高血壓性腦出血課件

高血壓性腦出血

（HICH)

概述高血壓性腦出血（HICH)是腦血管病中病死率和致殘率都很高的一種疾患。男性發(fā)病率稍高，多見(jiàn)于50～60歲的老年人，但在年輕的高血壓病人也可發(fā)病。腦出血與高血壓病的密切關(guān)系在于：高血壓病人約有1/3的機(jī)會(huì)發(fā)生腦出血，而腦出血的病人有高血壓的約占95%。

病因②由于長(zhǎng)期高血壓的作用，使已經(jīng)硬化的動(dòng)脈血管內(nèi)膜完整性破壞，促進(jìn)了血漿中的脂質(zhì)易通過(guò)破損處進(jìn)入內(nèi)膜，使動(dòng)脈壁發(fā)生脂肪玻璃樣變或纖維素樣壞死，增加了血管壁的脆性，當(dāng)情緒激動(dòng)、勞累或用勁排便等原因，造成血壓進(jìn)一步增高，就易引起血管破裂，發(fā)生腦出血。

病理生理

局部腦損傷受壓神經(jīng)功能障礙細(xì)胞毒作用早期凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)凝血酶產(chǎn)生腦水腫

BBB破壞晚期血紅素RBC破壞HB分解神經(jīng)毒作用腦出血血腫分解鐵離子炎性細(xì)胞侵潤(rùn)WBC活化血腫周邊區(qū)CBF神經(jīng)缺血性損傷誘發(fā)細(xì)胞凋亡

ICPCBFCPP腦水腫占位效應(yīng) 腦移位腦疝死亡

MOF(心肺胃腸腎)加重病情HICH的部位

臨床表現(xiàn)

①以50歲以上的高血壓患者多見(jiàn)，男多于女，可有腦出血或腦梗塞發(fā)作史。

②多在清醒、活動(dòng)時(shí)發(fā)病，可有情緒激動(dòng)、用力、氣候劇變等誘因。少數(shù)病例病前有頭痛、動(dòng)作不便，講話不清等癥狀。

③通常突然起病，在幾分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)頂峰，表現(xiàn)為突然頭痛頭暈、惡心、嘔吐、偏癱、抽搐、失語(yǔ)、意識(shí)障礙、大小便失禁等癥狀。此與出血部位、出血量有關(guān)。

①

基底節(jié)區(qū)

出現(xiàn)典型的口眼歪斜、偏癱，半身感覺(jué)減退，偏盲。

②腦葉

意識(shí)障礙少。頂葉出血可出現(xiàn)同側(cè)顳頂部痛，對(duì)側(cè)感覺(jué)障礙，手部運(yùn)用障礙。顳葉出血可出現(xiàn)同側(cè)耳痛，偏盲，言語(yǔ)障礙。枕葉出血出現(xiàn)同側(cè)眼區(qū)頭痛，對(duì)側(cè)偏盲。額葉出血出現(xiàn)額部頭痛，對(duì)側(cè)輕癱。

③腦室

若出血量大，可迅速昏迷，四肢肌張力高，高燒、多汗、消化道出血，死亡率高。

④橋腦

開(kāi)始就呈深昏迷。橋腦為生命中樞所在，5毫升以內(nèi)的出血就引起嚴(yán)重后果。瞳孔極度縮小，如“針尖樣”，高燒40℃以上，呼吸衰竭，繼而呼吸停止，多在24小時(shí)內(nèi)死亡。

⑤小腦

以急劇的眩暈，劇烈頭痛，伴頻繁嘔吐為首發(fā)癥狀，早期神志清醒，不久即進(jìn)入昏迷。小腦出血不出現(xiàn)半身不遂。

HICH后意識(shí)狀態(tài)的分級(jí)分級(jí)GCS評(píng)分意識(shí)狀態(tài)主要體征Ⅰ級(jí)14～15清醒或嗜睡偏癱或失語(yǔ)Ⅱ級(jí)13嗜睡或朦朧偏癱或失語(yǔ)Ⅲ級(jí)10～12淺昏迷偏癱瞳孔等大Ⅳ級(jí)6～9昏迷偏癱瞳孔等大或不等Ⅴ級(jí)3～5深昏迷去大腦強(qiáng)直或四肢偏癱單或雙瞳孔散大影像學(xué)表現(xiàn)診斷

①50歲以上高血壓患者，突發(fā)意識(shí)障礙、顱內(nèi)壓增高癥狀及偏癱、失語(yǔ)等腦局灶癥狀，進(jìn)展迅速，眼底檢查視乳頭水腫，視網(wǎng)膜出血。

