非小細胞肺癌診治進展

非小細胞肺癌診治進展第1頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二流行病學高發(fā)病率男性:首位女性:第二

1973～1990：每年遞增11.9％治療效果不理想

5年存活率：10%~13%70%~80%為晚期早期肺癌

診斷率:10％

5年生存率：85％～90％中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2015版）第2頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二如何改變現(xiàn)狀？提高早期診斷率準確的分期提高晚期治療有效率第3頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二非小細胞肺癌的診斷第4頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二對高危人群進行肺癌篩查

01對初診不能明確的小結(jié)節(jié)進行隨訪02提高活檢及病理學水平

03第5頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二肺癌篩查在高危人群中開展低劑量CT（LDCT）有益于早期發(fā)現(xiàn)早期肺癌，提高治愈率,降低死亡率。NCCN指南中提出肺癌篩查風險評估因素包括：吸煙史、氡暴露史、職業(yè)史、患癌史、肺癌家族史、疾病史(COPD）、煙霧接觸史（二手煙）第6頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二高危人群第7頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二性質(zhì)不明結(jié)節(jié)處理肺內(nèi)≤2cm孤立性結(jié)節(jié)，應(yīng)常規(guī)進行薄層重建和多平面CT重建。初診不能明確診斷的結(jié)節(jié)，要根據(jù)結(jié)節(jié)大小、密度不同給予隨診；隨診中需關(guān)注結(jié)節(jié)大小、密度變化，尤其是部分實性結(jié)節(jié)中的實性成分增多和非實性結(jié)節(jié)中出現(xiàn)實性結(jié)節(jié)。（原發(fā)性肺癌診療規(guī)范2015版）NCCN2015版首次將肺部結(jié)節(jié)的臨界值及其處理達成一致。第8頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二第9頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二提高活檢及病理水平無創(chuàng)（優(yōu)先）：痰細胞學有創(chuàng)：纖維支氣管鏡刷檢、活檢、TBLB、TBNA、EBUS、自熒光支氣管鏡、電磁導航氣管鏡、胸腔鏡、縱膈鏡TTNA、胸腔穿刺、胸膜活檢第10頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二提高活檢及病理水平組織病理學診斷小標本大要求免疫組織化學分子病理診斷EGFRALKROSI...第11頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二腫瘤的病理學描述分型分期：描述腫瘤侵犯程度TNM分期（目前所用為2009第7版）根據(jù)原發(fā)腫瘤的大小及范圍（T,tumor）局部淋巴結(jié)（N,lymphnode）受累情況腫瘤轉(zhuǎn)移情況（M,metastasis）分化：腫瘤細胞與正常細胞的差異程度通常分為高、中、低分化分化越高，即腫瘤組織越接近正常組織分化越低預(yù)后常常越差第12頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二病理學分類根據(jù)分期、評價預(yù)后和選擇治療的目的，肺癌被分為:

小細胞肺癌(SCLC)非小細胞肺癌（NSCLC）鱗狀細胞癌腺癌（包括細支氣管肺泡細胞癌）大細胞癌腺鱗癌其他第13頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二主要組織學類型的發(fā)病率**由于診斷標準不同，所以數(shù)字總和不是100％GinsbergRJ,etal.Cancer:PrinciplesandPracticesofOncology.5thed.

1997;858-911.GinsbergRJ,etal.Cancer:PrinciplesandPracticesofOncology.6thed.

2001;925-983.18%40%鱗狀細胞癌小細胞30%腺癌15%大細胞癌第14頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二2011肺腺癌新分類的主要更新新的分類方法首次提出分別適用于手術(shù)切除標本、小活檢及細胞學的分類方法概念的更新取消細支氣管肺泡癌、混合性腺癌，代之以原位腺癌、微浸潤腺癌分子生物學診斷：推薦對晚期肺腺癌檢測EGFR突變狀態(tài)（基于IPASS等研究的高級別證據(jù)）ALK、ROSI等Travis,etal.JThoracicOncology,2011,6:244第15頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二NCCNguidelineChinaversion第16頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二IASLC/UICC/AJCCNSCLCTNM分期(2009)T：原發(fā)腫瘤T0：無原發(fā)腫瘤證據(jù)T1:腫瘤最大徑≤3cm，周圍包繞肺組織及臟層胸膜，支氣管鏡見腫瘤侵及葉支氣管，未侵及主支氣管。T2：

