風(fēng)險(xiǎn)皮膚的處置技巧

風(fēng)險(xiǎn)皮膚處理技巧CCU-06風(fēng)險(xiǎn)皮膚的處置技巧第1頁(yè)WhatisaPressureUlcer?

壓瘡是什么?Anyskinlesion–usuallyoverabonyprominence–causedbyunrelievedpressureresultingindamagetounderlyingtissue.皮膚損傷_通常發(fā)生在骨隆突處_是壓力和/或剪力、摩擦力對(duì)皮下組織損傷結(jié)果。參考文件：AMDAClinicalPracticeGuideline(CPG)forPressureUlcers美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)壓瘡臨床實(shí)踐指南風(fēng)險(xiǎn)皮膚的處置技巧第2頁(yè)國(guó)際NPUAP/EPUAP壓瘡分期系統(tǒng)I期：指壓不變白紅腫II期：真皮層部分缺損III期：全皮膚層缺損IV期：組織全層缺損不可分期：皮膚全層或組織全層缺損——深度未知可疑深部組織損傷期——深度未知美國(guó)補(bǔ)充分期方法參考文件：歐洲壓瘡顧問(wèn)小組及美國(guó)國(guó)家壓瘡顧問(wèn)小組。壓瘡治療：快速參考指南。華盛頓DC：美國(guó)國(guó)家壓瘡顧問(wèn)小組；.（EuropeanPressureUlcerAdvisoryPanelandNationalPressureUlcerAdvisoryPanel.Treatmentofpressureulcers:QuickReferenceGuide.WashingtonDC:NationalPressureUlcerAdvisoryPanel;.）風(fēng)險(xiǎn)皮膚的處置技巧第3頁(yè)FactorsAffectingPressureUlcerDevelopment

促成壓瘡發(fā)生四大直接原因Pressure壓力Shearing剪切力Friction摩擦力Moisture潮濕參考文件：AMDAClinicalPracticeGuideline(CPG)forPressureUlcers美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)壓瘡臨床實(shí)踐指南風(fēng)險(xiǎn)皮膚的處置技巧第4頁(yè)FactorsThatAffectPUWoundHealing

影響壓瘡傷口康復(fù)原因包含：PUWoundhealing

isacomplex

multifactorial

process壓瘡康復(fù)是一個(gè)復(fù)雜、多原因、遲緩過(guò)程！SoftTissueInfection軟組織感染SystemicIllness系統(tǒng)性疾病Osteomyelitis骨髓炎WoundEnvironment傷口周?chē)h(huán)境Pressure壓力Oxygen氧供能力Perfusion灌注情況SystemicHealingAbility組織復(fù)原能力Compliance組織順應(yīng)性Edema浮腫Nutrition營(yíng)養(yǎng)情況參考文件：AMDAClinicalPracticeGuideline(CPG)forPressureUlcers美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)壓瘡臨床實(shí)踐指南風(fēng)險(xiǎn)皮膚的處置技巧第5頁(yè)風(fēng)險(xiǎn)皮膚的處置技巧第6頁(yè)壓瘡預(yù)防關(guān)鍵點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)皮膚的處置技巧第7頁(yè)國(guó)外護(hù)理則認(rèn)為，主動(dòng)評(píng)定病人情況是預(yù)防壓瘡關(guān)鍵一步，即對(duì)入院病人做有效預(yù)測(cè)。護(hù)理工作重點(diǎn)應(yīng)該在于及時(shí)識(shí)別高危原因，準(zhǔn)確預(yù)測(cè)危險(xiǎn)性，方便采取對(duì)應(yīng)護(hù)理辦法。應(yīng)用評(píng)定表預(yù)測(cè)壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)性是預(yù)防壓瘡關(guān)鍵性一步。