骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)宣講

骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)宣講第1頁(yè)一、骨質(zhì)疏松癥概念骨質(zhì)疏松（osteoporosis，以下簡(jiǎn)稱：OP）是由歐洲病理學(xué)家Pommer在1885年首先提出來；1948年Albright認(rèn)為：OP是骨小梁形成降低、蛋白質(zhì)代謝異常一個(gè)骨骼疾??；1955年Sissions則明確骨質(zhì)疏松是骨支持組織含量降低，而礦物質(zhì)成份仍保持較高水平一個(gè)骨內(nèi)結(jié)構(gòu)改變；但人們對(duì)骨質(zhì)疏松認(rèn)識(shí)是伴隨歷史發(fā)展和技術(shù)進(jìn)步逐步深化。骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)宣講第2頁(yè)早年普通認(rèn)為全身骨質(zhì)降低即為骨質(zhì)疏松，美國(guó)則認(rèn)為老年骨折為骨質(zhì)疏松。直到1990年在丹麥哥本哈根舉行第三屆國(guó)際骨質(zhì)疏松研討會(huì)，以及1993年在香港舉行第四屆國(guó)際骨質(zhì)疏松研討會(huì)上，骨質(zhì)疏松才有一個(gè)明確定義，并得到世界公認(rèn)：原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥是以骨量降低、骨微觀結(jié)構(gòu)退化為特征，致使骨脆性增加以及易于發(fā)生骨折一個(gè)全身性骨骼疾病。一、骨質(zhì)疏松癥概念骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)宣講第3頁(yè)年美國(guó)NIH(NationalInstitutesofHealth)對(duì)OP進(jìn)行了深入修訂。對(duì)OP了解和認(rèn)識(shí)：（1）骨量降低：應(yīng)包含骨礦物質(zhì)和其基質(zhì)等百分比降低。（2）骨微結(jié)構(gòu)退變：因?yàn)楣墙M織吸收和形成失衡等原因所致，表現(xiàn)為骨小梁結(jié)構(gòu)消失、變細(xì)和斷裂。（3）骨脆性增高、骨力學(xué)強(qiáng)度下降、骨折危險(xiǎn)性增加，對(duì)載荷承受能力降低而易于發(fā)生微細(xì)骨折或完全骨折?？汕娜话l(fā)生腰椎壓迫性骨折，倒地性橈骨遠(yuǎn)端、股骨近端和肱骨上端骨折。一、骨質(zhì)疏松癥概念骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)宣講第4頁(yè)

認(rèn)識(shí)骨質(zhì)疏松癥骨微細(xì)結(jié)構(gòu)——影響骨強(qiáng)度決定原因正常骨骨質(zhì)疏松骨骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)宣講第5頁(yè)骨強(qiáng)度=骨密度+骨質(zhì)量骨密度（BMD）是指單位面積礦物質(zhì)含量，任何個(gè)體骨密度是骨峰值骨量和骨丟失量二者綜合。

骨密度可反應(yīng)骨強(qiáng)度70%，與骨折閥值間接相關(guān)骨強(qiáng)度骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)宣講第6頁(yè)骨骼結(jié)構(gòu)骨代謝轉(zhuǎn)換骨骼積累性破壞（顯微骨折）骨礦化程度

骨質(zhì)量與骨折閥值直接相關(guān)骨質(zhì)量骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)宣講第7頁(yè)當(dāng)前尚無(wú)定量檢測(cè)骨強(qiáng)度伎倆超聲骨密度儀只能定性檢測(cè)骨強(qiáng)度當(dāng)前定量檢測(cè)骨密度唯一伎倆是中軸骨DXA骨強(qiáng)度檢測(cè)

骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)宣講第8頁(yè)1CurryJD.EngineeringinMedicine.