②CT檢查：腦出血部位出現(xiàn)高密度影。

③腦脊液檢查：血性腦脊液，壓力增高?；杳曰蛴心X疝及小腦出血者應(yīng)禁止腰穿。

④MRIDSA適于排除非高血壓腦出血。

⑤血尿常規(guī)、血糖、血尿素氮為常規(guī)檢查。

鑒別診斷治療方法回顧1903年HarveryCushing指出：腦出血后繼發(fā)腦水腫較出血本身的損害還重，并提出了手術(shù)治療的指征和可行性。1932年Bagley認(rèn)為手術(shù)效果和出血的部位密切相關(guān)，深部者預(yù)后不佳。1933年P(guān)enfield報(bào)道了2例成功的手術(shù)。1961年Mckissock對(duì)180例高血壓腦出血患者進(jìn)行了前瞻性的研究，指出保守療法也可取得一定療效。1965年Caurico報(bào)道了102例手術(shù)病例，強(qiáng)調(diào)術(shù)前神智障礙程度、血壓水平及病情進(jìn)展快慢和預(yù)后密切相關(guān)。目前，對(duì)兩種治療方法仍有爭(zhēng)議：主要集中在療效的對(duì)比、死亡率是否會(huì)降低、神經(jīng)功能恢復(fù)的可能性及其程度的比較。意識(shí)狀態(tài)的分級(jí)與治療方法分級(jí)GCS評(píng)分意識(shí)狀態(tài)治療方法Ⅰ級(jí)14～15清醒或嗜睡保守治療少手術(shù)Ⅱ級(jí)13嗜睡或朦朧多手術(shù)，如出血量不多也可保守Ⅲ級(jí)10～12淺昏迷最適宜手術(shù)Ⅳ級(jí)6～9昏迷多手術(shù)，如腦疝則保守治療Ⅴ級(jí)3～5深昏迷估計(jì)預(yù)后不良，少考慮手術(shù)

手術(shù)時(shí)機(jī)目前有以下三種意見(jiàn)：一、是超早期手術(shù)，主張?jiān)诔鲅?4小時(shí)以內(nèi)進(jìn)行。二、是早期手術(shù)，在出血1～5天內(nèi)進(jìn)行。三、是根據(jù)病情、出血部位以及輔助檢查，全面考慮，靈活決定。目前，多主張超早期手術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)是早期清除血腫，能夠減輕血腫周圍腦組織繼發(fā)性損害。同時(shí)，還能及早止血，防止血腫繼續(xù)擴(kuò)大，這樣既能挽救生命，也能夠使神經(jīng)功能得到較好的恢復(fù)，減少后遺癥狀。

手術(shù)方式一、開(kāi)顱手術(shù)治療高血壓性腦出血

1.皮骨瓣成形開(kāi)顱血腫清除術(shù)2.微小骨窗或“鎖孔”手術(shù)二﹑微侵襲手術(shù)治療高血壓性腦出血1.

立體定向腦內(nèi)血腫引流術(shù)2.

神經(jīng)導(dǎo)航輔助微創(chuàng)手術(shù)治療3.

神經(jīng)內(nèi)窺鏡治療顱內(nèi)血腫4.腦室穿刺外引流

預(yù)防再出血需要注意以下四點(diǎn)：

(l）穿刺動(dòng)作要輕柔，選擇靶點(diǎn)要在血腫最大層面中央；(2）首次抽吸量控制在計(jì)算量的50％-70%，避免一次抽空，負(fù)壓吸力不能過(guò)高；(3)運(yùn)用CT復(fù)查動(dòng)態(tài)觀察腦內(nèi)殘留血量，合理使用尿激酶的劑量；(4）術(shù)中、術(shù)后控制血壓

2微侵襲手術(shù)治療方式

②神經(jīng)導(dǎo)航輔助微創(chuàng)手術(shù)：神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)不需要安置頭架，減少手術(shù)時(shí)間，避免患者在安裝立體定向頭架后，定位掃描時(shí)頭部屈曲而引起的呼吸困難、血壓升高等危險(xiǎn)因素。此外，神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)將不可視靶點(diǎn)變?yōu)榭梢暟悬c(diǎn)，操作簡(jiǎn)便，血腫定位準(zhǔn)確，可以最大限度地減輕醫(yī)源性損傷。因此，可以明顯改善患者的預(yù)后。

