針刀培訓講稿(陳一刀)

針刀是什么樣的？理論-中醫(yī)解剖、經(jīng)絡解剖、生物力學/方法-閉合性手術/部位-病灶松解/手法-五字法/目的-松解、活血、減壓/感覺-酸脹、放散、抓筋感/術者-沉、緊、鈍厚、硬、澀、突破感/診斷-辯位論治與針灸針有什么不同？理論-經(jīng)絡/方法-非手術療法/部位-穴位、阿是穴/手法-捻轉(zhuǎn)提插/目的-理氣/感覺-酸脹、麻木、放射感/術者-沉、緊、澀/診斷-辯證論治與手術刀有什么不同？理論-西醫(yī)解剖/方法-開放性手術/部位-切除病變/手法-切開縫合/目的-切除病灶/感覺-無感覺/術者-直視/診斷-辨病現(xiàn)在是1頁\一共有171頁\編輯于星期三針刀的起源1976年朱漢章教授發(fā)明針刀現(xiàn)在是2頁\一共有171頁\編輯于星期三針刀的發(fā)展史從最初的四大弟子到現(xiàn)在的十五萬針刀醫(yī)師現(xiàn)在是3頁\一共有171頁\編輯于星期三針刀醫(yī)學的現(xiàn)狀流派眾多（針具改良后又自成一派：傳統(tǒng)針刀、神經(jīng)觸激術、刃針、超微針刀、鉤針、齒鉤針、小寬針等）百家爭鳴、百花齊放一片混亂、沒有統(tǒng)一的規(guī)范及認識現(xiàn)在是4頁\一共有171頁\編輯于星期三針刀醫(yī)學的基礎理論針刀醫(yī)學的真諦：來源自然、尊重自然、恢復自然?，F(xiàn)在是5頁\一共有171頁\編輯于星期三一．針刀療法：—閉合性手術療法（盲術）—針刀的基本操作方法1.雙手持針法：以右手拇指和食指捏住刀柄，中指托住針體，置于針體中上部，無名指及小指置于施術部位的皮膚上起支撐作用，左手拇指及食指捏住針體下部（距刀刃1cm左右）扶針。2.單手持針法：右手食指及拇指捏住刀柄，中指置于針體中上部，無名指及小指扶針于針體下部（距刀刃1cm左右）。3.單手持針不扶針：4號：小指支持，3號：手腕支持，2號、1號：加一個拳頭墊起支撐?，F(xiàn)在是6頁\一共有171頁\編輯于星期三二．針刀治療手法—內(nèi)手法（內(nèi)運動手法）針刀治療八法：1.切開剝離法：將粘連組織切開（用刀為銳性剝離）2.切割肌纖維法：將緊張攣縮的肌纖維切開、切斷。3.縱行疏通剝離法：針刀在肌纖維長軸上擺動（鈍性分離）4.橫行疏通剝離法：針刀在肌纖維橫軸上擺動（鈍性分離）5.通透剝離法：全層切割。6.疤痕刮除法：鏟剝骨面上的粘連。7.鏟磨削平法：鏟切骨刺。8.骨痂鑿開法現(xiàn)在是7頁\一共有171頁\編輯于星期三●縱橫“五字法”二個方向、三種運動方式、六種手法切擺鏟縱：縱行，與需治療的組織長軸一致的為縱（神經(jīng)、血管優(yōu)先）橫：橫行，與需治療的組織長軸垂直的為橫（神經(jīng)、血管優(yōu)先）切：上下提插針刀。擺：以皮膚為支點弧形擺動針刀（刀刃擺動）鏟：將粘連組織從骨面上鏟起?，F(xiàn)在是8頁\一共有171頁\編輯于星期三1.縱切：縱行切割—刀口線與肌纖維組織縱軸平行上下提插，松解剝離粘連的組織縱向縱切：病灶長條形，刀口線排成-----字橫向縱切：病灶較寬，刀口線呈三三字2.橫切：橫行切割—刀口線與肌纖維組織呈90°垂直（多在縱切完后，刀口線調(diào)轉(zhuǎn)90°上下提插，以切斷部分肌纖維?？v向橫切：刀口線排列方向與肌纖維方向平行111橫向橫切：刀口線排列方向與肌纖維方向垂直11現(xiàn)在是9頁\一共有171頁\編輯于星期三3.縱擺：縱行擺動，針體在肌纖維長軸方向擺動。4.橫擺：橫行擺動，針體在肌纖維垂直方向擺動。5.縱鏟：刀口線與肌纖維方向垂直，鏟切方向與肌纖維方向平行1116.橫鏟：與縱鏟情況相反?，F(xiàn)在是10頁\一共有171頁\編輯于星期三三．針刀療法操作步驟1.體位：坐位：頸椎—反坐靠背椅（但易暈針），額頭放在手臂上，頭頸前屈，充分暴露治療點。臥位：多用于腰椎及膝關節(jié)。2.定點：準確定治療點是能否取得很好療效的關鍵如何判斷病變的部位（辯位診斷），痛點與病灶的關系（痛點不等于病灶）局部有無條索、硬結(jié)、腫脹等情況（軟組織異常改變處）稱為陽性反應點?，F(xiàn)在是11頁\一共有171頁\編輯于星期三三．定線：確定刀口線方向1.一般與?。欤├w維走行方向一致或平行（但神經(jīng)、血管優(yōu)先）2.在脊柱兩側(cè)刀口線與脊柱的縱軸平行。四．定向1.垂直于皮膚進針刀（局部）2.垂直于骨面進針刀（枕骨骨面）3.對準壓痛點的方向進針刀治療。現(xiàn)在是12頁\一共有171頁\編輯于星期三五．刺入一快：快速穿透皮膚刺入皮下（<0.4s）以減輕疼痛。二慢：緩慢深入到病灶（①不易產(chǎn)生副損傷②易找到病灶）六．通過局部解剖以了解深部有多少層組織存在。皮膚→（突破感）進入皮下組織（正常無感覺，如刺到皮下懸韌帶會產(chǎn)生刺痛，多稍退針，改變方向再進入）→（突破感）突破深筋膜（以上三層為皮膚固有組織）→淺肌層（肌絲收縮會致針刀偏斜，可先退出少許，調(diào)整方向再刺入）→肌間筋膜→（微突破感）中層肌→（肌筋膜）深層肌→骨膜（有阻擋感）安全層落空感：空腔—胸、腹、盆腔。關節(jié)腔：進入時有明顯的突破感，突破后出現(xiàn)落空感。現(xiàn)在是13頁\一共有171頁\編輯于星期三七．病位：即病灶所在位置（強調(diào)安全、有效）初級：進針較淺/中級：全層治療/熟練：定位治療3-4次/療程，間隔7天在行下一療程，同一部位必須3天以上再做治療。八．內(nèi)手法：五字法九．出針刀：有無明顯出血均需按壓/功能檢查：幫助功能恢復，減輕術后反應，檢查有無術中損傷。十．術后護理1.覆蓋傷口，24h盡量不洗澡。2．要盡量改變以前的不良姿勢：如休息姿勢—低枕仰臥?，F(xiàn)在是14頁\一共有171頁\編輯于星期三十一。輔助治療1.外手法：目的①放松緊張的肌肉②增加療效③與針刀配合，糾正骨錯位。2.拔罐：出鮮紅血時不拔，先壓后拔以止住活動性出血后再拔，如出血顏色較深時可拔一下。3.封閉：①增加療效，早期開展時可先封閉后針刀，熟練后可先針刀后封閉（藥液4彌散好）成熟后僅做針刀治療，炎癥重時可以兩者結(jié)合（炎癥初期，只用封閉，病程后期產(chǎn)生硬結(jié)時可以只用針刀）四肢、軀干部位可用曲安奈德及醋酸潑尼松等混懸液，但關節(jié)腔最好使用地塞米松而不用混懸液，利多卡因?qū)o髓鞘神經(jīng)有毒害作用，不能應用于蛛網(wǎng)膜下腔，最好用作星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，不能打到血管，應用于頭頸部最好量少些，以免引起頭暈?，F(xiàn)在是15頁\一共有171頁\編輯于星期三4.藥物：以活血為主藥物，四知堂痹通藥酒/中藥湯劑/可用20%甘露醇250ml靜脈滴注2天左右，可用擴張血管藥：脈絡寧、復發(fā)丹參等，亦可適當使用抗菌素。5.牽引：術前牽引：去偽存真術中牽引：a.固定b.增加針刀松解力度。術后牽引：減輕術后反應，也可增加療效。6.針灸：先針灸后針刀：去偽存真。先針刀后針灸：可消除殘留癥狀?，F(xiàn)在是16頁\一共有171頁\編輯于星期三針刀醫(yī)學病因病理學一.病因手術損傷、病理性損傷（針刀禁忌）、情傷、外邪（老寒腿）→急慢性損傷的后期勞損1.四大基礎理論⑴慢性軟組織損傷的病因病理⑵骨質(zhì)增生的病因病理⑶經(jīng)絡理論⑷閉合性手術理論現(xiàn)在是17頁\一共有171頁\編輯于星期三2.六大組成部分⑴針刀醫(yī)學的病因病理學⑵針刀醫(yī)學的影像學⑶針刀醫(yī)學的診斷學⑷針刀醫(yī)學的治療學⑸針刀醫(yī)學的手法學⑹針刀醫(yī)學的護理學現(xiàn)在是18頁\一共有171頁\編輯于星期三二。病理1.無菌性炎癥學說—指無細菌感染的非特異性炎癥（宣蜇人）⑴實質(zhì)手術中看到的皮膚增厚、粗糙、皮下結(jié)節(jié)→痛性結(jié)節(jié)（可以是脂肪疝）→深筋膜增厚粘連→淺層肌增粗、紊亂、粘連→中層肌粘連→骨膜增厚，出現(xiàn)肌化粘連，鈣化，也可與上層組織粘連在一起（肌肉與肌肉，肌肉與筋膜，肌肉與神經(jīng)、血管之間，肌肉與皮膚間可發(fā)生粘連）⑵好發(fā)部位：①運動量大的組織②運動幅度大的組織③功能重要的組織④運動頻率大的組織⑶鏡下觀：纖維排列紊亂，增粗，缺血，蒼白?，F(xiàn)在是19頁\一共有171頁\編輯于星期三⑷動物實驗：切開損傷組織，無血液流出，先用針刀治療后再切開，有大量鮮血涌出。