甲狀腺解剖生理概要及臨床意義

甲狀腺解剖生理概要及臨床意義第1頁(yè)/共66頁(yè)甲狀腺位置甲狀軟骨下方，氣管兩旁上極平甲狀軟骨中點(diǎn)下極平第六氣管軟骨正常甲狀腺重量約15-30g

甲狀腺腫大指其體積超過(guò)正常1倍第2頁(yè)/共66頁(yè)甲狀腺形態(tài)呈H形左右兩葉+峽部+錐狀葉（70%）第3頁(yè)/共66頁(yè)肌三角甲狀腺甲狀旁腺氣管（頸部）食管（頸部）甲狀腺的血管：

甲狀腺上動(dòng)脈

甲狀腺下動(dòng)脈(甲狀腺最下動(dòng)脈)C6C4C2甲狀軟骨中部位置：喉和氣管前外側(cè)峽側(cè)葉和喉上神經(jīng)喉外支的關(guān)系和喉返神經(jīng)的關(guān)系第4頁(yè)/共66頁(yè)1

皮膚2

淺筋膜3封套層（頸深筋膜淺層）4舌骨下肌群5氣管前筋膜甲狀腺毗鄰前—即前面的

層次：后內(nèi)—喉與氣管、咽與食管，喉返神經(jīng)。后外—頸血管鞘、頸交感干。頸血管鞘內(nèi)容的排列關(guān)系第5頁(yè)/共66頁(yè)甲狀腺的被膜外層被膜：甲狀腺外科被膜，屬氣管前筋膜內(nèi)層被膜：甲狀腺固有被膜，緊貼腺體。

第6頁(yè)/共66頁(yè)甲狀腺的手術(shù)層次兩層被膜之間具有疏松的結(jié)締組織，其內(nèi)有血管、神經(jīng)、淋巴、甲狀旁腺。手術(shù)應(yīng)在此間隙內(nèi)進(jìn)行。意義第7頁(yè)/共66頁(yè)甲狀腺的固定裝置借外層被膜固定于氣管和環(huán)狀軟骨上借左、右兩葉上極內(nèi)側(cè)的甲狀腺懸韌帶懸吊于環(huán)狀軟骨上第8頁(yè)/共66頁(yè)病人吞咽時(shí)甲狀腺隨咽部運(yùn)動(dòng)而上、下移動(dòng)臨床藉此鑒別頸部腫塊是否與甲狀腺有關(guān)注意：甲狀腺癌晚期次活動(dòng)亦喪失意義甲狀腺腫塊判定第9頁(yè)/共66頁(yè)第10頁(yè)/共66頁(yè)甲狀腺的血管甲狀腺的血供：甲狀腺上動(dòng)脈——發(fā)自頸外動(dòng)脈甲狀腺下動(dòng)脈——發(fā)自鎖骨下動(dòng)脈甲狀腺動(dòng)脈與氣管、食管動(dòng)脈有廣泛吻合甲狀腺的靜脈：甲狀腺上、中靜脈——匯入頸內(nèi)靜脈甲狀腺下靜脈——匯入無(wú)名靜脈第11頁(yè)/共66頁(yè)甲狀腺的血供上A←頸外A下A←鎖骨下A最下A←無(wú)名A/主A弓上V→頸內(nèi)V中V→頸內(nèi)V下靜脈→無(wú)名V第12頁(yè)/共66頁(yè)甲狀腺正面觀及血供

全部結(jié)扎，也不會(huì)發(fā)生甲狀腺殘留部分及甲狀旁腺缺血。

第13頁(yè)/共66頁(yè)甲狀腺的血流速度5ml/g/min第14頁(yè)/共66頁(yè)意義甲亢時(shí)甲狀腺血流明顯增加，上下極處可摸及震顫，聞及血管雜音——甲亢的重要體征。甲狀腺血流豐富，手術(shù)時(shí)應(yīng)確切止血。甲狀腺中靜脈管壁薄、管徑粗，手術(shù)時(shí)易損傷。第15頁(yè)/共66頁(yè)

2、支配甲狀腺的神經(jīng)

喉內(nèi)支喉外支

前支后支喉返N喉上N第16頁(yè)/共66頁(yè)甲狀旁腺甲狀腺上動(dòng)脈與喉上神經(jīng)喉外支伴行，靠近甲狀腺上極時(shí)，二者分開(kāi)。

