膝關(guān)節(jié)疼痛的診療課件

膝關(guān)節(jié)疼痛的診療膝關(guān)節(jié)疼痛的概念膝關(guān)節(jié)疼痛是膝關(guān)節(jié)周圍軟組織及膝關(guān)節(jié)內(nèi)部組織功能或者結(jié)構(gòu)的各種改變所引起的以膝周及膝內(nèi)疼痛為主要表現(xiàn)的一類疾病的統(tǒng)稱2膝關(guān)節(jié)疼痛的相關(guān)解剖－－軟骨膝關(guān)節(jié)是人體較大而又復(fù)雜的關(guān)節(jié)，各關(guān)節(jié)面均覆蓋有一層軟骨，其厚薄于各部不同：在髕骨的髕面于脛骨的外側(cè)髁部較厚，內(nèi)側(cè)髁部較?。桓灿诠晒莾?nèi)、外側(cè)髁部的最厚；3膝關(guān)節(jié)疼痛的相關(guān)解剖－－軟骨關(guān)節(jié)軟骨的固體基質(zhì)是由膠原纖維（占60％），同與水親和力很強(qiáng)的原纖維黏糖蛋白凝膠（占39％）及軟骨細(xì)胞（少于2％）組成的，合計(jì)占總重量的20％～40％，其余的重量為水份，占60％～80％。有些少水份在承載壓（重）力時(shí)可被擠出去；5膝關(guān)節(jié)疼痛的相關(guān)解剖－－軟骨關(guān)節(jié)軟骨的固體有機(jī)基質(zhì)（膠原和糖蛋白）和自由流動(dòng)的間質(zhì)水是雙相性的，它具有滲透性和黏彈性，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，關(guān)節(jié)軟骨之間可相互壓縮和放松作用，壓縮時(shí)，基質(zhì)內(nèi)液體溢出，放松時(shí)，液體進(jìn)入基質(zhì)內(nèi)，如此反復(fù)交替進(jìn)行，以保持關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞的營養(yǎng)供給，如果此種營養(yǎng)供給渠道遭到破壞，則可發(fā)生軟骨基質(zhì)改變，進(jìn)而使軟骨細(xì)胞退化和死亡，發(fā)生骨關(guān)節(jié)退行性改變！

6膝關(guān)節(jié)疼痛的相關(guān)解剖－－軟骨關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)和再生能力有限，如果承受應(yīng)力太大，就可能發(fā)生破壞，破壞程度與下述條件有關(guān)：①承受應(yīng)力值大?、诔惺軕?yīng)力峰值的總數(shù)③膠原、糖蛋白基質(zhì)的分子和顯微結(jié)構(gòu)。7膝關(guān)節(jié)疼痛的相關(guān)解剖－－髕骨髕骨是人體最大的籽骨，全骨扁平，呈三角形。位于膝關(guān)節(jié)前方的股四頭肌肌腱中，髕骨后面由中央嵴將其分為兩部分，每一部分又分為上、中、下三個(gè)區(qū)，故有六個(gè)區(qū)（關(guān)節(jié)面），而內(nèi)側(cè)部分的最內(nèi)側(cè)，另有一個(gè)縱行的小關(guān)節(jié)面，如此髕骨后面共有七個(gè)（區(qū)）關(guān)節(jié)面。8膝關(guān)節(jié)疼痛的相關(guān)解剖－－髕骨髕骨的后面是一個(gè)完整的關(guān)節(jié)面，髕骨的關(guān)節(jié)面以縱行嵴分為內(nèi)、外兩部分，再由橫嵴均等分為上、中、下三區(qū)，加上髕骨內(nèi)緣的小關(guān)節(jié)面，則共分為7個(gè)區(qū)，即2上、2中、2下及1直，這樣，膝關(guān)節(jié)在屈伸過程中，由不同的關(guān)節(jié)面與股骨髕面相接，使伸膝裝置能有效地發(fā)揮作用10膝關(guān)節(jié)疼痛的相關(guān)解剖－－髕骨髕骨的7個(gè)關(guān)節(jié)面可以在不同屈伸位活動(dòng)-----伸膝時(shí)，髕骨僅上部與股骨髁相接，當(dāng)伸膝0°位時(shí)，它幾乎受納了髕骨上2/3的關(guān)節(jié)面，髕股關(guān)節(jié)的接觸面積，從伸直位到屈曲90°，隨屈膝角度增加而增加，屈膝超過90°以后，再屈曲時(shí)，則隨屈膝角度增加而接觸面積減少，當(dāng)屈膝90°時(shí)，髕股關(guān)節(jié)接觸面積最大，約為5CM2。輕微屈曲時(shí)，中部與其相接；大屈曲時(shí)，下部與其相接；髕骨的最內(nèi)面在（膝關(guān)節(jié)）完全屈曲時(shí)，與股骨髁間窩的內(nèi)緣月形面相接；髕骨的這種構(gòu)造對于運(yùn)動(dòng)來說，摩擦是減少了，但容易引起損傷。

