重癥肺炎的診斷與治療

重癥肺炎的診斷與治療第1頁，共87頁，2023年，2月20日，星期三【概述】肺炎是兒童的常見病和多發(fā)病，是引起兒童死亡的首要原因，重癥肺炎是致死的重要因素肺炎患兒出現(xiàn)嚴(yán)重的通、換氣功能障礙或全身炎癥反應(yīng)時(shí)，即可診斷為重癥肺炎重癥肺炎的定義局限于肺炎患兒是否出現(xiàn)累及其他系統(tǒng)相應(yīng)的癥狀和體征的改變第2頁，共87頁，2023年，2月20日，星期三萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)2012年度

5192011年度

4772010年度

3582009年度

1022008年度752007年度

492006年度

532005年度

452004年度

392003年度

342002年度

212001年度22

重癥肺炎第3頁，共87頁，2023年，2月20日，星期三重癥肺炎的診斷指標(biāo)臨床癥狀體征胸片改變病原學(xué)檢查血?dú)夥治鲎兓?頁，共87頁，2023年，2月20日，星期三【重癥肺炎的臨床表現(xiàn)】起病多數(shù)較急，發(fā)熱、咳嗽、氣促是肺炎的主要癥狀年幼兒可因氣促而無其它表現(xiàn)體格檢查呼吸增快，肺部固定的中、細(xì)濕羅音，以背部?jī)蓚?cè)下方及脊柱兩旁較多，深吸氣時(shí)明顯可見呼吸困難及發(fā)紺，鼻翼扇動(dòng)及三凹征嚴(yán)重病例可致通氣與換氣功能障礙，導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留第5頁，共87頁，2023年，2月20日，星期三同時(shí)由于病原菌的毒素的影響，引起一系列的全身中毒表現(xiàn)，導(dǎo)致多器官功能不全，如：呼吸功能不全酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂中毒性心肌炎及心功能不全中毒性腦病中毒性腸麻痹等第6頁，共87頁，2023年，2月20日，星期三重癥肺炎發(fā)生因素病變范圍大小，多部位感染病原學(xué)相關(guān)因素金葡菌、腺病素、流感支原體基礎(chǔ)疾病先天性心臟病，先天性疾病、繼發(fā)與原發(fā)免疫缺陷年齡因素小嬰兒早產(chǎn)兒再次感染院內(nèi)感染并發(fā)癥全身與局部并發(fā)癥非母乳喂養(yǎng)、空氣污染、營(yíng)養(yǎng)不良未接種麻疹疫苗治療誤區(qū)第7頁，共87頁，2023年，2月20日，星期三【實(shí)驗(yàn)室檢查】1．炎癥介質(zhì)的檢測(cè)可對(duì)重癥肺炎做出早期診斷，常用實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有：外周血白細(xì)胞（WBC）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率（ESR），但是其早期診斷的敏感性較差。早期反映重癥肺炎的血清降鈣素原（Procalcitonin,PCT）是細(xì)菌感染標(biāo)志物第8頁，共87頁，2023年，2月20日，星期三PCTMüllerB.etal.,JCEM2001CT降鈣素細(xì)菌感染狀態(tài)下PCT在各個(gè)組織、器官大量形成并釋放進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)正常情況下膿毒血癥及促炎癥細(xì)胞因子第9頁，共87頁，2023年，2月20日，星期三PCT：臨床應(yīng)用范圍