1986;15(3):153–154.骨強(qiáng)度60%－80%與骨礦物質(zhì)密度相關(guān)骨密度降低與骨折風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)BMD降低1SD，骨折風(fēng)險(xiǎn)增加1.5-2.0倍BMD少許增加就可顯著增強(qiáng)骨強(qiáng)度BMD是骨強(qiáng)度主要決定原因骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)宣講第9頁(yè)二、骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)骨質(zhì)疏松癥主要危險(xiǎn)結(jié)果是易致骨折，骨質(zhì)疏松癥在西方發(fā)達(dá)國(guó)家婦女中發(fā)生率高。在美國(guó)約有2500萬(wàn)患者，約占總?cè)丝?0%，每年約有150萬(wàn)患者并發(fā)骨折，約20%骨折患者在1年內(nèi)因并發(fā)肺栓塞、肺炎而死亡，在婦女骨質(zhì)疏松性骨折而致死亡率超出乳房癌、宮頸癌和子宮體癌總和，半數(shù)髖部骨折存活者失去獨(dú)立生活能力，約20%患者只能生活在護(hù)理院中。骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)宣講第10頁(yè)二、骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)骨質(zhì)疏松性骨折醫(yī)療費(fèi)用耗資巨大，美國(guó)最近預(yù)計(jì)每年達(dá)130多億美元，隨著人口不停老齡化和平均期望壽命增加，假如不采取有效干預(yù)，未來25年，此項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用可能還要成倍增加。骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)宣講第11頁(yè)我國(guó)骨質(zhì)疏松癥病人約為1億人，占總?cè)丝?.6%。老年人骨質(zhì)疏松發(fā)生率雖無(wú)確切匯報(bào)，但從上海市調(diào)查結(jié)果顯示，60歲以上老人中，男性為14.6%，女性為61.8%，女性遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出男性。在老年人中，骨折流行病學(xué)顯示城市老年女性發(fā)生率高達(dá)19.6%，其次是城市男性12.4%，農(nóng)村女性8.8%，農(nóng)村男性3.4%。骨質(zhì)疏松和骨折發(fā)生率顯著存在著種族和地域差異，非洲婦女骨量低于歐美白人婦女，但骨折發(fā)生率卻低于白人。二、骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)宣講第12頁(yè)僅3%髖部骨折患者接收了骨密度檢驗(yàn)僅15.8%女性及10.7%男性患者接收抗骨質(zhì)疏松藥品治療(假如把單純補(bǔ)鈣也算作治療)3%15.8%10.7%上海13個(gè)區(qū)全部1、2、3

級(jí)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)資料。男性1017例，女性1833例中國(guó)骨質(zhì)疏松治療現(xiàn)實(shí)狀況骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)宣講第13頁(yè)三、骨質(zhì)疏松癥病因病理骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)宣講第14頁(yè)骨基本結(jié)構(gòu)基質(zhì)：—有機(jī)質(zhì)：膠原,非膠原蛋白（BMP,TGF-β，IGF）,葡糖氨基聚糖—無(wú)機(jī)質(zhì)：礦鹽—血管細(xì)胞—成骨細(xì)胞—破骨細(xì)胞—骨細(xì)胞骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)宣講第15頁(yè)骨組織學(xué)及生理學(xué)成骨細(xì)胞：骨形成主要細(xì)胞，分泌膠原及礦鹽，形成骨基質(zhì)骨細(xì)胞：維持骨活性，調(diào)整骨組織礦物含量，平衡身體所需要鈣，并維持血鈣濃度破骨細(xì)胞：對(duì)全部骨進(jìn)行骨吸收。分泌酶：消化骨有機(jī)成份，如膠原分泌酸：溶解無(wú)機(jī)礦物質(zhì)，如鈣骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)宣講第16頁(yè)————