腫瘤最大徑>3cm，≤7cm；侵及主支氣管，但距隆突≥

2cm；侵及臟層胸膜；有阻塞性肺炎或者部分肺不張，不包括全肺不張。T3：

腫瘤最大徑>7cm;直接侵犯以下任何一個器官，包括：胸壁、膈肌、膈神經(jīng)、縱隔胸膜、心包；侵及主支氣管距隆突<2cm；全肺肺不張或阻塞性肺炎；同一肺葉出現(xiàn)孤立性癌結(jié)節(jié)。T4：任何大小腫瘤侵及以下任何一個器官，包括:縱隔、心臟、大血管、隆突、喉返神經(jīng)、主氣管、食管、椎體；同側(cè)不同肺葉內(nèi)孤立癌結(jié)節(jié)。N：區(qū)域淋巴結(jié)N0：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：同側(cè)支氣管周圍及(或)同側(cè)肺門淋巴結(jié)以及肺內(nèi)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N2：同側(cè)縱隔和/或隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3：對側(cè)縱隔、對側(cè)肺門、同側(cè)或?qū)?cè)前斜角肌及鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M：運處轉(zhuǎn)移M0：無遠處轉(zhuǎn)移M1：有遠處轉(zhuǎn)移Chest2009;136;260-271第17頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二分期淋巴結(jié)原發(fā)灶遠處轉(zhuǎn)移Chest2009;136;260-271第18頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二TNM分期變化根據(jù)腫瘤大小，原T2之腫瘤>7厘米者歸為T3.原T4之原發(fā)腫瘤所在肺葉內(nèi)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)歸為T3。原M1之原發(fā)腫瘤所在肺葉以外的同側(cè)肺出現(xiàn)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)歸為T4。原T4之胸膜轉(zhuǎn)移（惡性胸腔積液、惡性心包積液、胸膜轉(zhuǎn)移）歸為M1。M1a：對側(cè)肺葉出現(xiàn)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)；胸膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)；或惡性胸腔（或心包）積液。M1b：胸腔外的遠處轉(zhuǎn)移。第19頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二NSCLC的TNM與分期T/M亞組N0N1N2N3T1T1aIaIIaIIIaIIIbT1bIaIIaIIIaIIIbT2T2aIbIIaIIIaIIIbT2bIIaIIbIIIaIIIbT3T3>7IIbIIIaIIIaIIIbT3InvIIbIIIaIIIaIIIbT3SatellIIbIIIaIIIaIIIbT4T4InvIIIaIIIaIIIbIIIbT4IpsiNodIIIaIIIaIIIbIIIbM1M1aContraNodIVIVIVIVM1aPlDisemIVIVIVIVM1bIVIVIVIVFrankCetal,Thenewlungcancerstagingsystem,Chest,2009,136:260-271第20頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二NCI-SEER癌癥統(tǒng)計1973-1999IV期

45.1%未分期

13.7%III期

24.5%I/II期

16.7%III期

37%I/II期

16%IV期

39%未分期

8%NCI-SEER癌癥統(tǒng)計1996－2002診療手段的進步未使更多患者得到早期診斷絕大多數(shù)患者確診時無法手術(shù)切除，必須接受姑息性治療。第21頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二非小細胞肺癌治療第22頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二肺癌的治療-現(xiàn)有的治療手段手術(shù)開胸手術(shù)：肺段切除術(shù)肺葉切除術(shù)全肺切除術(shù)胸腔鏡縱隔鏡放療胸部病灶放療中樞神經(jīng)系統(tǒng)放療骨骼放療胸壁放療其他轉(zhuǎn)移灶放療化療:以鉑類為基礎(chǔ)的雙藥化療不含鉑類的聯(lián)合或單藥化療靶向治療抗EGFR治療抗VEGF治療多靶點TKI免疫治療對癥支持治療營養(yǎng)支持抗感染、止血等對癥治療止痛治療：三階梯抗骨骼破壞藥物心理支持僅供內(nèi)部使用第23頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二非小細胞肺癌的治療概述分期

治療措施

I 手術(shù)（不推薦輔助放/化療），根治性放療 II 手術(shù)＋輔助化療+/-放療，部分新輔助化/放療 III 可切除的局部晚期：手術(shù)＋輔助化療+/-放療，部分新輔助化療+手術(shù)+/-放、化療

不可切除的局部晚期：同步放化療

IV 靶向治療，化療

2015版中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范PS3-4級的患者不能從化療中受益，目前僅推薦最佳支持治療。PS0-2級的患者第24頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二I期NSCLC的治療策略首選肺葉切除加肺門縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，無法手術(shù)患者可行肺段或楔形切除加肺門縱膈淋巴結(jié)清掃術(shù)因各種原因不能或不愿手術(shù)的病例應(yīng)考慮予根治性放療IB期高?；颊呓ㄗh行術(shù)后化療。高?；颊甙ǎ旱头只òǚ紊窠?jīng)內(nèi)分泌瘤），侵犯脈管，楔形切除術(shù)，腫瘤>4cm，臟層胸膜受累，NX。切緣陽性推薦再次手術(shù)，無法再次手術(shù)，推薦術(shù)后化放療。第25頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二II期NSCLC的治療策略首選肺葉切除加肺門縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，無法手術(shù)患者可行肺段或楔形切除加肺門縱膈淋巴結(jié)清掃術(shù)完全性切除的II期患者推薦術(shù)后輔助化療當腫瘤侵犯壁層胸膜或胸壁時，應(yīng)當行整塊胸壁切除。切緣陽性推薦再次手術(shù)，無法再次手術(shù)，推薦術(shù)后化放療。第26頁，共30頁，2023年，2月20日，星期二III期（局部晚期）NSCLC的治療策略局部晚期：1、可切除的：T3N1