7Note：﹢，中等；﹢﹢，好；﹢﹢﹢，強(qiáng)；？，未知PCT的臨床應(yīng)用及與不同疾病的相關(guān)性Schuetzetal.BMCMedicine2011,9:107第10頁，共87頁，2023年，2月20日，星期三2．內(nèi)環(huán)境紊亂監(jiān)測(cè)重癥肺炎患兒都有低氧血癥的表現(xiàn)。低氧血癥易引起酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂，因此監(jiān)測(cè)血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)極為重要。3．X-線檢查是肺炎診斷的重要依據(jù)。但在發(fā)病6-24小時(shí)內(nèi)，病灶小于2mm，X-線檢查難于顯現(xiàn)。重癥肺炎的X-線有變化快，病變范圍廣等特點(diǎn)第11頁，共87頁，2023年，2月20日，星期三（一）重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）呼吸困難與缺氧癥狀明顯，且吸氧后癥狀不能緩解者;（2）有明顯中毒癥狀（如嗜睡、昏迷、精神極度萎靡、頻繁或持久的抽搐）;（3）有心力衰竭者或/和中毒性腦病或/和中毒性麻痹等；（4）肺部濕羅音密集，有支氣管呼吸音及叩診濁音，X線陰影彌漫或明顯大片陰影者;（5）嚴(yán)重合并癥，如膿胸、膿氣胸、敗血癥。凡肺炎患兒具有上述診斷標(biāo)準(zhǔn)1項(xiàng)或1項(xiàng)以上者，均診斷為重癥肺炎第12頁，共87頁，2023年，2月20日，星期三英國(guó)胸科學(xué)會(huì)重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）體溫>38.5℃，全身中毒癥狀重，或有超高熱；（2）呼吸極度困難，發(fā)紺明顯，肺部啰音密集或有肺實(shí)變體征，胸部X線示片狀陰影；（3）有心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性腦病、微循環(huán)障礙、休克任一項(xiàng)者；（4）并膿胸、膿氣胸和（或）敗血癥、中毒性腸麻痹者；（5）多器官功能障礙者。其中（1）、（2）為必備條件，同時(shí)具備（3）～（5）中任一項(xiàng)即可診斷為重癥肺炎第13頁，共87頁，2023年，2月20日，星期三中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)呼吸學(xué)組嬰幼兒重癥肺炎（1）嬰幼兒：腋溫≥38.5℃，呼吸≥70次/min（除外發(fā)熱哭吵等因素影響），胸壁吸氣性凹陷，鼻扇，紫紺，間歇性呼吸暫停、呼吸呻吟，拒食（2）年長(zhǎng)兒重癥肺炎：腋溫≥38.5℃，呼吸≥50次/min（除外發(fā)熱哭吵等因素影響），鼻扇，紫紺，呼吸呻吟，有脫水征第14頁，共87頁，2023年，2月20日，星期三WHO重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)WHO兒童急性呼吸道感染防治規(guī)劃指出，在肺炎的基礎(chǔ)上出現(xiàn)：激惹或嗜睡、拒食、下胸壁凹陷及發(fā)紺，則可診斷為重癥肺炎第15頁，共87頁，2023年，2月20日，星期三診斷標(biāo)準(zhǔn)存在的問題各國(guó)的診斷標(biāo)準(zhǔn)未完全統(tǒng)一，部分指標(biāo)也不一定敏感，如無呼吸急促、呼吸頻率各種病因均可能引起重癥肺炎，病情發(fā)生發(fā)展有差異，臨床表現(xiàn)又不一致不同患兒肺炎發(fā)生重癥肺炎的時(shí)間不同，個(gè)體不同，預(yù)后也不同第16頁，共87頁，2023年，2月20日，星期三（二）累及其他器官衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)第17頁，共87頁，2023年，2月20日，星期三呼吸衰竭臨床表現(xiàn)：輕癥呼吸衰竭：呼吸困難、呼吸加快、偶有呼吸節(jié)律改變?？诖桨l(fā)紺，輕度煩躁不安或精神萎靡中癥呼吸衰竭：呼吸困難、三凹征加重、呼吸淺快、節(jié)律不整，時(shí)有嘆息樣呼吸、潮式呼吸或雙吸氣，偶有呼吸暫停。口唇發(fā)紺明顯(有時(shí)呈櫻紅色)，嗜睡或躁動(dòng)，對(duì)針刺反應(yīng)遲鈍第18頁，共87頁，2023年，2月20日，星期三呼吸衰竭重癥呼吸衰竭：呼吸困難、三凹征明顯或反而不明顯，呼吸由淺快轉(zhuǎn)為淺慢、節(jié)律紊亂，常出現(xiàn)下頜呼吸和呼吸暫停，呼吸音減低，口唇發(fā)紺加重，四肢末端發(fā)紺、發(fā)涼，昏睡或昏迷，甚至驚厥。嚴(yán)重者可出現(xiàn)腦水腫(球結(jié)膜水腫或視神經(jīng)乳頭水腫)、腦疝(瞳孔兩側(cè)大小不等)等危重改變第19頁，共87頁，2023年，2月20日，星期三呼吸衰竭血?dú)庵笜?biāo)：Ⅰ型呼吸衰竭(輕癥呼吸衰竭)：海平面吸室內(nèi)空氣時(shí)PaO2≤6.67kPa(50mmHg)，PaCO2<6.67kPa(50mmHg)。Ⅱ型呼吸衰竭：PaO2≤6.67kPa(50mmHg)，PaCO2≥6.67kPa(50mmHg)。〔中癥呼吸衰竭PaCO2為6.67～

