顱內(nèi)結(jié)核影像表現(xiàn)及其動態(tài)變化的探討

顱內(nèi)結(jié)核影像表現(xiàn)及其動態(tài)變化的探討第1頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三

據(jù)報道約6%的結(jié)核病可侵及神經(jīng)系統(tǒng),而發(fā)生于腦膜或腦實質(zhì)的結(jié)核病變的確診多有賴于腦脊液中找到結(jié)核桿菌，但腦脊液涂片抗酸染色結(jié)核桿菌檢出率僅為10％左右，因此，MRI檢查在顱內(nèi)結(jié)核診斷中具有重要價值。第2頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三

關(guān)于顱內(nèi)結(jié)核的MRI表現(xiàn)已有較多文獻(xiàn)報道，但對其MRI影像的理解仍然存在有不全面之處。本文將重點探討顱內(nèi)結(jié)核的MRI影像特點，并引入分子影像診斷概念，同時觀察其抗結(jié)核治療的動態(tài)變化，以期進(jìn)一步準(zhǔn)確理解其影像表現(xiàn)及其變化特點，從而有助于提高顱內(nèi)結(jié)核的MRI診斷水平。

目的第3頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三材料與方法

本文收集2009年9月至2011年2月在北京胸科醫(yī)院收治的顱內(nèi)結(jié)核病變72例，其中男39例，女33例，年齡14~61歲，中位年齡31歲。

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本組病例臨床表現(xiàn)發(fā)熱42例，頭痛、頭暈38例，惡心嘔吐25例，意識障礙5例，視力下降3例。70例具有肺部結(jié)核性改變，其中10例表現(xiàn)為繼發(fā)性肺結(jié)核（3例同時合并骨關(guān)節(jié)結(jié)核），60例伴有血行播散性改變，僅2例未發(fā)現(xiàn)其它部位結(jié)核病變。第5頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三

72例顱內(nèi)結(jié)核的確診依據(jù)：（1）有顱高壓癥狀、腦膜刺激征等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；（2）所有病例頭顱MRI均顯示有顱內(nèi)病變；（3）70例具有肺結(jié)核及骨關(guān)節(jié)結(jié)核；（4）腦脊液（CSF）實驗室結(jié)核菌培養(yǎng)陽性者3例，

CSF的PCR陽性者9例，腦脊液生化檢查糖輕中度降低，白細(xì)胞數(shù)輕中度升高（<500，以淋巴細(xì)胞升高為主），蛋白升高，氯化物降低，

ADA檢測濃度為0.1~20.9U/L；（5）排除其它顱內(nèi)感染及占位性病變；（6）經(jīng)抗結(jié)核治療，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，和/或顱內(nèi)病灶逐漸縮小。第6頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三

MRI掃描方法：

本組所有病例均進(jìn)行MRI檢查，所采用機(jī)型為GESignaHDxt1.5T，采用8NVHEADNECK線圈，所有患者均行常規(guī)MRI及DWI，層厚5mm，間隔1mm。平掃：T1FLAIR(TR1769ms、TE19.2/Ef)；FRFSET2WI(TR4240ms/TE108/Ef)、T2FLAIR(TR8602ms、TE122/Ef)；SET1WI(TR460ms/TE10ms)。增強掃描：對比劑采用Gd-DTPA，劑量為

0.1mmol/kg體重，行矢狀位、冠狀位、橫斷位的SET1WI(TR380ms/TE20ms）。DWI采用單次激發(fā)SE平面回波(EPI)序列(TR6000ms/TE為98.1/FE，b值為2及1000S·mm-2)，在X、Y、Z軸3個方向上施加擴(kuò)散梯度。第7頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三

參考病理解剖學(xué)及相關(guān)文獻(xiàn)報道，●根據(jù)顱內(nèi)結(jié)核的發(fā)病部位將本組病例分為：單純腦實質(zhì)結(jié)核（38例）結(jié)核性腦膜炎（24例）混合型（同時具有腦實質(zhì)結(jié)核和腦膜結(jié)核）（10例）●本文腦實質(zhì)結(jié)核病灶：≤0.3cm稱為粟粒＞0.3cm＜1.0cm的稱為結(jié)節(jié)≥1.0cm者稱為結(jié)核瘤第8頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三

