國內外輸血指南解讀

國內外輸血指南解讀中南大學湘雅醫(yī)院李碧娟1醫(yī)學ppt依據(jù)衛(wèi)生部令第85號《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》歐洲《嚴重創(chuàng)傷出血處理指南·新版》美國血庫協(xié)會（AABB）《臨床輸血規(guī)范與實踐·第三版》美國紅十字會《輸血實踐指南·第二版》美國麻醉醫(yī)師協(xié)會血液成分治療專業(yè)組英國皇家血液服務中心《臨床輸血手冊·第四版》英國愛丁堡皇家內科醫(yī)師協(xié)會2醫(yī)學ppt總則AABB推薦限制性輸血策略：非手術患者Hb≤70g/L手術患者Hb＜80g/L3醫(yī)學ppt細則年輕而原來健康的患者Hb＜60g/L重度創(chuàng)傷患者液體復蘇后Hb＜70g/L出血性休克患者Hb＜70g/L機械通氣患者Hb＜70g/L有穩(wěn)定心臟病的重癥患者Hb＜70g/L非手術腫瘤患者Hb＜80g/L4醫(yī)學ppt細則急性冠脈綜合征患者Hb＜80g/L病情穩(wěn)定的患兒Hb＜70g/L嚴重燒傷患者維持Hb100g/L重度海洋性貧血維持Hb(95~105)g/L原來健康的年輕患者，即使失血量達40%，只用晶體液復蘇也能成功5醫(yī)學ppt何時使用非限制性輸血？

患者的主觀感受：胸痛、疲勞、氣短體位性低血壓心動過速且輸液無效充血性心力衰竭癥狀6醫(yī)學ppt急性失血的輸血指征血容量減少15%，無需輸血血容量減少15%—30%，輸晶體液或膠體液血容量減少30%—40%，輸晶體液或膠體液快速擴容，可能需要輸紅細胞血容量減少40%以上，需要包括紅細胞在內的快速擴容7醫(yī)學ppt重癥貧血病人的輸血采用與急性失血相同的輸血閾值過度輸血增加重癥貧血病人的死亡率采用限制性輸血策略反而使死亡率更低急性低血容量患者的補液，晶體液優(yōu)于膠體液膠體液具有超敏反應、凝血障礙等危險8醫(yī)學ppt圍術期輸血其目標是對患者積極治療，使其無需輸血治療措施：貧血治療、停用抗血小板藥物、采用多種形式的自身輸血、使用藥物減少術中出血術中出血的處理原則與急性失血相同無論術前或術后，都不應通過輸血使患者Hb回升到“正?！彼?醫(yī)學ppt慢性貧血病人的輸血應查明貧血原因只要能采用其他有效的替代手段，如缺鐵性貧血、巨幼貧、自免溶貧，就不應輸紅細胞，除非貧血已危及生命Hb維持在不表現(xiàn)貧血癥狀的最低水平為宜EPO已用于尿毒癥和一些骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓發(fā)育不良患者的貧血治療10醫(yī)學ppt血小板輸血指南血小板的及時供應為現(xiàn)代輸血做出了很大貢獻血小板使用量持續(xù)增加發(fā)展目標：提高療效、減少副作用11醫(yī)學ppt血小板輸血指南骨髓衰竭：血小板＞10×109/L時，發(fā)生出血的可能性很小急性白血?。貉“褰档椭?0×109/L時輸注。如果發(fā)熱＜38℃，沒有出血，血小板輸注閾值可降低至5×109/LM3型白血病：如果存在凝血障礙、出血，血小板應＞20×109/L12醫(yī)學ppt血小板輸血指南造血干細胞移植：可以降低至10×109/L慢性穩(wěn)定型血小板減少癥（骨髓發(fā)育不良、再障）：盡量避免預防性血小板輸注，血小板計數(shù)持續(xù)低于10×109/L甚至5×109/L而不發(fā)生嚴重出血，當患者處于感染或積極治療的不穩(wěn)定期時，應預防性輸注13醫(yī)學ppt手術失血對血小板的影響表面看來，手術中血小板和凝血因子丟失、內源性和外源性凝血途徑激活