參考文件：廖林英，韋素惠壓瘡危險(xiǎn)原因預(yù)測(cè)管理研究進(jìn)展，護(hù)理實(shí)踐與研究，，6,5:96~97風(fēng)險(xiǎn)皮膚的處置技巧第8頁(yè)慣用皮膚風(fēng)險(xiǎn)測(cè)評(píng)工具Braden評(píng)分、Norton評(píng)分、Waterlow評(píng)分（英聯(lián)邦國(guó)家廣泛使用）、Anderson評(píng)分、Shannol評(píng)分、Douglas量表、營(yíng)養(yǎng)評(píng)定表、Medley量表、Gosnell量表、Lowth—ian量表、Pritchard量表、Jones&Millman量表、參考文件：董曉江，呂巧蕓壓瘡防治新進(jìn)展，護(hù)理研究，6，24（6A）：1516~1517風(fēng)險(xiǎn)皮膚的處置技巧第9頁(yè)Braden量表包含感覺(jué)、潮濕、活動(dòng)、移動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、摩擦力和剪切力,該量表主要用于普通病房,但也有較多學(xué)者將其用于ICU壓瘡評(píng)定。Norton量表包含身體情況、心理情況、活動(dòng)、移動(dòng)、失禁情況,該量表主要用于老年病房。Waterlow量表包含體型體質(zhì)量對(duì)身高、控便能力、皮膚類(lèi)型、運(yùn)動(dòng)能力、年紀(jì)、性別、食欲、組織營(yíng)養(yǎng)不良、神經(jīng)缺點(diǎn)、大型手術(shù)與創(chuàng)傷、藥品治療,該量表主要用于重癥監(jiān)護(hù)病房。Cubbin&Jackson量表是為評(píng)定ICU患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)建立,包含年紀(jì)、體質(zhì)量、皮膚情況、精神狀態(tài)、活動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、呼吸、失禁、衛(wèi)生及血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài);Kim等認(rèn)為該量表在預(yù)測(cè)ICU患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)時(shí)更有效,但該量表并沒(méi)有被其它學(xué)者在ICU應(yīng)用過(guò)。參考文件：段征征,劉義蘭ICU患者壓瘡研究進(jìn)展，護(hù)理學(xué)雜志，9，25：88~90風(fēng)險(xiǎn)皮膚的處置技巧第10頁(yè)Braden量表項(xiàng)目分值1分2分3分4分感知完全限制大部分受限制稍微受限制沒(méi)有改變潮濕持久潮濕經(jīng)常潮濕偶然潮濕極少潮濕活動(dòng)能力臥床不起受限于輪椅活動(dòng)偶然步行經(jīng)常步行移動(dòng)能力完全無(wú)法自行翻身大部分需要他人幫助翻身少部分需他人幫助翻身可自行翻身營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)非常差營(yíng)養(yǎng)差營(yíng)養(yǎng)稍差營(yíng)養(yǎng)好摩擦和剪切力有此問(wèn)題有潛在問(wèn)題沒(méi)有顯著問(wèn)題風(fēng)險(xiǎn)皮膚的處置技巧第11頁(yè)Norton評(píng)分表項(xiàng)目分?jǐn)?shù)4321精神狀態(tài)清醒冷淡含糊昏迷營(yíng)養(yǎng)情況好普通差極差運(yùn)動(dòng)情況運(yùn)動(dòng)自如輕度受限嚴(yán)重受限運(yùn)動(dòng)障礙活動(dòng)情況活動(dòng)自如扶助行走依賴(lài)輪椅臥床不起排泄控制能控制尿失禁大便失禁二便均失禁循環(huán)毛細(xì)血管再灌注快速毛細(xì)血管再灌注減慢輕度水腫中度至中度水腫體溫36.6~37.2℃37.2~37.7℃37.7~38.3℃>38.3℃使用藥品未使用鎮(zhèn)靜劑或類(lèi)固醇使用鎮(zhèn)靜劑使用類(lèi)固醇使用鎮(zhèn)靜劑和類(lèi)固醇風(fēng)險(xiǎn)皮膚的處置技巧第12頁(yè)Waterlow壓瘡危險(xiǎn)原因評(píng)定表項(xiàng)目詳細(xì)內(nèi)容及分值得分/日期性別男(1);女(2)年紀(jì)14~49(1);50~64