甲狀腺下動(dòng)脈在甲狀腺側(cè)葉后面與喉返神經(jīng)交叉。側(cè)葉后方,中上、中下1/3處，囊鞘間隙內(nèi)。甲狀腺囊（假被膜）甲狀腺鞘（真被膜）甲狀腺

被膜第17頁(yè)/共66頁(yè)喉返神經(jīng)走行５０％行走于下動(dòng)脈干之后２０％在主干之前３０％在分支間穿行

第18頁(yè)/共66頁(yè)神經(jīng)支配損傷后臨床表現(xiàn)喉上N內(nèi)支聲門(mén)裂以上喉粘膜喉部粘膜感覺(jué)喪失進(jìn)食/飲水時(shí)誤咽喉上N外支環(huán)甲肌環(huán)甲肌癱瘓，引起聲帶松弛音調(diào)降低喉返N前支喉返N后支聲帶內(nèi)收肌聲帶外展肌一側(cè)后支傷——可無(wú)癥狀一側(cè)前支或全支傷——大多聲嘶兩側(cè)后支傷——呼吸困難窒息兩側(cè)前支傷或全支傷——失音神經(jīng)損傷后的臨床表現(xiàn)第19頁(yè)/共66頁(yè)預(yù)防喉返神經(jīng)損傷如要結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈，要盡量離開(kāi)腺體背面，靠近頸總動(dòng)脈結(jié)扎其主干。預(yù)先解剖出喉返神經(jīng)。第20頁(yè)/共66頁(yè)預(yù)防喉上神經(jīng)損傷

緊貼甲狀腺上極結(jié)扎、切斷甲狀腺上動(dòng)、靜脈。第21頁(yè)/共66頁(yè)甲狀旁腺緊密附著在左右兩葉甲狀腺背面的內(nèi)側(cè)。上下兩對(duì)，共四個(gè)。外觀呈黃、紅或棕紅色，腺體扁平、卵圓形、質(zhì)軟。分泌甲狀旁腺素（PTH），調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的代謝并維持鈣和磷的平衡。甲狀旁腺損傷可引起低鈣性抽搐第22頁(yè)/共66頁(yè)第23頁(yè)/共66頁(yè)預(yù)防甲狀旁腺損傷切除甲狀腺時(shí)，注意保留腺體背面部分的完整。切下甲狀腺標(biāo)本時(shí)要立即檢查其背面甲狀旁腺有無(wú)誤切，發(fā)現(xiàn)時(shí)設(shè)法移植到胸鎖乳突肌中。意義第24頁(yè)/共66頁(yè)甲狀腺的生理功能合成、貯存、分泌甲狀腺素第25頁(yè)/共66頁(yè)一、產(chǎn)熱作用甲亢患者多怕熱、甲減患者多怕冷二、蛋白質(zhì)代謝生理劑量：促進(jìn)合成大劑量：促進(jìn)分解甲亢→T↑→促進(jìn)分解→負(fù)氮平衡→消瘦、肌無(wú)力甲減→T↓→合成↓三、維生素代謝過(guò)多時(shí)，維生素含量減少;四、水和鹽代謝利尿作用甲減，粘液性水腫五、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)甲亢→神經(jīng)興奮性↑甲減→神經(jīng)興奮性↓六、生長(zhǎng)和生育第26頁(yè)/共66頁(yè)

常見(jiàn)甲狀腺疾病第27頁(yè)/共66頁(yè)甲狀腺腺體本身功能亢進(jìn)，合成和分泌甲狀腺激素增加所導(dǎo)致的甲狀腺毒癥稱為甲狀腺功能亢進(jìn)癥（hyperthyroidism，簡(jiǎn)稱甲亢）甲狀腺功能亢進(jìn)癥第28頁(yè)/共66頁(yè)甲亢、凸眼第29頁(yè)/共66頁(yè)幼年----呆小癥

(智力低下)甲減第30頁(yè)/共66頁(yè)病因引起甲狀腺功能亢進(jìn)癥的病因包括：

Graves病、多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢、甲狀腺自主性高功能腺瘤等。其中以Graves病最為常見(jiàn)，占所有甲亢的85%左右。第31頁(yè)/共66頁(yè)臨床表現(xiàn)癥狀主要有：易激動(dòng)、煩躁失眠、心悸、乏力、怕熱、多汗、消瘦、食欲亢進(jìn)、大便次數(shù)增多或腹瀉、女性月經(jīng)稀少。第32頁(yè)/共66頁(yè)實(shí)驗(yàn)室檢查1.血清TSH和血清游離T4(FT4)和游離T3（

