顱腦損傷病人的護(hù)理查房_第1頁
顱腦損傷病人的護(hù)理查房_第2頁
顱腦損傷病人的護(hù)理查房_第3頁
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顱腦損傷病人的護(hù)理查房_第5頁
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文檔簡介

顱腦損傷病人的護(hù)理查房第1頁,共23頁,2023年,2月20日,星期二解剖學(xué)基礎(chǔ)大腦鐮、小腦幕將顱腔分成三個相通的腔。內(nèi)容左右大腦半球、小腦及腦干。天幕裂孔有中腦、大腦后動脈、動眼神經(jīng)等通過。中腦外側(cè)幕上是海馬回、溝回。枕骨大孔有延髓通過,后上方為枕大池及二側(cè)的小腦扁桃體。大腦鐮下是胼胝體及二側(cè)的扣帶回。第2頁,共23頁,2023年,2月20日,星期二腦疝形成的原因概念:當(dāng)顱腔內(nèi)某一分腔有占位病變時,該分腔的壓力比鄰近分腔的壓力高,腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位,從而引起一系列臨床綜合征,稱為腦疝。小腦幕切跡疝(天幕裂孔疝或顳葉溝回疝),枕骨大孔疝,大腦鐮下疝等。第3頁,共23頁,2023年,2月20日,星期二引起腦疝的常見病因1.顱腦外傷:硬膜外、下,腦內(nèi)血腫2.顱內(nèi)腫瘤3.腦膿腫4.顱內(nèi)寄生蟲病,慢性肉芽腫5.醫(yī)源性因素第4頁,共23頁,2023年,2月20日,星期二病理五大病理改變:1.腦組織移位2.同側(cè)動眼神經(jīng)、大腦腳受壓3.CSF循環(huán)障礙4.對側(cè)大腦腳受壓5.腦干缺血、出血壞死第5頁,共23頁,2023年,2月20日,星期二定義當(dāng)顱腔內(nèi)某一分腔有占位性病變時,該分腔的壓力高于鄰近分腔,腦組織由高壓區(qū)向低壓區(qū)移動,部分腦組織被擠入顱內(nèi)生理空間或間隙,產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀和體征,稱為腦疝。第6頁,共23頁,2023年,2月20日,星期二病例資料患者,楊學(xué)義,男性,42歲,因“頭部外傷后神志不清一小時”于2014年2月14日急診入院。行“血腫清除術(shù)·雙側(cè)開顱去骨瓣減壓術(shù)”手術(shù)順利,16日行氣管切開術(shù)。手術(shù)順利,23日出現(xiàn)喘息性呼吸困難,血氧飽和度較低,最低為70%,進(jìn)一步治療。。第7頁,共23頁,2023年,2月20日,星期二病例資料入室時神志中度昏迷,左側(cè)瞳孔直徑約3.5mm,右側(cè)瞳孔直徑約3.0mm,對光反射均消失,體溫38度,心率132次/分,呼吸36次/分,血壓147/69mmHg,第8頁,共23頁,2023年,2月20日,星期二診斷雙側(cè)顳葉鉤回疝右額顳葉腦挫裂傷右額顳頂葉硬膜下血腫左側(cè)顳部硬膜下血腫創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血肺部感染呼吸衰竭顱底骨折右側(cè)顴弓骨折左側(cè)顳頂骨骨折軟組織挫傷腦積水分流術(shù)后第9頁,共23頁,2023年,2月20日,星期二治療肺部感染祛痰,加強(qiáng)氣道管理平喘,抑酸護(hù)胃保護(hù)重要臟器功能營養(yǎng)腦神經(jīng),促醒營養(yǎng)支持第10頁,共23頁,2023年,2月20日,星期二主要護(hù)理問題清理呼吸道無效:與意識障礙痰液無法自主排出有關(guān)皮膚完整性受損:與長期臥床有關(guān)營養(yǎng)失調(diào),低于身體需要量:與進(jìn)食少有關(guān)潛在并發(fā)癥:感染(肺部,泌尿系)潛在并發(fā)癥:便秘自理缺陷:與意識障礙有關(guān)第11頁,共23頁,2023年,2月20日,星期二護(hù)理措施1,清理呼吸道無效:痰液無法自主排出