(2);65~74(3);75~81(4);81+(5)皮膚類(lèi)型健康(0);TissuePaper(1);干燥(1);水腫(1);潮濕(1);顏色差(2);裂開(kāi)/紅斑(3)體形中等(0);超出中等(1);肥胖(2);低于中等(3)組織營(yíng)養(yǎng)不良惡病質(zhì)(8);心衰(5);外周血管病(5);貧血(2);抽煙(1)控便能力完全控制(0);偶失禁(1);尿/大便失禁(2);大小便失禁(3)運(yùn)動(dòng)能力完全(0);煩躁不安(1);冷漠(2);限制(3);遲鈍(4);固定(5)食欲中等(0);差(1);鼻飼(2);流質(zhì)(2);禁食(3);厭食(3)營(yíng)養(yǎng)缺乏糖尿病/截癱(4~6);大手術(shù)/創(chuàng)傷(5);腰以下脊椎(5);手術(shù)時(shí)間>2h(5)藥品治療類(lèi)固醇、細(xì)胞毒性藥、使用血管活性藥(5)累計(jì)風(fēng)險(xiǎn)皮膚的處置技巧第13頁(yè)Braden評(píng)分壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定Braden量表是由美國(guó)Braden博士于1987年制訂，由美國(guó)健康保健政策與研究署（AHCPR）、歐洲壓瘡教授組（EPUAP）推薦使用一個(gè)評(píng)定壓瘡（PU）危險(xiǎn)工具。適用人群：臥床、癱瘓、大小便失禁、坐輪椅、大手術(shù)后、營(yíng)養(yǎng)不良、病危、病重、意識(shí)不清患者。評(píng)定方法：?jiǎn)栐?xún)、觀(guān)察、檢驗(yàn)。參考文件：劉亞紅，蔣琪霞南京軍區(qū)南京總醫(yī)院評(píng)定壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)實(shí)踐指南，中華當(dāng)代護(hù)理雜志,16,8：910~912風(fēng)險(xiǎn)皮膚的處置技巧第14頁(yè)Braden計(jì)分表結(jié)果判斷Braden量表總分23分，分值越低，說(shuō)明病情越重，發(fā)生壓瘡危險(xiǎn)原因越高。Bradenscale:15～16分輕度危險(xiǎn)；13～14分中度危險(xiǎn)；≤12分高度危險(xiǎn)；年紀(jì)超出70歲者放寬到15～17分有輕度危險(xiǎn)。參考文件：劉亞紅，蔣琪霞南京軍區(qū)南京總醫(yī)院評(píng)定壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)實(shí)踐指南，中華當(dāng)代護(hù)理雜志,16,8：910~912風(fēng)險(xiǎn)皮膚的處置技巧第15頁(yè)Braden計(jì)分表測(cè)評(píng)頻度再次評(píng)定全部病人入院由當(dāng)班護(hù)士在本班完成評(píng)定統(tǒng)計(jì)移動(dòng)能力缺失患者在入院2h內(nèi)進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)定ICU病人和Braden評(píng)分≤12分患者需天天評(píng)定Braden評(píng)分13~16分患者依據(jù)病情進(jìn)行評(píng)定手術(shù)后、長(zhǎng)時(shí)間操作后、慢性病患者定時(shí)評(píng)定，并每隔72h進(jìn)行一次復(fù)評(píng)，病情改變時(shí)隨時(shí)評(píng)定。首次評(píng)定參考文件：劉亞紅，蔣琪霞南京軍區(qū)南京總醫(yī)院評(píng)定壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)實(shí)踐指南，中華當(dāng)代護(hù)理雜志,16,8：910~912風(fēng)險(xiǎn)皮膚的處置技巧第16頁(yè)Norton評(píng)分表風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定病人總分<25分存在發(fā)生壓瘡危險(xiǎn)。評(píng)分結(jié)果:>25分,無(wú)風(fēng)險(xiǎn);24～25分,有風(fēng)險(xiǎn);19～23分,有中等風(fēng)險(xiǎn);14～18分,有較高風(fēng)險(xiǎn);9～13分,有很高風(fēng)險(xiǎn)。