疾病查房全膝關(guān)節(jié)置換概論

疾病查房全膝關(guān)節(jié)置換概論第1頁/共48頁膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)置換

第2頁/共48頁疾病查房教案查房題目膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)置換查房對象

全體護(hù)士及護(hù)生查房方式

床邊+座談

查房時間

０9-3-10-18:３0

主查老師

李玉梅

職稱

主管護(hù)師

學(xué)時數(shù)

1.5~2h第3頁/共48頁查房目標(biāo)

1掌握膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理評估內(nèi)容、技能

2熟悉膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)、功能及活動范圍,熟悉膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的病因及臨床表現(xiàn)、治療方法,了解治療進(jìn)展

3熟悉膝關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥

4掌握膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥觀察與預(yù)防

5掌握CPM在術(shù)后應(yīng)用

6掌握膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后護(hù)理,能聯(lián)系實(shí)際分析案例，找出患者存及潛在的主要問題，并提供有針對性強(qiáng)，最有效的護(hù)理措施

第4頁/共48頁重點(diǎn)分析內(nèi)容

病史收集是否完整，護(hù)理問題、措施是否合理有效。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥觀察與預(yù)防膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)鍛煉方法現(xiàn)階段存在、潛在的主要問題及依據(jù)分析下階段的主要問題及護(hù)理要點(diǎn)第5頁/共48頁查房重點(diǎn)、難點(diǎn)護(hù)理評估內(nèi)容、技能膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥觀察與預(yù)防依據(jù)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后cpm應(yīng)用第6頁/共48頁1熟悉膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)、功能及活動范圍2膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的適應(yīng)癥和禁忌癥3膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見并發(fā)癥有哪些？4CPM機(jī)(持續(xù)關(guān)節(jié)功能被動鍛煉議）在術(shù)后如何應(yīng)用5膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)后如何康復(fù)鍛煉6膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)后出院指導(dǎo)擬提問題第7頁/共48頁查房過程的設(shè)計病例匯報（10分鐘）：主要介紹和記錄主訴、簡要病史、社會家庭史、入院時情況、重要輔助檢查、主要治療護(hù)理經(jīng)過、目前病情及存在的問題。護(hù)理評估（20分鐘）：演示系統(tǒng)的護(hù)理體檢，重點(diǎn)在于?？圃u估。討論分析（50分鐘）：記錄時應(yīng)與重點(diǎn)分析內(nèi)容相一致小結(jié)（10分鐘）：突出討論分析內(nèi)容，澄清有關(guān)概念，記錄時應(yīng)與目標(biāo)相對應(yīng)。第8頁/共48頁簡要病史診斷：左膝骨關(guān)節(jié)炎主訴：左膝關(guān)節(jié)腫痛10年余，加重5年。一般資料：患者15床，女性，55歲，住院號515752，農(nóng)民，臨海市區(qū)。既往史：曾“抑郁癥”等病史3年，曾有“高血壓、腦中風(fēng)”等疾病史（具體不詳）。個人史：出生并成長于臨海，初中文化，退休職員，性格內(nèi)向。第9頁/共48頁入院時評估：精神可，心理稍焦慮，心肺無殊，左膝腫脹，輕度內(nèi)翻，活動受限，伸屈5-135°，浮髕試驗（+），碾磨試（+），測T36.8℃，P88次/分，BP164/82mmHg，R20次/分。入院后輔檢：X線：兩側(cè)膝關(guān)節(jié)退行性變心電圖：竇性心動過速B超：左室舒張功能減退，兩側(cè)股動脈內(nèi)膜中層不規(guī)則增厚血化驗：ESR106mm/h第10頁/共48頁入院后治療經(jīng)過：

