輸液藥物的安全性和穩(wěn)定性

輸液藥物的安全性和穩(wěn)定性第1頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二影響輸液藥物安全性和穩(wěn)定性的因素一、藥物的相容性——溶媒的性質(zhì)及PH值，藥物本身性質(zhì)二、輸液裝置與藥物安全三、輸液光線與藥物安全四、靜脈輸液的安全管理第2頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二溶液的不相容性指溶媒與藥物之間或加入輸液的藥物之間（包括前后組接瓶治療的輸液藥物之間）因PH改變改而發(fā)生的配液后藥液混濁、沉淀、變色等反應(yīng)，妨礙臨床治療。第3頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二常用溶媒的PH值品名PH值范圍備注葡萄糖注射液3.2-5.5葡萄糖氯化鈉注射液3.5-5.50.9%氯化鈉注射液4.5-7.0復(fù)方氯化鈉注射液4.5-7.5含Ca2+乳酸鈉林格注射液6.0-7.5含Ca2+復(fù)方乳酸鈉葡萄糖注射液3.6-6.5含Ca2+滅菌注射用水5.0-7.0第4頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二pH值—例舉部分藥物PH值

01234567891011121314酸堿生理pH血液PH^環(huán)丙沙星多巴胺強(qiáng)力霉素慶大霉素萬古霉素嗎啡氨芐青霉素環(huán)吡嘧啶大侖丁

5-Fu鉀鹽

順鉑阿霉素第5頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二血漿滲透壓為313mOsm/L等滲標(biāo)準(zhǔn)線是285mOsm/L滲透壓影響血管壁細(xì)胞水分子的移動低滲溶液：<240

mOsm/L

如0.45%氯化鈉溶液2.5%葡萄糖等滲溶液：240-340mOsm/L

如0.9%氯化鈉溶液5%GNS溶液高滲溶液：

>340mOsm/L

如10%葡萄糖20%甘露醇滲透壓第6頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二臨床常用藥物的滲透壓

藥物滲透壓阿霉素2805-FU650環(huán)磷酰胺352長春新堿6103%氯化鈉1030TPN1400甘露醇10985%碳酸氫鈉119050%葡萄糖2526第7頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二常用抗菌藥物溶媒的選擇和穩(wěn)定性抗感染藥物最佳ph最佳溶媒穩(wěn)定時間（h）青霉素6～7NS,GNS1～８羥氨芐青霉素3.5～5.5NS0.5～４頭孢噻肟鈉4.5～7NS,H2O0.5～1頭孢哌酮3～5.5NS,,RL0.5～2頭孢他啶3.5～5.5NS,5%GS1～2頭孢米諾鈉4.5～6GS,GNS,NS,RS0.5～2頭孢哌酮舒巴坦鈉3.5～5.5NS，5%GS0.5～1頭孢曲松鈉4.5～6.55%GS,NS0.5～1美羅培南4.5～6.5NS,GS,GNS0.5～6第8頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二常用抗菌藥物溶媒的選擇和穩(wěn)定性抗感染藥物最佳ph最佳溶媒穩(wěn)定時間（h）卡那霉素4.5～6.5GS,NS1～6丁胺卡那霉素4.5～6.5GS,NS1～４依替米星4～5NS,5%GS0.5～1慶大霉素4～6NS,5%GS,GNS1～４萬古霉素3.5～6.55%GS,NS1～2去甲萬古霉素4～65%GS,NS1～2克林霉素3～5GS,GNS,NS,RL,RS1～2異煙肼4～5GS,NS1～3氟康唑4.8NS,20%GS,GNS,RS1～４第9頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二溶液的性質(zhì)及PH值對輸液穩(wěn)定性的影響溶液的不相容——溶液渾濁當(dāng)我們在滴注頭孢哌酮鈉時，以5%葡萄糖或10%葡萄糖注射液做溶媒稀釋時，為什么有時液體澄清，有時液體會出現(xiàn)渾濁？第10頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二溶液的性質(zhì)及PH值對輸液穩(wěn)定性的影響溶液不相容——溶液變色生理鹽水500ML氨茶堿0.5G（20ML）氫化可的松200mg（20ML）多巴胺40mg以上藥物混合靜脈滴注，結(jié)果滴注過程中藥液變成紫槿色～棕色，引起醫(yī)患糾紛第11頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二藥物本身性質(zhì)對溶媒

