高血壓教案幻燈

高血壓教案幻燈第1頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

高血壓(hypertension)是以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是最常見(jiàn)的心血管疾病，可分為原發(fā)性及繼發(fā)性兩大類。

原發(fā)性高血壓(essentialhypertension)：95%

繼發(fā)性高血壓(secondaryhypertension)：5%第2頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期二1999年2月WHO/ISH高血壓治療指南將高血壓定義為：未服抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。指南強(qiáng)調(diào)：患者血壓增高，決定應(yīng)否給予降壓治療時(shí)，不僅要根據(jù)其血壓水平，還要根據(jù)其危險(xiǎn)因素的數(shù)量與程度；“輕度高血壓”只是與重度血壓升高相對(duì)而言，并不意味著預(yù)后必然良性。第3頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

高血壓的診斷必須以非藥物狀態(tài)下二次或二次以上非同日多次重復(fù)血壓測(cè)定所得的平均值為依據(jù)，偶然測(cè)得一次血壓增高不能診斷為高血壓，必須重復(fù)和進(jìn)一步觀察。第4頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期二血壓水平的定義和分類（1999年WHO/ISH）

類別收縮壓舒張壓（mmHg）（mmHg）理想血壓<120 <80

正常血壓<130 <85

正常高值130-139 85-89第5頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期二血壓水平的定義和分類（WHO/ISH）

類別收縮壓舒張壓（mmHg）（mmHg）

1級(jí)高血壓（“輕度”） 140-159 90-99

亞組：臨界高血壓 140-149 90-94

2級(jí)高血壓（“中度”） 160-179 100-1093級(jí)高血壓（“重度”） ≥180 ≥110

單純收縮期高血壓 ≥140 <90

亞組：臨界收縮期高血壓

140-149 <90第6頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期二血壓水平的定義和分類（2003年JNC7）

類別收縮壓舒張壓（mmHg）（mmHg）正常<120 <80

高血壓前期120-139或80-89I期高血壓140-159或90-99II期高血壓≥160或≥100JNC7:美國(guó)預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估與治療高血壓全國(guó)聯(lián)合委員會(huì)第七次報(bào)告第7頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期二血壓水平的定義和分類（2005、2010年中國(guó)指南）

類別收縮壓舒張壓（mmHg）（mmHg）

正常血壓<120 <80

正常高值120-139 80-89

高血壓

1級(jí)高血壓140-159 90-992級(jí)高血壓160-179 100-1093級(jí)高血壓≥180 ≥110單純收縮期高血壓140-149 <90第8頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期二高血壓病流行病學(xué)

高血壓患病率1959年5.11% 1979年7.73%約5000萬(wàn)

1991年11.88%約9400萬(wàn)

2000－2001年27.2％約1.3億

(亞洲國(guó)際心血管病合作研究中全國(guó)35－74歲人口的大樣調(diào)查)

第9頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期二全球高血壓流行趨勢(shì)(2000to2025)Lancet.2005;365:217–223

第10頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期二第11頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期二第12頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期二中國(guó)高血壓現(xiàn)狀：2億患者與6.1％的控制率中國(guó)心血管病報(bào)告2007

第13頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期二病因及發(fā)病機(jī)制一、遺傳學(xué)說(shuō)：1.雙親有高血壓的正常血壓子女，以后發(fā)生高血壓比例增高。2.自發(fā)性高血壓大鼠（SHR）二、腎素—血管緊張素系統(tǒng)（RAS）：