評(píng)分頻次：分值≤12分患者每班評(píng)定1次，其它患者每七天評(píng)定1—2次或病情改變時(shí)隨時(shí)評(píng)定。參考文件：吳小花Norton評(píng)分法預(yù)警干預(yù)危重患者壓瘡臨床意義，陜西醫(yī)學(xué)雜志,6,40:763~764風(fēng)險(xiǎn)皮膚的處置技巧第17頁(yè)Waterlow評(píng)定表風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定分值越高發(fā)生壓瘡危險(xiǎn)性越大。評(píng)分結(jié)果：分為無(wú)危險(xiǎn)(積分<10)、低危險(xiǎn)(積分10~l4)、高危險(xiǎn)(積分15~20)、極高危險(xiǎn)(積分>20)評(píng)分頻次：在入搶救室2h內(nèi)完成評(píng)定,危險(xiǎn)者3d內(nèi)重新進(jìn)行評(píng)定,無(wú)危險(xiǎn)者無(wú)須重新進(jìn)行評(píng)定,病情出現(xiàn)改變時(shí)再隨時(shí)重新進(jìn)行評(píng)定。

參考文件：路偉,靳雁,宋漢歌,王海英依據(jù)Waterlow評(píng)分進(jìn)行分級(jí)護(hù)理在降低急危重癥患者壓瘡發(fā)生率中作用，中國(guó)全科醫(yī)學(xué),12，11（12A）：2161~2163風(fēng)險(xiǎn)皮膚的處置技巧第18頁(yè)壓瘡預(yù)防關(guān)鍵點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)皮膚的處置技巧第19頁(yè)減壓及表面支撐翻身體位減壓裝置風(fēng)險(xiǎn)皮膚的處置技巧第20頁(yè)最少2小時(shí)翻身一次。解除壓力30min后，壓紅不消退者1~1.5h翻身一次。側(cè)臥位30度。床頭抬高角度小于30度。骨突處給予保護(hù)。參考文件：葉向紅，彭南海，蔣琪霞，劉云南京軍區(qū)南京總醫(yī)院皮膚護(hù)理實(shí)踐指南，中華當(dāng)代護(hù)理實(shí)踐雜志,16,8:908~909吳春平.壓瘡預(yù)防誤區(qū)及護(hù)理新進(jìn)展基層醫(yī)學(xué)論壇,3,17（9）1179~1180何華英，杜峻等.壓瘡危險(xiǎn)原因預(yù)測(cè)及預(yù)防護(hù)理研究進(jìn)展.護(hù)士進(jìn)修雜志，9,20（9）：803~805風(fēng)險(xiǎn)皮膚的處置技巧第21頁(yè)減壓裝置球型氣墊床防褥瘡氣床墊波動(dòng)型防褥瘡噴氣氣床墊防褥瘡坐墊風(fēng)險(xiǎn)皮膚的處置技巧第22頁(yè)減壓裝置3M透明貼康惠爾潰瘍貼美皮康康惠爾透明貼風(fēng)險(xiǎn)皮膚的處置技巧第23頁(yè)壓瘡預(yù)防關(guān)鍵點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)皮膚的處置技巧第24頁(yè)皮膚護(hù)理皮膚檢驗(yàn)防止干燥皮膚清潔防止潮濕浸漬皮膚保護(hù)5???????風(fēng)險(xiǎn)皮膚的處置技巧第25頁(yè)勿使勁擦洗，以免摩擦力過(guò)大傷害皮膚。使用溫水（40~45℃）、中性或弱酸性皮膚清洗劑。定時(shí)清潔患者皮膚、有污染隨時(shí)清潔。不可直接坐臥于橡膠墊上。床鋪保持清潔、平整、干燥、無(wú)碎屑。擦洗同時(shí)幫助患者進(jìn)行關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。參考文件：葉向紅，彭南海，蔣琪霞，劉云南京軍區(qū)南京總醫(yī)院皮膚護(hù)理實(shí)踐指南，中華當(dāng)代護(hù)理實(shí)踐雜志,16,8:908~909風(fēng)險(xiǎn)皮膚的處置技巧第26頁(yè)皮膚完整性、顏色、彈性、溫度及感覺(jué)。每2h查看1次骨突出部位。皮膚質(zhì)量不良：皮膚有水腫、出血點(diǎn)、發(fā)紺、溫度降低、皮膚感覺(jué)下降或喪失、出血造成低血壓、使用抗凝劑造成出血傾向等特殊情況，壓瘡危險(xiǎn)記分：顯示危險(xiǎn)狀態(tài)患者，提議每8h檢驗(yàn)1次皮膚情況。參考文件：葉向紅，彭南海，蔣琪霞，劉云南京軍區(qū)南京總醫(yī)院皮膚護(hù)理實(shí)踐指南，中華當(dāng)代護(hù)理實(shí)踐雜志,16,8:908~909風(fēng)險(xiǎn)皮膚的處置技巧第27頁(yè)防止環(huán)境原因造成皮膚干燥（如低濕度、低溫等）可使用潤(rùn)膚劑或濕化劑。