腎內(nèi)科意外拔管事件分析PDCA

非計劃性拔管事件分析匯報

吳維秀

2018.12一、事件概況科室：腎內(nèi)一患者姓名：袁某某住院號：1747612導(dǎo)管風(fēng)險評估：3分不良事件類別：非計劃性拔管發(fā)生日期：事件責(zé)任人：吳維秀2018.12.14，59床病員袁某某，男，79歲，因透析安置右頸靜脈置管，2018年12月14日19：20晚飯后到病房走廊散步（家屬未陪同）感頸部不適，用手抓撓時不慎將右頸靜脈置管帶出(當(dāng)時病員全然不知，走到醫(yī)生辦公室門口時被醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管已脫出)。二、事件經(jīng)過立即查看病員，頸靜脈置管穿刺處予無菌紗布按壓止血后無菌敷料保護，評估出血量約5ml，檢查拔出導(dǎo)管完整無缺損，嚴(yán)密觀察病員生命體征正常，拔管處無后續(xù)出血情況，報告護士長，科護士長，上報不良事件。三、緊急處理四、魚骨圖分析病人因素導(dǎo)管保護意識較差高齡家屬因素導(dǎo)管保護知識缺乏對患者監(jiān)護欠缺醫(yī)護人員因素缺乏非計劃性拔管風(fēng)險意識健康宣教不到位頸靜脈置管固定方式缺陷其他因素交接班不夠詳細非計劃性拔管五、對策擬定序號原因?qū)Σ叻桨冈u總分采行提案人實施計劃時間負責(zé)人對策編號可行性經(jīng)濟性效益性1護士床旁交接班不夠詳細嚴(yán)格落實床旁交接班制度，加強特殊管道的交接班，妥善固定管道，增強風(fēng)險意識606060180√吳維秀2018.12責(zé)任護士12護士缺乏非計劃性拔管的風(fēng)險意識提高非計劃性拔管的風(fēng)險意識，對于導(dǎo)管風(fēng)險評估為低風(fēng)險的特殊患者（高齡等因素）亦需加強防范606035155√吳維秀2018.12責(zé)任護士23病員及家屬對特殊導(dǎo)管保護意識較差加強對患者及家屬的健康宣教，提高其對特殊導(dǎo)管的保護意識604560165√吳維秀2018.12責(zé)任護士34頸靜脈置管固定方式缺陷仔細分析頸靜脈置管目前固定方式有何缺陷，對病人造成了哪些不適，認真思考，擬對現(xiàn)有固定方式進行改進606060180√吳維秀2018.12責(zé)任護士4六、對策實施（一）對策一對策名稱嚴(yán)格落實床旁交接班制度要因護士床旁交接班不夠詳細改善前：護士床旁交接班不夠詳細，接班護士對患者特殊管道了解不夠清楚。對策內(nèi)容：嚴(yán)格落實床旁交接班制度，加強特殊管道的交接班，妥善固定管道，增強風(fēng)險意識。對策實施：負責(zé)人：吳維秀實施時間：2018年12月實施地點：腎內(nèi)一對策處置：1、效果確認為有效對策；2、常規(guī)開展。對策效果確認：床旁交接班制度落實有效，接班護士對患者特殊管道清楚，非計劃拔管風(fēng)險意識增強。PDAC六、對策實施（二）對策二對策名稱加強非計劃性拔管的風(fēng)險意識要因護士缺乏非計劃性拔管的風(fēng)險意識改善前：護士對于導(dǎo)管風(fēng)險評估為低風(fēng)險的特殊患者（高齡等因素）非計劃性拔管的風(fēng)險意識不夠。對策內(nèi)容：加強非計劃性拔管的風(fēng)險意識，對于導(dǎo)管風(fēng)險評估為低風(fēng)險的特殊患者（高齡等因素）亦需加強防范。對策實施：負責(zé)人：吳維秀實施時間：2018年12月實施地點：腎內(nèi)一對策處置：1、效果確認為有效對策；2、常規(guī)開展。對策效果確認：護士對于導(dǎo)管風(fēng)險評估為低風(fēng)險的特殊患者（高齡等因素）非計劃性拔管的風(fēng)險意識明顯增強并加強防范。PDAC六、對策實施（三）對策三對策名稱提高患者及家屬對特殊導(dǎo)管的保護意識要因病員及家屬對特殊導(dǎo)管的保護意識較差改善前：病員及家屬對特殊導(dǎo)管的保護意識較差，未引起其足夠的重視和保護。對策內(nèi)容：加強對患者及家屬的健康宣教，提高其對特殊導(dǎo)管的保護意識。對策實施：負責(zé)人：吳維秀實施時間：2018年12月實施地點：腎內(nèi)一對策處置：1、效果確認為有效對策；2、常規(guī)開展。對策效果確認：通過加強對患者及家屬的健康宣教，其對特殊導(dǎo)管的重視程度及保護意識明顯提高。PDAC六、對策實施（四）對策四對策名稱擬對目前頸靜脈置管固定方式改進要因頸靜脈置管固定方式缺陷改善前：目前對頸靜脈置管固定方式存在缺陷，容易給患者帶來不適，以致患者可能會無意間將導(dǎo)管撓出對策內(nèi)容：仔細分析頸靜脈置管目前固定方式有何缺陷，對病人造成了哪些不適，認真思考，擬對現(xiàn)有固定方式進行改進對策實施：負責(zé)人：吳維秀實施時間：2018年12月實施地點：腎內(nèi)一對策處置：1、效果確認為有效對策；2、常規(guī)開展。對策效果確認：通過分析頸靜脈置管現(xiàn)有固定方式存在的缺陷，尋求到更為科學(xué)的固定方式，減少患者不適感，以減少意外拔管率。PDAC七、標(biāo)準(zhǔn)化（一）嚴(yán)格落實床旁交接班制度，加強特殊管道的交接班，妥善固定管道，增強風(fēng)險意