腎素ACE血管收縮血管緊張素原血管緊張素Ⅰ血管緊張素Ⅱ

醛固酮↑→水鈉潴留去甲腎上腺素↑第14頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期二三、鈉與高血壓：細(xì)胞外液容量↑→心排血量↑鈉潴留細(xì)胞內(nèi)鈣離子↑→外周血管收縮四、精神神經(jīng)學(xué)說(shuō)：交感神經(jīng)興奮↑→兒茶酚胺↑→血管收縮腎素釋放↑第15頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期二五、血管內(nèi)皮功能異常：一氧化氮（NO）↓血管收縮反應(yīng)↑內(nèi)皮素（ET-1）↑六、胰島素抵抗：指必須以高于正常的血胰島釋放水平來(lái)維持正常的糖耐量，表示機(jī)體組織對(duì)胰島素處理葡萄糖的能力減退。1）交感神經(jīng)活動(dòng)↑2）腎小管對(duì)鈉的重吸收↑3）細(xì)胞內(nèi)鈉、鈣濃度增加4）刺激血管壁增生肥厚第16頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期二臨床類型一、緩進(jìn)型高血壓二、急進(jìn)型或惡性高血壓三、高血壓危重癥高血壓危象高血壓腦病四、老年人高血壓第17頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期二緩進(jìn)型高血壓臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥一、一般表現(xiàn)：頭痛、眩暈、氣急、耳鳴查體：主動(dòng)脈第二心音亢進(jìn)、主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音。二、并發(fā)癥（一）心臟：左室肥厚、心絞痛、心肌梗塞、心力衰竭、猝死。（二）腦：短暫性腦缺血、腦動(dòng)脈血栓形成、腦出血、高血壓腦病。（三）腎臟：蛋白尿、腎功能不全。（四）血管：動(dòng)脈粥樣硬化、主動(dòng)脈夾層。第18頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期二眼底出血、失明動(dòng)脈粥樣硬化第19頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期二心室肥厚心肌梗死第20頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期二心力衰竭第21頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期二冠心病第22頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期二腦卒中小腦出血第23頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期二腦卒中腎功能不全第24頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期二急進(jìn)型或惡性高血壓：1%-5%的中、重度高血壓患者可發(fā)展為惡性高血壓，病理以腎小動(dòng)脈纖維樣壞死為突出特征。1.發(fā)病急，多見(jiàn)于中、青年。2.舒張壓≥130mmHg。3.頭痛、視力模糊、眼底出血/滲出/乳頭水腫（Ⅳ級(jí)）。4.腎臟損害明顯，蛋白尿、血尿、腎功不全。5.進(jìn)展迅速，可死于腎衰、腦卒中、心衰。第25頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期二高血壓危象：由于周?chē)茏枇ν蝗簧仙?，血壓明顯升高所致。頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸、氣急及視力模糊。心絞痛、肺水腫、高血壓腦病。第26頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期二高血壓腦?。杭毙阅X血液循環(huán)障礙，引起腦水腫和顱內(nèi)壓增高而產(chǎn)生的臨床征象。嚴(yán)重頭痛、嘔吐、神志改變、意識(shí)模糊、抽搐、昏迷。第27頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期二老年人高血壓：超過(guò)60歲的高血壓病人。（1）半數(shù)以上以收縮壓升高為主即單純收縮期高血壓（收縮壓≥140mmHg，舒張壓<90mmHg）。（2）部分老年性高血壓表現(xiàn)為收縮壓和舒張壓均增高的混合型。（3）腦卒中、心衰、心肌梗塞和腎功能不全較常見(jiàn)。（4）易出現(xiàn)血壓波動(dòng)及體位性低血壓，在使用降壓藥物時(shí)要密切觀察。第28頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期二實(shí)驗(yàn)室檢查一、血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、血尿酸、血脂、血糖、電解質(zhì)、心電圖、胸片、

X線、眼底檢查。眼底分級(jí)：

Ⅰ級(jí)，視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)、反光增強(qiáng)；

Ⅱ級(jí)，視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄、動(dòng)脈靜脈交叉壓迫。

Ⅲ級(jí)，眼底出血、棉絮樣滲出。

Ⅳ級(jí)，視神經(jīng)乳頭水腫。第29頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期二二、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)正常標(biāo)準(zhǔn)：24小時(shí)平均血壓<130/80mmHg，白晝均值<135/85mmHg，夜間<125/75mmHg。應(yīng)用范圍：①診斷白大衣性高血壓；②判斷高血壓的嚴(yán)重程度，了解血壓的變異性及晝夜規(guī)律；③評(píng)價(jià)降壓藥物療效；④診斷發(fā)作性高血壓或低血壓。第30頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期二原發(fā)性高血壓危險(xiǎn)度的分層

1、高血壓水平按1、2、3級(jí)區(qū)分第31頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期二高血壓（1-3級(jí)）年齡（男性﹥55，女性﹥65）吸煙血脂異常

TC≥5.7mmol/L,或LDL-C≥3.3mmol/L,或HDL-C≤1.0mmol/L空腹血糖6.1-6.9mmol/L

和或糖耐量試驗(yàn)異常2hPG7.8-11.0mmol/L腹型肥胖（腰圍≥90cm（M）﹥85cm（W）早年發(fā)CVD家族史(一級(jí)親屬年齡<50歲)高同型半胱氨酸≥10μmol/L2、心血管危險(xiǎn)因素2010版中國(guó)高血壓防治指南第32頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期二3、靶器官損害（TOD）ECG提示LVH心臟超聲證實(shí)LVH，LVWI,男≥125,女≥120g/m2頸動(dòng)脈壁增厚（IMT﹥0.9mm）或斑塊頸動(dòng)脈-股動(dòng)脈脈搏波流速﹥12m/s踝臂指數(shù)﹤0.9血漿肌酐輕度升高M(jìn):115-133mmol/LW:107-124mmol/L估計(jì)GFR降低（﹤60ml/min/1.73m2）或肌酐清除率降低（﹤60ml/min）微量白蛋白尿30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比值≥30mg/g（3.5mg/mmol）2010版中國(guó)高血壓防治指南；JHypertens.

