CSB事故案例專欄丨BP德克薩斯州煉油廠火災爆炸事故

CSB事故案例專欄|BP德克薩斯州煉油廠火災爆炸事故韋尼應急熱點5月28日1、BP德州煉油廠火災爆炸事故概述2005年3月23日中午一點二十分左右，英國石油公司(BP)美國德克薩斯州煉油廠的碳氫化合物車間發(fā)生了火災和一系列爆炸事故，15名工人被當場炸，170余人受傷，在周圍工作和居住的許多人成為爆炸產生的濃煙的受害者。同時，這起事故還導致了嚴重的經濟損失，這是過去20年間美國作業(yè)場所最嚴重的災難之一(注：BP德克薩斯煉油廠隸屬于BP北美產品公司，是BP公司最大的綜合性煉油廠，每天可處理46萬桶原油，日產1100萬加侖汽油)。爆炸發(fā)生后，美國化工安全與危害調查局(CSB)隨即于3月26日成立了專門調查小組，并于4月1日正式進駐BP在德州的煉油廠。CSB于2005年8月17日發(fā)布了新聞公報，公布了對BP公司德州煉油廠系列爆炸事故的初步調查結果。公報認為英國石油公司存在“系統(tǒng)性疏漏”，并呼吁對BP公司旗下5家美國工廠的安全狀況進行獨立審查。CSB主席卡羅琳·梅里特表示：“總的來看，調查結果表明英國石油公司在組織決策、安全監(jiān)督和企業(yè)安全文化中存在系統(tǒng)性疏漏，如果不加以改正，這種疏漏可能會導致更多嚴重事故。”當天，CSB還對英國石油美國公司、英國石油北美公司和英國石油的全球董事會提出了相關的安全建議，建議要求英國石油更新相關的裝置和設備，并可能支持數(shù)百名員工就爆炸事故對BP公司提出的訴訟。CSB要求英國石油在30天內做出答復，并在6至12個月內完成所有工作。盡管建議讓英國石油公司頗為難堪，并將使該公司付出經濟上的代價，但是BP首席執(zhí)行官布朗勛爵仍然表示：“得克薩斯州爆炸時間是英國石油近年來最糟糕的一起悲劇，我們將竭盡所能，確保不再發(fā)生此類事件。美國化工安全與危害調查局的建議是非常受歡迎的，取得了很大的進展，我們將認真對待?！?005年9月，BP公司因為該爆炸事故被CSB處以2130萬美元罰款，BP承認自己對這起事故負責并接受罰款，同時還調撥了7億美元的專項資金以賠償受害者并解決針對該公司的指控。此外，BP公司還宣布將在未來5年內投資10億美元以提升自己的安全水平。2、BP公司關于爆炸事故的初步調查報告事故發(fā)生后，BP公司迅速作出反應，BP首席執(zhí)行官布朗勛爵、BP北美公司總裁羅斯-費拉里等立即趕往德克薩斯州，同時BP網站也報道了關于事故的最新進展以及公司所采取的應急措施。羅斯-費拉里發(fā)表聲明說：“異構化裝置開車過程中所發(fā)生的錯誤令人吃驚，令人極為不安，由此而引發(fā)的慘痛悲劇是我們始料未及的。由于我們的失誤而導致如此深重的災難，我們深表遺憾，我們謹向受到傷害的人們以及德克薩斯城社區(qū)表示深深的歉雖然我們無法改變已經發(fā)生的一切，也無法修復事故所造成的全部破壞，但我們可以保證事故中的受傷者以及死難者的家屬將得到財務支持和賠償。我們的目標是向他們提供公平的賠償，而無需經過法律訴訟及冗長的法庭審理?！辟M拉里發(fā)表聲明后，BP北美公司開始通過律師聯(lián)系相關死難者的家屬，評估和處理有關的賠償要求。為了加快并簡化整個過程，BP北美產品公司已經與出現(xiàn)員工傷亡的三個承包商達成協(xié)議，對相關受傷人員及死難者家屬承擔賠償責任。在CSB的強烈建議下，BP公司成立了獨立的事故調查小組對這起事故開展調查，事故調查小組由美國前國務卿詹姆斯-貝克(JamesBaker)擔任主席，成員包括：BP管理人員、BP煉油和安全方面的專家，以及德克薩斯煉油廠的職工和工會代表。事故調查小組的任務是確定“3.23”爆炸事故的原因，并就如何防止類似事故發(fā)生提出安全建議。事故調查小組預計將于2005年12月召開公開聽證會并提交正式的調查報告。BP公司還表示，將成立一個專門的內部小組，審查其所有美國煉油工廠的安全狀況。在流體取樣分析和計算機模擬工作尚未完成的情況下，事故調查小組決定公開初步的調查報告，因為分析和模擬的結果將不會改變事故的根本原因和相關建議。