骨細(xì)胞——骨原細(xì)胞——————

骨髓腔——骨外膜——————

破骨細(xì)胞——成骨細(xì)胞骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)宣講第17頁(yè)骨重建（Remodeling）定義：骨組織局部區(qū)域內(nèi)由骨基本多細(xì)胞單位（Basicmutlicellularunits,BMUs）進(jìn)行骨轉(zhuǎn)換活動(dòng)特點(diǎn)：只能轉(zhuǎn)換，不能改變構(gòu)筑、大小及骨量，骨吸收與骨形成呈偶聯(lián)現(xiàn)象意義：平衡鈣鹽吸收不承受負(fù)荷多出骨組織維持生理性骨組織替換修復(fù)顯微微創(chuàng)傷骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)宣講第18頁(yè)正常骨代謝骨皺折緣清亮區(qū)含H+和溶酶體小泡極化后破骨細(xì)胞微細(xì)結(jié)構(gòu)骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)宣講第19頁(yè)骨質(zhì)疏松癥使骨質(zhì)脆弱骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)宣講第20頁(yè)骨重建調(diào)整原因全身原因局部原因鈣調(diào)整激素性激素生長(zhǎng)激素細(xì)胞因子機(jī)械強(qiáng)度甲狀旁腺素降鈣素、1，25－雙羥維生素D生長(zhǎng)激素糖皮質(zhì)激素甲狀腺激素協(xié)同作用體力負(fù)荷骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)宣講第21頁(yè)骨代謝調(diào)整激素1、鈣調(diào)整激素鈣磷代謝主要受甲狀旁腺激素（PTH）、1,25-（OH）2D3及降鈣素（CT）調(diào)整PTH由甲狀旁腺主細(xì)胞分泌，促進(jìn)骨吸收其作用主要靶器官是骨和腎臟。它動(dòng)員骨鈣入血,促進(jìn)腎小管對(duì)鈣離子(Ca2+)重吸收和磷酸鹽排泄,PTH還間接促進(jìn)腸道對(duì)Ca2+吸收。效果：Ca2+↑，P↓骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)宣講第22頁(yè)CT由甲狀腺濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞）分泌，抑制骨吸收①直接抑制破骨細(xì)胞對(duì)骨吸收，可反抗PTH促進(jìn)骨吸收作用；②抑制腎小管對(duì)鈣和磷重吸收；③可抑制腸道轉(zhuǎn)運(yùn)鈣；④有顯著鎮(zhèn)痛作用，對(duì)腫瘤骨轉(zhuǎn)移，骨質(zhì)疏松所致骨痛有顯著治療效果效果：Ca2+↓，P↓骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)宣講第23頁(yè)1,25-（OH）2D3維生素D需在肝腎中代謝，羥化后才能形成含有生物活性1,25-（OH）2D31,25-（OH）2D3經(jīng)過促進(jìn)鈣磷在腸道吸收及腎小管重吸收效果：Ca2+↑，P↑骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)宣講第24頁(yè)2、雌激素①促進(jìn)CT分泌；②促進(jìn)1,25-（OH）2D3生成；③抑制PTH分泌；④直接作用于成骨細(xì)胞上雌激素受體，促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖，同時(shí)間接抑制破骨細(xì)胞活性。所以，婦女在絕經(jīng)后輕易發(fā)生骨質(zhì)疏松，要有意識(shí)進(jìn)行預(yù)防。雌激素：是防治絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥首選藥品。骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)宣講第25頁(yè)骨質(zhì)疏松發(fā)病主要危險(xiǎn)原因飲食原因低鈣高蛋白酒精中毒肝病吸煙、咖啡因活動(dòng)降低內(nèi)分泌原因雌激素缺乏（絕經(jīng)期）雄激素降低降鈣素缺乏鈣吸收異常年齡增加服用制酸劑骨質(zhì)疏松藥品肝素、皮質(zhì)醇、抗驚厥藥等VitD飲食缺乏VitD缺乏日曬腎功效高鈣尿慢性腎功效不全性別與種族女性與男性、白種人對(duì)亞洲人和非洲人骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)宣講第26頁(yè)四、骨質(zhì)疏松癥分類原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥（90％）*絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松（I型）發(fā)病率可達(dá)25-50%*老年性骨質(zhì)疏松（II型）繼發(fā)性骨質(zhì)疏松腫瘤性藥品性疾病內(nèi)分泌疾病類風(fēng)濕性疾病炎癥性疾病廢用性疾病特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥

少見，多見于8-14歲青少年及成人骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)宣講第27頁(yè)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松發(fā)病機(jī)制雌激素IL-6,IL-1,TNF-α↑骨偶聯(lián)失去平衡骨溶解破骨細(xì)胞↑血鈣濃度↑PTH分泌↓1,25(OH)2D3生成↓腸鈣吸收↓負(fù)鈣平衡骨吸收＞骨形成影響膠原轉(zhuǎn)換與形成骨礦含量↓Ⅰ型骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)宣講第28頁(yè)老年性骨質(zhì)疏松病理機(jī)制鈣不足原發(fā)性維生素D不足原發(fā)性維生素1,25(OH)2D3不足/抵抗甲狀旁腺增生骨重建不平衡（骨形成↓）老年性、繼發(fā)性甲狀旁腺功效亢進(jìn)癥低骨量礦化降低骨軟化骨內(nèi)在脆性骨折肌力↓平衡感覺↓精神狀態(tài)↓反射↓活動(dòng)↓整體活動(dòng)↓易跌倒骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)宣講第29頁(yè)兩型原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥特點(diǎn)

I型（絕經(jīng)后）

II型（老年性）年紀(jì)

50－70歲

大于70歲女：男

6：

12

：1骨量丟失部位

松質(zhì)骨松質(zhì)骨、皮質(zhì)骨骨折部位

椎體、遠(yuǎn)端橈骨椎體、髖骨甲狀旁腺激素

下降升高鈣吸收

降低降低1,25(OH)2D3

繼發(fā)性降低原發(fā)性降低主要原因

絕經(jīng)年紀(jì)老化骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)宣講第30頁(yè)五、骨質(zhì)疏松臨床表現(xiàn)：（1）疼痛原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥最常見癥狀，以腰背痛多見。疼痛沿脊柱向兩側(cè)擴(kuò)散，仰臥或坐位時(shí)減輕，直立后伸或久立、久坐時(shí)加劇，日間輕，夜間和清晨醒來時(shí)加重，彎腰、肌肉運(yùn)動(dòng)、咳嗽、大便用力時(shí)加重。普通骨量丟失12%以上時(shí)即可出現(xiàn)骨痛。骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)宣講第31頁(yè)五、骨質(zhì)疏松臨床表現(xiàn)：（1）疼痛老年骨質(zhì)疏松時(shí)，椎體骨小梁萎縮，數(shù)量降低，椎體壓縮變形，脊柱前屈，腰肌為了糾正脊柱前屈，加倍收縮，致使肌肉疲勞甚至痙攣，產(chǎn)生疼痛。骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)宣講第32頁(yè)（2）身長(zhǎng)縮短、駝背多在疼痛后出現(xiàn)。脊椎椎體前部幾乎為松質(zhì)骨組成，此部位是身體支柱，負(fù)重大，尤以11、12胸椎及第3腰椎，負(fù)荷量更大，輕易壓縮變形，使脊椎前傾，背曲加劇，形成駝背，隨年紀(jì)增加，骨質(zhì)疏松加重，駝背曲度加大。老年人骨質(zhì)疏松時(shí)每椎體壓縮2mm左右，身長(zhǎng)縮短3～6cm。骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)宣講第33頁(yè)（3）骨折骨質(zhì)疏松癥所致骨折在老年前期以橈骨遠(yuǎn)端骨折（Colles骨折）多見，老年期以后腰椎和股骨上端骨折多見。普通骨量丟失20%以上即可發(fā)生。脊椎壓縮性骨折約有20%～50%病人無(wú)顯著癥狀。骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)宣講第34頁(yè)0500,0001,000,0001,500,0002,000,000其它肢體部位椎體髖