選擇的要求青霉素類抗生素頭孢菌類抗生素β-內(nèi)酯胺類大環(huán)內(nèi)酯類四環(huán)素類氯霉素類第12頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二青霉素類青霉素G混合于pH值為4.5的溶液中4h損失10%，而在pH3.6時，1h即損失10%，4h損失40%的效價。阿莫西林鈉在含葡萄糖的輸液中會變色和降效，并與溫度和時間成正比。而氧哌嗪青霉素由于其結(jié)構(gòu)關(guān)系，形成鹽后只在葡萄糖注射液中穩(wěn)定。氨芐西林-舒巴坦用10%葡萄糖注射液或5%葡萄糖氯化鈉注射液稀釋，藥效降低，室溫1h失效。這種情況由于肉眼觀察不到，所以帶來的危害性往往是嚴(yán)重的。第13頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二2頭孢霉素類

頭孢拉定（先鋒霉素VI）在氯化鈉注射液中常溫25℃，4h～5h內(nèi)穩(wěn)定，含量保持95%以上，但在10%GS注射液中分解速度快，顯然與氯化鈉注射液和注射用水配伍使用穩(wěn)定，必需輸入10%GS注射液時，應(yīng)在2h內(nèi)滴完。頭孢三嗪（菌必治）在10%GS，5%GS，含糖鹽水配伍輸液時，隨著時間推移，顏色可變深，與10%GS注射液配伍后，在室溫25℃～35℃下，6h含量低于90%，所以在輸液時本藥品應(yīng)做到現(xiàn)配現(xiàn)用。此外，有些藥物與輸液配伍，雖然用肉眼觀察不到沉淀，但用微孔濾膜顯微鏡及電子顯微鏡法可觀察有大量的微?；蛭⒕Т嬖诘?4頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二2頭孢霉素類

文獻(xiàn)報道50g/L葡萄糖注射液溶解頭孢哌酮致溶液混濁或溶解不完全，頭孢哌酮的水溶液pH值為5～6.5，而5%葡萄糖注射液的pH值為3.2～5.5，低pH值的葡葡糖注射液可能使頭孢哌酮的弱酸鹽析出，而葡萄糖注射液熱壓滅菌后的分解產(chǎn)物5-HMF，可進(jìn)一步分解為甲酸、乙酰乙酸及有色的多聚物，有色多聚物與頭孢哌酮發(fā)生反應(yīng)，可影響藥物的溶解。頭孢噻肟鈉溶于5%葡萄糖注射液（pH小于4.05）產(chǎn)生白色混濁。第15頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二β—內(nèi)酰胺類在近中性（PH=6～7）溶液中較為穩(wěn)定，酸性或堿性溶液均易使β—內(nèi)酰胺環(huán)開環(huán)，失去抗菌活性，故應(yīng)選生理鹽水做溶媒。第16頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二大環(huán)內(nèi)酯類

臨床常用的此類抗感染藥物為乳糖酸紅霉素，其5％水溶液pH為6.5～7.5，即其水溶液在pH7左右時較穩(wěn)定，pH大于8或小于4易水解失效，本品若直接用生理鹽水或其他無機(jī)鹽類溶液溶解會產(chǎn)生沉淀。一般以0.3g加6mL注射用水配成5％溶液，溶解時如出現(xiàn)乳狀不溶解物，是因濃度過高，酌加注射用水即可澄清，再加入適量5％葡萄糖或生理鹽水靜注或靜滴。第17頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二

四環(huán)素類

復(fù)方氯化鈉注射液中含有氯化鈣，其鈣離子可與四環(huán)素絡(luò)合，使四環(huán)素降效，故四環(huán)素不宜與復(fù)方氯化鈉注射液配伍靜滴，可選不含鈣的葡萄糖溶液做溶媒。第18頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二

氯霉素類

氯霉素pH為6.5～8.5，微溶于水，易溶于堿性溶劑中，與酸性藥液混合易產(chǎn)生混濁或沉淀，故適宜在生理鹽水中靜滴。第19頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二溶媒量的選擇

溶媒使用的量一般以說明書規(guī)定的最低量控制。一般說來，抗生素不需靜推:第一是因為藥物代謝動力學(xué)的原因(房室模型,表觀分布等有關(guān))；二是因為抗生素多為水混懸液,可引起血管栓塞的危險；三是一般靜推藥物多數(shù)半衰期短，需要快速發(fā)揮藥理作用，一般的抗生素半衰期比較長；四是過快的注入帶來過高的血藥濃度易發(fā)生不良反應(yīng)。第20頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二不宜用葡萄糖注射液為溶媒的藥物:呋塞米