9.20kPa(即50～69mmHg)，重癥呼吸衰竭PaCO2≥9.33kPa(即70mmHg)〕第20頁，共87頁，2023年，2月20日，星期三ALL和ARDSPaO2/FiO2≤200mmHgor300mg(1mmHg=0.133kPa),排除了肺部感染加重和心衰引起的肺水腫或肺出血者要考慮ALL和ARDS診斷第21頁，共87頁，2023年，2月20日，星期三心力衰竭

1.心率突然超過180次／分或已超過200次／分；2.突然呼吸加快>60次／分；3．突然極度煩躁不安；4．明顯發(fā)紺，面色、皮膚蒼白、發(fā)灰、發(fā)花、涼，指(趾)甲微血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)。尿少或無尿；5．有奔馬律，心音低鈍，頸靜脈怒張，X線檢查示心臟擴(kuò)大6．肝臟迅速增大如出現(xiàn)1～4項(xiàng)，為可疑心衰，吸氧20-30’，第5項(xiàng)供參考，可診斷為心衰腦鈉素檢測(cè)可作參考第22頁，共87頁，2023年，2月20日，星期三中毒性腦病

1.煩躁、嗜睡8h以上，兩眼上翻、凝視或斜視2.球結(jié)膜水腫、前囟隆起3.昏迷、昏睡、反復(fù)驚厥(除外低鈣及高熱驚厥)4.瞳孔改變、對(duì)光反射遲鈍或消失5.中樞性呼吸節(jié)律不整、紊亂或暫停6.腦脊液檢查，除壓力增高外，其他均正常如出現(xiàn)1、2項(xiàng)則提示腦水腫，伴其他1項(xiàng)以上者可確診第23頁，共87頁，2023年，2月20日，星期三抗利尿激素分泌異常綜合癥（SIADH）血鈉≤130mmol/L，血滲透壓<275mOsm/kg腎臟排鈉增加，尿鈉≥20mmol/d臨床上無血容量不足，皮膚彈性正常尿滲透克分子濃度高于血滲透克分子濃度腎功能正常腎上腺皮質(zhì)功能正常ADH升高（稀釋性低鈉血癥不強(qiáng)調(diào)）第24頁，共87頁，2023年，2月20日，星期三中毒性腸麻痹

腹部嚴(yán)重膨脹，腸鳴音消失口唇發(fā)紺，面色發(fā)灰，脈搏細(xì)弱，呼吸淺弱不規(guī)則，嘔吐咖啡樣物第25頁，共87頁，2023年，2月20日，星期三高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)是指多種病理因素引起的機(jī)體血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,血小板、凝血、纖溶以及體內(nèi)抗凝系統(tǒng)等功能失調(diào),血液的凝固性增高,有利于血栓形成的病理狀態(tài)指標(biāo):(1)D-Dimer升高;(2)ATIII活性<70%;(3)TT、APTT縮短;(4)PT縮短具備上述任意3項(xiàng)即可診斷為高凝狀態(tài)第26頁，共87頁，2023年，2月20日，星期三【鑒別診斷】第27頁，共87頁，2023年，2月20日，星期三肺結(jié)核