骨腕部DatafromRiggsBL,MeltonLJIIIBone1995;17(suppl5):505S-511S;RiggsBL,MeltonLJIIINEnglJMed1986;314(26):1676-1785;HeartandStrokeFacts:1996StatisticalSupplement,AmericanHeartAssociation;CancerFacts&Figures-1996,AmericanCancerSociety.1,500,000a513,000b228,000c184,300d常見疾病發(fā)生率(年)骨質(zhì)疏松性骨折a心臟病發(fā)作b中風(fēng)c乳腺癌da.美國(guó)每年預(yù)計(jì)(全部年紀(jì)) c.美國(guó)每年預(yù)計(jì)(女性，>30歲)b.美國(guó)每年預(yù)計(jì)(女性，>29歲) d.1996年美國(guó)預(yù)計(jì)(新病例，全部年紀(jì)女性)據(jù)統(tǒng)計(jì)，在英國(guó)與北歐髖部骨折已占據(jù)骨科床位1/5，高于乳腺癌，心肌梗塞與糖尿病

骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)宣講第35頁(yè)50歲時(shí)發(fā)生骨折危險(xiǎn)性骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)宣講第36頁(yè)（4）呼吸功效下降胸、腰椎壓縮性骨折，脊椎后彎，胸廓畸形，使肺活量和最大換氣量顯著降低，肺上葉前區(qū)小葉型肺氣腫發(fā)生率可高達(dá)40%。老年人多數(shù)有不一樣程度肺氣腫，肺功效伴隨增齡而下降，若再加骨質(zhì)疏松癥所致胸廓畸形，患者往往出現(xiàn)胸悶、氣短、呼吸困難等癥狀。骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)宣講第37頁(yè)六、輔助檢驗(yàn)骨質(zhì)疏松癥診療需依靠臨床表現(xiàn)、骨量測(cè)定、X線片及骨轉(zhuǎn)換生物化學(xué)指標(biāo)等綜合分析、判斷。骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)宣講第38頁(yè)1、骨量評(píng)定：（1）單光子吸收測(cè)定法（SPA）；（2）雙能X線吸收測(cè)定法（DEXA）；（3）定量CT（QCT）；（4）超聲波（USA）。普通選脊柱、股骨遠(yuǎn)端長(zhǎng)骨骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)宣講第39頁(yè)2、生化檢驗(yàn)：測(cè)血、尿礦物質(zhì)及一些生化指標(biāo)有利于判斷骨代謝狀態(tài)及骨更新率快慢，對(duì)骨質(zhì)疏松癥判別診療有主要意義。原發(fā)性I型絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松為高轉(zhuǎn)換型原發(fā)性II型老年性骨質(zhì)疏松為低轉(zhuǎn)換型骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)宣講第40頁(yè)（1）骨形成指標(biāo)；1）堿性磷酸酶（AKP）。2）骨鈣素（BGP）。3）血清I型前膠原羧基端肽（PICP）。（2）骨吸收指標(biāo)：1）尿羥脯氨酸（HOP）。2）尿羥賴氨酸糖甙（HOLP）。3）血漿抗酒石酸鹽酸性磷酸酶（TRAP）。4）尿中膠原吡啶交聯(lián)（PYr）或I型膠原交聯(lián)N末端肽（NTX）。骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)宣講第41頁(yè)（3）血、尿骨礦成份檢測(cè)：1）血清總鈣。2）血清無(wú)機(jī)磷。3）血清鎂。4）尿鈣、磷、鎂測(cè)定。骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)宣講第42頁(yè)3、X線檢驗(yàn)：X線片觀察骨皮質(zhì)厚薄及骨小梁形態(tài)判斷骨質(zhì)疏松最慣用方法。缺點(diǎn)：只是粗略判斷，僅能定性，不能定量，靈敏度差，普通在骨量丟失30%才有陽(yáng)性所見。骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)宣講第43頁(yè)椎體骨質(zhì)疏松X線改變正常中度骨質(zhì)疏松輕度骨質(zhì)疏松重度骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)宣講第44頁(yè)骨質(zhì)疏松基本X表現(xiàn)：1、骨小梁降低、變細(xì)、間隙增寬，松骨間孔變大，使松骨結(jié)構(gòu)粗糙疏松。骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)宣講第45頁(yè)骨質(zhì)疏松基本X表現(xiàn)：骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)宣講第46頁(yè)普遍性X線穿透性增加，骨皮質(zhì)變薄和骨髓腔增寬2、骨皮質(zhì)變薄，因?yàn)楣瞧べ|(zhì)變薄和骨小梁稀疏使骨密度減低。骨質(zhì)疏松基本X表現(xiàn)：骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)宣講第47頁(yè)骨質(zhì)疏松基本X表現(xiàn)：骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)宣講第48頁(yè)