析出結(jié)晶碘解磷定葡萄糖的中間代謝物乙酰輔酶A為合成乙酰膽堿提供乙?；?，增加有機(jī)磷中毒的癥狀肝素鈉在pH<6的溶液中很快失效泮托拉唑注射劑只能用氯化鈉注射液或?qū)Ｓ萌軇┤芙狻⑾♂?，禁止用其它溶劑或藥物溶解、稀釋。伊曲康唑?yán)禁用5%葡萄糖注射液或乳酸林格氏液稀釋注射用頭孢曲松鈉0.25克或0.5克融于5毫升滅菌注射用水中，1克融于10毫升中用于靜脈注射，注射時間不能少于2～4分鐘。

第21頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二不宜用氯化鈉注射液為溶媒的藥物兩性霉素BpH不能<4.25，否則形成沉淀甲磺酸培氟沙星產(chǎn)生沉淀。甲磺酸培氟沙星pH3.5~4.5,生理鹽水pH4.5~7.0,兩者配伍時pH值發(fā)生變化，甲磺酸培氟沙星會形成游離培氟沙星，在水中溶解度變小，產(chǎn)生結(jié)晶。因此不宜配伍。奧沙利鉑不能與氯化物(包括各種濃度的氯化物溶液)或其它藥物配伍。氟羅沙星與氯化鈉或含氯離子的溶液屬配伍禁忌。氟羅沙星注射液是利用氟羅沙星結(jié)構(gòu)中既有酸性基團(tuán)，又有堿性基團(tuán)，能與氨基酸生成可溶性鹽而制成的，在電解質(zhì)溶液中因同離子效應(yīng)而使溶解度減小，致使形成的微粒在短時間內(nèi)凝聚而生成沉淀。胺碘酮使用稀釋液時只能用5%葡萄糖溶液，禁用生理鹽水稀釋多烯磷脂酰膽堿嚴(yán)禁用電解質(zhì)溶液稀釋。

第22頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二中藥注射液溶媒的選擇1.中藥注射劑宜選用葡萄糖做溶媒2.中藥大多偏酸性，而5%葡萄糖注射液也是偏酸性的，它們之間酸堿性接近。3.中成藥注射劑除說明書有規(guī)定可使用0.9%氯化鈉注射液為溶媒和糖尿病患者4.中藥注射液盡量單獨使用第23頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二中藥注射液的注意事項1.宜單獨使用,不應(yīng)與其他藥物聯(lián)用2.使用前應(yīng)對藥品進(jìn)行檢查如發(fā)現(xiàn)藥液出現(xiàn)渾濁、有異物、沉淀、變色、漏氣等現(xiàn)象時則不能使用3.應(yīng)充分掌握藥品說明書正確選擇溶媒和使用劑量、控制滴速、嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范4.同時在與某些抗菌藥物或其他藥物聯(lián)合應(yīng)用時，兩瓶輸液間的接滴最好間隔一瓶0.9%氯化鈉或葡糖糖注射液。第24頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二影響輸液藥物安全性和穩(wěn)定性的因素一、藥物的相容性——溶媒的性質(zhì)及PH值，藥物本身性質(zhì)二、輸液裝置與藥物安全三、輸液光線與藥物安全四、靜脈輸液的安全管理第25頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二臨床輸液器選擇調(diào)查當(dāng)被問及軟袋材料時，較多護(hù)士(53.97%）只知道有PVC軟袋，只有5.82%知道非PVC材料，另有44.44%表示“不清楚”。專用輸液器選擇知曉率：紫杉醇57.14%，伊曲康唑5.82%都麗萍.某三甲醫(yī)院內(nèi)部調(diào)查2008.9(內(nèi)部資料)第26頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二常見靜脈輸液糾紛的原因分析輸入液體外觀異常液體中有橡皮塞碎屑液體中有玻璃碎屑有未溶解的粉劑藥物輸液管內(nèi)出現(xiàn)沉淀或絮狀物藥物存在配伍禁忌液體中含有雜質(zhì)比如有絮狀物、沉淀輸液品種及對象錯誤貴重針劑浪費(1)抽吸貴重針劑不徹底;(2)排氣浪費;(3)輸液未用液體沖管致輸液管內(nèi)剩余藥液浪費,患者產(chǎn)生不滿出現(xiàn)輸液熱源反應(yīng)肖繼榮.解放軍護(hù)理雜志.2006;23(6):85第27頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二國內(nèi)使用的輸液器材質(zhì)介紹輸液器的材料組成：1.聚氯乙烯樹脂（PVC）2.增塑劑（DOP或DEHP），含量約30%鄰苯二甲酸二辛酯3.穩(wěn)定劑（含Ca、Zn、Ba等元素的有機(jī)化合物）第28頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二PVC中的增塑劑DEHP為了使PVC變得透明和柔軟——要加入40%左右的添加DEHP增塑劑，而DEHP的釋出對人體有害。第29頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二要慎用DEHP增塑的聚氯乙烯制作的一次性醫(yī)用輸注器械中國科學(xué)院長春應(yīng)用化學(xué)研究所