⑸病理過程：外傷→①血管破裂→出血、血腫①水分被吸收②有形成分沉淀下來→纖維蛋白沉淀→附著于相鄰的組織細胞上→組織間相互粘連→①功能障礙②纖維蛋白脫水回縮→組織間隙變小→組織結(jié)構致密→①卡壓毛細血管→組織無氧代謝增加→乳酸堆積，化學刺激→酸痛癥狀出現(xiàn)②卡壓神經(jīng)→麻木癥狀出現(xiàn)，如卡壓神經(jīng)干，則放射到肢體的遠端。→組織硬度增加→硬結(jié)②血管未破→漏出→吸收現(xiàn)在是20頁\一共有171頁\編輯于星期三2.動態(tài)平衡失調(diào)學說內(nèi)在：：肌肉等組織不能在特定的運動軌跡上自由的完成相應的動作（可致動態(tài)平衡失調(diào)）外在：肢體運動不自由，功能不正常（外在表現(xiàn)反應內(nèi)在實質(zhì)）通過抗阻力收縮試驗陽性時，說明該肌肉肌腱損傷3.骨質(zhì)增生的病因病理—力平衡失調(diào)學說▲正常的力存在：力對人體的影響是以應力的形式存在的（單位面積上所承受的力的大?。┓譃槔瓚?、壓應力、張應力?，F(xiàn)在是21頁\一共有171頁\編輯于星期三▲應力對人體的影響應力增大→作用加大→局部反應增加→為減少應力作用，組織增生（以加強局部抗應力能力）（面積不變。力越大，應力越大。面積增大，力不變，應力減少）→力增加→應力增加→對組織刺激增加→組織反應增加→增生程度加重現(xiàn)在是22頁\一共有171頁\編輯于星期三力平衡失調(diào)的原因骨質(zhì)增生的幾種現(xiàn)象1.肌肉末端（起止點、腱圍）肌腱反復的慢性損傷（炎癥反應）導致逐漸的肌化、纖維化→鈣鹽沉著→骨化→骨刺形成（附著點拉應力增加→肌肉勞損→粘連→肌肉有效伸展程度下降→肌肉末端、腱圍組織損傷。2.骨膜增生（增殖）肌肉韌帶附著點拉應力增加（因肌肉痙攣、緊張造成）→對骨膜產(chǎn)生刺激→骨膜反應→增生→骨刺形成。3.血腫（外傷）→骨膜下血腫→骨膜增生→骨刺形成4.錯位：由于關節(jié)周圍組織損傷（不對稱性損傷-牽拉所致）→關節(jié)面力平衡失調(diào)。現(xiàn)在是23頁\一共有171頁\編輯于星期三▲力平衡失調(diào)對人體的影響慢性軟組織損傷→動態(tài)平衡失調(diào)→骨關節(jié)錯位→正常生理力線發(fā)生改變→力平衡失調(diào)→關節(jié)面各個部位應力發(fā)生改變→骨膜細胞增殖快或慢→鈣質(zhì)增加或減少→骨刺產(chǎn)生或骨質(zhì)疏松。骨刺與疼痛的關系傳統(tǒng)觀點：①骨刺直接刺激感覺神經(jīng)末梢。②骨刺使刺周軟組織產(chǎn)生炎癥，刺激感覺神經(jīng)末梢。③骨刺與刺周軟組織產(chǎn)生炎癥，刺激感覺神經(jīng)末梢?，F(xiàn)在是24頁\一共有171頁\編輯于星期三針刀觀點：軟組織損傷→炎癥刺激→產(chǎn)生疼痛力平衡失調(diào)→骨刺形成→從而得出骨刺并不是引起疼痛的根本原因，而是作為一種結(jié)果而存在。經(jīng)絡理論。閉合性手術理論（放到各章節(jié)中講）。現(xiàn)在是25頁\一共有171頁\編輯于星期三針刀治療作用原理。⑴作用＊刀刃的作用—切法（銳性剝離法）①切開硬結(jié)法—縱切②切斷纖維法—橫切③切開減壓法—放射狀切④筋膜松解—十字切⑤鏟切骨面—推切⑥改善血液循環(huán)——通透切割針體的作用—擺法—鈍性剝離法針灸針的作用①現(xiàn)在是26頁\一共有171頁\編輯于星期三⑵目的①改善微循環(huán)a.形成人工竇道—重建側(cè)支循環(huán)?！鈧跃植啃怨腔约⊙祝ㄜ浻步Y(jié)合部）b.減低病灶內(nèi)壓—血液流向恢復順暢。c.松解組織粘連—恢復血管形態(tài)。②解除卡壓—血管、神經(jīng)。提高痛閾，阻斷傳導（可破壞小神經(jīng)末梢），可切斷一些神經(jīng)血管束。③消除炎癥④理氣—針灸針作用⑤調(diào)整—動態(tài)平衡，力平衡?，F(xiàn)在是27頁\一共有171頁\編輯于星期三⑶定點越準→酸脹越明顯。治療越到位→酸脹越明顯→療效越好。酸脹越明顯→病情越重。酸脹減輕→病情開始減輕。⑷如何選擇針刀內(nèi)手法（原則）硬—切軟—擺深—切淺—擺囊—切肌—擺小—切大—擺骨尖—切（只切不擺）神經(jīng)、血管—只擺不切現(xiàn)在是28頁\一共有171頁\編輯于星期三⑸如何進行辯位論治熟悉常用的解剖（體表定位、立體解剖、動態(tài)解剖、精細解剖）一問：問疼痛麻木、功能障礙和其他情況（仔細）二看：看病容體態(tài)（排外其他相關疾?。┤椋焊黜棇嶒炇覚z查及專科檢查，出凝血時間。四按：按陽性反應點。（關鍵）陽性反應點：壓痛，軟組織異常反應改變，骨性改變，按壓有硬結(jié)?！暨\動痛是肌肉痛靜止痛是韌帶、筋膜痛?，F(xiàn)在是29頁\一共有171頁\編輯于星期三⑹針刀療法的注意事項①如何判斷針刀是否到位根據(jù)：首先問患者：酸脹感、抓筋感、放散感、說不清楚感。其次術者:沉、緊、硬、澀、鈍厚難以通過感。二種感覺缺一不可②如何判斷是否到達骨面板狀骨：緩慢深入，直達骨面。管狀骨：擺動深入，找到骨面（應與骨軸線垂直擺）⑺針刀療法的適應證慢性軟組織損傷的相關性疾病。脊柱區(qū)帶的相關疾病?，F(xiàn)在是30頁\一共有171頁\編輯于星期三⑻針刀治療的禁忌證①凡有出血傾向者（血友病、出血性紫癜）②凡有發(fā)熱的病人③有嚴重內(nèi)臟器官功能不全者④高血壓危象（可治療頸性高血壓）⑤惡性腫瘤⑥腦部疾患反應到運動系統(tǒng)⑦不明原因（診斷不明）現(xiàn)在是31頁\一共有171頁\編輯于星期三⑼針刀治療的不良反應①暈針：躺下→仰臥去枕，屈髖屈膝下壓→喝水、吃東西→輸液（高糖）如何防止：解決病人的恐懼心理、進食后再做治療、臥位治療、青壯年易暈針、早發(fā)現(xiàn)早治療。②出血：臀部易出血，出針后應當必須按壓（臀部重壓）了解有無其他特殊疾病，休息15-20分鐘再走。③神經(jīng)損傷：在神經(jīng)經(jīng)過的地方不宜打麻藥。若有痛麻放射感：一停二退三改四進④氣胸：放到各論中講。⑤椎管血腫?，F(xiàn)在是32頁\一共有171頁\編輯于星期三目前我們針刀治療思路。

（整體治療思路）腰椎入手（腰三、腰4、5及腰5骶1棘間韌帶）向下（臀上皮神經(jīng)、髖關節(jié)囊）向上（胸7、頸7胸1棘間韌帶、天宗穴、肩胛提肌、頸椎棘間韌帶、頭夾肌、項韌帶）現(xiàn)在是33頁\一共有171頁\編輯于星期三分部治療現(xiàn)在是34頁\一共有171頁\編輯于星期三頸椎病1.正常的頸椎應當是什么樣？2.什么叫自然？(以小孩子的頸椎舉例）3.為什么會出現(xiàn)頸椎?。浚ǚ治鑫覀兊念i椎每天都在做什么？）現(xiàn)在是35頁\一共有171頁\編輯于星期三頸椎病一．定義：由于椎體退變、間盤變性、椎周軟組織挫傷引起的臨床表現(xiàn)。二．分型：頸型頸椎?。鹤钤?、頸部酸痛不適。神經(jīng)根型：上肢麻痛。椎動脈型：體位或運動性眩暈（在頭部運動過程中）交感神經(jīng)型：多功能異常，心慌氣短、失眠等。脊髓型：漸進性肌無力（由下肢向上肢發(fā)展）/內(nèi)部腫瘤及脊髓空洞癥：肌無力由上肢向下肢?；旌闲停鹤疃?，所有癥狀，椎動脈及交感神經(jīng)型最易混合（椎動脈周圍包著一層交感神經(jīng)網(wǎng)，故二者最易混合。）現(xiàn)在是36頁\一共有171頁\編輯于星期三三．病因：頸型—椎周軟組織損傷所致。神經(jīng)根型—關節(jié)突增生致椎間孔狹窄。椎動脈型—鉤突增生。脊髓型—椎間盤突出、椎體增生。壓應力的改變導致了骨質(zhì)增生（生理力線改變，而椎周軟組織增生導致了生理力線的改變），長期保持一致狀態(tài)可使某個肌肉損傷。分型治療：現(xiàn)在是37頁\一共有171頁\編輯于星期三頸型頸椎病解剖：骨七塊（c1-c7）肌肉：斜方肌、頭夾?。i4-6棘突、項韌帶）、胸鎖乳突肌、骶棘肌、橫突間肌。韌帶：項韌帶、前、后縱韌帶（三長）、棘間韌帶、黃韌帶、橫突間韌帶（三短）㈠項韌帶損傷：呈倒三角形，附著于枕外隆凸（反骨）上項線內(nèi)側(cè)端。（上項線：枕外隆凸與顳骨乳突的弧形連線）項部所有肌肉的附著點不超過此。（下項線：以上項線為標準，向下平移2-2.5cm，兩線間區(qū)域為頸椎向頭部行走的肌肉附著點（起止點）底朝上，尖在下：頸七棘突上緣。淺層：皮膚—皮下—深筋膜淺層—項韌帶（深層）—棘突—棘間韌帶。兩側(cè)：淺層（斜方肌）深層（頭夾?。┡c之相連。⑴功能：①防止頭過度前屈。②是頭夾肌的起始部，并且將頭夾肌一分為二。⑵病因病機:頭頸過度前屈時易受傷（躺在床上看電視、看書、頭夾肌的痙攣）頸椎生理弧度為什么會變直？現(xiàn)在是38頁\一共有171頁\編輯于星期三⑶.癥狀：頸項部酸脹不適或疼痛感，持續(xù)低頭工作后加重，嚴重者抬頭困難，影響睡眠。