第二十一章危重患者搶救和護(hù)理

第二十一章危重患者搶救和護(hù)理第一節(jié)病情觀察

病情觀察的意義護(hù)理人員應(yīng)具備的條件

病情觀察特點病情觀察的方法

病情觀察的內(nèi)容

病情觀察的意義及時發(fā)現(xiàn)病人的病情變化，并提供相應(yīng)的治療和護(hù)理措施，促進(jìn)病人盡快康復(fù)。護(hù)理人員應(yīng)具備的條件知識責(zé)任心能力“五勤”勤巡視（腿勤）勤視察（眼勤）勤詢問（嘴勤）勤思考（腦勤）勤記錄（手勤）

臨床護(hù)理觀察的特點

具有明確的觀察目的

具有系統(tǒng)計劃和記錄

具有動態(tài)性

病情觀察的方法

直接觀察法

間接觀察法

直接觀察法視診：身體檢查的第一步觸診：用觸覺來判斷某一器官特征叩診：是用手指叩擊身體某部表面聽診：利用耳或聽診器來分辨聲音嗅覺：以嗅覺來判斷發(fā)自患者的異常氣味詢問：思考：分析、解釋、評估病情觀察的內(nèi)容

一般情況的觀察生命體征的觀察意識狀態(tài)的觀察瞳孔的觀察心理狀態(tài)特殊檢查或藥物治療的觀察一般情況的觀察發(fā)育與體形飲食與營養(yǎng)面容與表情體位姿勢與步態(tài)睡眠皮膚與粘膜嘔吐物排泄物面容與表情

1）急性病容2）慢性病容

3）貧血面容4）肝病面容

5）腎病面容6）甲亢面容

7）粘液性水腫面容8）二尖瓣面容

9）肢端肥大癥面容10）傷寒面容

11）苦笑面容12）滿月面容

13）面具面容體位

自主體位（activeposition）被動體位（passiveposition）

強迫體位（（compulsiveposition）意識狀態(tài)的觀察：意識障礙

嗜睡(somno]ence)意識模糊(confusion)昏睡(stupor)昏迷(coma)姿勢與步態(tài)

蹣跚步態(tài)（waddlinggait）醉酒步態(tài)（drinkenmangait）共濟(jì)失調(diào)步態(tài)（ataxicgait）慌張步態(tài)（festinatinggait）跨域步態(tài)（steppagegait）剪刀步態(tài)（scissorsgait）間歇性跋行（intermittentclaudication）

瞳孔的觀察

瞳孔的形狀瞳孔大小不等對光反射集合反射第二節(jié)

危重病人的搶救和護(hù)理急而不慌，忙而不亂組成搶救小組制定搶救方案制定搶救護(hù)理計劃做好查對工作和搶救記錄參加查房、會診、病例討論備好搶救器械和藥品

定數(shù)量、定點、定專人管理、定期消毒、定期檢查維修。做好交接班搶救工作的組織管理搶救設(shè)備搶救室搶救床搶救車藥品急救包其他用物

常用搶救技術(shù)呼吸心跳停止的搶救早在1973年就已經(jīng)形成了一個方案，并于1979、1985、2000年經(jīng)美國心臟協(xié)會二次修訂后，現(xiàn)已被世界絕大多數(shù)國家所采用。這個標(biāo)準(zhǔn)化方案的核心是“三期九步”。（一）呼吸、心跳停止的搶救方案三期九步一期為基礎(chǔ)生命支持期BLS（BasicLifeSupport）

A開放氣道B人工呼吸C胸外心臟按壓D應(yīng)用藥物。E心電圖監(jiān)測。F直流電除顫。G

作前瞻性的估計。H

恢復(fù)人的意識活動。

I

加強醫(yī)療護(hù)理單位。二期為進(jìn)一步生命支持期ALS（advancedLifeSupport）三期為長程（延續(xù)）生命支持期PLS（prolongedlifesupport）（二）基礎(chǔ)生命支持技術(shù)

techniqueofbasiclifesupport

基礎(chǔ)生命支持（basiclifesupport，BLS）又稱為現(xiàn)場急救，是心肺腦復(fù)蘇中的初始急救技術(shù)。主要是針對任何原因所致的心搏驟停和呼吸停止的急癥病人加以施救。