骨皮質(zhì)厚度測(cè)量尤其是右手第2掌骨骨干皮質(zhì)測(cè)量，已廣泛用于評(píng)定骨量，D-d=全部皮質(zhì)骨厚度骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)宣講第49頁(yè)3、為維持骨支持作用，沿應(yīng)力線排列骨小梁有較多保留。骨質(zhì)疏松基本X表現(xiàn)：骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)宣講第50頁(yè)

1、骨疏松中表現(xiàn)纖細(xì)而清楚骨小梁同骨軟化中顯示含糊而粗糙骨小梁有利于二者判別。骨質(zhì)疏松與骨軟化區(qū)分骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)宣講第51頁(yè)骨質(zhì)疏松與骨軟化區(qū)分2、骨折和畸形均伴發(fā)于骨疏松，但骨疏松骨骼較脆弱，更易發(fā)生骨折，而在骨軟化則以畸形為突出骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)宣講第52頁(yè)長(zhǎng)管狀骨骨質(zhì)疏松X線表現(xiàn)1、長(zhǎng)骨骨端生長(zhǎng)障礙線表現(xiàn)顯著。2、干骺端骨骺痕白線顯著。3、骨皮質(zhì)出現(xiàn)變薄、稀疏和成層現(xiàn)象，經(jīng)典如鉛筆素描線條樣。骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)宣講第53頁(yè)脊椎骨骨質(zhì)疏松X線表現(xiàn)1、椎體除顯示密度減低或柵欄狀骨小梁外，還能夠出現(xiàn)雙凹征。椎體不一樣程度變扁，上下緣內(nèi)陷，形如魚骨。這種改變以腰椎為顯著。2、椎體壓縮骨折，椎體前緣變扁，呈楔狀改變。這種改變多見于胸腰段。3、骨質(zhì)疏松年紀(jì)雖大，但在脊柱上骨刺出現(xiàn)較少。4、在庫(kù)興綜合征中，椎體除顯示密度減低外，其上下之椎板密度增高，邊緣含糊。骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)宣講第54頁(yè)脊椎骨骨質(zhì)疏松X線表現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)宣講第55頁(yè)雙凹征楔狀改變脊椎骨骨質(zhì)疏松X線表現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)宣講第56頁(yè)外傷后骨質(zhì)疏松X線表現(xiàn)X線表現(xiàn)為受累部位呈廣泛骨疏松，以關(guān)節(jié)之鄰近為顯著，先為斑點(diǎn)狀透亮區(qū)，繼而呈一致性骨疏松。關(guān)節(jié)面皮質(zhì)顯著變薄，但光滑完整?；謴?fù)期癥狀可消失，骨密度逐步增加，有些病例不能恢復(fù)正常密度。

骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)宣講第57頁(yè)骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)宣講第58頁(yè)骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)宣講第59頁(yè)七、診療標(biāo)準(zhǔn)

當(dāng)前對(duì)骨質(zhì)疏松癥診療以骨密度降低為基本依據(jù)。世界衛(wèi)生組織（WHO）對(duì)骨質(zhì)疏松癥診療標(biāo)準(zhǔn)為（將同性別峰值骨密度平均值減所測(cè)骨密度值）：≤1SD正常1～2.5SD骨量降低＞2.5SD骨質(zhì)疏松癥＞2.5SD伴有脆性骨折為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)宣講第60頁(yè)七、診療標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)我國(guó)國(guó)情，劉忠厚等提議中國(guó)人骨質(zhì)疏松癥診療標(biāo)準(zhǔn)以同性別骨密度峰值平均值減所測(cè)骨密度值，如：＜1SD正常1～2SD骨量降低＞2SD骨質(zhì)疏松癥＞2SD伴有脆性骨折為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥＞3SD（無(wú)骨折）嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)宣講第61頁(yè)八、骨質(zhì)疏松癥治療骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)宣講第62頁(yè)治療目標(biāo)緩解疼痛抑制過快骨吸收降低骨折率促進(jìn)生理性新骨質(zhì)形成改進(jìn)骨質(zhì)量（增加骨小梁聯(lián)結(jié)性，產(chǎn)生新骨小梁）糾正異常骨重建增加骨修復(fù)能力（慢性損傷、微小骨折修復(fù)?！八馈惫窃偕┊?dāng)前治療情況理想未來治療骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)宣講第63頁(yè)治療標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防性治療及早發(fā)覺、及早治療、降低骨折發(fā)生率降低傷殘、康復(fù)治療在判別診療基礎(chǔ)上治療個(gè)體化當(dāng)前尚無(wú)使骨質(zhì)疏松骨骼恢復(fù)其最高骨量和骨質(zhì)量治療骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)宣講第64頁(yè)骨質(zhì)疏松癥治療輔助治療藥品治療手術(shù)治療骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)宣講第65頁(yè)藥品按作用機(jī)理分類