兒童肺結(jié)核多有全身中毒癥狀，如發(fā)熱時(shí)間較久，盜汗、體重減輕等X線胸片見病變多在右上肺或伴有肺門病變，可呈實(shí)變影，干酪樣肺炎可形成空洞，結(jié)核全身播散可形成粟粒樣結(jié)核PPD可陽性痰中可找到結(jié)核桿菌一般抗菌藥物治療無效第28頁，共87頁，2023年，2月20日，星期三急性肺膿腫早期臨床表現(xiàn)與肺炎鏈球菌肺炎相似。但隨著病程病程進(jìn)展，咳出大量膿臭痰為肺膿腫的特佂。X光片顯示膿腔及氣液平，易與肺炎相鑒別第29頁，共87頁，2023年，2月20日，星期三心臟病心肌病，心內(nèi)膜內(nèi)彈力纖維增生癥可無雜音表現(xiàn)，由于心力衰竭及肺水腫可診斷為重癥肺炎進(jìn)行診治，應(yīng)加鑒別第30頁，共87頁，2023年，2月20日，星期三神經(jīng)原性肺水腫手足口病并發(fā)癥；呼吸困難、發(fā)紺雙肺濕羅音、粉紅色泡沫痰嚴(yán)重低氧血癥胸部X線見一側(cè)或雙肺大片浸潤(rùn)影第31頁，共87頁，2023年，2月20日，星期三【治療】第32頁，共87頁，2023年，2月20日，星期三（一）支持療法

1、一般支持治療

①加強(qiáng)護(hù)理，提供舒適、安靜的環(huán)境，耐心護(hù)理，保證患兒充分的休息。病房應(yīng)空氣流通，防止院內(nèi)感染。同時(shí)做到經(jīng)常翻身、拍背、變換體位以利于呼吸道分泌物排出及炎癥吸收②鎮(zhèn)靜對(duì)于煩躁不安的患兒可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥，苯巴比妥5mg/kg，肌肉注射；10%水合氯醛25-40mg/kg（極量1克），口服。鎮(zhèn)靜劑可抑制咳嗽，使痰液不易咳出，不可多用③退熱可先采用物理降溫，高熱患兒可口服對(duì)乙酰氨基酚10-15mg/kg或布洛芬5-10mg/kg第33頁，共87頁，2023年，2月20日，星期三④止咳化痰中藥化痰或鹽酸氨溴索口服或靜滴,（30mg加入30-50ml糖水中靜脈滴注）,口服復(fù)方福爾可定,氨溴索霧化⑤有喘息者加用平喘藥物，如舒喘靈每次0.15mg/kg，加布地奈德1mg泵霧化治療，每6-8小時(shí)一次；或口服。⑥對(duì)鼻粘膜腫脹明顯者可用0、5%麻黃素滴鼻以減輕癥狀。⑦注意消毒隔離，防止院內(nèi)感染第34頁，共87頁，2023年，2月20日，星期三2、通氣支持療法⑴保持氣道通暢及時(shí)清理呼吸道，引流痰液（包括超聲霧化及吸痰），防止因呼吸道分泌物阻塞而給氧不成功，以保證組織有足夠的氧供。可選擇0.9%NaCl作霧化液,利用其高滲透濃度吸收水分,使痰液變稀易于排出,霧化之后及時(shí)吸痰第35頁，共87頁，2023年，2月20日，星期三⑵給氧⑵給氧給氧是重癥肺炎治療的必備條件。嚴(yán)重肺部感染伴高熱是氧療的適應(yīng)證之一。缺氧的患兒不一定出現(xiàn)紫紺，煩躁不安可能是缺氧的一種表現(xiàn)。氧療的原則是以盡可能低的吸氧濃度，達(dá)到提高血氧分壓至安全水平第36頁，共87頁，2023年，2月20日，星期三⑵給氧①單有氣促者可經(jīng)鼻導(dǎo)管、淺鼻管或鼻塞法給氧，1-2L/min②對(duì)經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧不能糾正缺氧者應(yīng)保持呼吸道通暢的情況下及時(shí)給予面罩、頭匣、高頻通氣及經(jīng)鼻持續(xù)正壓給氧法（NCPAP）；CPAP指征：吸入氧濃度≥50%，PaO2<8.0kPa(60mmHg);