FT3）水平；2.甲狀腺自身抗體甲狀腺刺激抗體（TSAb）是Graves病的致病性抗體；甲狀腺攝碘131功能試驗(yàn)。第33頁(yè)/共66頁(yè)臨床甲亢的診斷①臨床高代謝的癥狀；②甲狀腺腫和/或甲狀腺結(jié)節(jié)。少數(shù)病例無(wú)甲狀腺體征；③血清激素：TT4、FT4、TT3、FT3增高，TSH降低;T3型甲亢時(shí)僅有TT3、

FT3升高。第34頁(yè)/共66頁(yè)治療甲亢的一般治療包括注意休息，補(bǔ)充足夠熱量和營(yíng)養(yǎng),心悸明顯者可給β受體阻滯劑，如心得安10-20mg每日3次，針對(duì)甲亢的治療主要采用以下三種方式：①抗甲狀腺藥物；②131碘治療；③甲狀腺次全切除手術(shù)。第35頁(yè)/共66頁(yè)手術(shù)術(shù)式現(xiàn)在主張一側(cè)行甲狀腺全切，另一側(cè)次全切，保留4-6g甲狀腺組織，也可行雙側(cè)甲狀腺次全切除，每側(cè)保留2-3g甲狀腺組織。第36頁(yè)/共66頁(yè)手術(shù)并發(fā)癥①永久性甲減。②甲狀旁腺功能減退癥③喉返神經(jīng)損傷：發(fā)生率為0-3.4%。如果損傷是單側(cè)性的，患者出現(xiàn)發(fā)音困難。癥狀可以在術(shù)后數(shù)周內(nèi)恢復(fù)，可能遺留聲音嘶??；如果損傷是雙側(cè)性的，患者可以出現(xiàn)氣道阻塞，需要緊急處理。第37頁(yè)/共66頁(yè)

甲狀腺炎（thyroiditis）

常見(jiàn)的甲狀腺疾病，女性多見(jiàn)。臨床表現(xiàn)多種多樣，同一種類型的甲狀腺炎在病程的不同時(shí)期不僅可以表現(xiàn)為甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)，還可表現(xiàn)為甲狀腺功能減退，可以表現(xiàn)為彌漫性甲狀腺病變，還可以表現(xiàn)為甲狀腺結(jié)節(jié)。第38頁(yè)/共66頁(yè)甲狀腺炎分類甲狀腺炎的臨床分類多樣，按起病快慢分為急性化膿性甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎和慢性甲狀腺炎。臨床上最常見(jiàn)的甲狀腺炎是慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎和亞急性肉芽腫性甲狀腺炎。第39頁(yè)/共66頁(yè)臨床表現(xiàn)本病起病隱襲，有時(shí)查體時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，或出現(xiàn)甲減癥狀體征時(shí)就診發(fā)現(xiàn)。典型的臨床表現(xiàn)為：緩慢起病，甲狀腺呈現(xiàn)彌漫性腫大、質(zhì)地硬韌、無(wú)痛或輕壓痛、表面光滑、可有結(jié)節(jié)，局部壓迫和全身癥狀不明顯，偶有咽部不適，甲狀腺功能正?；虍惓！５?0頁(yè)/共66頁(yè)實(shí)驗(yàn)室檢查1.甲狀腺功能正?；蚱?，甲狀腺功能與橋本病發(fā)展的不同時(shí)期有關(guān)。2.甲狀腺球蛋白抗體（TGA）和甲狀腺微粒體抗體（TMA）明顯增高，可持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，80%達(dá)數(shù)年，甚至10年以。第41頁(yè)/共66頁(yè)3.甲狀腺攝碘率可正常、升高或降低。核素掃描分布不均，不規(guī)則稀疏和濃聚區(qū)，邊界不清或?yàn)槔浣Y(jié)節(jié)。4.甲狀腺超聲顯示彌漫性增大，光點(diǎn)增粗，彌漫性超聲低回聲，分布不均勻。5.甲狀腺穿刺活檢有淋巴細(xì)胞、淋巴濾泡形成，可有嗜酸細(xì)胞，纖維化。第42頁(yè)/共66頁(yè)治療目前的治療對(duì)消除該病尚無(wú)可靠方法，如甲狀腺功能正常，甲狀腺小、無(wú)明顯壓迫癥狀可隨診觀察，若腫大的甲狀腺壓迫鄰近器官或影響外觀，提議服甲狀腺激素可使甲狀腺縮小，而且多數(shù)病例最終甲減，出現(xiàn)甲狀腺功能減低者以甲狀腺激素替代。第43頁(yè)/共66頁(yè)甲狀腺結(jié)節(jié)甲狀腺結(jié)節(jié)（thyroidnodules）在成人中約4%。甲狀腺結(jié)節(jié)有良性與惡性之分。良性中主要包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤等；惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)則以甲狀腺癌為主，另外還包括甲狀腺淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤等。第44頁(yè)/共66頁(yè)