骨礦化藥品

：鈣劑活性維生素D3骨吸收抑制藥品：性激素類制劑降鈣素雙瞵酸鹽二瞵酸鹽骨形成促進(jìn)藥品：甲狀旁腺激素氟制劑雄激素和蛋白同化激素骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)宣講第66頁(yè)骨礦化藥品

1、鈣制劑：因?yàn)殁}是骨骼主要礦物質(zhì)成份，人體99%鈣儲(chǔ)存在骨骼里。對(duì)于骨骼健康，鈣主要性是不言而喻。鈣制劑發(fā)展至今經(jīng)歷了三個(gè)階段：第一代為無(wú)機(jī)鈣：氯化鈣、碳酸鈣、磷酸氫鈣等；第二代為有機(jī)酸鈣：乳酸鈣、檸檬酸鈣、葡萄糖酸鈣等；第三代為活性鈣：氨基酸螯合鈣（樂力）等。骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)宣講第67頁(yè)常見鈣劑特征骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)宣講第68頁(yè)鈣是預(yù)防骨質(zhì)疏松基本辦法，不能單獨(dú)作為骨質(zhì)疏松治療藥品僅作為基本輔助藥品

年骨質(zhì)疏松藍(lán)皮書

WHOTechnicalreportSeries921,WHO指出鈣劑是骨質(zhì)疏松膳食補(bǔ)充劑骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)宣講第69頁(yè)2、維生素D：維生素D可促進(jìn)小腸對(duì)鈣、磷等礦物質(zhì)吸收；促進(jìn)鈣加速向骨骼從容，有利于骨骼形成和鈣化；促進(jìn)腎對(duì)鈣、磷重吸收，降低鈣和磷丟失，維持血鈣正常濃度。慣用維生素D制劑有鈣三醇、阿法骨化醇等。骨礦化藥品

骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)宣講第70頁(yè)①羅鈣全(鈣三醇)：是活性維生素D[1,25(OH)2D3]。無(wú)須經(jīng)肝、腎羥化，直接參加骨礦代謝。使用方法：口服0.25～0.5μg/d。②阿法骨化醇（α-D3）：本品經(jīng)肝臟羥化為1,25(OH)2D3。使用方法：初始劑量為0.25μg/d，長(zhǎng)久服用3～6個(gè)月以上。骨礦化藥品骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)宣講第71頁(yè)骨吸收抑制藥品1、性激素制劑：包含雌激素、孕激素和利維愛。雌激素替換療法（ERT）可降低絕經(jīng)后婦女骨量丟失，降低骨折發(fā)生率。副作用：增加乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、上皮組織癌概率，造成血栓。慣用制劑有雌二醇、復(fù)方雌激素、尼爾雌利維愛等。骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)宣講第72頁(yè)骨吸收抑制藥品①雌二醇1-2mg/d②復(fù)方雌激素0.625mg/d③尼爾雌醇2mg/半月④利維愛（Livial）含7—甲炔諾酮，含有雌激素活性使骨折降低，又有孕激素活性，預(yù)防增加子宮內(nèi)膜癌危險(xiǎn)，還可使甘油三酯顯著下降，降低心血管病發(fā)生率。

0.25mg/d，連服兩年。骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)宣講第73頁(yè)骨吸收抑制藥品2、降鈣素（CT）：在1961年由Copp等人發(fā)覺，1963年Kumer和Foster等人深入證實(shí)降鈣素起源于甲狀腺。以后發(fā)覺，脊椎動(dòng)物中比哺乳動(dòng)物低等者，鰓腺分泌降鈣素。Copp等人從鮭魚后部鰓腺提取得到活性很強(qiáng)降鈣素。降鈣素是破骨細(xì)胞強(qiáng)有力抑制劑，已證實(shí)破骨細(xì)胞表面有降鈣素受體，在體外破骨細(xì)胞培養(yǎng)時(shí)，加入降鈣素后，能夠看到破骨細(xì)胞活性受到顯著抑制。降鈣素防治椎體壓縮骨折非常有效，其效果與雌激素相同。

骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)宣講第74頁(yè)骨吸收抑制藥品密鈣息（Miacalcic），又名Salmo-Calcitionin，由瑞士諾華藥廠制造，為人工合成鮭魚降鈣素，活性比豬或人降鈣素高20至40倍，且作用持久。在美國(guó)和歐洲廣泛應(yīng)用。劑型有注射劑，每毫升含50個(gè)國(guó)際單位，或100國(guó)際單位，供皮下、肌肉注射。另外還有噴鼻劑，每日或隔日50IU。骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)宣講第75頁(yè)骨吸收抑制藥品3、二磷酸鹽：在很早以前，就有學(xué)者提出使用二膦酸鹽治療骨質(zhì)疏松。但它在抑制骨吸收同時(shí)，也阻止骨正常礦物化，使類骨質(zhì)增多，增加了骨折發(fā)生率。以后，國(guó)外對(duì)二膦酸鹽進(jìn)行了廣泛深入研究。第三代二膦酸鹽：阿侖膦酸鈉（5mg，10mg）。固邦：10mg

/d；福善美：10mg

/d。餐前服藥，飲水1杯，保持直立體位30分鐘骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)宣講第76頁(yè)骨吸收抑制藥品密固達(dá)（唑來膦酸鈉）使用方法：5mg加100ml注射用水靜脈滴注，滴注時(shí)間超出15分鐘。每年靜脈滴注一次。注意：1、補(bǔ)足維生素D與鈣。2、注射液不可與鈣或其它藥品混合。3、腎功效不全者慎用。骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)宣講第77頁(yè)骨形成促進(jìn)藥品1、甲狀旁腺激素（PTH）：是甲狀旁腺分泌一個(gè)單鏈多肽激素，其生理作用是調(diào)整血鈣濃度。PTH對(duì)骨作用首先是增加破骨細(xì)胞數(shù)目及活力，促進(jìn)骨吸收，釋放Ca2+、P3+入血；另首先是增加成骨細(xì)胞數(shù)目，并促進(jìn)成骨細(xì)胞釋放骨生長(zhǎng)因子，從而促進(jìn)骨形成大劑量PTH可引發(fā)骨溶解，小劑量則可促進(jìn)骨松質(zhì)形成使用：hPTH400-800U/d,皮下注射，1-6個(gè)月骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)宣講第78頁(yè)骨形成促進(jìn)藥品2、氟制劑：在體外細(xì)胞培養(yǎng)中，氟可直接刺激成骨細(xì)胞，促進(jìn)細(xì)胞增殖及堿性磷酸酶合成增加。氟化物治療病人骨活檢顯示骨形成表面增加，類骨質(zhì)寬度增加，但同時(shí)伴有骨礦物化缺點(diǎn)，適當(dāng)適用鈣劑可部分填補(bǔ)這種缺點(diǎn)。當(dāng)前國(guó)內(nèi)使用氟化物為氟化鈉加鈣制劑，商品名為特樂定，1片/次，2-3/d，連續(xù)3個(gè)月以上。骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)宣講第79頁(yè)骨形成促進(jìn)藥品3、雄激素和蛋白同化激素：有促進(jìn)骨形成、增加骨量作用，但不良反應(yīng)較多，如增加心血管病發(fā)病率，女性使用可造成男性化。當(dāng)前僅用于老年男性骨質(zhì)疏松癥患者。蛋白同化激素包含司坦唑醇、諾龍等，使用方法：癸酸諾龍50mg

/次，肌注，3周1次，連續(xù)用藥1年骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)宣講第80頁(yè)骨質(zhì)疏松外科治療傳統(tǒng)內(nèi)科治療可使骨量正常，但有時(shí)骨力學(xué)強(qiáng)度反而下降原因即是它不能修復(fù)已穿孔骨小梁和連接已斷裂連接點(diǎn)游離末端，從而不能恢復(fù)已損壞骨小梁空間結(jié)構(gòu)。

骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)宣講第81頁(yè)

PercutaneousVertebroplasty（PVP）法國(guó)Galibert1987年首先報(bào)道近年在歐美快速流行非血管介入放射學(xué)熱點(diǎn)脊柱微創(chuàng)外科重點(diǎn)

經(jīng)皮椎體成形術(shù)

骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)宣講第82頁(yè)全世界約有1億人面臨骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)在美國(guó)約有2800萬(wàn)其中每年發(fā)生150萬(wàn)例骨質(zhì)疏松性骨折脊柱70萬(wàn)–30%女性約兩倍于男性髖部30萬(wàn)腕部25萬(wàn)其它25萬(wàn)我國(guó)？三大老年疾病之一糖尿病老年性癡呆癥骨質(zhì)疏松癥概述骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)宣講第83頁(yè)1995年美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用＞138億美元-平均天天380萬(wàn)美元預(yù)計(jì)2030年將＞600億美元-平均天天1億6400萬(wàn)美元椎體壓縮骨折(VCFs)每年醫(yī)療費(fèi)用為15億美元我國(guó)？醫(yī)療費(fèi)用骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)宣講第84頁(yè)脊柱壓縮性骨折患者常產(chǎn)生猛烈腰背痛，喪失勞動(dòng)能力甚至生活自理能力，使生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，少部分患者甚至因脊柱壓縮性骨折壓迫脊髓而造成癱瘓。在治療方面：當(dāng)前尚缺乏安全而有效治療方法50歲75歲骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)宣講第85頁(yè)