⑷.查體：在項韌帶分布區(qū)域附著處按壓可發(fā)現(xiàn)壓痛點，觸診常有彈響。⑸診斷依據(jù)：①有長期低頭工作史或高枕睡眠習慣，或有頸部過度前屈，過度扭轉(zhuǎn)的外傷史。②頸項部疼痛不適。③項韌帶分布區(qū)域或附著點處有壓痛點，頸過度前屈或后伸則頸部疼痛加重。⑹針刀治療：①體位：反坐靠背椅（頭頸均向前屈45°）或俯臥位（胸下墊枕）備皮。②定位：體表標志—枕外隆凸、頸7棘突、頸2棘突。③定點：A點：頸7棘突尖部。B點：頸4-6棘突后方（體部）。C點：枕外隆凸下方（底部）選在枕外隆凸與頸2棘突之間的中點?，F(xiàn)在是39頁\一共有171頁\編輯于星期三④定向：A、B點均可垂直于皮膚進針刀。C點垂直于枕骨骨面進針刀。⑤定線：刀口線與脊柱縱軸平行。⑥層次：A點：直達骨面。B點：先到皮下。C點：找到枕骨。⑦內(nèi)手法：A點：調(diào)轉(zhuǎn)刀口線90°與項韌帶垂直，貼第7頸椎棘突上緣骨面橫向切割，深度約1cm左右，出現(xiàn)第一個突破感后結(jié)束。B點：先移到項韌帶兩側(cè)，在淺層的地方向棘突的方向各切數(shù)次即可，即在項韌帶淺層（項韌帶下）向?qū)?cè)通透，最好不要傷到棘間韌帶。C點：調(diào)轉(zhuǎn)刀口線90°，由淺到深橫行切割數(shù)下（3-4下）針間距＜0.5cm，越向下切割越小心，千萬不能出現(xiàn)落空感。⑧出針、按壓、外手法—屈頸彈壓（力量不要太大）術者自患者雙腋窩穿出到前繞到頸后壓住頸部前壓。現(xiàn)在是40頁\一共有171頁\編輯于星期三㈡椎周肌損傷（頸椎肌筋膜?。懦Ｓ弥委燑c：頸2-頸7棘突連線兩側(cè)旁開1.0-2.5cm處，兩邊對稱四到六個治療點，有的可選八個點。（不論是在棘突間或棘突間旁開均可。⑵針刀治療：①體位：反坐靠背椅，頸前屈45°.②定位：頸2-頸7椎旁。③定點：頸2=頸7連線旁開1.0-2.5cm選4-8個陽性點。④定向：垂直于皮膚進針刀。⑤定線：刀口線與脊柱縱軸平行?，F(xiàn)在是41頁\一共有171頁\編輯于星期三⑥層次：先到皮下，出現(xiàn)一個突破感就行（若熟練后可聽到4-5個突破聲）⑦內(nèi)手法：縱橫切割4-5下，若熟練加邊切擺邊深入到骨面即可結(jié)束，也可先找到骨面，邊切擺邊淺出，到皮下結(jié)束。（以上是找不到病灶的情況下的治療）如熟練應先找到病灶后直接在病灶上切擺。⑧出針，按壓，外手法：屈頸、彈壓。頸椎的治療線路—后正中線-棘突線頸旁線—橫突線后正中旁線—肌筋膜線（關節(jié)突線）上下項線—頸枕部。旁45°線—關節(jié)突線（從冠狀面、矢狀面偏45°橫突間和棘突間連線的中點。）現(xiàn)在是42頁\一共有171頁\編輯于星期三2.椎動脈型頸椎?。孩抛祫用}：椎前段、橫突段頸6—頸2、寰椎段、顱內(nèi)段（基底動脈），當變形扭曲均可受壓（最早見于頸椎生理弧度改變）⑵病因病理：頸椎曲度的改變。頸椎的旋轉(zhuǎn)移位（正位片上看到棘突偏歪，側(cè)位片可以看到關節(jié)突雙影—兩個邊的上面平行，呈上下排列（椎間隙不一樣大—椎間盤問題，兩個邊的前面同水平。）側(cè)偏。⑶凡是椎體發(fā)生位置改變都可以使椎動脈發(fā)生改變，最多見于椎周肌的損傷（治療點在椎周肌上，治療方法與頸型頸椎病相同—第二段椎動脈治療）?，F(xiàn)在是43頁\一共有171頁\編輯于星期三⑷注意：①針刀不可斜向棘突根部（此處無疊瓦狀改變）后正中線旁開1cm內(nèi)危險。②針刀不向上斜（必須垂直于骨面），不斜向頭部。③一般建議在患者頭前面做治療，④注意解剖畸形。⑸椎動脈第三段：枕下肌群損傷：枕下肌群位于枕下區(qū)—上界為枕骨，下界為頸2棘突，內(nèi)側(cè)為后正中線，外側(cè)為第一頸椎橫突間。共有四塊肌肉—頭上斜肌、頭下斜肌、頭后大直肌、頭后小直肌。（枕下三角）。它們幫助頭頸做小范圍得點頭和搖頭動作（不易損傷，此處危險，暫不做治療。）。現(xiàn)在是44頁\一共有171頁\編輯于星期三3.偏頭痛（頸性）⑴疼痛部位：前額（有時眼眶、眼珠疼痛）。⑵病變部位：后枕部（排除高血壓、心臟病）⑶病變組織：枕大神經(jīng)（多數(shù)由斜方肌和頭半棘肌所致）⑷解剖復習：發(fā)自頸2脊神經(jīng)：前支后支：后外側(cè)支后內(nèi)側(cè)支→枕大神經(jīng)（第三枕神經(jīng)）以上項線的中內(nèi)1/3穿過頭頂，先穿過淺層的斜方肌和深層的頭半棘肌，分布于枕部、頭頂部，并與眶上神經(jīng)在頭頂部廣泛交通。⑸病機：由于長期姿勢不正，可導致斜方肌和頭半棘肌損傷并與神經(jīng)粘連卡壓，當被風吹到以后，致局部血管痙攣，滲出增多，導致壓迫加重，最后導致偏頭痛發(fā)作?，F(xiàn)在是45頁\一共有171頁\編輯于星期三⑹針刀治療①體位：反坐靠背椅，前額放手上或俯臥、備皮。②定位：找到枕外隆突，找到顳骨乳突。③定點：兩者連線中內(nèi)1/3交界處，有一明確壓痛點，且可發(fā)生放射痛，壓之有癥狀改變時，說明痛點較準。④定向：垂直于枕骨骨面進針刀。⑤定線：刀口線與神經(jīng)平行（與脊柱縱軸平行）⑥層次：會有3-4個突破感（聲）直達骨面。⑦內(nèi)手法：縱向縱切、橫向縱切3-4下即可（可以縱擺和橫擺，但目前較少應用）以松為度，酸脹感可以放散到頭頂，前額（眼眶）甚至眼球都可以酸脹。⑧注意：a.不橫切：如切斷枕大神經(jīng)會出現(xiàn)頭頂麻木，它為感覺神經(jīng)，過一段時間后麻木感可以恢復。b.不能滑入顱底，每切割一下都要注意針刀與骨面垂直方向。c.枕大神經(jīng)外側(cè)有一枕后動脈，如果扎破加壓即可。⑨出針、按壓?，F(xiàn)在是46頁\一共有171頁\編輯于星期三4.偏頭痛（顳部痛）—太陽穴處⑴病變部位：枕部⑵病變組織：枕小神經(jīng)（第二枕神經(jīng)）①發(fā)自頸叢，由頸2頸3神經(jīng)前支組成，從上項線中外1/3穿過，分布于枕部、側(cè)頂部、耳后和顳神經(jīng)有交通。②頸3后支為第三枕神經(jīng)—枕后神經(jīng)、頸2后支為第一枕神經(jīng)—枕大神經(jīng)。③a.頸叢：?。ㄕ硇∩窠?jīng)）大（耳大神經(jīng)）橫（頸橫神經(jīng)）上（鎖骨上神經(jīng)）b.臂叢：正、尺、橈神經(jīng)c.腰叢：閉、股神經(jīng)。d.骶叢：坐骨神經(jīng)?，F(xiàn)在是47頁\一共有171頁\編輯于星期三④枕動脈在枕大、小神經(jīng)之間，它們在受損后可連為一塊，當隨著枕動脈搏動時可間斷刺激枕大、小及枕后神經(jīng)，產(chǎn)生血管搏動性疼痛。（在受涼、感冒、喝酒等情況下，局部滲出增多，壓迫加重，易誘發(fā)疼痛）在上下項線中點的區(qū)域，三神經(jīng)一血管、數(shù)枚淋巴結(jié)（多種原因可致其反應性滲出。）針刀治療在上下項線之間的陽性點。⑶針刀治療點：上項線中外1/3處—治療步驟與枕大神經(jīng)相同。現(xiàn)在是48頁\一共有171頁\編輯于星期三5.神經(jīng)根型頸椎?、攀致椋阂桓嘎椤疑窠?jīng)根。一組指麻—找神經(jīng)干一只手麻—找神經(jīng)叢⑵頸椎七骨八神經(jīng)頸叢臂叢要記清頸叢C1-C4臂叢C4-T1兩頭六三頭七C5C8沒關系（不參與直接到上肢）肩5肘6掌橈7掌尺第8臂內(nèi)15拇6食7中指第8無名小指全現(xiàn)在是49頁\一共有171頁\編輯于星期三⑶臂叢神經(jīng)分支兄弟三（胸長神經(jīng)、胸背神經(jīng)、胸前神經(jīng)）三個家（肩胛神經(jīng)、上、下背神經(jīng)）鎖在家中（鎖骨下神經(jīng)—鎖骨下?。烘i骨及第一肋間肌肉）正在吃雞腦時（正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、橈神經(jīng)）二臂一揮噎住了（臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、臂下內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、腋神經(jīng)）胸長神經(jīng)到前鋸?、瓤▔涸颍鹤倒軆?nèi)：椎間盤等椎管外：椎間孔狹窄、椎周軟組織損傷（橫突）⑸針刀治療①常用體位：俯臥位或側(cè)臥位及仰臥位最多，坐位（反坐靠背椅）②部位：后入路—椎周肌直達關節(jié)突（先在此處做治療，與頸型治療椎周肌一樣）側(cè)入路—橫突（斜角肌）現(xiàn)在是50頁\一共有171頁\編輯于星期三③解剖：前中后斜角肌，頸4以下才有橫突前結(jié)節(jié)（肋骨殘留部分，前斜角肌附著于此）和后結(jié)節(jié)（中斜角肌和前斜角肌均附著于此）前后結(jié)節(jié)中有一骨嵴，形成脊神經(jīng)溝。