本組所有病例，按照顱內(nèi)結(jié)核診療常規(guī)，采用4HRZS/4HRZE/4HRE抗結(jié)核治療（部分患者根據(jù)具體情況有所調(diào)整），并對癥治療的前提下，擬進(jìn)行3個月、6個月及9個月的MRI動態(tài)觀察。結(jié)果僅38例進(jìn)行了動態(tài)MRI觀察。第9頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三

采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件，對所測量腦實質(zhì)結(jié)核病灶的ADC數(shù)值采用統(tǒng)計學(xué)t檢驗，同時對動態(tài)觀察中不同時間段結(jié)核病灶變化的計數(shù)資料進(jìn)行X2檢驗，P<0.05為差別有顯著性意義。第10頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三

結(jié)果一、顱內(nèi)結(jié)核的MRI表現(xiàn)（38例）：

1、單純腦實質(zhì)結(jié)核彌漫粟粒（共883個病灶）＜多發(fā)結(jié)節(jié)結(jié)核瘤（多發(fā)性）（1）、結(jié)節(jié)病灶大小不等，在0.1~3.0cm之間其中約≤0.3cm47.9%（423/883）

0.3cm~1.0cm37.4%（330/883）≥1.0cm14.7%（130/883）第11頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三（2）、病灶分布廣泛（以幕上居多）大腦75.0%（663/883）（40個位于基底節(jié)區(qū)）小腦19.5%（172/883）腦干5.5%（48/883）（3）、病灶周圍不同程度的腦水腫28.7%

（253/883）第12頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三（4）、結(jié)核病灶增強MRI的三種信號特點：①、均勻強化（完全強化）②、環(huán)狀強化伴實性中心（中心不強化）③、環(huán)狀強化伴液性中心（中心不強化）第13頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三（5）、單純腦實質(zhì)結(jié)核的MRI表現(xiàn)

病變形式個數(shù)MRI表現(xiàn)T1WIT2WIT1WI增強掃描DWI均勻強化結(jié)核病灶≤0.3cm0.3cm~1.0cm≥1cm278232460低信號高或等信號較均勻強化

約1/2為等信號，余呈高或低信號環(huán)形強化伴實性中心病灶的中心≤0.3cm0.3cm~1.0cm≥1cm56419127697低信號高、或中心稍低信號邊緣高信號中心不強化

高、低、等或混雜信號環(huán)形強化伴液性性中心病灶的中心≤0.3cm0.3cm~1.0cm≥1.0cm410833明顯低信號明顯高信號中心無強化低信號

病灶壁環(huán)形強化605低信號、等信號部分或伴有最外層低信號環(huán)等或高信號，部分伴有最外層低信號環(huán)

直徑1~5mm

的環(huán)狀強化

高、低、等或混雜信號第14頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三2、單純結(jié)核性腦膜炎MRI表現(xiàn)（24例）：平掃：腦基底池、縱裂池或腦溝內(nèi)腦脊液信號消失，

T1WI呈等信號，T2FLAIR呈稍高信號；增強：腦膜呈不規(guī)則狀強化：鞍上池腦膜強化13例（54.0%）環(huán)池腦膜強化8例（33.0%）四疊體池腦膜強8例（33.0%）外側(cè)裂池腦膜強化7例（29.0%）大腦縱裂池腦膜強化3例（12.5%）左顳葉及右頂葉腦膜強化各1例（4.0%）（4例合并有環(huán)狀或結(jié)節(jié)狀強化）

5例合并有腦室擴(kuò)張、腦積水，

2例合并腦動脈炎，

13例合并腦梗塞。第15頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三3、腦實質(zhì)結(jié)核合并結(jié)核性腦膜炎（10例）

同時具有上述2種類型的MRI表現(xiàn)

本組腦實質(zhì)結(jié)核病灶共283個其中3.5%（10/283）≤0.3cm89.8%（254/283）0.3cm~1.0cm6.7%（19/283）≥1.0cm；第16頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三圖AGd-DTPAT1WI增強顯示：雙側(cè)大腦彌漫分布的粟粒性結(jié)核病灶，≤0.3cm大小，呈較均勻強化；圖B–CT2WI及T2FLAIR示粟粒大部分呈點狀高信號，部分病變周圍伴有不同程度呈高信號的水腫；圖DDWI示粟粒病灶呈點狀稍高或等信號，周圍水腫呈相對等信號。

