生血液泡沫或血液發(fā)生湍流）

第78頁，共95頁，2023年，2月20日，星期二輕度凝血追加抗凝劑用量調(diào)高血流速度重度凝血常需立即回血

體外循環(huán)凝血---處理第79頁，共95頁，2023年，2月20日，星期二透前全面評估患者凝血狀態(tài)、合理選擇和應用抗凝劑加強透析中凝血狀況的監(jiān)測避免透析中輸注血液、血制品和脂肪乳定期監(jiān)測血管通路血流量，避免透析中再循環(huán)過大避免采用低血流速度透析體外循環(huán)凝血---預防第80頁，共95頁，2023年，2月20日，星期二內(nèi)容血液透析患者治療前準備治療適應證及禁忌證血管通路的建立（見血管通路）抗凝方法的選擇及實施透析處方確定及調(diào)整血液透析操作維持透析患者的管理及監(jiān)測血液透析并發(fā)癥及處理血液透析充分性評估

第81頁，共95頁，2023年，2月20日，星期二血液透析充分性評估

充分的血液透析治療，是提高患者生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥，改善預后的重要保證第82頁，共95頁，2023年，2月20日，星期二透析充分性評價指標臨床綜合指標

臨床癥狀、體征干體重的準確評價血液生化指標影像學檢查如心臟超聲波檢查等尿素清除指標

URR、spKt/V、eKt/V和std-Kt/V

第83頁，共95頁，2023年，2月20日，星期二患者自我感覺良好透析并發(fā)癥較少，程度較輕患者血壓和容量狀態(tài)控制較好透析間期體重增長不超過干體重<5％透前血壓<140/90mmHg透后血壓<130/80mmHg血電解質(zhì)和酸堿平衡指標基本維持于正常范圍營養(yǎng)狀況良好充分性評估及其標準第84頁，共95頁，2023年，2月20日，星期二血液透析溶質(zhì)清除較好最低要求URR達到65％，spKt/V達到1.2目標值URR70%，spKt/V1.4

充分性評估及其標準第85頁，共95頁，2023年，2月20日，星期二不同殘腎功能和透析頻率的Kt/V最低要求Kru<2ml/min/1.73m2

每周3次透析spKt/V

1.2每周4次透析spKt/V

0.8Kru2ml/min/1.73m2時每周2次透析spKt/V