④體位：側(cè)臥位：充分暴露術區(qū)。仰臥位：頭略偏向?qū)?cè)。⑤定位：體表標志—顳骨乳突尖，胸鎖乳突肌、頸淺靜脈。體表投影—顳骨乳突下1.5cm處相當于頸1橫突頸淺靜脈與胸鎖乳突肌后緣交界處后方0.5cm處為頸4橫突。頸4橫突向上或向下1.5cm-1.8cm為另一椎體橫突（頸1橫突最長、頸2橫突最短）⑥定點：按以上投影找出有明顯壓痛的橫突。a.注意：關節(jié)突的外緣，橫突前后結(jié)節(jié)的位置各有不同，常治橫突后結(jié)節(jié)。b.常做頸5（中段活動度及所受剪力最大，最易受傷）及頸4、6、7次之。（頸5的問題可歸納為頸5橫突綜合癥）現(xiàn)在是51頁\一共有171頁\編輯于星期三c.如何區(qū)別：頸4往下，后側(cè)關節(jié)突骨面上下連成一線的骨嵴，尋找到骨面時上下移動有無落空，有時為橫突，中間為后結(jié)節(jié)、最突出，在上面可形成硬結(jié)。前面則最深、最小，前面有落空感。⑧定向：垂直于局部皮膚進針刀。⑨定線：刀口線與脊柱縱軸平行（用左手固定橫突）⑩層次：經(jīng)皮膚直達橫突尖骨面。針刀先斜向脊柱方向刺入皮膚到皮下，調(diào)整進針刀點（回位），到達深筋膜，再重復原動作刺入深筋膜。如何找—擺動“米”字擺，如果找不到再進0.5cm再找，實在找不到就畫圈?！鴥?nèi)手法：針刀到骨面后，貼骨面切上、下、左右均可，但以前后緣居多，切割距離少于0.5cm?，F(xiàn)在是52頁\一共有171頁\編輯于星期三▲出針：看出血程度再按壓，如果椎動脈受損可壓前結(jié)節(jié)止血?！⒁猓哼^程中可出現(xiàn)放散感，但不可出現(xiàn)放射感。勿切割上下緣，勿離開骨面，勿行擺動手法?！觫僖唤M手指麻，如果干沒問題到頸椎處查（一個神經(jīng)干包括幾個神經(jīng)根纖維）②常規(guī)三個點頸4、5、6或頸5、6、7橫突，無論一個或幾個手指麻③全手麻：療效不好，鎖骨上窩不能做治療，可以在橫突根部做。6.交感神經(jīng)型頸椎病—使用頸型頸椎病的治療后，交感神經(jīng)型癥狀可得到緩解。現(xiàn)在是53頁\一共有171頁\編輯于星期三7.脊髓型頸椎?、挪∫颍孩僮甸g盤后縱韌帶的問題（少見）脫位、錯位。②椎動脈供血下降，可致脊髓缺血、變性、水腫。⑵椎動脈橫突孔出去后，發(fā)出返支至寰枕筋膜后返回向下供應頸髓。⑶治療：早、中期—治療椎周肌，療效好。晚期—吐字不清楚，語速慢時，療效不好，最好別治。8.肩胛背神經(jīng)卡壓⑴斜方肌—菱形肌（頸6-胸4）—上后鋸肌—骶棘?、菩×庑渭∨c上后鋸肌疼痛的區(qū)別：肩關節(jié)外展或運動時痛點改變，菱形肌的壓痛點在脊柱緣，而上后鋸肌壓痛點多在肋骨上。⑶解剖：大小菱形肌在肩胛提肌下方。小菱形?。撼收瓗?，起自頸6、頸7棘突，止于肩胛骨脊柱緣上部，在大菱形肌上方，它們之間隔以菲薄的蜂窩組織。大菱形?。撼柿庑?，菲薄，扁寬，起自胸1-胸4棘突，向外下，幾乎附著于肩胛骨脊柱緣生長?，F(xiàn)在是54頁\一共有171頁\編輯于星期三⑷功能：內(nèi)收內(nèi)旋肩胛骨并上提肩胛骨，使之接近中線。⑸病因：多數(shù)由于上肢猛力擲物，摔跤或上肢向后下方猛然用力等引起后，治療不當造成，形成與肋骨表面粘連。⑹臨床表現(xiàn)：a.發(fā)作時在上背脊柱和肩胛骨緣之間有一突出痛點，有時局部腫脹，感上背沉重，背上如負重物，嚴重者不能入睡，翻身困難。b.走路時患側(cè)肩部下沉，患者不敢持物和自由活動，以免加劇疼痛。⑺診斷依據(jù)：①有菱形肌損傷史。②將患側(cè)上肢被動向前上方上舉，引起疼痛加劇。③痛點和壓痛點在第五胸椎和肩胛下端的連線上，大多數(shù)靠近肩胛骨的內(nèi)側(cè)緣?，F(xiàn)在是55頁\一共有171頁\編輯于星期三9.肩胛提肌損傷⑴解剖：頸1-頸4橫突后結(jié)節(jié)，向下外后走行，止于肩胛骨脊椎緣內(nèi)側(cè)角的上部，作用是提肩胛骨向內(nèi)上方，位于斜方肌深層，與斜方肌在中段幾乎垂直。⑵臨床表現(xiàn)：多單側(cè)發(fā)病，急性發(fā)作時，肩胛骨內(nèi)側(cè)緣上部疼痛，亦在頸部上段出現(xiàn)疼痛，拒按，經(jīng)休息或自我制動后可緩解，慢性期時，患側(cè)上肢后伸受限，不能伸到背部抓癢，睡眠時健側(cè)向下，翻身困難，白天有患側(cè)抬肩畸形。⑶診斷依據(jù)：a.突發(fā)性損傷或勞損史。b.頸肩背部疼痛。c.在肩胛內(nèi)上角或上位四個頸椎橫突處有壓痛點。d.上肢后伸，并將肩胛骨上提或內(nèi)旋，可引起疼痛加劇，或不能完成此動作?，F(xiàn)在是56頁\一共有171頁\編輯于星期三⑷針刀治療：①體位：坐位。②定位：內(nèi)上角、斜方肌。③定點：A點：內(nèi)上角B點：內(nèi)上角上方2cm處，有條索（縱向排列）有壓痛（頭向后仰），向患側(cè)偏歪可使斜方肌放松。④定向：A點—垂直于局部皮膚進針刀。B點—指向壓痛區(qū)域。⑥層次：A點：先找到骨面（內(nèi)上角）。B點：先到皮下。⑦內(nèi)手法：A點：在骨緣上切擺結(jié)合炎癥重時針刀切擺方向與骨緣垂直，肌纖維損傷少，粘連重時，切擺方向與骨緣平行，深度—有突破感即可，小于1cm將內(nèi)上角充分松解，最好將陽性點充分松解（該處治療與小菱形肌一起治療。）B點：有突破感即可，小于1cm將條索切開即可?，F(xiàn)在是57頁\一共有171頁\編輯于星期三⑻針刀治療：體位：坐、俯臥位，肩關節(jié)外展抱頭。定點：在兩個肩胛骨脊柱緣區(qū)域找陽性點。定向：垂直于局部皮膚定線：刀口線與脊柱平行。層次：快速刺入只到皮下，緩慢突破深筋膜。內(nèi)手法：先找到骨面（與身體縱軸平行，垂直于肋骨骨面，上下擺動，在同一層次上擺動，擺動幅度大于肋間隙）（對于瘦人可用食指、中指分別蓋住所治療肋骨上下緣間隙）在肌層縱橫切擺，在肋骨表面，可先做切割再做鏟切，不能進入肋間隙。如出現(xiàn)閉氣暫停一下或深呼吸和咳嗽數(shù)下，不能進入胸腔?，F(xiàn)在是58頁\一共有171頁\編輯于星期三我要講的實戰(zhàn)內(nèi)容1.弓弦理論。2.粗鐵絲折斷原理。3.與腰椎疾病相關性?，F(xiàn)在是59頁\一共有171頁\編輯于星期三現(xiàn)在是60頁\一共有171頁\編輯于星期三現(xiàn)在是61頁\一共有171頁\編輯于星期三現(xiàn)在是62頁\一共有171頁\編輯于星期三現(xiàn)在是63頁\一共有171頁\編輯于星期三現(xiàn)在是64頁\一共有171頁\編輯于星期三現(xiàn)在是65頁\一共有171頁\編輯于星期三現(xiàn)在是66頁\一共有171頁\編輯于星期三現(xiàn)在是67頁\一共有171頁\編輯于星期三現(xiàn)在是68頁\一共有171頁\編輯于星期三現(xiàn)在是69頁\一共有171頁\編輯于星期三▲頸椎生物力學－弓弦理論。頸椎七節(jié)錐體排列形成“C”形，項韌帶附著于第七、六、五、四、三、二、頸椎棘突及枕后隆凸，形成“C”的弦，當頭睡高枕、長期不良姿勢（如長期低頭看書、低頭工作、長期上網(wǎng)、躺床上看電視、看書等）時→項韌帶被動牽拉，時間較長以后，項韌帶為對抗不良受力，出現(xiàn)鈣質(zhì)沉著，韌帶變粗變硬（即骨質(zhì)增生表現(xiàn)）→逐漸出現(xiàn)項韌帶攣縮→頸椎生理弧度變直，小關節(jié)在不平衡力量的作用下，出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)移位或半脫位→引起頸椎病一系列癥狀（頸型、神經(jīng)根型、交感神經(jīng)型、椎動脈型、脊髓型）現(xiàn)在是70頁\一共有171頁\編輯于星期三體位：坐位，患者后背緊靠術者腹部，患者下頜向前屈曲盡量靠到胸骨上，以使項韌帶處于緊張狀態(tài)。定位、定點:①C2---C7棘間韌帶。