11膝關(guān)節(jié)疼痛的相關(guān)解剖－－髕骨特點(diǎn)：髕骨后面的關(guān)節(jié)軟骨面較厚，一般關(guān)節(jié)軟骨面厚度為2～4mm，而髕骨軟骨面厚度可達(dá)7mm左右，因其所受的壓力及剪力均大，故髕骨軟骨化發(fā)生率較高，隨著人的年齡老化，幾乎是不可避免的。13膝關(guān)節(jié)疼痛的相關(guān)解剖－－股四頭肌股四頭肌──為全身最大的肌肉，位于大腿前面及外側(cè)的皮下，起點(diǎn)有四個(gè)頭，其中股直?。ㄒ粋€(gè)頭）起自髖骨的髂前下棘，其余三個(gè)頭均起自股骨（股外側(cè)肌起自股骨的大轉(zhuǎn)子根部；股內(nèi)側(cè)肌起自股骨內(nèi)側(cè)緣的前面）。14膝關(guān)節(jié)疼痛的相關(guān)解剖－－股四頭肌股中間肌起自股骨的轉(zhuǎn)子間線以下至股骨下1/4以上的股骨前面）；髕骨──是人體中最大的種子骨（籽骨），為膝關(guān)節(jié)的一個(gè)重要組成部分，位于股四頭肌肌腱中，它集中股四頭肌各方拉力，通過髕韌帶傳導(dǎo)到脛骨，能起到保護(hù)膝關(guān)節(jié)、增強(qiáng)股四頭肌的肌力作用，在伸直膝關(guān)節(jié)的最后10°～15°起滑車作用。股四頭肌肌腱、髕骨、髕韌帶共同組成膝關(guān)節(jié)的伸膝裝置。15膝關(guān)節(jié)疼痛的相關(guān)解剖－－髕韌帶髕韌帶－－分為兩層，淺層構(gòu)成髕內(nèi)、外側(cè)垂直支持帶，連結(jié)髕骨兩側(cè)和脛骨，髕外側(cè)垂直支持帶附著于脛骨髁表面的結(jié)節(jié)（髂脛束的大部分也附著于此處），髕內(nèi)側(cè)垂直支持帶附著于脛骨內(nèi)側(cè)面，在垂直支持帶的深面有聯(lián)結(jié)髕骨兩側(cè)和脛骨的內(nèi)、外側(cè)水平支持帶。17膝關(guān)節(jié)疼痛的相關(guān)解剖－－脂肪墊在膝關(guān)節(jié)囊的纖維層和滑膜層之間，常有一層脂肪，這些脂肪組織充填關(guān)節(jié)面不相適應(yīng)的空間，形成脂肪墊，以利于關(guān)節(jié)活動(dòng)。當(dāng)股四頭肌肌腱收縮時(shí)，脂肪墊的壓力隨之升高，成為堅(jiān)硬的實(shí)體，充填于關(guān)節(jié)面不相適應(yīng)的多余空間，以限制膝關(guān)節(jié)的過度活動(dòng)以及防止摩擦及刺激，并吸收震蕩。18膝關(guān)節(jié)疼痛的相關(guān)解剖－－內(nèi)側(cè)副韌帶脛側(cè)副韌帶較腓側(cè)副韌帶容易損傷，因正常人的膝關(guān)節(jié)有約10°的外翻角，而膝部外側(cè)容易招致（受）外力的撞擊，使膝關(guān)節(jié)過度外展而傷及脛側(cè)副韌帶；外力較輕時(shí)，可發(fā)生韌帶疲乏（勞損）或韌帶的部分纖維撕裂，嚴(yán)重時(shí)，可發(fā)生完全撕裂或合并內(nèi)側(cè)半月板撕裂或撕脫，甚至可影響前交叉韌帶19膝關(guān)節(jié)疼痛的相關(guān)解剖－－半月板半月板直接與力跨膝傳遞有關(guān)，伸膝時(shí)有50％壓力負(fù)荷是通過半月板傳遞的，而屈膝時(shí)達(dá)到85％；半月板具有分散和吸收震蕩的能力，半月板減少了凸的股骨髁與相對平的脛骨平臺(tái)間的不吻合，增加了膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，尤其是可防止側(cè)移；半月板還具有攪伴作用，使滑液在關(guān)節(jié)面及半月板上形成一層薄的液膜，對關(guān)節(jié)起潤滑作用當(dāng)半月板行手術(shù)切除后，若為外側(cè)半月板，則股脛關(guān)節(jié)接觸面積減少30～50％，若為內(nèi)側(cè)半月板，則減少可達(dá)50～70％，從而易于導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