婦產(chǎn)科主治醫(yī)師考試復(fù)習(xí)知識(shí)點(diǎn)、考點(diǎn)總結(jié)-第二十章：子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌癥

子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌癥1.子宮內(nèi)膜異位癥（1）概念

（2）發(fā)病機(jī)理

（3）病理分類

（4）臨床分期

（5）臨床表現(xiàn)

（6）輔助診斷方法

（7）治療及預(yù)防掌握③2.子宮腺肌?。?）概念

（2）病因

（3）病理特征

（4）臨床表現(xiàn)及診斷

（5）治療掌握③子宮內(nèi)膜異位癥

內(nèi)異癥與腺肌病——

發(fā)病機(jī)制及組織發(fā)生不盡相同，臨床表現(xiàn)及其對(duì)卵巢激素的敏感性亦有差異。

·子宮內(nèi)膜異位癥——具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔及宮體肌層以外的身體其他部位，稱為子宮內(nèi)膜異位癥。

·子宮腺肌病——具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層稱為子宮腺肌病。

·內(nèi)異癥雖屬良性疾病——但卻有增生、浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)等惡性行為，是生育年齡婦女最常見的疾病之一。

異位子宮內(nèi)膜可以侵犯全身任何部位，但絕大多數(shù)位于盆腔臟器和壁腹膜，其中——卵巢、宮骶韌帶為最常被侵犯部位。

二、發(fā)病機(jī)理

1.種植學(xué)說(shuō)：經(jīng)血倒流種植→盆腔內(nèi)病灶

淋巴及靜脈播散種植→遠(yuǎn)離盆腔的器官病灶

醫(yī)源性種植→疤痕部位病灶

2.體腔上皮化生學(xué)說(shuō)

3.誘導(dǎo)學(xué)說(shuō)

內(nèi)異癥的形成可能還與下列因素有關(guān)：

1.遺傳因素

2.免疫與炎癥因素

3.其他因素二噁英在內(nèi)異癥發(fā)病中有一定作用。

三、病理分類

1.大體變化

主要病理變化為——異位內(nèi)膜隨卵巢激素的變化而發(fā)生周期性出血。

一開始為紫褐色斑點(diǎn)或小泡，最后發(fā)展為大小不等的紫藍(lán)色實(shí)質(zhì)性瘢痕結(jié)節(jié)或形成囊腫包塊。

（1）卵巢型內(nèi)異癥

（2）腹膜型內(nèi)異癥

（3）深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥

（4）其他部位的內(nèi)異癥

（1）卵巢型內(nèi)異癥：

最多見，約80%患者病變累及一側(cè)卵巢，雙側(cè)卵巢同時(shí)波及者約為50%。

病變?cè)缙凇诼殉矞\表面可見紅色、藍(lán)色或棕色等斑點(diǎn)或小囊；

隨著病變發(fā)展——卵巢巧克力囊腫。一般直徑多在5cm左右。

囊腫反復(fù)出血、機(jī)化——卵巢與鄰近器官緊密粘連、固定、手術(shù)時(shí)易發(fā)生囊壁破裂。

（2）腹膜型內(nèi)異癥

好發(fā)部位：子宮骶骨韌帶、子宮直腸陷凹、子宮后壁下段漿膜。

在該處有散在紫褐色出血點(diǎn)或結(jié)節(jié)，甚至形成包塊。

輸卵管內(nèi)異癥多累及管壁漿膜層，累及黏膜者較少，但輸卵管常與其周圍病變組織粘連，甚至因扭曲而影響其蠕動(dòng)，可引起輸卵管不通。

累及宮頸者較少，病灶可位于表淺的黏膜面或深部間質(zhì)內(nèi)。

盆腔腹膜異位癥亦分為兩型：

◆色素沉著型：即典型病灶——呈藍(lán)紫色或褐色腹膜異位結(jié)節(jié)，術(shù)中較易辨認(rèn);

◆無(wú)色素沉著型：為異位內(nèi)膜的早期病變——較色素沉著型更常見，也更具生長(zhǎng)活性。

表現(xiàn)形式多種多樣，依其外觀又可分為紅色病變和白色病變。

——無(wú)色素沉著病灶發(fā)展成典型的病灶需6～24個(gè)月。（3）深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥：