因此，事故調查小組于2005年5月17日公布了德州煉油廠爆炸事故的初步調查報告，報告稱，由于BP相關人員在異構化裝置(ISOM)開車前和開車過程中的一系列失誤，導致BP德克薩斯州煉油廠發(fā)生火災和爆炸事故，造成15名工人死亡和170多人受傷。事故調查小組認為，爆炸的發(fā)生是由于BP異構化裝置的操作人員向分餾塔中過量進料并過度加熱分餾塔造成的。當爆炸發(fā)生時，分餾塔內的液位幾乎超過正常值的20同時，裝置開車時異構化裝置中的水蒸氣或氮氣的存在也可能導致了塔內的壓力突然升高，使得大量烴類液體和蒸氣進入臨近的放空塔，并很快超過放空塔上限，最終，形成的烴類蒸氣云被不明火源點燃從而引發(fā)了爆炸。事故調查小組指出，如果異構化裝置的主管按照要求監(jiān)督裝置的開車過程，如果操作人員按照開車流程進行操作，在出現(xiàn)異常時能夠及時采取糾正措施，爆炸將不會發(fā)生。由于放空塔附近的活動房內有部分工作人員，并且當放空塔壓力明顯升高、烴蒸氣被排放到大氣中時，工作人員沒有及時進行疏散，因此導致事故傷亡人數(shù)大大增加。在決定將活動房安置在放空塔附近之前，雖然進行過風險審查，但是卻忽略了異構化裝置的操作和管理失誤會導致大量烴類液體和蒸氣進入放空塔的可能性。事故調查小組還指出，如果將放空塔連接到火炬系統(tǒng)，事故的嚴重程度將會大大降低。針對事故調查小組的初步報告，BP北美公司總裁羅斯-費拉里進行了解釋并提出了初步的改進措施。費拉里說：“我們已經接受了初步調查報告及其相關結論，并將把調查小組的建議付諸實施。盡管有些工作的完成還需要時間，但是煉油廠的管理層并未因等待調查結果而推遲采取行動?！薄盁捰蛷S的管理層已經進一步明確了裝置開車、運行的職責和要求，以及疏散程序，他們已經禁止在放空塔500英尺的范圍內使用活動房，非必要人員己被轉移出裝置區(qū)?！备鶕?jù)調查報告的建議，公司將委托第三方對相關設備進行調查，并就臨時建筑設施的安全擺放提出建議?！拔覀兊哪繕耸峭ㄟ^將裝置區(qū)內的人員限制在操作人員和設備維護人員，從而消除或大大降低煉油廠對臨時建筑的需求?！辟M拉里說：“我們正在評估因工作需要而在煉油廠停留人員對建筑空間的需求，同時我們也在考慮其他方案，為那些可以在煉油廠以外履行職責的工人在社區(qū)中租借住所。”BP將改造或更換所有用于處理比空氣重的烴類蒸氣或輕烴液體(汽油和更輕的組分)的放空系統(tǒng)。同時公司已經制訂了補充操作要求，確保上述放空系統(tǒng)在改造或更換前的安全運行。費拉里說:“我們將迅速采取行動來改造這些放空設備。在工作開始前，我們必須完成相關的工藝設計并獲得許可和改造器材，改造工作將盡快完成?！睘榱舜_保煉油廠生產工藝和流程的完善，BP公司正在對德克薩斯煉油廠的生產工藝和運行進行全面檢查，檢查工作將從操作程序、培訓到工業(yè)安全及維護等各個方面來。為了保證調查報告中相關建議的落實，BP公司已經任命科林-麥克為德克薩斯煉油廠的現(xiàn)場經理。此前，他曾經管理過BP公司在威汀(Whiting)、印第安納、蘇格蘭格倫姆斯(Grangemouth)和澳大利亞布爾沃島(BulwerIsland)的多個煉油廠。“科林是我們最有經驗的運營經理之一。他將完全專注于德克薩斯煉油廠相關設施的安全運行?！辟M拉里說。同時，根據(jù)初步調查報告，BP北美公司將對3月22日和3月23日直接負責異構化裝置運行的管理人員和操作人員采取懲罰措施，包括警告和解除勞動合同等。隨著調查的不斷深入和相關信息的獲取，其它的相關人員也將得到懲處。“異構化裝置主管的失職和值班工人沒有遵循書面程序的規(guī)定是事故發(fā)生的根本原因。對上述失職行為我們不能視而不見，”費拉里說。異構化裝置的主管沒有通過檢查確保操作人員遵循正確的操作程序，而且在事故發(fā)生的關鍵時刻離崗，設備操作人員沒有及時拉響疏散警報，這都大大加劇了事故的嚴重程度。最后，羅斯-費拉里表示，“調查報告清楚地顯示了事故原因及潛在的管理漏洞，我們接受調查結果并將努力把德克薩斯煉油廠建設成為最高安全等級的煉油企業(yè)，確保其擁有最出色的可靠性和環(huán)保指標。通過分享我們從悲劇中所得到的教訓，我們希望可以預防類似事故的發(fā)生?！県ttpsmpwe