電子病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

案案首頁(yè)五分病案首頁(yè)電子病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)書(shū)基本要求寫(xiě)分項(xiàng)值目各項(xiàng)目填寫(xiě)完整、正確、規(guī)范病入入院記錄(或再次入院記入錄)由主管醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)院記錄錄主1.簡(jiǎn)明扼要，不超過(guò)20字，分訴能導(dǎo)出第一診斷。分十二則上不用診斷名稱(chēng)代替。五八現(xiàn)1.現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、史相符。分分病2.起病時(shí)間與誘因。缺陷內(nèi)容門(mén)(急)診診斷填寫(xiě)有缺陷出院診斷填寫(xiě)有缺陷主要診斷選擇不正確其他診斷未填寫(xiě)或填寫(xiě)不全或有缺陷損傷中毒的外部原因填寫(xiě)簡(jiǎn)單有病理報(bào)告但病理診斷未填有藥物過(guò)敏但首頁(yè)選‘’無(wú)‘’科主任未審簽或打印病歷未手簽字副主任醫(yī)師未審簽或打印病歷未手簽字主治醫(yī)師未審簽或打印病歷未手簽字住院醫(yī)師打印病歷未手簽字手術(shù)名稱(chēng)欄未填寫(xiě)手術(shù)名稱(chēng)欄填寫(xiě)有缺陷手術(shù)級(jí)別選擇不準(zhǔn)確除單列項(xiàng)目以外的某項(xiàng)填寫(xiě)有缺陷時(shí)內(nèi)完成；(以電子病歷時(shí)限統(tǒng)未按模板規(guī)定書(shū)寫(xiě)再次或多次入填寫(xiě)不規(guī)范或有缺陷斷主訴不規(guī)范或用診斷代替，而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的主訴與現(xiàn)病史不相關(guān)、不符合現(xiàn)病史發(fā)病誘因描述不準(zhǔn)確或未寫(xiě)有無(wú)誘因扣分標(biāo)準(zhǔn)分分分分分分/項(xiàng)單項(xiàng)分/項(xiàng)入入院記錄二十五分查五既分史三個(gè)人史一分家族史一分體格3.主要癥狀、體征的部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度描述；伴隨癥狀與體征描述。4.有鑒別診斷意義的陰性癥5.疾病演變情況，入院前診治經(jīng)過(guò)及效果，對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱(chēng)需加(‘’‘’)以示區(qū)別。6.一般情況(飲食、睡眠、二便、體重等)。1.既往一般情況、心腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等2.手術(shù)、外傷史，重要傳染3.藥物過(guò)敏及食物過(guò)敏史。1.記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工塵、放射性物質(zhì)接觸史、有1.記錄與疾病有關(guān)的遺傳或具有遺傳傾向的病史及類(lèi)似2.直系家族成員的健康、疾病及死亡情況確，心界及某些陽(yáng)性體征 (如肝大等)必要時(shí)用圖表2.與主訴現(xiàn)病史相關(guān)查體項(xiàng)斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目充分。3.專(zhuān)科檢查情況全面、正確 (限有專(zhuān)科要求的病歷)部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度及伴隨癥狀描述還不清楚缺有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征疾病演變情況或入院前診治經(jīng)過(guò)，未描述或描述有缺陷一般情況未描述或描述不全現(xiàn)病史明顯的復(fù)制粘貼未作修改，出現(xiàn)嚴(yán)重缺陷缺重要臟器疾病史，默認(rèn)的既往現(xiàn)缺藥物過(guò)敏及食物過(guò)敏史、或描述有缺陷、或與首頁(yè)不一致病史無(wú)體現(xiàn)、或遺漏與診治相關(guān)的個(gè)人史頭頸五官、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查缺任何一項(xiàng)；體格檢查陽(yáng)性的檢查結(jié)果。與本次住院疾病相關(guān)查體項(xiàng)目不專(zhuān)科檢查不全面；應(yīng)有的鑒別診斷體征未記錄或記錄不全項(xiàng)項(xiàng)項(xiàng)項(xiàng)分分分項(xiàng)項(xiàng)項(xiàng)病程記錄四十分病程錄四十輔助檢查一分診斷三分首次病程五分上級(jí)醫(yī)師首次查房記分日常記錄與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果，應(yīng)分類(lèi)按檢查時(shí)間順序記錄結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做檢查應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及檢查號(hào)1.初步診斷合理，診斷疾病名稱(chēng)規(guī)范，主次排列有序。2.對(duì)待查病歷應(yīng)列出可能性1.首次病程記錄有經(jīng)治或值班醫(yī)師在患者入院八小時(shí)內(nèi)2.將入院病史、體檢及輔助檢查歸納提煉、寫(xiě)出病歷特強(qiáng)。3.擬診討論應(yīng)緊扣病歷特點(diǎn)，寫(xiě)出對(duì)診斷的分析思考點(diǎn)進(jìn)行分析討論4.針對(duì)病情制定具體明確的1.上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄在2.記錄上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病史有無(wú)補(bǔ)充、查體有無(wú)新發(fā)現(xiàn)。3.記錄上級(jí)醫(yī)師對(duì)疾病的擬診討論(診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析)及診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑。1.