經(jīng)完善常規(guī)準(zhǔn)備及必要輔助檢查，擇期于10月24日在氣插全麻下行左人工全膝置換術(shù)。術(shù)后吸氧，心電監(jiān)護(hù)，左膝部留置皮管引流，給予頭孢呋辛抗炎、低分子肝素鈣抗凝治療。術(shù)后出現(xiàn)血壓偏高，最高BP180/101mmhg，遵囑予硝酸甘油微泵應(yīng)用血壓平穩(wěn)后該口服降壓治療。術(shù)后第3天，復(fù)查X線:左人工全膝關(guān)節(jié)位置良好，指導(dǎo)助步器協(xié)助下床邊平衡站立、行走。第11頁/共48頁現(xiàn)價段評估：

現(xiàn)術(shù)后第七天，體溫正常，血壓平穩(wěn)；下床活動，步態(tài)平穩(wěn)；左膝腫脹，主動、被動伸屈0~70°，活動時輕度左膝疼痛。第12頁/共48頁心理護(hù)理該病人心理護(hù)理應(yīng)注意：多與病人溝通，傾聽病人主訴，及時評估疼痛情況并未病人解除疼痛，盡量滿足病人身心需求。尊重病人信仰、生活習(xí)慣及個性，幫助病人更新新觀念，讓其老有所用，重新樹立其對生活的信心多讓病人訴說一些過去的成功經(jīng)歷，以便讓其情感得到補(bǔ)償動員家屬多關(guān)心病人，使患者有歸屬、安全感第13頁/共48頁根據(jù)不同階段，提出護(hù)理問題

□疼痛（R/T手術(shù)切口）

□有體液不足的危險（R/T出血，引流液）

□軀體移動障礙（R/T疼痛）

□

PC：深靜脈血栓形成（R/T軀體移動障礙、腫脹）□

PC：感染（手術(shù)、老年免疫力低下）第14頁/共48頁1做好術(shù)前護(hù)理、術(shù)前準(zhǔn)備；2術(shù)后全麻常規(guī)護(hù)理注意觀察生命體征變化，特別是血壓；3正確及時執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)密觀察病情，特別傷口敷料滲血、切口皮管引流液量、性質(zhì)，預(yù)防各種術(shù)后并發(fā)癥；4評估患者疼痛情況，及時止痛5做好基礎(chǔ)護(hù)理，協(xié)助生活護(hù)理；6指導(dǎo)患肢功能康復(fù)鍛煉；7指導(dǎo)合理飲食落實(shí)相應(yīng)護(hù)理措施：第15頁/共48頁第16頁/共48頁膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)骨性結(jié)構(gòu)－股骨下端、脛骨上端、髕骨關(guān)節(jié)周圍肌肉、肌腱關(guān)節(jié)外的韌帶結(jié)構(gòu)關(guān)節(jié)內(nèi)的半月板和交叉韌帶第17頁/共48頁膝關(guān)節(jié)的功能及活動范圍活動范圍

過伸10°至屈曲135°功能范圍

0°～90°，下蹲要求117°旋轉(zhuǎn)運(yùn)動范圍

▲

伸直位時膝關(guān)節(jié)只有極小角度的旋轉(zhuǎn)

▲屈膝90°時外旋可達(dá)45°

內(nèi)旋達(dá)10°～30°第18頁/共48頁膝關(guān)節(jié)的護(hù)理評估內(nèi)容、技能

形態(tài)檢查功能檢查疼痛檢查特殊檢查第19頁/共48頁護(hù)理評估內(nèi)容、技能形態(tài)檢查肌萎縮股四頭肌萎縮腫脹屈曲時髕韌帶兩側(cè)“象眼”消失畸形內(nèi)翻、外翻皮膚病變色斑、瘢痕、竇道、皮溫第20頁/共48頁護(hù)理評估內(nèi)容、技能功能檢查膝關(guān)節(jié)伸曲活動度膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動第21頁/共48頁護(hù)理評估內(nèi)容、技能疼痛檢查膝關(guān)節(jié)表面軟組織較少，壓痛位置往往就是病變部位第22頁/共48頁護(hù)理評估內(nèi)容、技能