2009Nov;27(11):2121-58.第33頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

靶器官損傷定義及危害靶器官損傷是心血管系統(tǒng)（心臟、血管）和腎臟無(wú)癥狀的改變；在心血管事件鏈中，它是連接前端的危險(xiǎn)因素和后端的心血管疾病的至關(guān)重要的中間環(huán)節(jié)。危險(xiǎn)因素靶器官損傷心血管事件死亡心血管疾病JHypertens.

2009;27(11):2121-58.第34頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

4、臨床并發(fā)癥：（1）心臟疾病（心絞痛、心肌梗死、冠脈血運(yùn)重建史、心力衰竭）（2）腦血管疾?。ㄈ毖?出血性腦卒中或TIA發(fā)作）（3）腎臟疾病（糖尿病腎病、腎功能受損Cr>133μmol/L(M),124μmol/L(W)，微量白蛋白尿>300mg/24h）（4）周?chē)鷦?dòng)脈疾?。?）視網(wǎng)膜病變（出血或滲出，視乳頭水腫）（6）糖尿病2010版中國(guó)高血壓防治指南第35頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期二高血壓的危險(xiǎn)分層,量化估計(jì)預(yù)后危險(xiǎn)因素和病史

血壓（mmHg）

1級(jí)2級(jí)3級(jí)無(wú)危險(xiǎn)因素低危中危

高危

1~2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危

極高危

≥3個(gè)危險(xiǎn)因素

高危高危

極高?；騎OD并發(fā)癥或糖尿病

極高危極高危極高危

低/中/高/極高危表示10年內(nèi)將發(fā)生心腦血管病事件的概率為<15％15-20%20-30%>30%2010版中國(guó)高血壓防治指南第36頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期二對(duì)病人的評(píng)估及監(jiān)測(cè)程序于不同日多次測(cè)收縮壓在140-180或舒張壓90-110mmHg(1級(jí)和2級(jí)高血壓）↓評(píng)估其他危險(xiǎn)因素、靶器官損傷及兼有的臨床情況↓開(kāi)始改善生活方式↓按絕對(duì)危險(xiǎn)分層第37頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期二按絕對(duì)危險(xiǎn)分層↓↓↓↓很高危高危中危低?！_(kāi)始藥物治療開(kāi)始藥物治療監(jiān)測(cè)血壓及其他監(jiān)測(cè)血壓及其他危險(xiǎn)因素1個(gè)月危險(xiǎn)因素3個(gè)月｜｜↓↓↓↓收縮壓≥140或收縮壓<140收縮壓≥140或收縮壓<140

舒張壓≥90舒張壓<90舒張壓≥90和舒張壓<90↓↓↓↓

開(kāi)始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測(cè)開(kāi)始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測(cè)2010版中國(guó)高血壓防治指南第38頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期二高血壓如何治療？第39頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期二原發(fā)性高血壓治療的目標(biāo)1.降低血壓，使血壓降至正常范圍，即<140/90mmHg，如年齡<60歲或合并糖尿病或腎臟病變的患者血壓降至130/80mmHg。2.防止或減少心腦腎臟并發(fā)癥、降低病死率和病殘率。器官保護(hù)時(shí)代第40頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期二LewingtonSetal.Lancet2002;360:1903–13血壓升高20/10mmHg,心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)加倍CV死亡風(fēng)險(xiǎn)SBP/DBP(mmHg)012345678115/75135/85155/95175/1052x4x8x*年齡40–69years,

起始SBP/DBP115/75mmHg降低血壓以降低心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)第41頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期二高血壓治療的“兩架馬車(chē)”改善生活方式的治療

藥物治療第42頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

非藥物治療（一）戒煙限酒。（二）合理膳食：限制鈉鹽（<6g/日）；減少食物脂肪。（三）減輕體重：可改善胰島素抵抗、糖尿病、高脂血癥。（四）運(yùn)動(dòng)：可使收縮壓和舒張壓下降6～10mmHg。第43頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期二幾種食物含鹽量1小平勺鹽6克1個(gè)咸雞蛋2克1片火腿腸1克二量油餅0.8克一袋方便面5.4克一片配餐面包0.8克二兩榨菜11.3克兩片醬蘿卜0.8克第44頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期二每100克食物中膽固醇的含量蛋黃一個(gè)250毫克豬肝二兩368毫克豬肉二兩肥113毫克瘦75毫克豬腰二兩368毫克豬腦二兩3100毫克鰱魚(yú)二兩58毫克豆腐0毫克蔬菜水果0毫克第45頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