是在影像監(jiān)控下向病變椎體內(nèi)注射灌注劑（由骨水泥和助顯劑組成，骨水泥主要成份為聚甲基丙烯酸甲酯polymethylmethacrylate

，PMMA），以到達(dá)止痛及加固椎體目標(biāo)

骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)宣講第86頁(yè)一、PVP治療機(jī)理當(dāng)前仍未完全明了與其相關(guān)原因可能為：（1）機(jī)械性（2）熱效應(yīng)（3）血管性

（4）化學(xué)性骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)宣講第87頁(yè)

（一）、適應(yīng)證1、骨質(zhì)疏松引發(fā)椎體壓縮性骨折：2、椎體血管瘤3、椎體惡性腫瘤，如溶骨性腫瘤、轉(zhuǎn)移瘤、骨髓瘤等二、PVP適應(yīng)證和禁忌證骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)宣講第88頁(yè)1、絕對(duì)禁忌證：凝血功效障礙患者椎體骨髓炎等2、相對(duì)禁忌證：疼痛時(shí)間>12月椎體塌陷>90%

椎管受壓>20%或壓迫神經(jīng)根

（二）禁忌證骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)宣講第89頁(yè)

Levine匯報(bào)骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)宣講第90頁(yè)患者84歲，男性，L4椎體骨質(zhì)疏松性重度壓縮骨折骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)宣講第91頁(yè)國(guó)產(chǎn)灌注劑2ml,術(shù)后患者疼痛顯著緩解骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)宣講第92頁(yè)㈠穿刺針：C--14G/15G7cm長(zhǎng)

T、S、L--10G15cm長(zhǎng)㈡灌注劑=骨水泥：甲基丙烯酸甲酯（PMMA）鉭粉、鎢粉或鋇粉，或造影劑㈢導(dǎo)向設(shè)備：C型臂X線機(jī)+/CT㈣注射器：1、2ml/10ml、

PVP專用注射器三、所需器材和設(shè)備骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)宣講第93頁(yè)

PVP專用注射器之一骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)宣講第94頁(yè)1．體位準(zhǔn)備患者俯臥，胸部和髖部墊枕以降低壓迫，墊高頭部，放低肘關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)手術(shù)方法骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)宣講第95頁(yè)2．局部消毒3．局麻或全麻局部麻醉 嚴(yán)重心肺功效不全全身麻醉 患者最舒適透視下穿刺通道全程浸潤(rùn)麻醉骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)宣講第96頁(yè)4．經(jīng)皮穿刺病變椎體骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)宣講第97頁(yè)骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)宣講第98頁(yè)

灌注劑外滲是PVP術(shù)較常見并發(fā)癥

文件報(bào)道達(dá)20%～73%

但多不引發(fā)嚴(yán)重臨床癥狀主要原因

!椎體后緣骨質(zhì)破壞，穿刺針道，腫瘤播散均可引發(fā)骨水泥外漏

!灌注劑調(diào)配、用量不適當(dāng)

!穿刺、注射技術(shù)不妥骨水泥滲漏骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)宣講第99頁(yè)1994年美國(guó)MarkReiley等設(shè)計(jì)1998年FDA同意球囊（IBT）臨床試用優(yōu)點(diǎn)：快速緩解疼痛，打斷惡性循環(huán)1

骨折復(fù)位，恢復(fù)序列1

骨水泥滲漏率低，并發(fā)癥少1

1LiebermanIH,Spine,

椎體后凸成形術(shù)骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)宣講第100頁(yè)骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)宣講第101頁(yè)骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)宣講第102頁(yè)骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)宣講第103頁(yè)ChengdeMedicalCollegeHospital，Oct15椎體成形術(shù)VS后凸成形術(shù)疼痛減輕

(80-95%)骨折穩(wěn)定部分高度恢復(fù)部分后凸糾正骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)高疼痛減輕(90%)骨折穩(wěn)定高度恢復(fù)后凸糾正滲漏風(fēng)險(xiǎn)較低VPKP骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)宣講第104頁(yè)預(yù)防骨質(zhì)疏松癥治療收效慢，尤其強(qiáng)調(diào)預(yù)防。1、均衡營(yíng)養(yǎng)，適當(dāng)補(bǔ)鈣：注意從飲食中補(bǔ)鈣，天天攝入量不少于1.