病灶浸潤(rùn)深度≥5mm的內(nèi)異癥。

累及部位包括：宮骶韌帶、直腸子宮陷凹、陰道穹隆、陰道直腸隔、直腸或者結(jié)腸壁等，也可侵犯至膀胱壁和輸尿管。

（4）其他部位的內(nèi)異癥：

包括瘢痕內(nèi)異癥（如腹壁切口、會(huì)陰切口等）以及其他少見的遠(yuǎn)處內(nèi)異癥，如肺、胸膜等部位的內(nèi)異癥。2.鏡下檢查

◆典型者——在病灶中可見到子宮內(nèi)膜腺體、間質(zhì)、纖維素及出血等成分。

◆不典型者——異位內(nèi)膜反復(fù)出血后，組織結(jié)構(gòu)可被破壞而難以發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)臨床表現(xiàn)極典型而組織學(xué)特征極少的不一致現(xiàn)象，約占24%。

診斷依據(jù)：

依據(jù)一：由于子宮內(nèi)膜異位癥的出血是來(lái)自間質(zhì)的血管，而不是來(lái)自腺上皮或腺體，故鏡檢時(shí)能找到少量?jī)?nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞亦可確診此病。

依據(jù)二：若臨床表現(xiàn)和手術(shù)時(shí)肉眼所見情況十分典型，即使鏡檢下僅能在卵巢的囊壁中發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞、含鐵血黃素等出血證據(jù)，亦應(yīng)視為子宮內(nèi)膜異位癥。

病灶特點(diǎn)：

異位的內(nèi)膜可隨卵巢分泌周期性激素變化而發(fā)生增生期和分泌期改變——但其改變不一定與子宮內(nèi)膜變化同步。

異位內(nèi)膜極少發(fā)生惡變——惡變率低于1%，惡變組織學(xué)類型以透明細(xì)胞癌及子宮內(nèi)膜樣腺癌為主?！纠}】

子宮內(nèi)膜異位癥大多數(shù)位于盆腔內(nèi)，最常侵犯的部位是

A.子宮骶骨韌帶

B.輸卵管

C.子宮直腸陷凹

D.子宮膀胱陷凹

E.卵巢

『正確答案』E

四、臨床表現(xiàn)

（一）癥狀有25%患者無(wú)任何癥狀。

1.下腹痛和痛經(jīng)：

>>典型癥狀為——繼發(fā)性痛經(jīng)、進(jìn)行性加重

>>少數(shù)患者——持續(xù)下腹痛、經(jīng)期加重

>>疼痛嚴(yán)重程度——與病灶大小不一定呈正比

>>27%～40%患者——無(wú)痛經(jīng)

>>注意——痛經(jīng)不是內(nèi)異癥診斷的必要癥狀

2.不孕：內(nèi)異癥患者不孕率高達(dá)40%；

原因：

>>盆腔微環(huán)境改變

>>抗子宮內(nèi)膜抗體增加

>>卵巢功能異常（排卵障礙、黃體功能不良）

廣泛粘連影響精卵運(yùn)輸3.性交不適：

多見于子宮直腸陷凹有異位病灶，或局部粘連使子宮后傾固定。

4.月經(jīng)異常：

15%～30%的患者有經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)、點(diǎn)滴出血。

5.其它特殊癥狀

盆腔外任何部位有異位內(nèi)膜種植生長(zhǎng)時(shí)，均可在局部出現(xiàn)周期性疼痛、出血、腫塊。

侵及腸道？

侵及膀胱？

侵及輸尿管？

瘢痕處異位？

6.突發(fā)急性腹痛

卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂。（二）體征

雙合診檢查盆腔異位癥典型的體征：

子宮——后傾固定，活動(dòng)受限。

附件區(qū)——囊性包塊，粘連不活動(dòng)，有輕壓痛。

直腸子宮陷凹、宮骶韌帶或子宮后壁下段——捫及觸痛性結(jié)節(jié)。

病變累及直腸陰道間隙時(shí)——可看到藍(lán)紫色斑點(diǎn)或小結(jié)節(jié)。

五、診斷

【例題】

女性，38歲，已婚未孕，經(jīng)期腹痛4個(gè)月余，呈進(jìn)行性加重。婦科檢查：宮頸糜爛Ⅰ°，子宮正常大小，后傾，活動(dòng)欠佳，附件增厚壓痛，子宮骶骨韌帶處可捫及觸痛性結(jié)節(jié)，最可能的診斷是