消耗，需要同時補充凝血因子和血小板大量研究表明，只有失血量達到整個血容量時，凝血機制方被破壞稀釋性血小板減少（＜50×109/L）是止血異常的最重要的原因14醫(yī)學ppt稀釋性血小板減少的表現(xiàn)表現(xiàn)為微血管出血：外科切口和靜脈插管部位持續(xù)滲血15醫(yī)學ppt血小板輸血指南手術的預防性輸注：腰穿、硬膜外麻醉、胃鏡和胃組織活檢、留置管插入、支氣管活檢、肝活檢、剖腹手術，血小板計數(shù)應＞50×109/L重要部位如腦或眼部手術，血小板計數(shù)應＞100×109/L輸注血小板不一定能升高血小板計數(shù)16醫(yī)學ppt遺傳性血小板功能障礙

血小板輸血指南極少需要輸注血小板初次月經可能發(fā)生嚴重出血可以加重已有凝血功能受損患者的出血為了預防同種免疫，過去常推薦HLA配合的血小板，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)去除白細胞的血液成分很少引起HLA同種免疫重組Ⅶa可以預防和治療此類患者的出血17醫(yī)學ppt獲得性血小板功能障礙

血小板輸血指南停用抗血小板藥物治療血小板功能障礙的原發(fā)疾病應用EPO使腎衰患者Hct達到30%以上可考慮用DDAVP尿毒癥患者考慮用DDAVP或冷沉淀以上治療不適用或無效，則可輸血小板18醫(yī)學ppt血小板輸血指南急性失血患者血小板≮50×109/L多發(fā)性外傷或中樞神經系統(tǒng)損傷患者≮100×109/L心臟外科手術應容易獲得血小板肝移植手術患者凝血功能下降的原因：凝血因子減少+纖溶亢進+血小板減少TEG來指導血小板和其他血液成分輸注19醫(yī)學ppt免疫性血小板減少癥

血小板輸注指南當發(fā)生與嚴重血小板減少相關的胃腸道、泌尿生殖道、中樞神經系統(tǒng)或其他部位出血并危及生命時，應輸注血小板需要大劑量血小板濃縮液才能取得止血效果同時配合其他治療措施，如靜脈注射甲強和丙球，可增強止血效果和提升血小板計數(shù)20醫(yī)學ppt血小板輸注禁忌癥TTP。除非出血危及生命，否則禁止輸注血小板。血小板輸注與TTP惡化有關肝素引起的血小板減少癥：是一種藥物誘發(fā)的免疫性血小板減少癥，常伴有嚴重的血栓形成，輸注血小板會導致急性動脈血栓形成21醫(yī)學ppt緊急情況下的血小板輸注首選ABO同型輸注緊急情況下可以ABO不同型輸注，雖然升高血小板計數(shù)不理想，但止血效果沒有差異不含高效價抗A和抗B時，O型血小板可用于A型、B型、AB型患者，也使用于ABO相容的原則有溶血危險，特別是小兒科病例22醫(yī)學pptRhD不相容血小板輸注RhD陽性血小板輸給RhD陰性的具有生育能力的婦女，推薦使用抗D抗體，一個劑量為250IU，皮下注射，足以在6周內封閉5個成人治療量的RhD陽性血小板對于男性或沒有生育能力的婦女，不必使用抗D抗體23醫(yī)學ppt減少血小板輸血的措施將血小板輸注閾值降低至10×109/L甚至5×109/L，但需具備血小板精確計數(shù)方法堅持血小板使用原則（如前述）進行血小板輸注審核氨甲環(huán)酸可減少白血病患者的血小板用量化療或干細胞移植后的患者使用TPO使用同一獻血者的血小板24醫(yī)學ppt減少血小板輸血的措施糾正出血性血小板減少癥患者伴發(fā)的凝血功能障礙術前停用阿司匹林或其他抗血小板藥物盡量避免公式化或程序化預防性輸注術中檢測血小板計數(shù)和TEG，盡早輸注使用增強血小板功能和凝血因子活性藥物有外科情況盡快手術25醫(yī)學ppt輸注血小板注意事項注意細菌污染的異常顏色或混濁成人30分鐘內輸完，兒童20~30ml/kg.h血小板輸入體內，約33