主治醫(yī)師日常查房記錄內(nèi)容應(yīng)包括對(duì)病情演變的分有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷診斷依據(jù)復(fù)制未修改，存在明顯僅以癥狀或體征待查代替診斷，未列出可能性大的診斷診斷不合理、不規(guī)范、排序有缺診療計(jì)劃不具體，無(wú)醫(yī)師的電子簽名或手寫(xiě)簽名時(shí)內(nèi)完成病歷特點(diǎn)照搬病史、體格檢查及輔助檢查，未歸納、提煉，條理不清鑒別診斷無(wú)針對(duì)性、不全面診療計(jì)劃無(wú)針對(duì)性、內(nèi)容不具體上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄未在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成未記錄上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病史有無(wú)補(bǔ)充、查體有無(wú)新發(fā)現(xiàn)無(wú)分析討論，無(wú)鑒別診斷分析討論不全面，或與首次病程記錄中內(nèi)容雷同主治醫(yī)師日常查房無(wú)分析、無(wú)處理意見(jiàn)或存在其他缺陷單項(xiàng)單項(xiàng)上級(jí)醫(yī)師查房記分((析，明確確診措施，評(píng)價(jià)診2.副主任以上醫(yī)師查房記錄應(yīng)有對(duì)病情的進(jìn)一步分析以及對(duì)診療的意見(jiàn)。3.對(duì)確診困難或療效不確切的病歷要召集有關(guān)人員進(jìn)行疑難病歷討論，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論1.記錄患者自覺(jué)癥狀、體征，分析其原因，有針對(duì)性地觀察并記錄所采取的處理2.按規(guī)定書(shū)寫(xiě)病程記錄(病危隨時(shí)記至少每天一次，病重至少每?jī)商煲淮?，病情穩(wěn)定至少每三天一次)。3.記錄異常的輔助檢查結(jié)果及臨床意義，有分析、處理4.記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由及5.記錄住院期間向患者及其親屬告知的重要事項(xiàng)及其意6.普通會(huì)診意見(jiàn)應(yīng)在申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成。7.會(huì)診記錄單填寫(xiě)應(yīng)完整并記錄會(huì)診申請(qǐng)理由及目的，會(huì)診意見(jiàn)要具體。8.病程記錄中應(yīng)記錄會(huì)診醫(yī)師意見(jiàn)及執(zhí)行情況。9.有創(chuàng)檢查(治療)操作記錄應(yīng)由操作者在操作結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成。10.有創(chuàng)診療操作(介入、胸副主任以上醫(yī)師查房無(wú)分析及指導(dǎo)診療的意見(jiàn)對(duì)確診困難或療效不確切的病歷未進(jìn)行疑難病歷討論，或無(wú)分析、內(nèi)容簡(jiǎn)單，或記錄內(nèi)容有明顯缺陷未及時(shí)記錄患者病情變化、觀察記錄無(wú)針對(duì)性、對(duì)新的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)無(wú)分析及處理措施等日常病程記錄未按時(shí)限完成未記錄異常的檢查結(jié)果，或無(wú)分析判斷、處理的記錄。未記錄重要診療措施；對(duì)更改的藥物、治療方案未進(jìn)行說(shuō)明。對(duì)病情危重患者，病程中未記錄向患者近親屬告知的相關(guān)情況會(huì)診記錄單中，邀請(qǐng)醫(yī)師未說(shuō)明會(huì)診意見(jiàn)記錄簡(jiǎn)略或存在缺陷況有創(chuàng)造操作記錄未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成有創(chuàng)診療操作(介入、胸穿、骨穿等)記錄內(nèi)容缺陷或不完整。輸血或使用血制品前無(wú)評(píng)估記搶救記錄未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成搶救記錄內(nèi)容有缺陷開(kāi)具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容不一致次次次次次次次次次病程病程記錄四十分圍手術(shù)記錄十穿、骨穿等)記錄應(yīng)書(shū)寫(xiě)操作時(shí)間、名稱(chēng)、步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利，患者有無(wú)不良反應(yīng)及術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，及操作者姓名。11.輸血或使用血液制品當(dāng)天病程中應(yīng)有記錄，內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類(lèi)及量，12.搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)在搶救記錄應(yīng)書(shū)寫(xiě)記錄時(shí)間，病情變化情況，搶救時(shí)間及措施，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱(chēng)，開(kāi)具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容相一致。13.交接班記錄，專(zhuān)科記錄，階段小結(jié)應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完記錄15.出院前應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師同意1.術(shù)前小結(jié)是經(jīng)管醫(yī)師手術(shù)前對(duì)患者病情所做的總結(jié)。包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、方式、擬麻醉方式、注意事患者相關(guān)情況等2.擇期中等以上手術(shù)應(yīng)有有手術(shù)者參加的術(shù)前討論記案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、討論日期、記錄著的簽名等。