PaCO2<9.33kPa(70mmHg）

CPAP時(shí)，壓力維持在2-5cmH2O；第37頁，共87頁，2023年，2月20日，星期三⑵給氧③對(duì)極重度的患者應(yīng)及時(shí)給予氣管插管機(jī)械通氣給氧。以定容型呼器機(jī)為好，開始時(shí)潮氣量定10-15ml/kg，壓力可稍高，SIMV通氣模式。進(jìn)行氧療的患兒，必須監(jiān)測(cè)呼吸頻率及呼吸方式、心率、體溫、經(jīng)皮血氧濃度、血?dú)夥治龅戎笜?biāo)第38頁，共87頁，2023年，2月20日，星期三3、營(yíng)養(yǎng)支持治療機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)時(shí),體內(nèi)能量消耗過多也可導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良,進(jìn)一步使肺通氣功能和機(jī)體免疫功能下降,患兒易發(fā)生二重感染加快全身衰竭供能比例：碳水化合物50%-60%，蛋白質(zhì)15%-20%，脂肪20%-30%。注意微量元素及維生素的供給營(yíng)養(yǎng)支持注意點(diǎn)：①過量糖攝入可增加二氧化碳生成，增加呼吸功；②過量蛋白質(zhì)攝入使中樞的通氣驅(qū)動(dòng)作用增強(qiáng)，即對(duì)二氧化碳的通氣反應(yīng)明顯增加，每分鐘通氣量增大，增加呼吸負(fù)荷，不利于患兒的恢復(fù)胃腸營(yíng)養(yǎng)時(shí)應(yīng)注意防止返流進(jìn)入呼吸道與窒息第39頁，共87頁，2023年，2月20日，星期三4、液體支持療法