②松解斜方肌筋膜點：C5、C6、C7棘突兩側(cè)1.5-2.0cm（夾脊穴）處。③松解項韌帶：項韌帶的附著點—枕后隆突、C6C7棘突間、C7T1棘突間.④松解頭夾肌枕后附著點?，F(xiàn)在是71頁\一共有171頁\編輯于星期三定向：垂直于皮膚進針。定線：刀口線方向與纖維條索及纖維走行方向垂直。層次：皮膚→皮下組織后感到第一個落空感即停。內(nèi)手法：切斷高張力纖維及纖維條索。現(xiàn)在是72頁\一共有171頁\編輯于星期三手腕部疾病一.手指屈指肌腱鞘炎：以拇指及食指最為常見，多在手指掌側(cè)橫紋處。1.臨床表現(xiàn)：伸屈受限：早期—疼痛，表現(xiàn)在指間關節(jié)，此時封閉有效。中期—扳機指，彈響出現(xiàn)，硬結(jié)。（硬結(jié)—肌腱的腫脹、增生、增厚而形成。多在掌指橫紋的近端）晚期—粘連，狹窄較重。(狹窄：腱鞘的增厚，使肌腱難以通過)2.針刀治療：（相應神經(jīng)支配節(jié)段的棘間韌帶）①體位：坐臥隨意，仰掌置臺②定點：確定治療點，找出狹窄部位，畫出體表標志。A點：掌指橫紋中點，B點：遠端腕橫紋中點，C點：遠端掌橫紋中點成線，連接AB即為肌腱走行路線，與C線想交處即為狹窄部位?，F(xiàn)在是73頁\一共有171頁\編輯于星期三③精確定點：手指伸直，術者手指放在結(jié)節(jié)近端，再囑彎曲手指，當硬結(jié)運動到卡壓部位，即停止移動，出現(xiàn)彈響部位，硬結(jié)近端為狹窄遠端，此時做點狀標記，過屈出現(xiàn)彈響，術者拇指按壓結(jié)節(jié)遠端，然后患指伸直至不能伸直時，此時硬結(jié)的遠端是狹窄的近端，在此做點狀標記，兩點之間為狹窄長度，從兩點連線的中點作為進針標志點，伸直手指做針刀，消毒，局麻（或局封），選用4號針刀。（當硬結(jié)過大或粘連過重可出現(xiàn)固定）④定線：刀口線與肌腱平行⑤定向：垂直于局部進針刀現(xiàn)在是74頁\一共有171頁\編輯于星期三⑥層次：皮膚—皮下—深筋膜—纖維加強層—淺層囊壁壁層—臟層—肌腱深層臟層—骨膜（治療纖維加強層）⑦病位：纖維加強層⑧內(nèi)手法：縱向縱切，縱向排切。深度：從深筋膜切透淺層鞘膜的壁層，只有一個突破感（突破聲），處理完后檢查無遺漏，必要時加強數(shù)刀。⑨功能檢查：伸屈自如，無彈響，硬結(jié)不用管，不沾水48小時，可口服抗生素以預防感染。注意：不橫切、不到肌腱、不到骨面?，F(xiàn)在是75頁\一共有171頁\編輯于星期三●拇指定位法第一掌骨的末端有兩塊籽骨，籽骨上有橫韌帶，拇指屈指肌腱從此骨纖維管內(nèi)穿過，在此易狹窄。定位：通過拇指指間橫紋中點作一條垂直線，越過掌橫紋近側(cè)0.5cm處。注意：①不能橫切②不到骨面（勿傷肌腱，有突破感就停）③術后功能檢查④拇指治療勿損傷及正中神經(jīng)返支（可出現(xiàn)對指對掌功能障礙）⑤不能向大魚際方向切割⑥寬度大約1cm左右?，F(xiàn)在是76頁\一共有171頁\編輯于星期三二。腕管綜合癥（正中神經(jīng)卡壓綜合癥）1.解剖：腕骨及腕橫韌帶構成的一個骨性纖維管，從舟豆開始向掌側(cè)移行約2.5cm處，為一個圍成的倒梯形為腕橫韌帶，腕橫韌帶為橫行走向，管內(nèi)為屈指肌腱9根（四淺四深一長（拇長屈肌腱））正中神經(jīng)（A,V相伴隨）2.病因：管內(nèi)壓力增大，使正中神經(jīng)受卡壓，管腔變小—腕橫韌帶增厚管內(nèi)容物增加—炎癥→組織腫脹，腫痛，畸形，變異。3.臨床表現(xiàn)：腕關節(jié)掌側(cè)酸、脹、痛，僵硬，手掌麻木，腕關節(jié)和手指屈伸受限。（早上整只手麻、活動后可緩解。若為晚上整只手麻醒，應考慮旋前圓?。?.診斷依據(jù)：①腕部可有外傷史②腕部掌側(cè)稍尺偏有壓痛，腕關節(jié)僵硬③腕關節(jié)背屈可使局部疼痛和手掌麻木加劇?，F(xiàn)在是77頁\一共有171頁\編輯于星期三5.治則：擴大管腔，減少管內(nèi)容物（松解腕橫韌帶使管腔擴大）6.針刀治療①體位：仰掌置臺②定位：體表標志，遠端腕橫紋舟豆骨。③定點在舟骨和豆骨上各定一點，在舟豆相應骨面●11●④定向：垂直于局部皮膚進針刀⑤定線：刀口線與正中神經(jīng)平行⑥層次：皮膚—直達骨面⑦內(nèi)手法：縱向縱切，貼著舟豆骨之面，由近向遠縱向縱切（鏟切），切割長度約1-1.5cm，深度有一個突破感即可，可不需要打麻藥?，F(xiàn)在是78頁\一共有171頁\編輯于星期三⑧出針（觀察有無活動性出血）⑨按壓3-5分鐘。⑩功能檢查：對掌（抓握功能）注意：a。不橫切，b。可貼骨面切，切的完全，遠離正中神經(jīng)。C.不可滑向舟、豆骨相背骨面。現(xiàn)在是79頁\一共有171頁\編輯于星期三三．橈骨莖突狹窄性腱鞘炎1.解剖：橈骨下端莖突處有一狹窄性腱鞘，鞘內(nèi)有拇長展肌腱和拇短伸肌腱通過，進入拇指背側(cè)。2.臨床表現(xiàn)：發(fā)展緩慢，橈骨莖突周圍疼痛，可放射到手指和前臂，?？梢娡蟛坑心[脹或腫塊，拇指及腕部活動受限。3.診斷依據(jù)：①有勞損史。②橈骨莖突周圍疼痛，可放射到手指和前臂。③橈骨莖突處壓痛。④讓患側(cè)拇指內(nèi)收屈曲放于掌心，握拳，尺側(cè)傾斜，可引起橈骨莖突處劇痛。4.鑒別診斷：與拇指屈指肌腱腱鞘炎相鑒別?，F(xiàn)在是80頁\一共有171頁\編輯于星期三5.針刀治療（中后期）（C7T1棘間韌帶）①體位：半握拳掌側(cè)位（略尺偏）②定位：體表標志：橈骨莖突尖③定點：尖的遠端0.5-1.0cm處有明顯的壓痛點（A點—治療腱鞘處），尖的近端1-1.5cm處（骨性纖維管上面覆蓋著腕背側(cè)伸肌支持帶，其內(nèi)容物為拇長展肌和拇短伸肌肌腱，橈骨面上有一凹槽——B點）④定向：垂直于皮膚局部進針刀。⑤定線：刀口線與肌腱平行。⑥層次：A點：先到皮下B點：可直達骨面⑦內(nèi)手法：A點：縱向縱切，長度約1cm左右，自深筋膜開始有突破感就停，只切透淺層腱膜，不可太深，以免損傷橈神經(jīng)及腕動脈。（指背感覺障礙）B點：縱向縱切3-4下即可，長約1cm，深度：從深筋膜到骨面，注意橈神經(jīng)的分支，不橫切。⑧外手法：握拳尺偏，囑患者盡量改變以前的工作姿勢?，F(xiàn)在是81頁\一共有171頁\編輯于星期三四．肱骨外上髁炎：“網(wǎng)球肘”“肘關節(jié)外側(cè)疼痛綜合癥”1.解剖復習：肱骨外上髁、肱骨小頭與橈骨小頭形成肱橈關節(jié)，肱骨外側(cè)髁嵴。①肌肉：附著橈側(cè)伸腕短肌腱（長肌腱在外側(cè)髁嵴上分別附著于第二（長頭）三（短頭）掌骨基底部）伸指總腱，旋后肌肌腱。②抗阻力試驗：壓腕或壓指背運動時，觸發(fā)疼痛。③韌帶：外側(cè)副韌帶（近端附著于外上髁上，遠端與環(huán)狀韌帶相融合形成肱橈關節(jié)囊）④神經(jīng)：橈神經(jīng)關節(jié)支，位于外上髁后上方。（屈腕、屈肘，旋前伸直出現(xiàn)疼痛—密爾試驗。抗阻力試驗，與頸椎病相鑒別）2.臨床表現(xiàn)：起病緩慢，發(fā)病后可痛及前肩及前臂，局部有時會出現(xiàn)輕度腫脹，活動前臂后疼痛加重，不能握拳旋轉(zhuǎn)前臂動作，握物無力，嚴重者握在手中的東西會自行掉下來。現(xiàn)在是82頁\一共有171頁\編輯于星期三3.診斷依據(jù)：①一般無明顯外傷史，但多有經(jīng)常使用前臂工作勞損史。②肘關節(jié)活動正常，但動作旋轉(zhuǎn)活動受限，外上髁壓痛。③旋臂伸腕試驗陽性。4.針刀治療：（C67棘間韌帶）①體位：坐臥均可，微屈肘置床（不可隨意改變體位）②定位：體表標志—肱骨外上髁③定點：肱骨外上髁的陽性點。④定向：垂直于皮膚進針。⑤定線：刀口線與肌腱（橈側(cè)腕短伸肌腱）平行⑥層次：直達骨面?，F(xiàn)在是83頁\一共有171頁\編輯于星期三⑦內(nèi)手法：縱行切割（包括縱向縱切及橫向縱切）可以縱行擺動。⑧出針，按壓⑨外手法：密爾試驗5.注意：①不橫切②不鏟切③術后功能檢查（麻醉后先抬腕，檢查橈神經(jīng)關節(jié)支是否被麻醉，術后仍需抬腕檢查）④針刀不可滑向肘窩。⑤不可進入腔內(nèi)3-4下/點現(xiàn)在是84頁\一共有171頁\編輯于星期三五．橈側(cè)副韌帶損傷：陽性反應點在外上髁與橈骨小頭之間凹陷處距外上髁約1.5cm（治療點）①定向：垂直于皮膚進針刀。②定線：與韌帶纖維平行。③層次：先到皮下。④內(nèi)手法：縱向縱切或橫向縱切，可以做縱橫擺動。⑤深度：有突破感（聲）或落空感即可（已進入肱橈關節(jié)腔）⑥術畢做伸腕動作（檢查橈神經(jīng)是否有損傷，盡量不用麻藥，如打麻藥，先檢查伸腕動作，如打麻藥后不能伸腕就別做針刀）（短伸肌、側(cè)副韌帶、伸指總腱損傷均可在肱橈關節(jié)囊處壓痛，用抗阻力試驗加以鑒別。）現(xiàn)在是85頁\一共有171頁\編輯于星期三六．肱骨外上髁和鷹嘴之間治療：縱行切割七．環(huán)狀韌帶損傷：陽性點在橈骨小頭上（治療點）治療：做縱行切割。八．肱橈肌肌腹壓痛點治療：只能擺動，不能切割，治療前不打麻藥，術后做功能檢查。九．