腦實質(zhì)≤0.3cm彌漫粟粒結(jié)核的MRI表現(xiàn)第17頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三

腦實質(zhì)0.3cm~1.0cm結(jié)核結(jié)節(jié)的MRI表現(xiàn)圖A、B、C:Gd-DTPAMRIT1增強掃描顯示：雙側(cè)大腦多發(fā)結(jié)節(jié)，0.35~0.9cm大小不等，環(huán)狀強化典型，且環(huán)壁較光整，病變中心等信號，部分病灶周水腫呈低信號。第18頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三

腦實質(zhì)0.3cm~1.0cm結(jié)核結(jié)節(jié)的MRI表現(xiàn)圖A:Gd-DTPAT1WIMRI增強掃描顯示：顯示右側(cè)顳葉典型環(huán)形強化病灶，病灶大于1.0cm，即結(jié)核瘤形成。壁環(huán)形強化，中心明顯低信號。圖BT2WI示病變中心明顯高信號壁呈稍高信號，呈典型環(huán)靶癥，周圍水腫呈高信號。圖C：T2FLAIR中心液化部分呈低信號，邊緣未完全液化的干酪壞死呈等信號，瘤壁及瘤周水腫呈高信號。第19頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三結(jié)核性腦膜炎MRI表現(xiàn)

圖5AGd-DTPA增強顯示：鞍上池及環(huán)池腦膜強化伴大小不等環(huán)形強化結(jié)節(jié)；圖5B-DT2WI顯示雙側(cè)側(cè)腦室及第三腦室擴(kuò)張、積水，伴雙側(cè)側(cè)腦室周圍腦實質(zhì)水腫呈高信號。第20頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三混合型（腦實質(zhì)結(jié)核合并結(jié)核性腦膜炎）MRI表現(xiàn)圖6A-B軸位及冠狀位Gd-DTPARMIT1增強顯示：右側(cè)外側(cè)裂池腦膜強化伴環(huán)形強化結(jié)節(jié)、雙側(cè)大腦多發(fā)均勻強化、環(huán)形強化粟粒及結(jié)節(jié)。第21頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三二、腦實質(zhì)及病變部位的MRI彌散加權(quán)成像（DWI）

采用GESignaAW4.4工作站Functool6.3.1e版表觀彌散系數(shù)(ADC)分析軟件對病灶進(jìn)行圖像分析，結(jié)合常規(guī)MRI、DWI和ADC偽彩圖，測得ADC值及rADC值（對側(cè)相應(yīng)正常腦實質(zhì)的ADC值比值）。

第22頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三腦實質(zhì)病灶的平均ADC值、rADC值病變ADC值（×10-3mm2/s）rADC值（×10-3mm2/s）個數(shù)范圍±s個數(shù)范圍±s（1）均勻強化結(jié)節(jié)650.64-1.490.92±0.13650.82-1.781.08±0.15（2A）實性中心病灶的中心880.58-1.460.97±0.15880.68-1.741.18±0.05（2B）實性中心病灶的瘤壁880.65-1.481.02±0.18880.78-1.751.23±0.25（3A）液性中心病灶的中心221.04-2.862.1±0.59221.27-3.762.67±0.76（3B）液性中心病灶的瘤壁220.94-1.581.23±0.16221.34-2.041.57±0.25（4）病灶周圍水腫530.81-1.731.18±0.24531.06-2.271.44±0.31第23頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三

測得正常腦實質(zhì)的ADC平均值為（0.82±0.10）×10-3mm2/s。將上述病變數(shù)據(jù)分別與對側(cè)正常腦白質(zhì)的ADC值進(jìn)行方差齊性檢驗及兩樣本均數(shù)統(tǒng)計學(xué)t檢驗，（1）、（2A）、（2B）、（3A）、（3B）、（4）分別與各自測得的對側(cè)正常腦實質(zhì)ADC值方差齊性檢驗：F值分別為7.402、11.591、30.348、80.261、7.354、43.971，