甲狀腺腫大、結(jié)節(jié)第45頁(yè)/共66頁(yè)流行病學(xué)

尸體解剖：50%；人群普查：3-6%；甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性率：6%左右；隨年齡增大而增加；男女比可達(dá)到1:4。第46頁(yè)/共66頁(yè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是甲狀腺結(jié)節(jié)中最常見(jiàn)的一種良性病變，由單純性甲狀腺腫發(fā)展而來(lái)，常見(jiàn)于高原山區(qū)。我國(guó)古代醫(yī)學(xué)家稱其為“癭瘤”，癭與“嬰”同，是纏繞的意思，即在頸繞喉也。隋朝的《諸病源候論》、明代的《本草綱目》對(duì)此病均有提及。第47頁(yè)/共66頁(yè)發(fā)病原因結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是單純性甲狀腺腫的一種，多由彌漫性甲狀腺腫演變而成，屬于單純性甲狀腺腫。病因主要有以下幾個(gè)方面：1、缺碘；

2、致甲狀腺腫物質(zhì)；3、激素合成障礙；4、高碘；5、基因突變。第48頁(yè)/共66頁(yè)臨床表現(xiàn)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫一般不呈功能上的改變，患者基礎(chǔ)代謝率正常；但當(dāng)結(jié)節(jié)較大時(shí)，可壓迫氣管、食管、血管、神經(jīng)等而引起下列各種癥狀。

第49頁(yè)/共66頁(yè)治療1）甲狀腺激素2）碘補(bǔ)充3）手術(shù)治療指征：壓迫氣管、食管或喉返神經(jīng)引起臨床癥狀者；胸骨后甲狀腺腫；巨大甲狀腺腫影響生活和工作者；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)有功能亢進(jìn)者；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫懷疑惡變者。第50頁(yè)/共66頁(yè)甲狀腺腺瘤甲狀腺腺瘤（thyroidadenomas）是甲狀腺良性腫瘤中最常見(jiàn)的種類，可分為濾泡狀和乳頭狀腺瘤兩種，前者比較常見(jiàn)?；颊叨酁榕?，可以發(fā)生于任何年齡，但是常在40歲以下。第51頁(yè)/共66頁(yè)臨床表現(xiàn)