A.盆腔結(jié)核

B.宮頸癌

C.慢性盆腔炎

D.子宮內(nèi)膜異位癥

E.子宮肌瘤

『正確答案』D【例題】

子宮內(nèi)膜異位癥的確診依據(jù)

A.典型的病史

B.B型超聲檢查

C.血CA125升高

D.病理組織學(xué)檢查

E.婦科檢查

『正確答案』D1.B超檢查：陰道和腹部B超——其診斷敏感性達(dá)和特異性達(dá)96%以上。

①是鑒別卵巢異位囊腫和膀胱、直腸內(nèi)異位癥的重要手段。

②可確定異位囊腫的位置、大小、形狀等。

2.血清CA125的測(cè)定

*不能單獨(dú)用作診斷依據(jù)——因?yàn)镃A125特異性和敏感性均有局限，且與多種疾病交叉陽(yáng)性。

*用于監(jiān)測(cè)療效和復(fù)發(fā)更有價(jià)值——因?yàn)檠錍A125水平高低與病變程度呈正相關(guān)。

*正常值為35IU/ml以下——內(nèi)異癥↑，但不超過(guò)200IU/ml。

*卵巢上皮性腫瘤CA125值遠(yuǎn)比內(nèi)膜異位癥高，兩者有一定范圍的重疊——應(yīng)注意加以鑒別。

3.人附睪蛋白4（HE4）測(cè)定

*HE4在內(nèi)異癥多在正常水平，可用于與卵巢癌的鑒別診斷。4.腹腔鏡檢查：診斷的——金標(biāo)準(zhǔn)

治療的——金手段。

下列情況應(yīng)首選腹腔鏡檢查：

●疑為內(nèi)異癥的不孕癥患者；

●婦科檢查及B超檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)的慢性盆腔痛及痛經(jīng)進(jìn)行性加重者；

●有癥狀特別是血清CA125水平升高者。

另外：只有在腹腔鏡或剖腹探查直視下才能確定內(nèi)異癥臨床分期。

六、鑒別診斷

1.卵巢惡性腫瘤超聲圖像顯示包塊為混合性或?qū)嵭浴?/p>

血清CA125和HE4的表達(dá)水平多顯著升高。

2.盆腔炎性包塊疼痛無(wú)周期性，平時(shí)亦有下腹部隱痛；

可伴發(fā)熱和白細(xì)胞增高等，抗生素治療有效。

3.子宮腺肌病痛經(jīng)多位于下腹正中且更劇烈；

經(jīng)期檢查時(shí)，子宮觸痛明顯；

子宮多呈均勻性增大，質(zhì)硬；

此病常與內(nèi)異癥并存?！纠}】

下列哪項(xiàng)不是子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)的特點(diǎn)