降壓藥物治療

六類常用的降壓藥物：利尿劑β受體阻滯劑鈣通道阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑α受體阻滯劑第46頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期二利尿劑：減少細(xì)胞外容量、降低心排血量、利鈉。適用于老年人收縮期高血壓、心力衰竭伴高血壓。

噻嗪類：雙氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）血糖↑、尿酸↑、膽固醇↑袢利尿劑：呋塞米（速尿）血鉀↓、血壓↓保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯（安體舒通）血鉀↑吲達(dá)帕胺（鈉催離）第47頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期二β受體阻滯劑：降低心排血量、抑制腎素、去甲腎上腺素釋放。適用癥：心率較快的中青年患者，合并心絞痛、心肌梗塞后患者。

禁忌癥：病態(tài)竇房結(jié)綜合癥、房室傳導(dǎo)阻滯、重癥心力衰竭、支氣管哮喘、糖尿病。

阿替洛爾（氨酰心胺）美托洛爾（美多心安）比索洛爾第48頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期二鈣通道阻滯劑：抑制血管平滑肌及心肌鈣離子內(nèi)流，使血管平滑肌松馳、心肌收縮力降低，血壓下降。適用于中重度高血壓。非二氫吡啶類維拉帕米（異搏定）/地爾硫卓（合心爽）抑制心縮力、傳導(dǎo)性二氫吡啶類硝苯地平、尼群地平、氨氯地平心率增快、面紅、頭痛、下肢水腫。第49頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期二ACE抑制劑：抑制血管緊張素Ⅱ生成，使緩激肽降解減少，擴(kuò)張血管、血壓下降

適用癥：各種程度高血壓，尤其伴有心衰、左室肥厚、心肌梗塞后、糖耐量減低、糖尿病腎病蛋白尿等合并癥患者。

禁忌癥：高血鉀、妊娠、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄。

10～20%患者有干咳。

卡托普利（開(kāi)搏通）依那普利（悅寧定）培哚普利（雅施達(dá)）第50頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期二血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑：抑制血管緊張素Ⅱ?qū)ρ苁湛s、水鈉潴留及細(xì)胞增生的不利作用。適應(yīng)癥：同ACE抑制劑、干咳少，可與ACE抑制劑合用。氯沙坦（科素亞）纈沙坦（代文）伊貝沙坦（安博維）第51頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期二α受體阻滯劑：抗去甲腎上腺素的動(dòng)靜脈收縮作用，使血管擴(kuò)張、血壓下降。副作用：體位性低血壓

哌唑嗪酚妥拉明第52頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期二降壓藥物應(yīng)用的原則首選第一線降壓藥，以作用時(shí)間長(zhǎng)（T/P>50%），副作用少為佳（優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑）。嚴(yán)密觀察劑量與降壓療效的關(guān)系以及副作用，調(diào)整藥物種類及劑量。兼顧并發(fā)癥和合并癥的治療（如心衰、腎功能不全等），并預(yù)防或緩解和逆轉(zhuǎn)高血壓所致的靶器官損傷。個(gè)體化原則，根據(jù)年齡、性別、血壓、危險(xiǎn)因素等選用和調(diào)整藥物。絕大多數(shù)患者需長(zhǎng)期服藥，堅(jiān)持服用，定期復(fù)查，提高依從性。一般宜從小劑量開(kāi)始，必要時(shí)聯(lián)合用藥，血壓逐步下降。第53頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期二降壓藥物的選擇1.合并有心力衰竭者，宜選擇ACEI、利尿劑。2.老年人收縮期高血壓者，宜選擇利尿劑、長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。3.合并糖尿病、蛋白尿或輕、中度腎功能不全者（非腎血管性），可選用ACEI。4.心肌梗死后的患者，可選擇β受體阻滯劑或ACEI（尤其伴收縮功能不全者）。對(duì)穩(wěn)定型心絞痛患者，也可選用鈣通道阻滯劑。第54頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期二5.對(duì)伴有脂質(zhì)代謝異常的患者可選用α1受體阻滯劑，不宜用β受體阻滯劑及利尿劑。6.伴妊娠者，不宜用ACE抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑。7.對(duì)合并支氣管哮喘、抑郁癥、糖尿病患者不宜用β受體阻滯劑；痛風(fēng)患者不宜用利尿劑；合并心臟起搏傳導(dǎo)障礙者不宜用β受體阻滯劑及非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑第55頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期二JNC7強(qiáng)制性適應(yīng)證BB,betablocker;ACEI,angiotensin-convertingenzymeinhibitor;ARB,angiotensinreceptorblocker;CCB,calciumchannelblocker;AA,aldosteroneantagonist;HF,HeartFailure;

MI,myocardialinfarction;CAD,coronaryarterydisease;DM,diabetesmellitusJNC7.