每日液量60-80ml/kg.d,以葡萄糖與生理鹽水4:1或5:1的量靜脈輸入發(fā)生低血鈉癥,血鈉低于125mmol/L,注射高滲鹽水(3%鹽水6～12ml/kg,可使血鈉提高5～10mmol/L)血鈉補(bǔ)充計(jì)算公式:需補(bǔ)充mmol數(shù)=(130-實(shí)際測(cè)定鈉mmol)x0.6x體重(kg),先補(bǔ)充1/2,余量酌情第40頁，共87頁，2023年，2月20日，星期三代謝性酸中毒者：BE在-10以下給予5%碳酸氫鈉，計(jì)算：BEх0.3x體重(kg)=所需堿性液mmol數(shù)(1mmol相當(dāng)于5%碳酸氫鈉1.7ml),無條件下可2.5～5ml/kg加糖水稀釋成1.4%濃度靜脈輸注低鈣癥者的危重患兒由于鈣內(nèi)流所致低鈣,一般不需要補(bǔ)鈣,對(duì)于對(duì)于嬰兒及較長(zhǎng)的嚴(yán)重患兒可靜滴10%葡萄糖酸鈣10～20ml/日4、液體支持療法第41頁，共87頁，2023年，2月20日，星期三5、免疫支持治療有免疫替代和免疫調(diào)節(jié)的二重治療作用，但一般不作為常規(guī)治療，應(yīng)用方法：①靜脈用丙種球蛋白（IVIG）200～400mg/(kg.d),用2-3天②抗病毒IgG純化特異性抗IgG③輸血對(duì)重癥肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良或體弱患兒可酌情輸注血漿或新鮮血作為支持療法第42頁，共87頁，2023年，2月20日，星期三6、激素治療對(duì)嚴(yán)重的肺炎，有效抗生素控制感染的同時(shí)，可在下列情況下應(yīng)用激素：①中毒癥狀嚴(yán)重，如出現(xiàn)休克、中毒性腦病、超高熱等②毛細(xì)支氣管炎喘憋嚴(yán)重時(shí)也可考慮短期應(yīng)用③早期胸腔積液。用藥時(shí)間3-5天，可選用甲基強(qiáng)的松龍每次2～4mg/kg，2-3次/天?；虻厝姿?.3～0.5mg/kg，2-3次/天第43頁，共87頁，2023年，2月20日，星期三（二）抗生素合理使用第44頁，共87頁，2023年，2月20日，星期三抗生素選擇原則抗生素選擇原則:①靜脈使用;②足量、足療程,一般10d~14d,重癥3~4周;③根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選擇敏感抗生素;④依病人具體情況選藥;⑤可聯(lián)合應(yīng)用抗生素;⑥重癥病毒性肺炎可預(yù)防應(yīng)用抗生素抗感染第45頁，共87頁，2023年，2月20日，星期三HAP（1）抗生素應(yīng)盡早使用；（2）基于局部情況和藥代動(dòng)力學(xué)的足夠劑量及個(gè)體化用藥；（3）選擇具有良好肺穿透性的抗生素；（4）降階梯治療（De-Esdationtherapy,DET），即最初采用廣譜抗生素經(jīng)驗(yàn)性重拳出擊治療，隨后根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果及臨床反應(yīng)適時(shí)地改為相對(duì)窄譜、針對(duì)性強(qiáng)的抗生素，可改善患者預(yù)后，減少細(xì)菌耐藥，避免廣譜抗生素治療的不良反應(yīng)或并發(fā)癥，并減低費(fèi)用第46頁，共87頁，2023年，2月20日，星期三2、幾種不同情況的抗生素使用⑴肺炎早期多以革蘭氏陽性細(xì)菌較多見，重癥通過靜脈給藥，兩種抗生素細(xì)菌感染無效時(shí)應(yīng)在3天左右及時(shí)調(diào)整抗生素的種類治療時(shí)間一般7-14天，出現(xiàn)并發(fā)癥者應(yīng)根據(jù)病情延長(zhǎng)治療時(shí)間第47頁，共87頁，2023年，2月20日，星期三⑵抗生素的選擇分為時(shí)間依賴性抗生素與濃度依賴性抗生素，目前兒科所用抗生素以青霉素類及頭孢菌素為主，此類藥物均為時(shí)間依從性藥物，多數(shù)藥物的半衰期時(shí)間短，MIC90相對(duì)時(shí)間短，每天用藥應(yīng)6-8小時(shí)一次，有利于藥物產(chǎn)生最好的療效及防止細(xì)菌的耐藥菌產(chǎn)生。青霉素類及頭孢菌素類應(yīng)用時(shí)將計(jì)算的量加入30-50ml的生理鹽水中靜脈滴入第48頁，共87頁，2023年，2月20日，星期三第49頁，共87頁，2023年，2月20日，星期三第50頁，共87頁，2023年，2月20日，星期三⑶選用的抗生素至少應(yīng)覆蓋肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌，病情嚴(yán)重者還應(yīng)覆蓋金黃色葡萄球菌。重癥肺炎需選用二種抗生素聯(lián)合應(yīng)用第51頁，共87頁，2023年，2月20日，星期三3、常用抗生素劑量和療程①劑量詳見表１②療程：一般用至熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后３～７日，療程視不同病原細(xì)菌、病情輕重程度以及有無菌血癥存在等而異：肺炎鏈球菌肺炎療程７～１０日流感嗜血桿菌肺炎１４日左右葡萄球菌肺炎，尤其ＭＲＳＡ、ＭＲＳＥ療程宜適當(dāng)延長(zhǎng)，平均２８日左右腸桿菌肺炎１４～２１日左右銅綠假單胞桿菌肺炎２１～２８日左右支原體或衣原體肺炎、嗜肺軍團(tuán)菌肺炎需２１日或更長(zhǎng)，真菌性肺炎療程則需１～２個(gè)月左右第52頁，共87頁，2023年，2月20日，星期三表常用抗生素劑量和方法第53頁，共87頁，2023年，2月20日，星期三抗生素劑量[mg/(kg#次)最大劑量(g/次給藥間隔和給藥途徑青霉素青霉素G(penicillinG)次)常用劑量2~5萬U/(kg#大劑量5~10萬U/(kg#次q6h肌肉注射或靜滴q6h肌肉注射或靜滴青霉素V(penicillinV)8~12q6~8h口服氨芐青霉素(ampicillin)25~502q6~8h口服或肌注或靜滴羥氨芐青霉素(amoxicillin)15~251q6~8h口服第54頁，共87頁，2023年，2月20日，星期三抗生素劑量[mg/(kg#次)最大劑量(g/次給藥間隔和給藥途徑青霉素青霉素G(penicillinG)次)常用劑量2~5萬U/(kg#大劑量5~10萬U/(kg#次)q6h肌肉注射或靜滴q6h肌肉注射或靜滴青霉素V(penicillinV)8~12q6~8h口服氨芐青霉素(ampicillin)25~502q6~8h口服或肌注或靜滴羥氨芐青霉素(amoxicillin)15~251q6~8h口服第55頁，共87頁，2023年，2月20日，星期三羥芐青霉素(carbenicillin)25~50296h肌肉注射或靜滴美洛西林(mezlocilin)753q6~8h肌肉注射或靜滴哌拉西林(piperacillin)25~502q6~8h肌肉注射或靜滴苯唑青霉素(oxacillin)12.5~502q6~8h靜滴氯唑青霉素(cloxacillin)12.5~502q6~8h靜滴第56頁，共87頁，2023年，2月20日，星期三氨芐青霉素+舒巴坦(ampicillin/sulbactam)