A.異位病灶越大，痛經(jīng)越嚴(yán)重

B.表現(xiàn)為繼發(fā)性痛經(jīng)進(jìn)行性加劇

C.痛經(jīng)與卵巢周期有明顯的相關(guān)性

D.痛經(jīng)伴有肛門墜痛和性交痛

E.無(wú)癥狀患者多以不孕癥就診

『正確答案』A【例題】

在考慮子宮內(nèi)膜異位癥的輔助檢查中，下列哪項(xiàng)不宜

A.腹腔鏡檢查

B.宮腔鏡檢查

C.CA125測(cè)定

D.剖腹探查

E.超聲檢查

『正確答案』B

七、臨床分期

Ⅰ期（微型）——1～5分

Ⅱ期（輕型）——6～15分

Ⅲ期（中型）——16～40分

Ⅳ期（重型）——＞40分

□腹膜病灶——得分——看深淺、看大小

□卵巢病灶——得分——看深淺、看大小、看包裹情況

□輸卵管病灶——得分——看包裹情況

□子宮直腸陷凹病灶——得分——看粘連封閉情況【例題】

子宮內(nèi)膜異位癥Ⅲ期（中型）評(píng)分應(yīng)為

A.1～5分

B.6～15分

C.16～40分

D.40～50分

E.50～60分

『正確答案』C【例題】

子宮內(nèi)膜異位癥臨床分期的依據(jù)是

A.彩色超聲多普勒檢查

B.典型病史及婦科檢查

C.宮腔鏡檢查

D.腹腔鏡檢查

E.血清CA125測(cè)定

『正確答案』D八、治療

◆內(nèi)異癥治療的根本目的：

縮減和去除——病灶

減輕和控制——疼痛

治療和促進(jìn)——生育

預(yù)防和減少——復(fù)發(fā)

◆基本原則

1.性激素治療（激素抑制治療）

目的：

抑制雌激素合成——使異位內(nèi)膜萎縮

阻斷下丘腦-垂體-卵巢軸的刺激——阻斷出血周期

適用于：

癥狀明顯、有生育要求、無(wú)卵巢囊腫形成者

治療方法：

假孕療法（口服避孕藥、孕激素）

假絕經(jīng)療法（GnRH-a、達(dá)那唑）

其它（米非司酮、孕烯三酮）

①口服避孕藥：

機(jī)制：長(zhǎng)期連續(xù)服用避孕藥——造成類似妊娠的長(zhǎng)期人工閉經(jīng)狀態(tài)，導(dǎo)致內(nèi)膜萎縮、經(jīng)量減少。

方法：每日1片，連續(xù)6～9個(gè)月。

副作用：惡心、嘔吐、警惕血栓形成。

②孕激素類藥物：

機(jī)制：抑制垂體促性腺激素釋放并直接作用于子宮內(nèi)膜和異位內(nèi)膜——引起內(nèi)膜組織的蛻膜化，繼而導(dǎo)致內(nèi)膜萎縮和閉經(jīng)。

用法：如甲羥孕酮30mg/日，連用6個(gè)月。

副作用：突破性出血、惡心、輕度抑郁、乳房發(fā)脹和液體潴留。停藥數(shù)月后，痛經(jīng)緩解、月經(jīng)恢復(fù)。

優(yōu)點(diǎn)：費(fèi)用較低。

③米非司酮：

機(jī)制：為孕激素受體拮抗劑——造成閉經(jīng)、病灶萎縮。

用法：月經(jīng)第1～3天開始，25～100mg/d，連用6個(gè)月。

效果：癥狀緩解率可達(dá)90～100%，但長(zhǎng)期療效有待證實(shí)。

副作用：較輕，包括烘熱、疲倦、惡心和一過(guò)性肝酶升高。

優(yōu)點(diǎn)：無(wú)雌激素樣影響，也沒有用GnRH-a治療導(dǎo)致骨質(zhì)丟失的危險(xiǎn)。

④孕三烯酮：為19-去甲睪酮甾體類藥物。

機(jī)制：抑制FSH、LH分泌及峰值——進(jìn)而引起卵巢分泌功能抑制，血中雌、孕激素水平下降。另：增加游離睪酮含量。

用法：月經(jīng)第1天起服，2.5mg，每周服藥2次，6個(gè)月為一個(gè)療程。

效果：50～100%患者發(fā)生閉經(jīng)，癥狀緩解率95%以上。

優(yōu)勢(shì)：與達(dá)那唑相比，療效相近，副作用較低

——體重增加一般3～5公斤，低于達(dá)那唑；藥物引起的肝功上升少于達(dá)那唑，特別是在男性化方面表現(xiàn)不明顯。

⑤達(dá)那唑

為合成的17α-乙炔睪酮衍生物，口服吸收較好。

機(jī)制：抑制FSH、LH峰、抑制卵巢、并直接與子宮內(nèi)膜的雌、孕激素受體結(jié)合，抑制內(nèi)膜細(xì)胞增殖——最終導(dǎo)致子宮內(nèi)膜萎縮、短暫閉經(jīng)。

用法：每次200mg，每日2～3次，月經(jīng)第1天服用，持續(xù)用藥6個(gè)月。如痛經(jīng)不緩解或未出現(xiàn)閉經(jīng)，可每日服藥4次。