包括：

A開放氣道（airway，A）

B人工呼吸（breathing，B）

C胸外心臟按壓（circulation,C）1、目的

通過實施基礎(chǔ)生命支持技術(shù)，建立病人的循環(huán)、呼吸功能，保證重要臟器的血液供應(yīng)，盡快恢復(fù)心跳、呼吸，促進(jìn)腦功能的恢復(fù)。2、原則立即進(jìn)行。就地?fù)尵取Ｈ斯ず粑托赝庑呐K按壓同步進(jìn)行?！驹u估】3、判斷心搏、呼吸停止.mpge

突然面色死灰、意識喪失

大動脈搏動消失

呼吸停止瞳孔散大皮膚蒼白或發(fā)紺心尖搏動及心音消失傷口不出血4、計劃用物準(zhǔn)備病人和環(huán)境準(zhǔn)備5、實施（1）心前區(qū)捶擊術(shù)（2）開放氣道（3）人工呼吸（4）

胸外心臟按壓

心搏驟停的嚴(yán)重后果以秒計算●

10秒—意識喪失，突然倒地?！?0秒—全身抽搐?！?/p>

60秒—自主呼吸逐漸停止?！?/p>

3分鐘—開始出現(xiàn)腦水腫?！?/p>

6分鐘—開始出現(xiàn)腦細(xì)胞死亡?！?/p>

8分鐘—“腦死亡”“植物狀態(tài)”?！駨娬{(diào)“黃金8分鐘”時間就是生命時間就是生命

復(fù)蘇的成功率與開始BLS的時間密切相關(guān)：

心搏驟停后BLS開始的時間CPR成功率

1分鐘內(nèi)＞90％

4分鐘內(nèi)60％

6分鐘內(nèi)40％

8分鐘內(nèi)20％

10分鐘內(nèi)0％意識消失

拍打、搖動或大聲呼喚病人無反應(yīng)。大動脈搏動消失頸動脈用食指、中指觸及氣管正中，然后滑向頸外側(cè)氣管與肌群之間的溝內(nèi)，觸摸有無搏動。股動脈腹股溝韌帶稍下方。呼吸停止

在保持氣道開放情況下，通過直接觀察胸部無起伏或面部貼近病人口鼻處，呼氣時感覺不出有空氣逸出。判斷呼吸是否停止看：用眼直接觀察病人的胸部有無起伏。聽：將耳部貼近病人的口鼻，聆聽有無呼氣聲。感覺：面部感覺有無氣流逸出。

如果無胸部的起伏，無呼氣聲，也沒有氣流，即可判定病人已無呼吸。

病人和環(huán)境準(zhǔn)備1．病人體位：讓病人仰臥在堅實的平面上（臥于硬板床或地上，若患者在軟床上，應(yīng)在其身下墊硬木板），松解衣領(lǐng)及褲帶。使病人頭、頸、軀干在同一縱軸上，頭部稍低，兩臂放于兩側(cè)。

2．搶救者的位置：跪在病人身體的一側(cè)，靠近肩部的位置。

環(huán)境：病室安靜，光線充足。病人床單位周圍寬闊，必要時用屏風(fēng)遮擋，避免影響其他病人。心前區(qū)捶擊術(shù)搶救者右手握空心拳，小魚際肌側(cè)朝向病人胸壁，由20－25cm高的地方，垂直向下捶擊胸骨下段1－2次，每次1－2秒。適用于：心電監(jiān)測有心動過速、室顫。目擊心搏驟停者心前區(qū)捶擊術(shù).mpg開放氣道清理呼吸道異物手法開放氣道①托頸壓額法搶救者一手抬起病人頸部，另一手以小魚際肌側(cè)下按病人前額，使其頭后仰，頸部抬起。