風(fēng)險(xiǎn)皮膚的處置技巧第28頁(yè)無(wú)痛保護(hù)膜及康惠爾潰瘍粉可用于大便失禁、女性尿失禁、引流多難以控制患者。一次性保鮮袋適適用于男性尿失禁患者。便潔袋造口袋適適用于排便失禁、腹瀉患者。賽膚潤(rùn)是AHCRP推薦按摩油，能夠保護(hù)受壓部位皮膚。皮膚保護(hù)膜與潰瘍粉適用能有效控制和治療皮膚浸漬造成糜爛,從而減輕了病人痛苦,減輕了護(hù)士工作量。參考文件：葉向紅，彭南海，蔣琪霞，劉云南京軍區(qū)南京總醫(yī)院皮膚護(hù)理實(shí)踐指南，中華當(dāng)代護(hù)理實(shí)踐雜志,16,8:908~909吳丹；虞獻(xiàn)敏；丁乾容；何丹；林麗；張霞皮膚保護(hù)膜與潰瘍粉在皮膚浸漬糜爛護(hù)理中應(yīng)用護(hù)理研究,14:1261~1262魚(yú)秋玲.賽膚潤(rùn)在預(yù)防壓瘡中應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)雜志，,19（12）：40.風(fēng)險(xiǎn)皮膚的處置技巧第29頁(yè)躁動(dòng)患者可用透明貼膜給予局部保護(hù)。對(duì)感覺(jué)障礙患者慎用熱水袋或冰袋。交替性壓力氣墊效果更加好，但膨脹小于10cm厚度時(shí)其作用降低。保護(hù)病人皮膚能夠使用壓瘡保護(hù)貼。參考文件：葉向紅，彭南海，蔣琪霞，劉云南京軍區(qū)南京總醫(yī)院皮膚護(hù)理實(shí)踐指南，中華當(dāng)代護(hù)理實(shí)踐雜志,16,8:908~909何華英，杜峻等.壓瘡危險(xiǎn)原因預(yù)測(cè)及預(yù)防護(hù)理研究進(jìn)展.護(hù)士進(jìn)修雜志，9,20（9）：803~805風(fēng)險(xiǎn)皮膚的處置技巧第30頁(yè)面罩吸氧患者連續(xù)血壓監(jiān)測(cè)預(yù)防肢體參考文件：葉向紅，彭南海，蔣琪霞，劉云南京軍區(qū)南京總醫(yī)院皮膚護(hù)理實(shí)踐指南，中華當(dāng)代護(hù)理實(shí)踐雜志,16,8:908~909何華英，杜峻等.壓瘡危險(xiǎn)原因預(yù)測(cè)及預(yù)防護(hù)理研究進(jìn)展.護(hù)士進(jìn)修雜志，9,20（9）：803~805風(fēng)險(xiǎn)皮膚的處置技巧第31頁(yè)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)皮膚的處置技巧第32頁(yè)特殊人群壓瘡護(hù)理手術(shù)患者臨終患者Ⅲ級(jí)危重患者使用輪椅等坐位患者參考文件：歐洲壓瘡顧問(wèn)小組及美國(guó)國(guó)家壓瘡顧問(wèn)小組。壓瘡治療：快速參考指南。華盛頓DC：美國(guó)國(guó)家壓瘡顧問(wèn)小組；.（EuropeanPressureUlcerAdvisoryPanelandNationalPressureUlcerAdvisoryPanel.Treatmentofpressureulcers:QuickReferenceGuide.WashingtonDC:NationalPressureUlcerAdvisoryPanel;.）風(fēng)險(xiǎn)皮膚的處置技巧第33頁(yè)教育對(duì)醫(yī)護(hù)人員、護(hù)工、家庭人員等提供易懂、指導(dǎo)性教育。教育內(nèi)容應(yīng)包含危險(xiǎn)原因評(píng)定、皮膚護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持及減壓設(shè)備使用等。評(píng)定教育后壓瘡預(yù)防有效性。風(fēng)險(xiǎn)皮膚的處置技巧第34頁(yè)足部保護(hù)足跟與骶尾部相同，均為壓瘡發(fā)生重點(diǎn)高危部位。足跟部位易被護(hù)理人員所忽略，一旦發(fā)生壓瘡，較骶尾部更難愈合。參考文件：歐洲壓瘡顧問(wèn)小組及美國(guó)國(guó)家壓瘡顧問(wèn)小組。壓瘡治療：快速參考指南。華盛頓DC：美國(guó)國(guó)家壓瘡顧問(wèn)小組；.（EuropeanPressureUlcerAdvisoryPanelandNationalPressureUlcerAdvisoryPanel.Treatmentofpressureulcers:QuickReferenceGuid