效果：療程結(jié)束后90%癥狀消失；

停藥后4～6周恢復(fù)月經(jīng)及排卵。

不良反應(yīng)：

1）卵巢功能抑制癥狀及雄性化作用——如多毛、痤瘡、聲音變粗（不可逆轉(zhuǎn)）、皮質(zhì)增加、頭痛、潮熱、性欲減退、體重增加、肝功損害等。

2）可引起高密度脂蛋白降低——長(zhǎng)期應(yīng)用可引起動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的危險(xiǎn)。

3）禁用于：肝功能損害、心衰、腎衰、高血壓。⑥促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）：

為人工合成的10肽類化合物，作用與天然GnRH相似，但對(duì)GnRH受體親和力強(qiáng)，效價(jià)約是GnRH的100倍。

機(jī)制：抑制垂體促性腺激素的分泌，

——又稱“藥物性垂體切除”，或“藥物性卵巢切除”

用法：目前我國(guó)常用的GnRH-a類藥物有：

亮丙瑞林（抑那通）3.75mg/支，月經(jīng)第1天皮下注射一針后，每隔28天注射一次，共3～6次。

戈舍瑞林（諾雷德）3.6mg/支。

曲普瑞林（達(dá)菲林）3.75mg/支。

效果：用藥后2個(gè)月雌孕激素水平下降至絕經(jīng)后水平——開始閉經(jīng)，痛經(jīng)緩解。停藥后短時(shí)間排卵可恢復(fù)。

主要副作用：

低雌激素癥狀（絕經(jīng)癥狀）——主要為潮熱、陰道干澀、性欲降低、骨質(zhì)丟失等。

停藥后多消失，但骨質(zhì)丟失需要1年才能恢復(fù)。

副作用預(yù)防：

反向添加——該類藥物治療最大優(yōu)勢(shì)為副作用可以預(yù)防，應(yīng)用GnRH-a3～6個(gè)月可給予反向添加治療：

方法：妊馬雌酮0.625mg＋甲羥孕酮2mg，每日1次；

或替勃龍1.25mg/d。

2.手術(shù)治療

適用于：

藥物治療無(wú)效

較大的異位囊腫者

金標(biāo)準(zhǔn)方案：

手術(shù)方式

①保留生育功能的手術(shù)

②保留卵巢功能的手術(shù)

③根治性手術(shù)

①保留生育功能的手術(shù)

目的：明確診斷

去除或破壞病灶

分離粘連，恢復(fù)正常解剖關(guān)系。

適應(yīng)證：適用于藥物治療無(wú)效、年輕有生育要求的患者，特別是Ⅰ、Ⅱ期子宮內(nèi)膜異位癥患者。

復(fù)發(fā)率：術(shù)后復(fù)發(fā)率40%。術(shù)后應(yīng)盡早妊娠，或加用藥物治療有助于降低復(fù)發(fā)率。②保留卵巢功能的手術(shù)

目的：切除盆腔內(nèi)病灶及子宮，保留至少一側(cè)或部分卵巢。

適應(yīng)證：Ⅲ、Ⅳ期患者；

癥狀明顯、且無(wú)生育要求的45歲以下患者。

復(fù)發(fā)率：術(shù)后復(fù)發(fā)率5%。

③根治性手術(shù)

目的：全子宮＋雙附件＋病灶切除術(shù)。

適應(yīng)證：45歲以上重癥患者。

復(fù)發(fā)率：幾乎不復(fù)發(fā)。

3.聯(lián)合治療

手術(shù)后給予6個(gè)月藥物治療——推遲復(fù)發(fā)。

手術(shù)前給予3～6個(gè)月的藥物治療——縮小病灶，降低手術(shù)難度和損失程度。【例題】

女，30歲，婚后3年未孕，有進(jìn)行性痛經(jīng)，婦科檢查觸及痛性結(jié)節(jié)，曾服達(dá)那唑痛經(jīng)緩解，停藥后又復(fù)發(fā)，擬行腹腔鏡檢查。對(duì)此患者下列何項(xiàng)為鏡下最佳治療方案