橈神經(jīng)關節(jié)支的卡壓（神經(jīng)卡壓處有痛點）治療：盡量切斷該神經(jīng)。十．頸椎病所致：第六頸神經(jīng)，術后不能負重，盡量不要重復原來的工作?，F(xiàn)在是86頁\一共有171頁\編輯于星期三十一。尺骨鷹嘴滑囊炎：“學生肘”“礦工肘”1.解剖：肘后囊—尺骨鷹嘴皮下囊—鷹嘴腱內(nèi)囊—肱三頭肌腱下囊2.臨床表現(xiàn)：肘關節(jié)鷹嘴壓痛、腫脹（與鷹嘴骨質(zhì)相鑒別）肘關節(jié)呈半屈曲狀態(tài)，伸肘時疼痛加劇。3.診斷：①外傷史或勞損史。②肘關節(jié)背面疼痛，伸屈受限。③可在肘關節(jié)背面摸到囊樣腫物、質(zhì)軟、有輕度移動感，波動感，壓痛輕微。④注意與肱三頭肌肌腱炎和尺骨鷹骨折相鑒別：肱三頭肌肌腱炎疼痛在肘關節(jié)背面，但無膨脹波動感，無囊樣腫物，肱三頭肌對抗阻力時疼痛加重。尺骨鷹嘴骨折有明顯外傷史，疼痛劇烈，壓痛明顯，可觸及骨擦音，結(jié)合X片可以確診。現(xiàn)在是87頁\一共有171頁\編輯于星期三4.針刀治療：①體位：俯臥位。②定位：鷹嘴上的陽性點。③定向：垂直于皮膚（局部）進針。④定線：刀口線與三頭肌纖維平行。⑤層次：先到皮下。⑥內(nèi)手法：a.在皮下囊：在皮下縱行切割調(diào)轉(zhuǎn)刀口90°橫行切割。b.腱內(nèi)囊腫：自皮下再進時遇到阻擋感，澀滯感，此時進入肌腱→（突破感）進入腱下→（阻擋感）骨面。c.腱下囊腫：十字切割。⑦出刀。⑧按壓。⑨功能檢查，看尺神經(jīng)是否受到損傷?，F(xiàn)在是88頁\一共有171頁\編輯于星期三十二。肱骨內(nèi)上髁炎在內(nèi)上髁上做縱向縱切、橫向縱切。體位：俯臥位，余與肱骨外上髁相似。十三。尺神經(jīng)卡壓綜合癥1.病因外傷—肱骨內(nèi)上髁骨折畸形愈合/其次多見于慢性勞損→橫韌帶增厚卡壓/管內(nèi)組織增生擠壓→癥狀出現(xiàn)2.解剖：鷹嘴、肱骨內(nèi)上髁、橫韌帶。3.臨床表現(xiàn)：尺神經(jīng)功能障礙的相關癥狀?，F(xiàn)在是89頁\一共有171頁\編輯于星期三4.針刀治療①體位：俯臥位。②定位：體表標志—鷹嘴、內(nèi)上髁③定點：鷹嘴與內(nèi)上髁相對應的骨緣做治療點。④定向：垂直于皮膚做針刀。⑤定線：刀口線與尺神經(jīng)平行。⑥層次：先找到骨面。⑦內(nèi)手法：貼著鷹嘴以及內(nèi)上髁相對應的骨緣先縱向縱切，由近到遠鏟切。針刀貼著骨緣向溝底鏟切（只做一次）并可推鏟到對側(cè)骨緣，縱行擺動（撬動1-3個來回）鏟切一次固定→縱行擺動1-3個來回。（兩側(cè)各做一次）鏟切盡量慢，不強調(diào)一次性治愈。深度—從深筋膜開始有突破感即可。范圍—由近向遠治療，范圍約1cm左右⑧出針，按壓（邊治療邊詢問麻木情況，麻木改善情況）⑨術后功能檢查：運動、感覺（尺神經(jīng)）。兩周以后復診，不能先封閉或麻醉，術后即使要打量盡量少，慢鏟，快擺（幅度大）當時可出現(xiàn)效果?，F(xiàn)在是90頁\一共有171頁\編輯于星期三第二節(jié)肩部疾患●解剖：骨—肱骨、肩胛骨、鎖骨骨性標志：肱骨大結(jié)節(jié)，小結(jié)節(jié)，肱骨頭。肩胛骨：肩峰—角（后）體尖（前）/喙突：肱骨頭內(nèi)側(cè)（鎖骨下窩）/肩胛岡/鎖骨：肩峰端滑囊：肩峰下滑囊（最上）三角肌下滑囊（外下）肩關節(jié)囊（后下方）—自肩峰尖、體、及前面均可選點（兒童—三囊獨立存在，成人-肩峰下滑囊與三角肌下滑囊兩囊相通。當岡上肌腱損傷時可出現(xiàn)三囊相通，表現(xiàn)為圓肩，當上臂上舉后馬上放下，圓肩消失，但隨之又出現(xiàn)圓肩，可診斷三囊相通）韌帶：喙肱韌帶（喙突—肱骨小結(jié)節(jié)間），結(jié)節(jié)間溝韌帶（大小結(jié)節(jié)間）喙肩韌帶、喙鎖韌帶，肩胛上切跡橫韌帶。神經(jīng)：肩胛上神經(jīng)、腋神經(jīng)、頸5、6神經(jīng)。肌肉：三角肌、肱三頭肌長頭、肱二頭肌長頭、喙肱肌、岡上肌、岡下肌、大小圓肌，肩胛下肌。運動：胸大?。▋?nèi)收）、背闊肌?，F(xiàn)在是91頁\一共有171頁\編輯于星期三現(xiàn)在是92頁\一共有171頁\編輯于星期三現(xiàn)在是93頁\一共有171頁\編輯于星期三現(xiàn)在是94頁\一共有171頁\編輯于星期三現(xiàn)在是95頁\一共有171頁\編輯于星期三一。肩峰下滑囊炎1.臨床表現(xiàn)：肩峰下疼痛，肩關節(jié)外展疼痛弧60-120°岡上肌肌腱炎也有60-120°疼痛弧。區(qū)別：抗阻力外展試驗鑒別兩種疾病。岡上肌是肩關節(jié)外展的啟動肌（0-15°時），15-90°是三角肌主要作用，起動加壓，如有疼痛則為岡上肌腱炎（如岡上肌肌腱斷裂可引起肩關節(jié)半脫位）2.針刀治療①體位：坐位或側(cè)臥位②定位：體表標志—肩峰（體）③定點：體下1-1.5cm左右有陽性點④定向：垂直于皮膚進針刀。⑤定線：刀口線與三角肌纖維平行。⑥層次：皮膚—皮下—深筋膜—三角肌—肩峰下滑囊（腔）—岡上肌肌腱—肩關節(jié)囊⑦病位：滑囊淺層、囊腔⑧內(nèi)手法：扇形切割（橫向縱切，盡量出現(xiàn)落空感，一旦有落空感，盡快停止，達到囊壁松解，囊內(nèi)減壓的目的即可。⑨出針。⑩按壓。針刀術后一日內(nèi)不宜用熱療?，F(xiàn)在是96頁\一共有171頁\編輯于星期三二。岡上肌腱損傷（外傷及勞損）針刀治療：①體位：坐位或側(cè)臥位②定位：體表標志，大結(jié)節(jié)（參考肩峰）③定點：大結(jié)節(jié)上端壓痛點（可能有硬結(jié)）④定向：垂直于皮膚進針刀⑤定線：刀口線與三角肌平行。⑥層次：皮膚—皮下—深筋膜—三角肌—三角肌下滑囊（前層、囊腔、后層）—岡上肌肌腱—骨面（直達骨面）。⑦內(nèi)手法：縱行切割3-4下，縱行擺動1-2次，調(diào)轉(zhuǎn)刀口線90°，橫行切割2-3下，橫行擺動1個來回。⑧出針按壓，功能檢查?！飳霞。ㄉ隙耍录。ㄖ泻蠖耍┬A?。ㄏ潞蠖耍┚街陔殴谴蠼Y(jié)節(jié)上，只有陽性點不一樣，治療方法一樣?，F(xiàn)在是97頁\一共有171頁\編輯于星期三三．岡上肌勞損1.解剖：位于岡上窩，起點：岡上窩內(nèi)側(cè)端（內(nèi)1/3）走行方向：肌纖維向外集中，止點如前。2.功能：①肩關節(jié)外展啟動肌。②固定肱骨頭，只要肩關節(jié)有活動，他都處于收縮狀態(tài)，如岡上肌損傷可致肩關節(jié)彈響及交鎖。3.臨床表現(xiàn)：多有外傷史，肩關節(jié)外展受限，僅能達到70°，在慢性期，有持續(xù)性疼痛，受涼加重，甚至影響睡眠。4.針刀治療①體位：坐位或臥位。②定位：體表標志—肩胛岡現(xiàn)在是98頁\一共有171頁\編輯于星期三③定點：肩胛岡中內(nèi)1/3交界處外上方1.5-2cm處（有時有陽性點）（當斜方肌增厚時可影響陽性點的判斷）④定向：垂直于皮膚。⑤定線：刀口線與岡上肌纖維平行。⑥層次：皮膚—皮下—深筋膜—斜方肌—岡上肌—骨面。⑦如何進針：先垂直于皮膚進針到皮下，立即上抬刀柄，使針刀與人體冠狀面平行，繼續(xù)深入到岡上窩底。⑧內(nèi)手法：縱切縱擺，調(diào)轉(zhuǎn)刀口線90°橫切橫擺（十字切擺），縱切多、橫切少，切割多，擺動少。切割到達骨面，不能在骨面上擺動。⑨出針、按壓。現(xiàn)在是99頁\一共有171頁\編輯于星期三四．肩周炎：俗稱肩關節(jié)周圍炎，它是以活動受限、疼痛為主要臨床表現(xiàn)的一組疾病。以肩關節(jié)能否運動來尋找發(fā)病的原因：肩關節(jié)活動不受限，僅以肩部疼痛為主要表現(xiàn)，多考慮頸椎病、內(nèi)臟病、腫瘤（多為肺癌轉(zhuǎn)移）。肩關節(jié)活動受限及疼痛：多在50歲左右a..廣義：肩周軟組織挫傷引起的。不易自愈，易治愈。b.狹義：五十肩，多為肩關節(jié)囊的問題，與激素分泌紊亂有關。易自愈，不易治愈?，F(xiàn)在是100頁\一共有171頁\編輯于星期三1.損傷部位：肱二頭肌長短頭、肩胛下肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌、三角肌起止點。2.臨床表現(xiàn)：肩部疼痛，不能梳頭，嚴重者肩關節(jié)任何活動都會受限，穿衣困難，有的疼痛夜間加重，影響睡眠。肩關節(jié)周圍有壓痛，喙肱肌和肱二頭肌短頭附著點喙突處，岡上肌抵止端，肩峰下，岡下肌和小圓肌的抵止端壓痛較明顯。3.診斷：①年齡多為40歲以上，以女性多見。