交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成錄或記錄不完整交班與接班記錄，轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄雷同缺上級(jí)醫(yī)師同意出院記錄缺出院前一天病程記錄記錄無(wú)術(shù)者術(shù)前查看患者的記錄手術(shù)前、后麻醉師查看患者的記錄未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成，或記錄內(nèi)容缺陷手術(shù)記錄缺項(xiàng)或不規(guī)范手術(shù)記錄無(wú)手術(shù)醫(yī)生簽字術(shù)后首次病程記錄未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成或術(shù)后注意事項(xiàng)無(wú)針對(duì)術(shù)后病程記錄缺項(xiàng)或不規(guī)范單項(xiàng)單項(xiàng)分/次分/次3.應(yīng)有手術(shù)者術(shù)前查看患者3.應(yīng)有手術(shù)者術(shù)前查看患者4.有手術(shù)前一天的病程記5.有麻醉師術(shù)前查看、術(shù)后訪視患者的記錄。6.手術(shù)記錄于手術(shù)者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)者及助手名稱(chēng)、麻醉方法、術(shù)后應(yīng)注意事項(xiàng)。7.術(shù)后病程記錄有參加手術(shù)者在術(shù)后即刻書(shū)寫(xiě)完成，內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察術(shù)后連續(xù)三天病程記錄未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成術(shù)后三天內(nèi)無(wú)術(shù)者查看患者的記錄麻醉單無(wú)簽字或未記錄麻醉中的病情變化、處理措施麻醉單不完整或不規(guī)范手術(shù)安全審核表項(xiàng)目填寫(xiě)不完整手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士未簽名次分/次分/次次88.應(yīng)有術(shù)后連續(xù)三天，每天至少一次的病程記錄；術(shù)后三天內(nèi)應(yīng)有手術(shù)者查看患者9.麻醉記錄由麻醉醫(yī)師于術(shù)后即刻完成。包括患者一般及特殊情況、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、各項(xiàng)操作開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥、特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名10.手術(shù)安全核查記錄，應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽1.于患者出院(死亡)24小圍手術(shù)期十分病程記錄四十分出院(或死亡)記錄未在患者出院(或死亡)后24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)知知情同意書(shū)十分知情同意書(shū)十分主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院(死亡)診斷、出院醫(yī)囑、死亡記錄同上述要求外，應(yīng)記錄病情演變，搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因、死亡時(shí)間2.出院診斷依據(jù)充分、診斷3.住院期間診斷，治療方案的合理，符合診療規(guī)范要4.死亡病歷討論記錄內(nèi)容符合規(guī)范，在患者死亡一周內(nèi)完成，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)、討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等。1.麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病歷應(yīng)有患者簽署意見(jiàn)并簽名2.麻醉、輸血及有創(chuàng)操作知情同意記錄規(guī)范，內(nèi)容包括項(xiàng)目名稱(chēng)、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)、患者簽3.使用自費(fèi)項(xiàng)目應(yīng)有患者簽署意見(jiàn)并簽名的知情同意4.選擇或放棄搶救措施應(yīng)有患者近親屬簽署意見(jiàn)并簽名5.非患者簽名的應(yīng)簽署授權(quán)6.手術(shù)同意書(shū)內(nèi)容擺闊術(shù)前險(xiǎn)、患者簽署意見(jiàn)并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和書(shū)簽簽名等出院(或死亡)記錄內(nèi)容缺陷出院記錄缺醫(yī)師簽名出院診斷不全面出院醫(yī)囑不具體死亡病歷討論記錄未按規(guī)定時(shí)限完成死亡病歷討論記錄缺陷手術(shù)、有創(chuàng)操作、麻醉、輸血知情同意書(shū)缺患者簽名。知情同意書(shū)填寫(xiě)不完整、不規(guī)范使用自費(fèi)項(xiàng)目無(wú)患者簽名的知情放棄搶救無(wú)患者法定代理人簽署意見(jiàn)并簽名的醫(yī)療文書(shū)非患者簽名無(wú)授權(quán)委托書(shū)非授權(quán)委托人簽署知情同意書(shū)手術(shù)知情同意書(shū)無(wú)經(jīng)治醫(yī)師簽名手術(shù)知情同意書(shū)無(wú)術(shù)者簽名項(xiàng)單項(xiàng)項(xiàng)輔輔助檢查三分輔助檢查三分書(shū)寫(xiě)基原則五書(shū)寫(xiě)基原則五醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)清楚、完整、規(guī)范、禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容每項(xiàng)醫(yī)囑開(kāi)具或停止均應(yīng)有醫(yī)師的親筆簽名常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果2.已輸血病歷中應(yīng)用輸血前九項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果3.手術(shù)病歷術(shù)前完成常規(guī)檢查(肝功、腎功、出凝血時(shí)常規(guī)、尿常規(guī)、血型、心電圖、胸片等)4、輔助檢查報(bào)告單粘貼整齊規(guī)范，結(jié)果有標(biāo)記。5、化驗(yàn)單粘貼準(zhǔn)確無(wú)誤6、住院期間檢查報(bào)告單完整無(wú)遺漏1、嚴(yán)禁涂改，偽造病歷記錄2、修改