%將匯集在脾臟應使用新的輸血器，最好是血小板專用輸血器，這種輸血器死腔較小，可減少血小板浪費輸注血小板過敏反應多見26醫(yī)學ppt血小板輸注無效要有2次以上的血小板輸血療效均差時，才能診斷血小板輸注無效主要原因是免疫性和非免疫性免疫性：妊娠史、HLA或HPA同種免疫、ABO血型不相容、藥物相關血小板抗體非免疫因素：感染、抗生素和抗真菌藥物、DIC、脾大、發(fā)熱27醫(yī)學ppt血小板輸注無效隨著血液制品的白細胞去除、免疫抑制劑和抗腫瘤治療的廣泛開展，同種免疫性血小板輸注無效發(fā)生率已經降低血小板輸注無效的主要原因是非免疫因素最好在輸注后1h和24h檢測血小板計數(shù)大劑量丙球、脾切除、血漿置換療效不顯28醫(yī)學ppt新鮮冰凍血漿、冷沉淀FFP、Cryo的適應癥十分有限FFP并不適用于沒有出血的DICFFP的最好適應癥是TTP如果沒有嚴重出血，F(xiàn)FP不可用于逆轉華法林的抗凝作用用于手術和外傷性出血的劑量，應根據(jù)凝血功能檢測結果而定29醫(yī)學ppt新鮮冰凍血漿、冷沉淀用于凝血因子缺乏癥ICU患者凝血時間延長，不可用FFP，而是要用VitK治療FFP所含VitK依賴凝血因子濃度較低30醫(yī)學ppt肝臟疾病的凝血因子輸注嚴重肝衰竭常伴有嚴重的凝血功能障礙，包括低纖維蛋白原血癥肝病患者PT延長，輸注FFP效果難以預料，很難恢復止血功能肝功能不全所致凝血功能障礙程度較輕時，可不需要凝血因子支持PT超過正常對照4秒以上或需要進行有創(chuàng)操作才考慮輸注FFP和冷沉淀31醫(yī)學ppt一些凝血因子的特性凝血因子血漿水平（mg/ml）半衰期（h)最低凝血水平(%)Ⅰ2~4×10990~12050~100Ⅱ12065~10040Ⅴ1015~255~10Ⅶ155~10Ⅷ0.051030Ⅸ420~2530Ⅹ240~656~10Ⅺ645~6520~30Ⅻ4050~600ⅩⅢ20150~200132醫(yī)學ppt大失血處理指南大失血時，如果沒有DIC發(fā)生，少見凝血因子耗竭只有輸血量達到循環(huán)血容量時，凝血機制方被破壞DIC發(fā)生很可能是休克復蘇不及時的后果血小板數(shù)量與微血管出血高度相關當失血量為血容量的150%，纖維蛋白原出現(xiàn)明顯不足，比其他凝血因子異常更早出現(xiàn)33醫(yī)學ppt大失血處理指南輸血科與外科、麻醉科和血液學資深醫(yī)師進行良好溝通與合作非常重要臨床輸血委員會起核心作用，編制大失血搶救預案是臨委會的重要工作大失血搶救預案應置所有相關的臨床科室和實驗室在非常例外的情況下，經過對病情的詳細分析，明確患者存活率很低后，可能要做出停止輸血的艱難決定34醫(yī)學ppt大失血處理指南檢測中心靜脈壓保持體溫重視發(fā)現(xiàn)隱匿性失血凝血機制檢測結果可能受膠體輸注影響在獲得檢測結果前，可能需要開始輸血輸血科在發(fā)完血后完成交叉配合可在10分鐘內建立血液回收技術35醫(yī)學ppt大失血處理指南Hb維持在80g/L以上男性或絕經女性可輸注RhD陽性血液輸血速度＞50ml/kg/h時，應使用血液加溫和快速輸血設備輸注2體積血容量血液后，估計血小板計數(shù)將＜50×109/LPT、APTT＞1.5倍正常值，微血管出血風險增加現(xiàn)場應備有冷沉淀36醫(yī)學ppt大失血處理指南應經常測定Hb和Hct急性失血時Hb不能很好反應失血量，但當Hb＞100g/L，極少需要輸紅細胞；但Hb＜60g/L時，幾乎總是需要輸紅細胞血型鑒定耗時不到10分鐘，因此不應輸注大量的O型紅細胞輸注庫存時間長的血液對氧供有影響37醫(yī)學ppt大失血處理指南紅細胞進入體內24h內，