②肩部疼痛，一般時間較長，且為漸進性。③多無外傷史（有外傷史者多為肩部肌肉陳舊性損傷）④肩關節(jié)活動受限、外展、后伸時最為明顯。治療：⑴岡下肌損傷解剖：起點—岡下窩脊柱緣及肩胛岡內(nèi)1/3下方，肌纖維斜向上外方集中，止于肱骨大結(jié)節(jié)中段，如果損傷可在岡下窩有明顯的硬結(jié)和條索?，F(xiàn)在是101頁\一共有171頁\編輯于星期三針刀治療：①體位：坐位或俯臥位②定位：體表標志—肩胛岡③定點：岡下窩尋找陽性點（若在肩胛下岡中部—天宗穴可有壓痛為正常）此處骨質(zhì)較薄，一般不要做針刀。起點處陽性點。（注意：定點后千萬不能改變體位，以免肩胛骨移位）④定向：垂直于局部皮膚進針刀。⑤定線：刀口線與肌纖維平行。⑥層次：直達骨面（一定要找到骨面）⑦內(nèi)手法：十字切擺（注意：不鏟切，不可劃傷骨膜）現(xiàn)在是102頁\一共有171頁\編輯于星期三⑵小圓肌損傷解剖：起點—肩胛骨腋緣斜向外上方，止于肱骨大結(jié)節(jié)下部，由腋神經(jīng)支配。四邊孔：大（下）?。ㄉ希﹫A肌，肱骨（外）肱三頭肌長頭（內(nèi)），孔內(nèi)有腋神經(jīng)通過。三邊孔：大小圓肌及肱三頭肌長頭，孔內(nèi)有旋肩胛動靜脈。腋神經(jīng)支配三角肌后側(cè)及小圓肌，如出現(xiàn)卡壓，可出現(xiàn)共支配區(qū)域疼痛，麻木，表現(xiàn)為小圓肌壓痛明顯，不能患側(cè)臥位。針刀治療：①體位：仰臥或坐位，盡量雙手抱頭，肩關節(jié)外展，使腋緣遠離胸壁。②定位：在肩胛骨腋緣找陽性點，多為（1-4個），多數(shù)有腫脹。③定向：垂直于局部皮膚進針或?qū)蕢和捶较?。④定線：刀口線與小圓肌平行。⑤層次：（病位）先找到肩胛骨（后刺前擺）移到腋緣。⑥內(nèi)手法：a.切擺結(jié)合，多用于痙攣性炎癥。b.先調(diào)轉(zhuǎn)刀口線90°，再切擺結(jié)合，適用于攣縮，過緊。貼骨面切，有突破感即擺?，F(xiàn)在是103頁\一共有171頁\編輯于星期三⑶大圓肌損傷：治療—十字切擺。⑷肱三頭肌長頭壓痛點位于肩關節(jié)盂粗隆，沿肩胛骨腋緣向上按壓，有骨性突起處即為粗隆，治療時在此處“十”字切割五六刀即可。⑸三角肌損傷：哪兒痛治哪兒?！笆智袛[”⑹肱二頭肌長頭腱炎：起于肩關節(jié)盂上粗隆，穿過結(jié)節(jié)間溝1.好發(fā)部位：結(jié)節(jié)間溝2.原因：骨纖維管卡壓。3.治療原則：松解橫韌帶。4.針刀治療：體位—坐臥位均可。定位—體表投影：大結(jié)節(jié)定點—大小結(jié)節(jié)間的壓痛處。定向—與局部皮膚垂直進針刀。定線—與長頭腱纖維方向平行。層次—皮下-橫韌帶。內(nèi)手法—縱向縱切（4-5下，縱行擺動1-2個來回，再向肩部、肘部各通透一次（1-2下）現(xiàn)在是104頁\一共有171頁\編輯于星期三⑺肱二頭肌短頭腱炎解剖：喙突：喙肱肌、二頭肌短頭、胸小肌、喙肩韌帶、喙鎖韌帶、喙肱韌帶（防止肩關節(jié)過度外旋，加強肩關節(jié)的前內(nèi)側(cè)，防止肩關節(jié)自該處脫位）幾乎與肩關節(jié)囊前緣融為一體。喙肩沖擊痛：對肩痛。針刀治療：①體位：坐或仰臥（肩關節(jié)稍外展外旋）②定位：體表標志a.從鎖骨開始找b.可先找到肱骨頭。③定點：a.鎖骨中外1/3交界處下方2.5-3.0cm處。b.肱骨頭內(nèi)側(cè)骨性突起，陽性點。④定向：垂直于局部皮膚進針刀。⑤定線：刀口線與肱二頭肌短頭腱平行。⑥層次：皮膚—皮下—深筋膜—三角肌—喙突⑦內(nèi)手法：二頭肌腱短頭（在喙突尖下方）針刀調(diào)轉(zhuǎn)刀口線90°，貼著尖部下方鏟切2-3下，喙肱韌帶（位于喙突外側(cè)）在喙突外側(cè)鏟切數(shù)下（2-3下）在間隙中切數(shù)下亦可，實在不行，切肱骨頭數(shù)下。注意：不能切喙突內(nèi)側(cè)緣，可用封閉治療?，F(xiàn)在是105頁\一共有171頁\編輯于星期三五．肩胛上神經(jīng)卡壓綜合癥（可致岡上肌萎縮）1.解剖：發(fā)自C4、5神經(jīng)根，穿過肩胛上切跡的骨性纖維管到達岡上窩，分支支配岡上肌，其余繼續(xù)下行，繞過岡盂切跡到岡下窩，支配岡下肌分支到肩部。2.臨床表現(xiàn)：⑴疼痛：肩周圍區(qū)的彌散性疼痛，多出現(xiàn)在肩關節(jié)后外側(cè)部，可向頸后及臂部放射，但放射痛常位于上臂后側(cè)。⑵功能障礙：感肩外展外旋無力，長時間進行，患者可致岡上肌萎縮。⑶部分患者可呈銳性疼痛為主（肩部）多見于有創(chuàng)傷和勞損患者?，F(xiàn)在是106頁\一共有171頁\編輯于星期三3.查體：肩胛上切跡部壓痛，鎖骨與肩胛岡三角區(qū)的壓痛最常見，可出現(xiàn)岡上下肌的萎縮。4.診斷：肩胛骨牽拉試驗：令患者將患側(cè)手放置于對側(cè)肩部，使肘部處于水平位，使患側(cè)肘部向健側(cè)牽拉，可刺激卡壓的肩胛上神經(jīng)，誘發(fā)肩部疼痛。5.病因：⑴肩胛上切跡處卡壓神經(jīng)：a.肩胛橫韌帶增厚。b.由于肩關節(jié)運動不斷，神經(jīng)隨之運動，反復摩擦致神經(jīng)水腫粘連。c.肩胛上切跡粘畸形。治則：松解骨纖維管，切斷橫韌帶。⑵岡上肌勞損：a.肩胛上神經(jīng)位于岡上窩，在岡上肌與岡上窩之間下行。b.肩胛上神經(jīng)與岡上肌纖維走行方向幾乎垂直c.岡上肌與岡上窩粘連后可卡壓肩胛上神經(jīng)治則:岡上肌粘連松解?，F(xiàn)在是107頁\一共有171頁\編輯于星期三6.針刀治療：⑴體位：坐位。⑵定位：體表標志：肩胛岡。體表投影：肩胛上切跡與肩胛上神經(jīng)—通過肩胛岡的軸線中點與肩胛下角連線的反延長線形成的外上角的平分線上2.5cm處為切跡，從該點作與肩胛岡軸線垂直線為神經(jīng)投影。⑶定點：肩胛岡中點上方約1.5-2cm左右。⑷定向：垂直于局部皮膚進針。⑸定線：與岡上肌纖維平行。⑹刺入：與岡上肌勞損相同。⑺層次：與岡上肌勞損相同。⑻內(nèi)手法：先松解岡上肌“十”字切擺，然后稍提針刀，刀柄斜向脊柱，貼岡上窩底骨面向肩部邊推鏟邊擺動，推鏟幅度小而擺動幅度可以大一點，拔針前可以回擺。⑼出針、按壓、功能活動?，F(xiàn)在是108頁\一共有171頁\編輯于星期三我們的實戰(zhàn)1.分析肩周的主要活動動作（三個動作）2.頸椎病與肩周炎的關系（應當先處理頸椎，在處理肩周局部）3.我們解決肩周炎應該達到一個什么目的？（恢復三個動作）現(xiàn)在是109頁\一共有171頁\編輯于星期三肩周炎：俗稱肩關節(jié)周圍炎，它是以活動受限、疼痛為主要臨床表現(xiàn)的一組疾病。以肩關節(jié)能否運動來尋找發(fā)病的原因：肩關節(jié)活動不受限，僅以肩部疼痛為主要表現(xiàn)，多考慮頸椎病、內(nèi)臟病、腫瘤（多為肺癌轉(zhuǎn)移）。肩關節(jié)活動受限及疼痛：多在50歲左右a..廣義：肩周軟組織挫傷引起的。不易自愈，易治愈。b.狹義：五十肩，多為肩關節(jié)囊的問題，與激素分泌紊亂有關。易自愈，不易治愈?，F(xiàn)在是110頁\一共有171頁\編輯于星期三●首先檢查三個肩關節(jié)復合性動作：摸頭試驗、抓背試驗、摸肩貼胸試驗。如為陽性處理頸椎及肩周，如為陰性處理頸椎即可?！耦i椎處理參見頸椎病的處理方法。●肩周處理：摸頭試驗陽性—①于肩胛岡中點向上2cm附近尋到高張力點或疤痕、硬結(jié)、條索，用針刀切開條索及高張力即可。②肩峰下，肱骨大結(jié)節(jié)表面尋到高張力及條索，切開淺層深筋膜即可。現(xiàn)在是111頁\一共有171頁\編輯于星期三抓背試驗陽性—喙肱韌帶及肱二頭肌短頭腱，摸到高張力，有一個落空感就停。摸肩貼胸試驗陽性—肱三頭肌長頭腱肩胛骨關節(jié)盂下唇附著處，摸到高張力，有一個落空即可?，F(xiàn)在是112頁\一共有171頁\編輯于星期三第五節(jié)腰腿痛現(xiàn)在是113頁\一共有171頁\編輯于星期三一．腰椎間盤膨出癥1.癥與突出的關系①無癥狀—無突出。②有癥狀—無突出。③無癥狀—有突出。④有癥狀—有突出?！Y是突出引起的（真性）30%以下。癥非突出引起的（假性）70%以上。2.真性突出：年輕（有彈性才能膨出）初發(fā)，明顯腰部外傷、典型癥狀、影像支持。現(xiàn)在是114頁\一共有171頁\編輯于星期三3.椎管內(nèi)外的鑒別：①腰部前屈（+）椎管外問題。②腰部后仰（+）椎管內(nèi)問題。③墊腹試驗（+）椎管外問題。④墊胸試驗（+）椎管內(nèi)問題。