(1)及時清理呼吸道分泌物,保持呼吸道通暢(2)加強(qiáng)翻身拍背

(3)加強(qiáng)霧化濕化祛除痰液(4)按需吸痰2,皮膚完整性受損

(1)每2~3小時協(xié)助翻身一次,避免骶尾部繼續(xù)受壓。(2)保持床鋪干凈、整齊,防止皮膚受摩擦。第12頁,共23頁,2023年,2月20日,星期二護(hù)理措施3,營養(yǎng)失調(diào),低于機(jī)體需要量(1):監(jiān)測患者電解質(zhì)結(jié)果(2):合理飲食(3):遵醫(yī)囑靜脈輸液,補(bǔ)充電解質(zhì),補(bǔ)充能量第13頁,共23頁,2023年,2月20日,星期二護(hù)理措施4,潛在并發(fā)癥:感染(1):定時監(jiān)測體溫,及時發(fā)現(xiàn)體溫變化,給予物理降溫(2)保持呼吸道通暢,加強(qiáng)肺部護(hù)理,包括呼吸機(jī)管道的護(hù)理(3)加強(qiáng)會陰護(hù)理,每日碘伏消毒會陰口兩次

(4)體溫居高不降時,遵醫(yī)囑定時檢測痰培養(yǎng),尿培養(yǎng)及血培養(yǎng),以輔助用藥第14頁,共23頁,2023年,2月20日,星期二護(hù)理措施5,顱內(nèi)壓增高(1)抬高床頭30度,以利于腦靜脈回流,減輕腦水腫(2)密切觀察及記錄病人的意識,瞳孔,生命體征的變化(3)觀察有無腦脊液漏,嘔吐,嘔吐物的性質(zhì),注意最近一次CT的掃描結(jié)果第15頁,共23頁,2023年,2月20日,星期二顱內(nèi)壓增高的處理(八)輔助過度換氣排出CO2,降低腦血流量(九)抗生素治療(十)癥狀治療頭痛→鎮(zhèn)痛劑(禁用嗎非、度冷?。┌d癇→抗癲癇藥第16頁,共23頁,2023年,2月20日,星期二護(hù)理措施6.潛在并發(fā)癥:便秘

(1)用手在臍周順時針按摩,每晚1~2次,每次15~30分鐘。(2)必要時,給予軟便劑或緩瀉劑。7.自理缺陷:與意識障礙有關(guān)(1)做好生活護(hù)理,如口腔,擦浴

(2)協(xié)助病人翻身拍背,每兩小時一次(3)及時清除口鼻分泌物,保持呼吸道通暢

(4)使用床欄,約束帶,專人守護(hù)第17頁,共23頁,2023年,2月20日,星期二病史及癥狀多數(shù)有高血壓病史,中老年人多見,寒冷季節(jié)發(fā)病較多.大多在活動狀態(tài)時起病,突發(fā)劇烈頭痛伴嘔吐,多有意識障礙,發(fā)病時血壓較高,神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥候與出血的部位和出血量有關(guān).第18頁,共23頁,2023年,2月20日,星期二查體發(fā)現(xiàn)有程度不同的意識障礙,早期多血壓顯著升高,重癥者脈洪緩慢,呼吸深緩,常伴中樞性高熱,病情惡化時呈現(xiàn)中樞性呼吸、循環(huán)衰竭,瞳孔形狀不規(guī)則、雙側(cè)縮小或散大、雙側(cè)大小不等,光反應(yīng)遲鈍或消失。腦膜刺激征陽性,眼底可見視網(wǎng)膜動脈硬化和視網(wǎng)膜出血,偶有視乳頭水腫,可有上消化道出血,心律不齊、肺水腫等。第19頁,共23頁,2023年,2月20日,星期二局限性定位體征殼核型:主要有三偏征(偏癱、偏盲、偏身感覺障礙)雙眼同向凝視,左側(cè)半球可有失語;丘腦型:可有偏癱、偏身感覺障礙、雙眼垂直性注視麻痹和會聚不能、瞳孔縮??;腦葉型:意識障礙輕,抽搐發(fā)作和腦膜刺激征多較明顯,局灶體征因受損腦葉不同而異;第20頁,共23頁,2023年,2月20日,星期二局限性定位體征橋腦型:深昏迷、瞳孔小、高熱、呈去大腦性強(qiáng)直或四肢癱(重型者),輕型者有交叉性麻痹和感覺障礙、眼球運動障礙(眼外肌麻痹、同向凝視麻痹、核間性眼肌麻痹);小腦型:眩暈、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、重型者昏迷四肢松軟等;腦室型:針尖樣瞳孔、深昏迷、高熱和去大腦性強(qiáng)直。第21頁,共23頁,2023年,2月20日,星期二治療原則降低顱內(nèi)壓和控制腦水腫以防止腦疝形成,降低增高了的血壓以防止進(jìn)一步出血。

但不宜將血壓降得過低,以防供血不足,一般以維持在150~160/90~100mmhg為宜。

第22頁,共23頁,2023年,2月20日,星期二治療方法一般處理;①保持安靜、絕對臥床,不宜長途

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