特殊檢查

浮髕試驗?zāi)[脹抽屜試驗前后交叉韌帶側(cè)位運(yùn)動試驗內(nèi)外側(cè)副韌帶肌力檢查股四頭肌及腘繩肌肌力肢體力線檢查膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻畸形第23頁/共48頁膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)疼痛腫脹畸形第24頁/共48頁第25頁/共48頁膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療保守療法手術(shù)療法

關(guān)節(jié)清理截骨術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

目前臨床常用治療三步曲：藥物治療→關(guān)節(jié)清理→關(guān)節(jié)置換

第26頁/共48頁人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKR）的主要目的是解除病變關(guān)節(jié)造成的疼痛，糾正關(guān)節(jié)畸形，改善患膝關(guān)節(jié)功能，從而提高患者的生活質(zhì)量。在發(fā)達(dá)國家人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為對嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)病變實(shí)施外科重建的常規(guī)手術(shù)方法。我國對年齡50歲以上病變嚴(yán)重患者反復(fù)其他方法治療無效的考慮人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。第27頁/共48頁人工全膝關(guān)節(jié)類型人工膝關(guān)節(jié)類型絞鏈?zhǔn)饺斯はリP(guān)節(jié)：嚴(yán)重骨和韌帶破壞以及骨腫瘤切除髁型人工膝關(guān)節(jié)：適用韌帶基本正常其他類型：如增加旋轉(zhuǎn)動作或除伸曲動作型人工膝關(guān)節(jié)的構(gòu)造n

股骨假體n

脛骨假體n

髕骨假體第28頁/共48頁手術(shù)過程

膝前正中直切口，髕骨外翻顯露。股骨、脛骨截骨松解軟組織植入股骨、脛骨假體植入髕骨假體（目前手術(shù)是否植入存在爭議）縫合第29頁/共48頁第30頁/共48頁第31頁/共48頁人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)癥退行性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊柱炎的膝關(guān)節(jié)晚期病變創(chuàng)傷性骨性關(guān)節(jié)炎大面積的膝關(guān)節(jié)軟骨壞死或其他病變不能通過常規(guī)手術(shù)方法修復(fù)的病例感染性關(guān)節(jié)炎遺留的關(guān)節(jié)破壞，在確認(rèn)無感染的情況下可作為相對適應(yīng)癥其他非感染性關(guān)節(jié)炎引起的膝關(guān)節(jié)病損并伴有疼痛和功能障礙。如大關(guān)節(jié)病、血友病性關(guān)節(jié)炎涉及膝關(guān)節(jié)面的腫瘤切除后無法獲得良好關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)功能重建的病例第32頁/共48頁人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)禁忌癥感染性關(guān)節(jié)炎髕骨切除術(shù)后或脛骨高位截骨術(shù)后骨儲量不足骨骼未成熟者神經(jīng)源性關(guān)節(jié)病第33頁/共48頁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見并發(fā)癥

出血感染血管栓塞傷口愈合不良假體松動假體周圍骨折血管、神經(jīng)損傷第34頁/共48頁并發(fā)癥觀察預(yù)防出血●原因手術(shù)創(chuàng)傷病人自身因素（凝血功能異常）●觀察

生命體征、尿量局部瘀腫、滲血、引流●預(yù)防

加壓包扎抬高患肢冰袋冷敷夾管第35頁/共48頁并發(fā)癥觀察預(yù)防血管栓塞

原因血管壁損傷骨水泥反應(yīng)制動腫脹感染麻醉藥物觀察小腿疼痛腫脹色澤改變低熱預(yù)防

手術(shù)技術(shù)提高抗凝藥物抬高患肢早期運(yùn)動使用彈力繃帶、彈力襪、氣壓、CPM機(jī)第36頁/共48頁并發(fā)癥觀察預(yù)防感染原因

自身因素環(huán)境技術(shù)材料引流觀察

體溫局部紅腫熱痛滲液竇道血象CRPESR預(yù)防

改善病人自身因素應(yīng)用抗生素嚴(yán)格物資環(huán)境消毒嚴(yán)格無菌操作縮短手術(shù)時間保證材料質(zhì)量早拔除引流預(yù)防全身其他部位感染