A.清除內(nèi)異灶，分解粘連，盡可能保留子宮及雙側(cè)卵巢的正常組織

B.做子宮切除，保留雙側(cè)附件

C.做全子宮、雙附件切除術(shù)

D.清除病灶、分解粘連，盡可能保留子宮及雙側(cè)附件

E.做子宮及雙側(cè)輸卵管切除術(shù)

『正確答案』D

九、預(yù)防

（一）病因不清，其組織學(xué)發(fā)生復(fù)雜，不能完全預(yù)防。

（二）根據(jù)流行病學(xué)結(jié)果，從以下幾個(gè)方面進(jìn)行預(yù)防：

1.防止經(jīng)血逆流

2.藥物避孕

口服藥物避孕者異位癥發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低——對(duì)有高發(fā)家族史者、容易帶器妊娠者可口服藥物避孕。

3.防止醫(yī)源性異位內(nèi)膜種植

盡量避免多次的宮腔手術(shù)操作。

進(jìn)入宮腔內(nèi)的手術(shù)，縫合子宮壁時(shí)避免縫線穿過(guò)子宮內(nèi)膜層，手術(shù)結(jié)束后應(yīng)沖洗腹壁切口。

月經(jīng)前禁作輸卵管通暢試驗(yàn)，以免將內(nèi)膜碎屑推入腹腔。

宮頸及陰道手術(shù)不宜在經(jīng)前進(jìn)行，以避免經(jīng)血中內(nèi)膜碎片種植于手術(shù)創(chuàng)面。

人工流產(chǎn)吸宮術(shù)時(shí)，宮腔內(nèi)負(fù)壓不宜過(guò)高，避免突然將吸管拔出?！纠}】

關(guān)于預(yù)防子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的

A.人工流產(chǎn)吸宮時(shí)吸管應(yīng)緩慢拔出

B.宮頸及陰道手術(shù)均應(yīng)在月經(jīng)干凈3～7天內(nèi)進(jìn)行

C.宮頸粘連應(yīng)及時(shí)處理

D.縫合子宮壁時(shí)應(yīng)穿透子宮內(nèi)膜層

E.月經(jīng)來(lái)潮前禁做輸卵管通暢試驗(yàn)

『正確答案』D

子宮腺肌病

一、概念

子宮腺肌病——是指子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)存在于子宮肌層中，伴隨周圍肌層細(xì)胞的代償性肥大和增生。

約15%患者合并盆腔子宮內(nèi)膜異位癥。

多為30～50歲經(jīng)產(chǎn)婦。

子宮內(nèi)膜異位癥與子宮腺肌病雖然都是內(nèi)膜異位，但其組織發(fā)生學(xué)與臨床表現(xiàn)有差別。

無(wú)根治性藥物，手術(shù)是主要的治療手段。

二、病因

三、病理特征

▲異位內(nèi)膜在子宮肌層多呈彌漫性生長(zhǎng)——累及后壁居多，故子宮呈均勻性增大，前后徑增大明顯，呈球形，一般不超過(guò)12周妊娠子宮大小。

▲剖面——可于肌壁中見到粗厚肌纖維帶和微囊腔，腔內(nèi)偶有陳舊血液。

▲少數(shù)病灶——似肌壁間肌瘤，稱為子宮腺肌瘤，與周圍肌層無(wú)明顯界限，手術(shù)時(shí)難以剝出。

▲鏡檢特征——肌層內(nèi)有呈島狀分布的異位內(nèi)膜腺體及間質(zhì)。

▲異位內(nèi)膜細(xì)胞屬基底層內(nèi)膜——對(duì)卵巢激素特別是孕激素不敏感，故異位腺體常呈增生期改變?！纠}】

子宮腺肌病不正確的表述是

A.具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層

B.多為30～50歲經(jīng)產(chǎn)婦

C.與子宮內(nèi)膜異位癥組織學(xué)發(fā)生和臨床表現(xiàn)相似

D.B超檢查可在肌層中見到不規(guī)則回聲增強(qiáng)

E.藥物治療無(wú)效，主要為手術(shù)治療

『正確答案』C

四、臨床表現(xiàn)