殷敬華

第30頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二

1．PVC材料為極性材料，人們發(fā)現(xiàn)該材料對一些醇溶性、脂溶性藥物、尤其是抗腫瘤藥物有較強(qiáng)的吸附性，使處方用藥不準(zhǔn)、療效降低、增加治療費用；

2.

PVC樹脂中殘留的或在加工中因樹脂分解產(chǎn)生的極少量的氯乙烯單體已被試驗證實是致癌物質(zhì);

3.

PVC輸液器含有30％左右的增塑劑（一般為鄰苯二甲酸（二乙基己）酯，簡稱DOP或DEHP）,在輸液過程中會遷移出來污染藥液，并可能與藥液一起進(jìn)入人體，給患體健康造成潛在的危害或使患者在治療過程中又增添新的致病隱患；

4.

PVC在加工成各種輸注器械時，為防止樹脂降解，通常加有含鈣、鋅、鋇等元素的穩(wěn)定劑，這些金屬離子在輸液過程中有可能遷移出來，隨藥液或血液制品進(jìn)入人體，對人的身體健康帶來影響;

5．用PVC制備的一次性輸注器械的廢棄物處理比較困難，掩埋會對土壤造成嚴(yán)重污染，焚燒會產(chǎn)生氯化氫等有毒氣體，污染環(huán)境。

第31頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二PVC與藥物的相互關(guān)系釋出——塑料中某些組分釋出到藥物中吸附——藥物被塑料吸附化學(xué)反應(yīng)——藥物與塑料某組分反應(yīng)變性——藥物引起塑料的理化性改變第32頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二增塑劑（DEHP）的析出某些藥物會增強(qiáng)DEHP的析出PVC輸液器輸注親脂性藥物如紫杉醇、環(huán)丙沙星、頭孢哌酮鈉、氟康唑、鹽酸甲硝唑、西咪替丁、脂肪乳劑等藥物時，藥物的性質(zhì)對DEHP的溶出有增強(qiáng)作用，增塑劑會遷移出來，隨著藥液進(jìn)入人體對人體造成危害。第33頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二

2011年3月24日，國家食品藥品監(jiān)督管理局關(guān)于一次性使用輸液器具產(chǎn)品注冊技術(shù)審查指導(dǎo)原則規(guī)定：以DEHP增塑的聚氯乙烯（PVC）作為原料的產(chǎn)品，產(chǎn)品說明書中應(yīng)有以下內(nèi)容：⑴明確標(biāo)識該產(chǎn)品含有DEHP⑵警示信息寫明以下內(nèi)容：①DEHP的相關(guān)毒性；②“本產(chǎn)品不宜貯存和輸注脂肪乳等脂溶性液體和藥物”③“新生兒、青春期前的男性、懷孕期和哺乳期的婦女不宜使用本產(chǎn)品輸注藥物”第34頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院藥學(xué)部張恩娟教授等還報道了用該類材料制作的輸液用塑料制品對藥物有明顯得吸附作用，使處方用藥不準(zhǔn)，影響治療效果和病人的康復(fù)（見中國藥房，14（11），694（2003））。該文指出，PVC軟袋及一次性輸液器對作用于循環(huán)系統(tǒng)藥物（硝酸甘油,

川芎嗪，乙胺碘呋酮等）、抗癌藥物（卡莫司丁,紫杉醇）、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥（安定類，氯丙嗪，異丙嗪，芬太尼）、替硝唑和莪術(shù)油、免疫調(diào)節(jié)劑（環(huán)孢素A,