2微侵襲手術(shù)治療方式

③神經(jīng)內(nèi)窺鏡治療顱內(nèi)血腫：在CT定位或立體定向?qū)б拢?jīng)顱骨鉆孔或小骨窗（鎖孔手術(shù)）置人神經(jīng)內(nèi)窺鏡至血腫內(nèi)，直視下反復(fù)抽吸、清除大部分血腫。優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷小，能在直視下快速?gòu)氐浊宄[，同時(shí)還可以止血,避免盲目過(guò)度抽吸造成的腦組織損傷,從而使神經(jīng)功能恢復(fù)得更好、更快。2微侵襲手術(shù)治療方式

④腦室穿刺外引流：主要針對(duì)腦室內(nèi)出血,當(dāng)中線結(jié)構(gòu)(如丘腦、橋腦或小腦蚓部)出血影響腦脊液循環(huán),出現(xiàn)腦積水時(shí),外引流可以用來(lái)緩解顱內(nèi)壓,作為對(duì)出血的姑息療法。外引流的穿刺部位多選在側(cè)腦室的一側(cè)或雙側(cè)額角或枕角。術(shù)后注意事項(xiàng)①保持血壓穩(wěn)定：過(guò)高造成再出血，過(guò)低導(dǎo)致腦血流灌注壓不足。②控制顱內(nèi)壓增高：防止繼發(fā)性損害。③防止并發(fā)癥：如肺感染、消化道出血、水電解質(zhì)紊亂④早期進(jìn)行語(yǔ)言、肢體功能鍛煉預(yù)后

HICH預(yù)后意識(shí)分級(jí)日常生活能力(ADL)Ⅰ級(jí)完全恢復(fù)日常生活能力Ⅱ級(jí)部分恢復(fù)或獨(dú)立生活Ⅲ級(jí)需人幫助扶拐可走Ⅳ級(jí)臥床但保持意識(shí)Ⅴ級(jí)植物生存狀態(tài)腦出血病人的護(hù)理

1、心理護(hù)理

病人常有憂郁、沮喪、煩躁、易怒、悲觀失望等情緒反應(yīng)。因此，家屬應(yīng)從心理上關(guān)心體貼病人，多與病人交談，安慰鼓勵(lì)病人，創(chuàng)造良好的家庭氣氛，耐心的解釋病情，消除病人的疑慮及悲觀情緒，使之了解自己的病情，建立和鞏固功能康復(fù)訓(xùn)練的信心和決心。

2.預(yù)防并發(fā)癥

①每日定時(shí)幫助病人翻身拍背4～6次，每次拍背10分鐘左右。一旦發(fā)現(xiàn)病人咳黃痰、發(fā)熱、氣促、口唇青紫，應(yīng)立即請(qǐng)醫(yī)生診治。

②鼓勵(lì)病人多飲水，以達(dá)到清潔尿路的目的。并注意會(huì)陰部的清潔，預(yù)防交叉感染。如發(fā)現(xiàn)尿液混濁、發(fā)熱，是泌尿系感染的征兆，應(yīng)及早治療。

③癱瘓病人多有便秘，有的可因?yàn)橛昧ε疟阒率鼓X出血再次發(fā)生。因此需注意飲食結(jié)構(gòu)，多給病人吃低脂、高蛋白、高能量飲食及含粗纖維的蔬菜、水果等，并給以足夠水分。定時(shí)定點(diǎn)給便器排便，必要時(shí)應(yīng)用通便藥物、灌腸。

④病人癱瘓?jiān)诖玻砉谴致?、肩胛部、髖部、骶尾部、足跟部等骨骼突出處易發(fā)生褥瘡。應(yīng)用軟枕或海面墊保護(hù)骨隆突處，每2～3小時(shí)翻身一次，避免拖拉、推等動(dòng)作，床鋪經(jīng)常保持干燥清潔，定時(shí)溫水擦澡按摩，增進(jìn)局部血液循環(huán)，改善局部營(yíng)養(yǎng)狀況。

⑤每日行四肢向心性按摩，每次10～15分鐘，促進(jìn)靜脈血回流，防止深靜脈血栓形成。一旦發(fā)現(xiàn)不明原因的發(fā)熱、下肢腫疼，應(yīng)迅速診治。

3、保持功能位

保持癱瘓肢體功能位是保證肢體功能順利康復(fù)的前提。仰臥或側(cè)臥位時(shí)，頭抬高15～30度。下肢膝關(guān)節(jié)略屈曲，足與小腿保持90度，腳尖向正上。上肢前臂呈半屈曲狀態(tài)，手握