椎間盤膨出必然出現(xiàn)后仰試驗（+），但后仰試驗（+），不一定是椎間盤膨出，有可能是椎管內(nèi)腫瘤及關節(jié)囊的問題。4.治療：開刀行椎間盤摘除/膠原酶溶盤治療/射頻消融術/激光氣化/臭氧/椎間盤鏡/三維正脊牽引/閉合性手術（小針刀）現(xiàn)在是115頁\一共有171頁\編輯于星期三5.真性椎間盤膨出的針刀治療（盤源性—直接刺激）①體位：俯臥（腹下墊枕）②定位：體表標志—棘突。③定點：棘突間旁開0.5-1cm。④定向：垂直于局部皮膚進針刀。⑤定線：刀口線與脊柱縱軸平行。⑥層次：針刀略向外斜，先找到關節(jié)突骨頭。現(xiàn)在是116頁\一共有171頁\編輯于星期三⑦內(nèi)手法：先移動針刀到關節(jié)突內(nèi)側(cè)緣，貼內(nèi)緣骨面鏟切3-4下，有突破感即可（切割黃韌帶）（如穿入蛛網(wǎng)膜下腔會產(chǎn)生體位性低血壓致頭痛，主要是腦脊液外漏，去枕平臥2-6小時）然后方向不變，繼續(xù)緩慢深入，有觸電感即停即退，若無放散感，可繼續(xù)深入1-1.5cm左右，若無感覺可適當擺動針刀（橫擺），可有痹麻感，不論有無，出針、按壓，去枕仰臥6小時。⑧目的：進行椎管減壓?，F(xiàn)在是117頁\一共有171頁\編輯于星期三二．關節(jié)囊損傷（盤源性—間接刺激引起）1.病因：椎間盤變性→椎間隙變窄→上位椎體下關節(jié)突下移→擠壓摩擦關節(jié)囊→關節(jié)囊損傷→炎癥粘連增厚（稍有外邪刺激，可致血管痙攣，致炎癥滲出增加，如關節(jié)囊無菌性炎癥改變?！l(fā)癥狀。當脊柱前彎側(cè)偏時可減輕癥狀。2.解剖：脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支、橫突棘肌—與腰腿痛最重要的組織。①脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支：發(fā)自椎間孔，繞過上關節(jié)突外側(cè)及橫突根部向后向內(nèi)，一支到達關節(jié)囊下方淺層，被橫突棘肌覆蓋在關節(jié)囊上。②橫突棘?。壕哂行D(zhuǎn)和直脊功能。a.半棘肌—起于橫突止于棘突。上b.多裂肌—由骶到頭（到頭時和頭半棘肌融合）中c.回旋肌—最短、深、小，只附著于上下兩個椎體間。下現(xiàn)在是118頁\一共有171頁\編輯于星期三3.病理：慢性炎癥使關節(jié)囊與橫突棘肌發(fā)生粘連牢牢卡壓脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支，腰部扭動時，可致卡壓加重。4.脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支第二支：沿棘突根部向尖部移行，分布于棘突兩側(cè)（棘上韌帶治療后出現(xiàn)殘余痛的病位）脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支第三支：穿過椎旁肌淺出到皮下（引起局部疼痛）脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支第四支：邊淺出邊向下位椎體移動2-4個椎體水平，與下位神經(jīng)吻合（可引起下位椎體兩側(cè)痛）如在腰骶部尋找治療點以治療尾骨痛。5.針刀治療：現(xiàn)在是119頁\一共有171頁\編輯于星期三①體位：雙手自然下垂于床兩側(cè)，頭自然置于床上偏向一側(cè)（俯臥位）可墊枕，使棘突淺出，但可使背部肌肉緊張。②定位：棘突旁開1-2.5cm左右。③定點：痛性結(jié)節(jié)—深、短、小、平，走行大多與脊柱垂直及成角（可用大拇指壓住棘突并向兩側(cè)滑動，上下滑動摸到硬結(jié)）觸到硬結(jié)有壓痛，找兩側(cè)關節(jié)突區(qū)域的硬結(jié)、條索（陽性點）④定向：垂直于局部皮膚進針刀。⑤定線：刀口線與脊柱縱軸平行。⑥層次：找到骨面。⑦內(nèi)手法：縱行切割3-4下，縱擺2-3下，提到多裂肌淺層，切到關節(jié)突骨面，出現(xiàn)阻擋感（如出現(xiàn)落空感可能進入關節(jié)腔或黃韌帶，如出現(xiàn)則停止）（如在淺層出現(xiàn)放散感則問題不大，如在落空感出現(xiàn)后出現(xiàn)放散感，則切忌再進入）調(diào)轉(zhuǎn)刀口線90°、橫切橫擺（2-3下）—縱切多，橫切少，切多擺少。⑧出針，重壓?！鴱娭毙约怪字豢v切不橫切，可鎮(zhèn)痛、直脊。現(xiàn)在是120頁\一共有171頁\編輯于星期三三．臀上皮神經(jīng)損傷綜合癥（卡壓綜合癥）解剖：脊神經(jīng)后外側(cè)支，有六個穿出點：椎間孔外口、橫突尖部（越骨點）、骶棘?。ㄈ爰↑c）、腰背筋膜出口（出肌點）、髂嵴（越嵴點）、筋膜出口，以橫突處發(fā)病率最高，共有三支神經(jīng)腰1、2、3分別從腰1、2、3橫突上面通過。臨床表現(xiàn)：腰痛、臀痛㈠腰三橫突綜合癥：1.解剖：淺層：骶棘肌→臀上皮神經(jīng)→腰三橫突→腰大?。▋?nèi)側(cè)靠椎體部、外側(cè)為腰方肌上下為橫突間肌和橫突間韌帶，內(nèi)側(cè)淺層還有橫突棘肌、腰背筋膜（三層）聯(lián)合增厚形成髂腰韌帶，前面連著腹肌（此處壓迫髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)致腹痛、盆腔痛，易被誤診為盆腔炎、慢性性功能障礙?，F(xiàn)在是121頁\一共有171頁\編輯于星期三2.臨床表現(xiàn)：腰部中段單側(cè)或雙側(cè)疼痛，腰背強直，不能彎腰和久坐，久立，嚴重者行走困難，站立時，常以雙手扶持腰部，通過休息和各種治療可以緩解，一旦腰部做過多活動，疼痛又加重，嚴重者生活不能自理，在床上翻身都感困難。較輕者不能彎腰工作，站立工作不能持久，有時也會受氣候影響而加重。3.病因：腰三橫突限制腰背筋膜和骶棘肌的活動，導致腰部屈伸受限。4.診斷依據(jù)：①有外傷或勞損史②腰痛可向臀部放散，彎腰困難，不能久坐久立。③腰三橫突尖部有敏感壓痛點。④腰屈軀試驗陽性現(xiàn)在是122頁\一共有171頁\編輯于星期三5.針刀治療（處理L23、L34棘間韌帶及棘橫突韌帶）①體位：俯臥位（可墊枕），如內(nèi)側(cè)都好摸到，表示腰椎生理弧度變直。②定點：a.兩髂嵴連線平腰4、5棘突間或腰4棘突下緣，腰3橫突在要3棘突水平線上方b.臍水平與腰3橫突在同一水平面上。c.肋弓下緣與髂嵴連線中點作水平線平腰3橫突（一掌定位法）。（棘突旁開2.5-6cm，先找到關節(jié)突，向外移動找橫突）③定向：垂直于局部皮膚。④定線：刀口線與脊柱縱軸平行。⑤層次：皮膚—皮下—深筋膜—找到骨面（可以上下兩個點擺動）瘦人4號針刀、胖了3號針刀。⑥內(nèi)手法：進針在橫突體部，可先切擺（縱橫）松解淺層筋膜，調(diào)轉(zhuǎn)刀口線與橫突平行，移動到橫突下緣骨面由根向尖橫向橫切/進針點在尖部，由尖向橫突下方貼骨面一直切到橫突根部再退到橫突間，在橫突淺層，由尖向根鏟切，如切到臀上皮神經(jīng)也沒關系，一段時間就好，針刀移到橫突尖外側(cè)1.5cm左右，縱橫切割髂肋韌帶。現(xiàn)在是123頁\一共有171頁\編輯于星期三㈡臀上皮神經(jīng)越嵴點卡壓針刀治療：在骶棘肌與髂嵴交點外1.5cm處，刀口線與髂嵴垂直，橫向縱行切割3-4下，此處為臀上皮神經(jīng)穿出點。四.梨狀肌綜合癥臨床表現(xiàn)：直腿抬高（+）加強（—），疼痛弧30-60°，梨狀肌區(qū)域壓痛，坐骨神經(jīng)分布區(qū)域壓痛、麻木、功能障礙。針刀治療：①體位：俯臥位現(xiàn)在是124頁\一共有171頁\編輯于星期三②定位：體表標志：A點：髂后上嵴B點：尾骨尖。C點：股骨大轉(zhuǎn)子體表投影：連接AB兩點平分為三等分，中1/3（即DE兩點）與C點連線即為梨狀肌的體表投影，EC三等分，中內(nèi)1/3交界處為下孔，其內(nèi)有坐骨神經(jīng)、臀下神經(jīng)、陰部神經(jīng)，DC平分三等分，中內(nèi)1/3交界處為梨狀肌上孔，內(nèi)有臀上神經(jīng)、臀上動靜脈。臀上神經(jīng)支配臀中肌、臀小肌，臀上動脈支配臀中肌（如損傷可致缺血性攣縮，臀上神經(jīng)受損可致臀中肌萎縮（最易受損）會陰部出現(xiàn)頑固性疼痛與陰部神經(jīng)有關，可能致性功能障礙。現(xiàn)在是125頁\一共有171頁\編輯于星期三③定點：體表投影內(nèi)找陽性點。④定線：刀口線與坐骨神經(jīng)平行。⑤層次：皮膚—皮下—深筋膜—臀大肌—梨狀?。ü灿袃蓚€突破感）出梨