大環(huán)哌喃(FK506)）、生化制劑（尿激酶、胰島素）和維生素A等均有一定的吸附作用，使藥效降低，影響治療效果和病人康復(fù)的時間。

第35頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二北京協(xié)和醫(yī)院藥劑科李大魁等報道，PVC輸液器對以下藥物有吸附作用1.安定22.79%2.氯丙嗪和異丙嗪12%3.硝酸甘油62%4.替硝唑7.01%5.胰島素20.38%6.鹽酸乙胺呋酮18%7.莪術(shù)油15%8.硝酸異山梨醇酯50%9.雙嘧達(dá)莫，地塞米松，潘生丁18-25%10.尼莫地平，地西冸，尿激酶，川芎嗪等25-70%第36頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二李大魁等：第37頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二研發(fā)PVC材料替代品勢在必行！??！第38頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二正確選擇配套輸液器材必須使用配套的非PVC輸液器：紫杉醇防止注射劑吸收的個別藥物：硝酸甘油類嚴(yán)格避光注射劑：硝普鈉、尼莫地平容易出現(xiàn)顆粒品種推薦用終端濾器第39頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二影響輸液藥物安全性和穩(wěn)定性的因素一、藥物的相容性——溶媒的性質(zhì)及PH值，藥物本身性質(zhì)二、輸液裝置與藥物安全三、輸液光線與藥物安全四、靜脈輸液的安全管理第40頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二光線對輸液安全性和穩(wěn)定性的影響

紫外光引發(fā)的光化學(xué)反應(yīng)所造成的藥液分解、變色、氧化、沉淀和毒性增加等不良反應(yīng)，造成藥品的效價下降需要避光的輸注的主要藥物有：硝基類藥物化療類藥物維生素類藥物抗菌類藥物第41頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二避光藥物的臨床輸注現(xiàn)狀50%醫(yī)院，使用避光輸液器+避光罩30%醫(yī)院，仍使用黑布包裹20%醫(yī)院，不采取避光措施第42頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二影響一次性避光輸液器使用的相關(guān)因素（n=234）影響因素人數(shù)（%）不知道哪些藥物需要避光71（30.34）未及時了解新藥的正確輸注方法61（26.07）不知道需避光藥物未避光輸注的后果44（18.80）患者因可能增加費用而拒絕使用36（15.38）患者不了解避光輸液器作用而拒絕使用35（14.95）科室未領(lǐng)取足夠的避光輸液器33（14.10）無閱讀新藥說明書了解輸注要求的習(xí)慣33（14.10）使用避光輸液器會增加臨床工作量24（10.26）從考慮減少患者費用出發(fā)未使用避光輸液器21（8.98）科室未開展避光輸液相關(guān)知識的培訓(xùn)14（5.98）護(hù)士長未檢查避光輸液器使用情況4（1.71）不知道避光輸液器的作用4（1.71）第43頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二需避光靜脈滴注的藥物藥品通用名稱說明書中規(guī)定注射用硝普納在避光輸液瓶中靜脈滴注氟羅沙星甘露醇注射液避光緩慢靜脈滴注氟羅沙星葡萄糖注射液避光緩慢靜脈滴注依諾沙星注射液避光靜脈滴注硝酸甘油注射液靜脈使用本品時須采用避光措施注射用硫酸長春新堿沖入靜脈時避免日光直接照射甲鈷胺注射液見光易分解，開封后立即使用的同時，應(yīng)注意避光順鉑氯化鈉注射液使用本品時應(yīng)避光第44頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二藥品通用名稱說明書中規(guī)定注射用對氨基水楊酸鈉靜脈滴注的溶液需新配，滴注時應(yīng)避光注射用兩性霉素B本品宜緩慢避光滴注注射用達(dá)卡巴嗪需臨時配制，溶解后立即注射，并盡量避光注射用水溶性維生素本品加入葡萄糖注射液中進(jìn)行輸注時，應(yīng)注意避光尼莫地平尼莫地平輸液的活性成份有輕微的光敏感性,應(yīng)避免在太陽光直射下使用。如果輸液過程中不可避免暴露于太陽光下,應(yīng)采用黑色、棕色或紅色的玻璃注射器及輸液管,或用不透光材料將輸液泵及輸液管包裹或遵醫(yī)囑。但如果在散射性日光或人工光源下，使用本品10小時內(nèi)不必采取特殊的保護(hù)措施曲克