第37頁/共48頁討論目前主要存在和潛在護(hù)理問題、措施

護(hù)理問題：潛在膝關(guān)節(jié)僵硬可能(R/T疼痛)知識缺乏（R/T康復(fù)知識缺乏）針對問題提出措施

CPM應(yīng)用

康復(fù)訓(xùn)練出院指導(dǎo)第38頁/共48頁探討關(guān)于CPM的鍛煉應(yīng)用

目的：防止關(guān)節(jié)僵硬減輕疼痛減輕腫脹減少靜脈血栓方法膝關(guān)節(jié)被動的連續(xù)的器械運(yùn)動鍛煉注意事項停機(jī)角度與實(shí)際角度第39頁/共48頁人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)康復(fù)訓(xùn)練

術(shù)后早期康復(fù)鍛煉，增強(qiáng)股四頭肌及腘繩肌的肌力，增加關(guān)節(jié)活動范圍，保證和鞏固治療效果，使患者早日康復(fù)。第40頁/共48頁第一階段（術(shù)前健康教育和康復(fù)訓(xùn)練）方法（1）加強(qiáng)患肢四頭肌的靜力收縮（2）對屈膝攣縮但未骨性融合者進(jìn)行皮牽引（3）教患者正確使用拐杖行走（上、下扶梯鍛煉：好上壞下）第41頁/共48頁第二階段（術(shù)后0—21天，住院期間）

（1）術(shù)后0-7天手術(shù)當(dāng)天維持關(guān)節(jié)功能位，抬高患肢。術(shù)后1-7天，患肢做股四頭肌收縮練習(xí)。CPM訓(xùn)練每次1h，每天2次，每天酌情增加5-10°，在一周內(nèi)使膝關(guān)節(jié)屈曲度達(dá)到或接近90°。術(shù)后2天拔除切口引流管后扶拐下地，讓患者在床尾站立，鍛煉平衡能力，并指導(dǎo)逐步扶拐行走。（2）術(shù)后8-14天加強(qiáng)患肢進(jìn)行主動運(yùn)動，同時進(jìn)一步增加膝關(guān)節(jié)的主動活動范圍。繼續(xù)使用CPM訓(xùn)練，角度增大至90-120°。鼓勵患者下床，重心在健側(cè)下肢，患側(cè)盡量不負(fù)重。（3）術(shù)后15-21天重點(diǎn)是逐漸恢復(fù)患肢負(fù)重能力。進(jìn)行上下樓梯的訓(xùn)練，同時指導(dǎo)完成各項日常生活所必需的動作如穿褲，穿襪，穿鞋等。第42頁/共48頁第三階段（術(shù)后22天至3個月，即出院后）

進(jìn)一步加強(qiáng)前3周康復(fù)治療的效果，增加患肢的活動及負(fù)重能力，加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)屈伸功能的主動或抗阻訓(xùn)練。第43頁/共48頁出院指導(dǎo)1出院時制定康復(fù)鍛煉計劃

教會患者及家屬訓(xùn)練方法,訓(xùn)練中避免不要做跳躍和急轉(zhuǎn)運(yùn)動,防止關(guān)節(jié)損傷。2飲食指導(dǎo)

供給高蛋白、高維生素，富含礦物質(zhì)食物。3生活起居指導(dǎo)

患者在家中應(yīng)盡量完成體療師制訂的康復(fù)訓(xùn)練計劃。行走時逐漸增加次數(shù)及行走的距離。行走時患者應(yīng)使用拐杖來保護(hù)膝關(guān)節(jié)。在家中選擇一個牢固、直背、有扶手的椅子,這有利于患者站起或坐下。在家洗浴時,避免滑倒,避免感冒,遵循小病大治的原則,以防置換關(guān)節(jié)遠(yuǎn)期感染。第44頁/共48頁

治療護(hù)理新進(jìn)展

假體改進(jìn)微創(chuàng)、計算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)應(yīng)用護(hù)理關(guān)注細(xì)節(jié)第45頁/共