2,3-DPG可再生血液回收是常規(guī)工作正在出血的患者，血小板＞75×109/L出血速度快的多發(fā)性創(chuàng)傷和中樞神經系統(tǒng)的損傷，血小板＞100×109/L血小板功能異常，如心肺旁路、腎功能不全、抗血小板治療，需要根據(jù)經驗輸Plt38醫(yī)學ppt大失血處理指南應經常進行凝血功能的實驗室監(jiān)測纖維蛋白原水平首先降低，當失血量達到血容量的200%時，不穩(wěn)定凝血因子活性降低至25%失血量大于1個血容量時，應考慮輸新鮮冰凍血漿，劑量應足夠大，使凝血因子維持在臨界值以上如Fg仍很低，應輸冷沉淀39醫(yī)學ppt大失血DIC處理指南PT、APTT顯著延長，纖維蛋白原小于1.0g/L，血小板顯著減少，高度提示DICD-二聚體對于早期診斷具有一定價值應經常進行血小板計數(shù)、纖維蛋白原、PT、APTT監(jiān)測輸注血小板、FFP、冷沉淀應早期足量40醫(yī)學ppt大量失血對代謝的影響肝功能障礙的患者枸櫞酸鹽代謝緩慢，容易發(fā)生低鈣血癥推薦10%氯化鈣10ml靜脈注射，不應采用葡萄糖酸鈣，因其需要肝臟代謝才能釋放離子鈣41醫(yī)學ppt大失血搶救要點大失血搶救成功依賴于快速處理、良好溝通和經驗豐富的資深醫(yī)師有效的保溫技術應在補充晶體液之前采集血樣搶救大失血的相關部門如急診科、ICU、病房、手術室、輸血科等，應擁有本院大出血搶救預案定期演練預案，及時修改完善42醫(yī)學ppt臨床輸血管理委員會職能貫徹相關法律法規(guī)，制定規(guī)章制度對臨床用血重點科室、關鍵環(huán)節(jié)和流程進行評估定期監(jiān)測、分析和評估臨床用血情況，開展臨床用血質量評價工作，提高臨床合理用血水平分析臨床用血不良事件，提出處理和改進措施指導并推動血液保護及輸血新技術43醫(yī)學ppt對醫(yī)務人員的管理輸血科有指導臨床合理用血的職能臨床醫(yī)生合理用血評價結果與個人業(yè)績考核掛鉤（醫(yī)務部）絕對服從臨床輸血管理委員會的領導44醫(yī)學ppt輸血申請分級管理（85號令）小于800ml，主治醫(yī)生申請，上級醫(yī)生審核簽字800~1600ml，主治醫(yī)生申請，上級醫(yī)生審核簽字，科主任核準簽發(fā)大于1600ml，主治醫(yī)生申請，上級醫(yī)生審核簽字，科主任核準簽發(fā)后，報醫(yī)務部門批準45醫(yī)學ppt本次評審要求臨床單例患者用紅細胞超過10U時，需要用血科室主任簽名或輸血科醫(yī)師會診同意緊急用血后必須補辦簽字手續(xù)46醫(yī)學ppt對醫(yī)務人員的要求嚴格掌握輸血適應證推行節(jié)約用血的新型醫(yī)療技術：如微創(chuàng)手術、圍術期血液保護技術，自體輸血總量占異體輸血總量≥35%規(guī)范開展互助獻血工作臨床用血不良事件監(jiān)測報告制度：臨床發(fā)現(xiàn)輸血不良反應后，積極救治患者，及時向有關部門報告，并做好觀察和記錄47醫(yī)學ppt臨床用血醫(yī)學文書管理制度輸血治療病程記錄完整詳細：至少包括輸血原因、輸注成分、血型和數(shù)量、輸血過程觀察情況、有無輸血不良反應等內容不同輸血方式的選擇與記錄輸血時間：紅細胞出庫后4h內輸完，血小板及血漿出庫后30min內輸完輸血后病程記錄有輸注療效評價的描述48醫(yī)學ppt臨床用血醫(yī)學文書管理制度手術輸血患者其手術記錄、麻醉記錄、護理記錄、術后記錄中出血量與輸血量要完整一致；輸血量與發(fā)血量一致輸血治療知情同意書、輸血記錄單隨病歷保存49醫(yī)學ppt醫(yī)療廢物管理輸血完畢的血袋在用血科室保存24h