(25/12、5)(1/0.5)q6~8h靜滴羥氨芐青霉素+克拉維酸(25/5)(1/0.2)q6~8h靜滴替卡西林+克拉維酸(ticarcillin/clavulanicacid)

(75/5)(3/0.12)q6~8h靜滴哌拉西林+他佐巴坦(piperacillin/tazobactam))(50/6.125(2/0.125)q6~8h肌肉注射或靜滴第57頁，共87頁，2023年，2月20日，星期三頭孢菌素類頭孢拉啶(cefradine)

15~251q6~8h肌注或靜滴或口服頭孢唑啉(cefazolin)15~251q6~8h肌肉注射或靜滴頭孢羥氨芐(cefadroxil)15~251q12h口服頭孢克洛(cefaclor)100.5q8h口服頭孢呋新(cefuroxime)15~251q8h肌肉注射或靜滴頭孢噻肟(cefotaxime)502q8h靜滴第58頁，共87頁，2023年，2月20日，星期三頭孢曲松(ceftriaxone)

502qd靜滴或肌肉注射頭孢哌酮(cefoperazone)!頭孢他啶(ceftazidime)15~251q8h靜滴頭孢哌酮+舒巴坦(cefoperazone/Sulbactam)(10/10)(1/1)q8h靜滴頭孢吡肟(cefepime)30~501.5q8~12h靜滴或肌肉注射氨基糖苷類1)丁胺卡那霉素(amikacinqd)6~80.5qd肌肉注射或緩慢靜滴第59頁，共87頁，2023年，2月20日，星期三慶大霉素(gentamycin)5~70.2qd肌肉注射或緩慢靜滴大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素(erythromycin)150、5q8h口服q12h靜滴羅紅霉素(roxithromycin)40、15q12h口服阿奇霉素(azithromycin)100、5qd連服3d,停藥4d為一療程克拉霉素(clarithromycin)100、5q12h口服其他萬古霉素(vancomycin)10~150、5q6~8h靜滴利奈唑胺10Q8h靜或口服替考拉林10Q12h-qd利福平(rifampin)60、3bid口服氨曲南(aztreonea)15~250、5q6~8h肌肉注射或靜滴亞胺培南(imipenem)150、5q6h靜滴美洛培南(meropenem)10~200、5q8h靜滴第60頁，共87頁，2023年，2月20日，星期三克林霉素(clindamycin)100、45q6~8h靜滴甲硝唑(metronidazole)12、50、5q12h靜滴抗真菌藥氟康唑(fluconazole)60、2qd靜滴二性霉素B(amphotericinB)初始0、1~0、2,漸增至10、05qod~qd靜滴5-氟胞嘧啶(5-fluorocytosine)115~25q6~8h靜滴酮康唑(ketoconazole)4~80、4qd1次頓服咪康唑(miconazole)10~150、6q8h靜滴伊曲康唑(itraconazole)2~40、2qd1次頓服伏立康唑4Q12h靜滴卡帕芬凈50mg/M270mg/M2第61頁，共87頁，2023年，2月20日，星期三4、病原菌已明確時(shí)抗生素選擇肺炎鏈球菌：青霉素敏感者首選青霉素Ｇ或羥氨芐青霉素；青霉素低度耐藥者仍可首選青霉素Ｇ，但劑量要加大（見表１），也可選用第１代或第２代頭孢菌素，備選頭孢曲松或頭孢噻肟或萬古霉素，青霉素高度耐藥或存在危險(xiǎn)因素者首選萬古霉素或頭孢曲松或頭孢噻肟第62頁，共87頁，2023年，2月20日，星期三流感嗜血桿菌：首選（羥氨芐青霉素＋克拉維酸）或（氨芐青霉素＋舒巴坦），備選第２、第３代頭