②仰頭抬頦法搶救者一手置于病人前額，手掌向后下方施力，使其頭部后仰，另一手手指放在靠近頦部的下頜骨下方，將頦部向前抬起，拉開頸部。仰頭抬頦法③托頜法搶救者將其肘部放在病人頭部兩側(cè)，用雙手同時將左右下頜角托起，使頭后仰，同時將下頜骨前移。托頜法：疑有頸外傷人工呼吸

口對口人工呼吸法口對鼻人工呼吸法口對口鼻人工呼吸法口對口人工呼吸法1）搶救著用拇指和食指捏住病人鼻孔2）深吸一口氣，屏氣，雙唇包繞病人口部用力吹氣3）吹畢，松開捏鼻孔的手，搶救者換氣

口對鼻人工呼吸法1）將病人口唇閉合2）深吸氣，雙唇包住病人鼻部同上法吹氣

（4）胸外心臟按壓按壓部位急救者一手用中、示指觸及肋骨下緣，向上滑動到劍突在向上移動兩橫指處。操作方法搶救者跪于病人右側(cè)，雙手重疊，右手四指扣于左手四指間隙，掌跟放在胸骨下段的按壓部位。按壓時，雙肘關(guān)節(jié)伸直，借助急救者的上身重量，肘及臂力，有節(jié)律地向病人的脊柱方向垂直按壓，所用力量以能將胸骨壓下3~5cm為宜。然后迅速放松，使胸骨自然復(fù)位。注意放松時雙手不能離開病人胸部防止移位，按壓頻率約80~100次/min。正確的手掌位置單人搶救吹氣2次按壓15次雙人搶救吹氣1次按壓5次按壓與放松時間之比為1∶2。6、評價標(biāo)準(zhǔn)按壓時能摸到大動脈搏動，量收縮壓在60mmHg以上。面色、口唇、甲床及皮膚等色澤轉(zhuǎn)紅。散大的瞳孔再度縮小。有呼吸改善或出現(xiàn)自主呼吸。意識逐漸恢復(fù)，昏迷變淺，可出現(xiàn)反射或掙扎。有尿。心電圖波型改善。

心肺復(fù)蘇中的失誤及主要

并發(fā)癥在呼吸復(fù)蘇中：氣道開放不理想?？诨虮欠忾]不嚴(yán)密或口對口人工呼吸時忘記捏鼻孔。吹氣量不足。吹氣量過大，流速快引起胃膨脹這一并發(fā)癥。在心臟復(fù)蘇中按壓部位不對。部位太低，可能損傷腹部臟器或引起胃內(nèi)容物返流；部位太高，可傷及大血管；部位不在中線，可能會引起肋骨骨折。按壓的力度不夠，達(dá)不到效果。按壓的壓力過猛?？梢鸩∪死吖腔蛐毓堑墓钦?、血氣胸、肺挫傷等。病人的體位不對，沒有完全躺在硬的平面上。檢查過勤而延誤搶救時機(jī)。注意事項

爭分奪秒，就地?fù)尵?，病人置平臥位。清除口咽部分泌物及異物，保證氣道開放以便通氣。按壓心臟部位要準(zhǔn)確，用力合適，防止壓斷胸骨。忌用跳躍式和沖擊式按壓心臟。洗胃法定義目的評估洗胃法（gastriclavage)