1.癥狀

l經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)（40%～50%）。

l進(jìn)行性痛經(jīng)逐年加?。?5%～30%）。

——痛經(jīng)經(jīng)常在月經(jīng)來(lái)潮的前1周開始，至月經(jīng)結(jié)束。

l不明原因的——月經(jīng)中期陰道流血、性欲減退等。

l約35%患者無(wú)任何臨床癥狀。

2.體征（婦科檢查）

子宮呈均勻性增大或有局限性結(jié)節(jié)隆起、質(zhì)硬而有壓痛，經(jīng)期時(shí)壓痛尤為顯著，月經(jīng)來(lái)潮前子宮較大而月經(jīng)后變小。

——B超動(dòng)態(tài)觀察最有臨床診斷價(jià)值。

約半數(shù)患者同時(shí)合并子宮肌瘤，若無(wú)臨床癥狀，則與子宮肌瘤不宜區(qū)別（術(shù)前診斷困難）。

五、診斷

1.典型癥狀及體征——可作出初步診斷

2.B超、CT——有一定幫助

3.確診——術(shù)后的病理學(xué)檢查六、治療

應(yīng)視患者癥狀、年齡和生育要求而定。

（一）藥物治療

目前無(wú)根治性的有效藥物。

對(duì)于癥狀較輕、有生育要求及近絕經(jīng)期患者可試用以下治療：

l達(dá)那唑、

l孕三烯酮、

lGnRH-a、

l左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）

（二）手術(shù)治療

年輕或希望生育的子宮腺肌瘤患者——可試行病灶切除術(shù)，但術(shù)后有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)癥狀嚴(yán)重、無(wú)生育要求或藥物治療無(wú)效者——應(yīng)行全子宮切除術(shù)。

是否保留卵巢——取決于卵巢有無(wú)病變和患者年齡?！纠}】

經(jīng)產(chǎn)婦，40歲。近2年痛經(jīng)并逐漸加重，伴經(jīng)量增多及經(jīng)期延長(zhǎng)，屆時(shí)需要服用強(qiáng)止痛藥。查子宮均勻增大如孕8周，質(zhì)硬，有壓痛，經(jīng)期壓痛明顯

1.此病人的診斷，最可能為

A.子宮內(nèi)膜結(jié)核

B.功能性痛經(jīng)

C.子宮腺肌病

D.子宮黏膜下肌瘤

E.子宮內(nèi)膜癌

『正確答案』C2.確診后的處理應(yīng)選擇

A.鎮(zhèn)痛藥治療

B.雌激素治療

C.孕激素治療

D.口服避孕藥治療

E.手術(shù)治療

『正確答案』E科目四：子宮內(nèi)膜異位癥與子宮腺肌病子宮內(nèi)膜異位癥子宮腺肌病癥狀痛經(jīng)痛經(jīng)體征觸痛性包塊兒、結(jié)節(jié)子宮增大、變硬輔助檢查腹腔鏡（金標(biāo)準(zhǔn)）B超肌層有不規(guī)則回聲區(qū)治療對(duì)癥觀察

激素抑制治療

假孕治療：避孕藥或孕激素類藥物

假絕經(jīng)治療：GnRH-a、達(dá)那唑

其他治療：孕三烯酮、米非司酮

手術(shù)（藥物治療無(wú)效，或包塊較大者）：

45歲以下保留卵巢

45歲以上做根治性手術(shù)手術(shù)（45歲以下保留卵巢）題32歲女性，G1P1，5年來(lái)痛經(jīng)，近2年加重，需服止痛藥物。查體：子宮正常大小、后位、質(zhì)中、活動(dòng)差，右側(cè)可觸及直徑5cm囊腫，活動(dòng)差，子宮直腸陷凹（-）。該病的發(fā)病原因下列哪項(xiàng)是不正確的