孢菌素或大環(huán)內(nèi)酯類（羅紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素）第63頁，共87頁，2023年，2月20日，星期三葡萄球菌：ＭＳＳＡ、ＭＳＳＥ首選苯唑青霉素或氯唑青霉素，備選第１代、第２代頭孢菌素，ＭＲＳＡ、ＭＲＳＥ首選萬古霉素或聯(lián)用利福平第64頁，共87頁，2023年，2月20日，星期三卡他莫拉菌：首選（羥氨芐青霉素＋克拉維酸），備選第２代或第３代頭孢菌素或新大環(huán)內(nèi)酯類腸桿菌科（大腸桿菌、克雷白桿菌、變形桿菌等）：首選頭孢曲松或頭孢噻肟、單用或聯(lián)用丁胺卡那霉素、備選有（替卡西林＋克拉維酸）或氨曲南或美洛培南或第４代頭孢菌素如頭孢吡肟等或慶大霉素第65頁，共87頁，2023年，2月20日，星期三銅綠假單胞桿菌：首選（替卡西林＋克拉維酸）或（哌拉西林＋他唑巴坦）或美洛西林或頭孢他啶或（頭孢哌酮＋舒巴坦）或頭孢吡肟，單用或聯(lián)用氨基糖甙類抗生素（丁胺卡那霉素或慶大霉素），備選有氨基糖甙類聯(lián)用氨曲南或亞胺培南第66頁，共87頁，2023年，2月20日，星期三Ｂ族鏈球菌：首選青霉素Ｇ或羥氨芐青霉素或氨芐青霉素，青霉素劑量要加大厭氧菌：首選青霉素Ｇ聯(lián)用克林霉素或甲硝唑，或（羥氨芐青霉素＋克拉維酸）或（氨芐青霉素＋舒巴坦）單核細(xì)胞增多性李司特菌：首選羥氨芐青霉素或氨芐青霉素第67頁，共87頁，2023年，2月20日，星期三嗜肺軍團(tuán)菌：首選紅霉素、新一代大環(huán)內(nèi)酯類，病情嚴(yán)重者可以聯(lián)用利福平。百日咳桿菌、支原體、衣原體：選用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。真菌：首選氟康唑（一般針對(duì)芽生菌屬、念珠菌、隱球菌、組織胞漿菌）、伊曲康唑（一般針對(duì)曲菌、念珠菌、隱球菌）第68頁，共87頁，2023年，2月20日，星期三(三)．并發(fā)癥治療第69頁，共87頁，2023年，2月20日，星期三心力衰竭

①西地蘭0.02～0.04mg/kg，緩慢靜脈注射，首劑給飽和量的一半，余量2次，間隔4～8h給予，末次給藥后12h開始用維持量，劑量為飽和量的1／5～1／4，密切注意病情變化，心衰控制停用②利尿劑常與強(qiáng)心劑合用，注意排鉀利尿劑引起鉀丟失③低鈣患兒宜早期補(bǔ)鈣，注意鈣劑與強(qiáng)心劑的協(xié)同作用，鈣與羅氏芬不能同時(shí)應(yīng)用④血管活性藥物中常用酚妥拉明，每次0.5～1.0mg，最大劑量不超過10mg，靜脈滴注，必要時(shí)1-8小時(shí)重復(fù)使用第70頁，共87頁，2023年，2月20日，星期三血管活性藥米力農(nóng)對(duì)心衰研究第71頁，共87頁，2023年，2月20日，星期三米力農(nóng)是一種磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑，一種非兒茶酚胺、非洋地黃類的正性肌力藥，在治療CHF和擴(kuò)血管等方面發(fā)揮了越來越重要的作用用米力農(nóng)注射液以0.25～0.5ug/(kg·min)靜脈滴注,每日8～24h不等,米力農(nóng)依據(jù)病情使用2～4d,用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓第72頁，共87頁，2023年，2月20日，星期三中毒性腦?、倜撍委煱B透性脫水劑、利尿劑、激素及適當(dāng)限制入水量甘露醇每次0.25～0.5g/k