無(wú)意或者體檢中發(fā)現(xiàn)頸前腫物，腫塊單發(fā)性，呈圓形或橢圓形，表面光滑，質(zhì)韌，邊界清楚，無(wú)壓痛，可隨吞咽活動(dòng)。如腫瘤內(nèi)突然出血，可見(jiàn)腫塊迅速增大。第52頁(yè)/共66頁(yè)治療甲狀腺腺瘤最有效的治療方法是手術(shù)切除。由于10%左右的腺瘤可發(fā)生惡變，且復(fù)發(fā)后手術(shù)更復(fù)雜，所以不提倡腺瘤的單純摘除。目前推薦手術(shù)切除患側(cè)腺葉，并同時(shí)探查同側(cè)腺體周?chē)馨徒Y(jié)，必要時(shí)做快速冰凍病理檢查，以防止遺漏癌腫。第53頁(yè)/共66頁(yè)甲狀腺癌甲狀腺癌(Thyroidcarcinoma)是最常見(jiàn)的甲狀腺惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的1%。甲狀腺癌的發(fā)病率與地區(qū)、種族、性別有一定關(guān)系。美國(guó)的甲狀腺癌發(fā)病率較高，約十萬(wàn)分之8.7，中國(guó)男性約0.8-0.9/10萬(wàn)，女性約2.0-2.2/10萬(wàn)。第54頁(yè)/共66頁(yè)病因1、癌基因及生長(zhǎng)因子；2、電離輻射；3、遺傳因素；4、缺碘；5、雌激素；第55頁(yè)/共66頁(yè)治療1、手術(shù)治療：甲狀腺癌的手術(shù)治療包括甲狀腺本身的手術(shù)，以及頸淋巴結(jié)的清掃。采取患側(cè)腺葉、對(duì)側(cè)近全切或次全切除術(shù)為宜。對(duì)于預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃的決定非常謹(jǐn)慎。第56頁(yè)/共66頁(yè)2、內(nèi)分泌治療：甲狀腺癌做次全或全切除術(shù)后患者應(yīng)終身服用甲狀腺素片或左旋甲狀腺素鈉片，以預(yù)防甲狀腺功能減退及抑制TSH。第57頁(yè)/共66頁(yè)3、放射性核素治療(碘131治療)：對(duì)于乳頭狀癌、濾泡癌，術(shù)后應(yīng)用碘131適合于45歲以上病人、多發(fā)性癌灶、局部侵襲性腫瘤及存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。4、體外照射治療(EBRT)：主要用于除了乳頭狀癌以外的其他甲狀腺癌。第58頁(yè)/共66頁(yè)預(yù)后

分化型甲狀腺癌總體10年存活率可達(dá)85%。第59頁(yè)/共66頁(yè)甲狀腺切除范圍1.

甲狀腺腺瘤摘除術(shù)：它適用于孤立的甲狀腺腺瘤，是摘除腺瘤而不包括甲狀腺組織。2.

甲狀腺腺葉部分切除術(shù)：用于甲狀腺的側(cè)葉有良性腫瘤。例如：甲狀腺腺瘤，可連同腫瘤及同側(cè)葉的部分腺體組織一并切除。3.

甲狀腺一側(cè)葉全切除術(shù)：常用于多發(fā)性甲狀腺腺瘤局限于一側(cè)側(cè)葉時(shí)。4.

甲狀腺部分切除、甲狀腺次全切除術(shù)：多用于治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥，包括結(jié)節(jié)性甲狀腺功能亢進(jìn)，多發(fā)性甲狀腺腺瘤，以及單純性甲狀腺腫，解除呼吸、吞咽困難等壓迫癥狀。有嚴(yán)重突眼的患者，甲狀腺次全切除后，可能加重突眼程度，宜慎行。妊娠六個(gè)月以上的甲亢病人應(yīng)待分娩后再行甲狀腺大部分切除術(shù)。5.

甲狀腺全切除術(shù)：經(jīng)冰凍切片病理檢查證實(shí)為多發(fā)性甲狀腺腺瘤，已廣泛涉及兩側(cè)葉及峽部者，宜選用甲狀腺全切除術(shù)，若峽部正常應(yīng)保留。6.

甲狀腺根治性切除術(shù)：在切除甲狀腺一側(cè)葉(包括峽部)的同時(shí)施行同側(cè)頸淋巴結(jié)根治性切除術(shù)或甲狀腺全切除的同時(shí)，一次或分期施行兩側(cè)頸淋巴結(jié)根治性切除術(shù)，但應(yīng)保留一側(cè)的頸內(nèi)靜脈及喉返神經(jīng)，適用于甲狀腺癌惡性程度較高者。若發(fā)現(xiàn)頸部的淋巴結(jié)癌腫起源于甲狀腺，雖然甲狀腺癥狀、病灶不明顯，也應(yīng)進(jìn)行甲狀腺根治性切除術(shù)。第60頁(yè)/共66頁(yè)甲狀腺部分切除：切除范圍<50%甲狀腺大部分切除：切除范圍50%—85%甲狀腺次全切除：切除范圍85%—95%甲狀腺近次全切除：切除范圍>95%第61頁(yè)/共66頁(yè)Zuckerkandl結(jié)節(jié)的研究進(jìn)展1902年，Zuckerkandl首次將zT(Zuckerkandltubercle，Z