A.可由月經(jīng)血播散引起

B.月經(jīng)期做盆腔檢查可引起

C.機(jī)體免疫功能紊亂可引起

D.卵巢生發(fā)上皮和腹膜化生可引起

E.子宮肌瘤和子宮肥大癥可引起

『正確答案』E子宮內(nèi)膜異位癥的藥物治療，下列哪項(xiàng)敘述是錯(cuò)誤的

A.藥物治療使異位內(nèi)膜萎縮需一定時(shí)間，故一般主張連續(xù)應(yīng)用6個(gè)月

B.曲普瑞林最大優(yōu)勢(shì)為副作用不可以預(yù)防可預(yù)防：雌激素反向添加

C.藥物對(duì)肝有一定影響，故治療同時(shí)必須密切觀察肝功能變化

D.達(dá)那唑有致畸作用，故要求生育的病人最好不用

E.高效孕激素療法停藥后妊娠率高，未孕病人宜選用

『正確答案』B【考點(diǎn)鏈接】藥物治療方法歸納

（1～4題共用備選答案）

A.達(dá)那唑

B.孕三烯酮

C.戈舍瑞林

D.甲羥孕酮

E.雄激素

1.無(wú)轉(zhuǎn)氨酶升高的不良反應(yīng)的藥物為

2.對(duì)肝功能影響較小，很少因轉(zhuǎn)氨酶過(guò)度升高而需中途停藥的藥物為

3.常見不良反應(yīng)為點(diǎn)滴狀出血的藥物為

4.屬于17α-乙炔睪酮衍生物的藥物為

『正確答案』1.C，2.B，3.D，4.A對(duì)子宮腺肌病的治療，下列哪項(xiàng)最不適宜

A.假孕療法

B.全子宮切除、保留雙側(cè)卵巢

C.吲哚美辛對(duì)癥治療

D.達(dá)那唑持續(xù)服用

E.促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑

『正確答案』A

『答案解析』子宮腺肌病對(duì)藥物治療無(wú)效。關(guān)于子宮內(nèi)膜異位癥治療

A.對(duì)癥觀察治療

B.保留生育功能手術(shù)

C.病灶清除術(shù)

D.保留卵巢功能手術(shù)

E.根治性手術(shù)

1.病變輕微，無(wú)癥狀或癥狀輕微病人，給予

2.近絕經(jīng)期的重癥病人，給予

3.年輕無(wú)生育要求的重癥病人，給予

4.無(wú)子女迫切要求生育，病變累及卵巢者

『正確答案』1.A，2.E，3.D，4.B（1～3題共用備選答案）

A.腹腔鏡下剝除異位囊腫后隨訪

B.保留卵巢功能的手術(shù)輔以藥物治療

C.保留生育功能的手術(shù)輔以藥物治療

D.根治性手術(shù)

E.藥物保守治療1.女，30歲，婚后1年未育，有輕度痛經(jīng)史，腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，直徑2cm

『正確答案』1.A2.女，46歲，進(jìn)行性痛經(jīng)伴經(jīng)量多，婦科檢查：貧血貌，宮頸中度糜爛，子宮后位略大固定，子宮后方捫及多個(gè)散在結(jié)節(jié)，觸痛明顯，腹腔鏡診斷為子宮內(nèi)膜異位癥Ⅳ期，藥物治療無(wú)效

『正確答案』2.D3.女，48歲，進(jìn)行性痛經(jīng)5年，服用止痛藥能緩解，月經(jīng)正常，婦科檢查：宮頸輕度糜爛，宮體后位正常大小，活動(dòng)受限，于子宮后方可及散在結(jié)節(jié)，觸痛（+），附件未及異常，腹腔鏡診斷為子宮內(nèi)膜異位癥Ⅲ期

『正確答案』3.E（1～3題共用備選答案）

A.病灶剝除術(shù)

B.服用內(nèi)美通治療

C.期待治療

D.假絕經(jīng)治療

E.抗感染治療1.女性，32歲，G1P1，痛經(jīng)1年。腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)卵巢有直徑8cm囊腫，盆腔有多處紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，最好的治療方案為

『正確答案』1.A2.女性，30歲，G0P0，因痛經(jīng)腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)盆腔多處有紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，有生育要求。最好的治療方案為

『正確答案』2.B3.女性，25歲，婚后3個(gè)月，G0P0，輕度痛經(jīng)，經(jīng)腹腔鏡檢查，發(fā)現(xiàn)盆腔有3處紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，雙卵管通暢，最好的治療方案為

『正確答案』3.C（1～5題共用備選答案）

A.40歲，單側(cè)囊性包塊，直徑4cm

B.28