將洗胃管由口腔或鼻腔插入胃內(nèi)，反復(fù)灌入洗胃溶液，沖洗胃腔的方法．目的清除毒物，減少吸收。(6h內(nèi))減輕癥狀，增加舒適。手術(shù)、檢查準(zhǔn)備。評估病人中毒情況適應(yīng)證：非腐蝕性毒物中毒。禁忌癥強腐蝕性毒物。肝硬化伴食管靜脈曲張、食管阻塞、胸主動脈瘤、上消化道潰瘍和癌癥等。近期有上消化道出血。胃穿孔。身心狀況、合作程度。病人的生命體征、意識狀態(tài)及瞳孔變化、口腔黏膜情況、口中異味等．洗胃液的種類保護(hù)劑：牛奶、蛋清、植物油等。溶劑：液體石蠟。吸附劑：活性炭。解毒劑：1：15000-1：20000高錳酸鉀或2%碳酸氫鈉。中和劑：強酸用弱堿；強堿用弱酸。沉淀劑：化學(xué)物+毒物→溶解度低、毒性小的物質(zhì)。洗胃液的選擇（25－38℃

）毒物種類溶液

禁忌藥物酸性鎂乳、蛋清、牛奶強酸堿性5%醋酸、白醋、蛋清、牛奶強堿敵敵畏碳酸氫鈉、高錳酸鉀1605、1059碳酸氫鈉高錳酸鉀敵百蟲鹽水、清水、高錳酸鉀堿性藥物DDT、666溫開水、硫酸鎂導(dǎo)瀉油性瀉藥除蟲菊酯類碳酸氫鈉、活性炭氰化物高錳酸鉀巴比妥類高錳酸鉀、硫酸鈉導(dǎo)瀉硫酸鎂洗胃液的選擇洗胃溶液

用途

注意事項溫開水毒物不明避免過熱鹽水?dāng)嘲傧x忌堿性生理鹽水硝酸銀等禁油性瀉藥活性炭化學(xué)物質(zhì)氰化物禁用淀粉漿碘劑洗至無藍(lán)色高錳酸鉀巴比妥等刺激強，059等禁用洗胃液的選擇洗胃溶液用途注意事項過氧化氫阿片等胃脹碳酸氫鈉有機(jī)磷敵百蟲、酸類禁用鈣鹽氯化物等鎂劑硫酸等保護(hù)胃粘膜鞣酸洋地黃等肝毒性硫酸銅磷中毒禁忌油類碘化鉀生物堿防存留植物油酚類無酚味止口服催吐法適用清醒能合作，無急救設(shè)備?？诜咄掠梦锊襟E備物、解釋→坐位→洗胃（自飲，引吐）→整理、記錄?？诜咄路?/p>

漏斗胃管洗胃法原理：重力、虹吸用物步驟洗胃準(zhǔn)備.mpg漏斗洗胃.mpg洗胃后.mpg備物、解釋→體位（坐、半坐、左側(cè)）→插管（55－60cm）→洗胃（高度：30－50cm，注液300－500ml）→拔管、送檢、記錄。電動吸引器洗胃特點快、準(zhǔn)、省力、徹底（急性中毒）用物步驟安裝裝置→洗胃負(fù)壓：13.3KPa自動洗胃機(jī)洗胃法原理電磁泵作動力，自控電路→自動轉(zhuǎn)換用物步驟備物→解釋→插管→連藥管（灌洗液）、胃管（病人）、污水管（空桶）→吸出胃內(nèi)容物，再自動洗胃。自動洗胃.mpg注洗器洗胃法適用幽門梗阻、胃手術(shù)前用物步驟備物、解釋→體位（坐位、半坐位）、插管→洗胃（200ml）→拔管經(jīng)胃鏡直視下洗胃法適應(yīng)證上消化道出血胃內(nèi)積血多。上消化道異物，因進(jìn)食影響胃鏡下取出術(shù)。藥物中毒伴有食管靜脈曲張等。臨床特點特制胃管，易于清除血塊。洗胃、觀察、止血一次完成。避免盲目插管帶來危險。減少藥物副作用。異物易于取出?？杀Ａ粑腹埽p壓、營養(yǎng)）。心理保障。胃造瘺洗胃術(shù)適應(yīng)證