P值均＜0.05；t值分別為3.684、7.522、8.208、10.177、11.560、9.680，

P值均＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。第24頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三左額葉、雙側(cè)顳葉及雙側(cè)小腦多發(fā)≤0.3cm及0.3cm~1.0cm環(huán)形強化伴實性中心粟粒及結(jié)節(jié)，ADC偽彩圖未見明顯彌散受限（左額葉測量ADC圖的病變在DWI圖上位中心結(jié)節(jié)狀高信號）。第25頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三圖AGd-DTPA增強顯示：右側(cè)顳葉結(jié)核瘤，約2.7cm大小，環(huán)狀強化典型，中心明顯低信號；圖BT2WI病變中心明顯高信號，瘤壁呈稍高信號，瘤周水腫呈稍高信號；圖C、D:DWI病變中心明顯低信號，邊緣呈等或高混雜信號，瘤周水腫呈等信號。第26頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三肺癌腦轉(zhuǎn)移的MRI表現(xiàn)

圖A：Gd-DTPAT1增強顯示：左側(cè)小腦約3.9cm*4.1cm大小囊性病變，囊壁較薄且厚薄不均勻、囊壁環(huán)形強化，中心呈明顯低信號，病灶周圍水腫呈低信號；圖B：T2WI病變中心明顯高信號，壁呈等信號，病灶周圍水腫呈高信號；圖C：DWI示病變中心明顯低信號，壁及周圍水腫呈相對等信號；圖D：ADC偽彩圖病變中心顏色與腦脊液顏色相同為紅色，外緣黃色環(huán)繞，瘤壁為綠色，瘤周水腫為綠色。第27頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三肺癌腦轉(zhuǎn)移的MRI表現(xiàn)第28頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三第29頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三第30頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三腦實質(zhì)結(jié)核的動態(tài)MRI表現(xiàn)第一次：雙側(cè)大腦額葉及左側(cè)頂葉多發(fā)環(huán)形強化結(jié)節(jié)、右側(cè)大腦頂葉2個點狀強化粟粒第31頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三第二次：3月后，病變縮小，部分由第一次的環(huán)形強化變?yōu)檩^均勻強化，左頂葉周圍水腫較前變化不明顯第32頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三第三次：6月后，病變基本消失第33頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三混合型動態(tài)MRI表現(xiàn)混合型的腦膜病變動態(tài)MRI表現(xiàn)：圖A治療前；圖B治療后3個月；圖C治療后6個月：右側(cè)外側(cè)裂腦膜強化范圍及腦膜結(jié)節(jié)較前逐漸縮??；腦實質(zhì)結(jié)節(jié)較前逐漸縮小，乃至消失。第34頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三

討論

由于顱內(nèi)結(jié)核絕大多數(shù)來自血行播散性結(jié)核，故可發(fā)生于腦的任何部位。本組資料顯示病變多位于幕上，且以額頂葉多見，其病理基礎(chǔ)為腦實質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)結(jié)核性浸潤滲出、增生和壞死病變，這三種病理變化可以同時存在，或以某一種改變?yōu)橹?。?5頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三一、關(guān)于腦實質(zhì)結(jié)核的MRI分型多數(shù)學(xué)者：將腦實質(zhì)結(jié)核分為2種類型非成熟結(jié)核瘤成熟結(jié)核瘤前者在病理上主要為增生性炎癥，后者主要指結(jié)核病灶為干酪性改變或伴有液化壞死者。第36頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三基于：●結(jié)核球的病理解剖學(xué)定義：纖維包裹的干酪病灶直徑大于2.0cm者。文獻(xiàn)將大于1.0cm者也稱之?！窠Y(jié)核病變血行播散性改變的特點：彌漫粟?；蚨喟l(fā)結(jié)節(jié)?！窠Y(jié)核基本病變：增殖、干酪壞死或液化、纖維包裹等病理改變的特點。第37頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三本組資料顯示：（大小、分布與增強特點等）●約31.5%（278/883）呈均勻結(jié)節(jié)狀強化其中83.5%（232/278）均