)退行性改變21膝關(guān)節(jié)疼痛的相關(guān)解剖－－半月板內(nèi)、外側(cè)半月板進(jìn)行比較，它們在形狀、大小、寬度及附著點(diǎn)均有不同，在與關(guān)節(jié)囊的關(guān)系上也有區(qū)別：內(nèi)側(cè)半月板與關(guān)節(jié)囊緊密相連，外傷時(shí)較易破裂；外側(cè)半月板與關(guān)節(jié)囊之間隔以腘肌肌腱，活動(dòng)較自如；內(nèi)側(cè)半月板所圍繞圓形區(qū)較外側(cè)半月板大得多，所以，股骨與脛骨內(nèi)側(cè)髁的接觸面較外側(cè)者大22膝關(guān)節(jié)疼痛的相關(guān)解剖－－滑囊膝關(guān)節(jié)承受負(fù)荷重，運(yùn)動(dòng)量大，肌肉和肌腱布滿四周，故滑液囊較多，滑液囊的存在對肌腱運(yùn)動(dòng)起緩沖作用，與關(guān)節(jié)腔相通的滑液囊，同時(shí)可擴(kuò)大滑膜分泌和散熱面積，但滑液囊也是病變發(fā)生的部位23膝關(guān)節(jié)疼痛的病因病理膝關(guān)節(jié)疼痛的原因眾多，包括風(fēng)濕、類風(fēng)濕、退行性變化、免疫、肥胖等。其主要是損傷——碰撞、打擊、滑跌、墜落等等，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)損傷（可為骨性、半月板、韌帶、關(guān)節(jié)囊等等），從而可造成出血、水腫、軟骨裂傷、半月板破裂、粘連等各種不同的病理變化，在病人身上會(huì)出現(xiàn)疼痛、腫脹、行走功能障礙等。25膝關(guān)節(jié)疼痛的臨床表現(xiàn)病人會(huì)出現(xiàn)疼痛、腫脹、行走功能障礙等。檢查可發(fā)現(xiàn)腰椎有病理性棘突偏歪（2～4個(gè)不等），患側(cè)的骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位及患膝關(guān)節(jié)的功能障礙等陽性征。X線片可見到關(guān)節(jié)腔內(nèi)外不等寬、關(guān)節(jié)腔的清晰度差，顯示為模糊或模糊不清，脛骨的髁間嵴骨質(zhì)增生等陽性改變。26膝關(guān)節(jié)疼痛的治療手法整體治療：行臀上皮神經(jīng)及臀中肌的分筋、理筋，并整復(fù)腰椎的解剖位移，再行手法治療骶髂關(guān)節(jié)的錯(cuò)位（按錯(cuò)位類型整復(fù)），最后行梨狀肌的分筋理筋和鎮(zhèn)定，以及髂脛束的推按手法等29膝關(guān)節(jié)疼痛的治療手法局部治療：1）在患側(cè)膝關(guān)節(jié)的前側(cè)髕骨的上、下及內(nèi)、外側(cè)行分理筋2）行患膝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)屈伸手法3）用拇指或食指末端在患側(cè)膝關(guān)節(jié)的髕骨周圍向髕骨底部內(nèi)面旋擠（以兩側(cè)及下側(cè)為重點(diǎn)）4）點(diǎn)按膝周穴位：患者坐在椅上，患膝關(guān)節(jié)伸直，醫(yī)者用雙手拇指按壓膝眼穴、血海穴、梁丘穴、鶴頂穴等穴位，每個(gè)穴位按壓約1分鐘30膝關(guān)節(jié)疼痛的治療手法局部治療：5）、按揉髕骨：患者雙膝伸直，平放于床面，醫(yī)者用一手手掌心置于患者的患側(cè)膝關(guān)節(jié)的髕骨上，五指微張開貼于髕骨四周，然后該手手指稍用力抓住患側(cè)髕骨行一收（壓）一放，約25～30次；隨后醫(yī)者用雙手手掌面置于患側(cè)下肢的內(nèi)外側(cè)，稍用力自上而下擦、按、揉，約12～15次。6）、在膝關(guān)節(jié)的髕骨及周圍軟組織進(jìn)行放松：先作髕骨的手法（即提拿髕骨），然后再行大腿、小腿的軟組織予以（以下肢的后側(cè)及外側(cè)肌肉、韌帶為主）分筋、理筋及推、按、壓等手法，各約8～12次。31膝關(guān)節(jié)疼痛的治療膝關(guān)節(jié)疼痛的藥物治療非甾體類消炎藥Cox-2抑制劑中藥內(nèi)服外敷透明質(zhì)酸鈉皮質(zhì)激素32膝關(guān)節(jié)疼痛的治療關(guān)節(jié)鏡截骨術(shù)人