病例對(duì)照研究五

病例對(duì)照研究五第1頁(yè)/共64頁(yè)學(xué)習(xí)目標(biāo)理解病例對(duì)照研究的原理和用途掌握病例對(duì)照研究的設(shè)計(jì)、實(shí)施和分析步驟理解病例對(duì)照研究的可能偏倚來源和控制方法第2頁(yè)/共64頁(yè)操作目標(biāo)能設(shè)計(jì)一個(gè)簡(jiǎn)單的病例對(duì)照研究對(duì)收集到的資料能進(jìn)行初步分析知道如何控制主要的可能偏倚第3頁(yè)/共64頁(yè)第一節(jié) 病例對(duì)照研究的基本原理

選定一組患有某病的病人，再按某種條件（如，年齡、性別等）選一組健康人或未患該病的其他病人，調(diào)查兩組人既往某些因素的暴露史，如某種暴露的頻率和數(shù)量在兩組間無差別，那么這一暴露與該病無聯(lián)系，否則該暴露就與該病有聯(lián)系。第4頁(yè)/共64頁(yè)第5頁(yè)/共64頁(yè)比較a/a+c，b/b+d，若a/a+b>b/b+d說明暴露因素與疾病有聯(lián)系。第6頁(yè)/共64頁(yè)例：膀胱Ca與某些職業(yè)的關(guān)系118/375=0.315 69/368=0.188OR=2第7頁(yè)/共64頁(yè)病例對(duì)照研究的特點(diǎn)屬觀察性對(duì)比研究回顧性研究，由果因的研究結(jié)果不能證明因果聯(lián)系，只能提供病因線索可以進(jìn)行一病多因的聯(lián)系比較的率是暴露于某因素的比例即暴露率而不是發(fā)病率特別適用于少見病研究第8頁(yè)/共64頁(yè)病例對(duì)照研究的用途1.廣泛地探索疾病的可疑危險(xiǎn)因素2.深入檢驗(yàn)?zāi)硞€(gè)或某幾個(gè)病因假說3.為進(jìn)一步前瞻性研究提供明確病因線索利用病例對(duì)照假設(shè)檢驗(yàn)后所得到的明確線索，進(jìn)一步進(jìn)行分析流行病學(xué)隊(duì)列研究或?qū)嶒?yàn)流行病學(xué)的現(xiàn)場(chǎng)實(shí)驗(yàn)，以證實(shí)該假說。第9頁(yè)/共64頁(yè)第二節(jié)病例對(duì)照研究的類型按設(shè)計(jì)分非匹配匹配頻率匹配個(gè)體匹配按分析成組：包括非匹配和頻率匹配配比：個(gè)體匹配第10頁(yè)/共64頁(yè)病例對(duì)照研究設(shè)計(jì)病例(有病者)暴露非暴露某人群對(duì)照(無病者)暴露非暴露調(diào)查方向時(shí)間第11頁(yè)/共64頁(yè)非匹配病例對(duì)照研究設(shè)計(jì)對(duì)個(gè)體健康狀況已知的人群，患所研究疾病的個(gè)體構(gòu)成病例組，無該病的個(gè)體作為對(duì)照組，調(diào)查兩組成員既往某些因素的暴露情況，然后進(jìn)行比較分析。多用于較小規(guī)模的人群，如職業(yè)人群等。第12頁(yè)/共64頁(yè)匹配病例對(duì)照研究設(shè)計(jì)頻率匹配

按照病例組的某些重要因素（如年齡、性別等）的頻率選擇對(duì)照，使對(duì)照組這些變量的頻率與病例組一致，以達(dá)到控制這些因素的可能混雜作用個(gè)體匹配

對(duì)每個(gè)病例，按照某些因素選擇一個(gè)或多個(gè)對(duì)照，構(gòu)成1:1,1:2,1:3,或1:4的對(duì)子或混合。第13頁(yè)/共64頁(yè)第四節(jié)病例對(duì)照研究的實(shí)施一、病例對(duì)照研究的一般步驟（一）提出假設(shè)（二）制定研究計(jì)劃（三）收集資料（四）對(duì)收集到的資料進(jìn)行整理與分析（五）總結(jié)并提出研究報(bào)告二、病例對(duì)照研究的實(shí)施第14頁(yè)/共64頁(yè)病例的來源和選擇1.原則（1）代表性：能代表總體中該病的病例（2）應(yīng)有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)：盡量利用國(guó)際或國(guó)內(nèi)通用的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以便與他人的工作相比較。注意：1.前后標(biāo)準(zhǔn)要一致；2.診斷要客觀；3.為保證病例在病原學(xué)方面保持同質(zhì)性，在診斷標(biāo)準(zhǔn)中應(yīng)明確限制病例的內(nèi)部特征（患病部位、病理學(xué)類型）和外部特征（年齡、性別、民族）。（3）應(yīng)有符合研究目的的標(biāo)準(zhǔn)第15頁(yè)/共64頁(yè)按診斷標(biāo)準(zhǔn)選出的病例并不能一定作為病例組的成員，必須選用本次調(diào)查目的病例。例：研究口服避孕藥與子宮肌瘤的關(guān)系，非育齡期婦女、更年期婦女、慢性肝腎損害、糖尿病等口服避孕藥禁忌癥的病例不能作病例組對(duì)象。第16頁(yè)/共64頁(yè)2.來源（1）某一（或幾所）醫(yī)院在一定時(shí)期內(nèi)診斷的全部病例優(yōu)點(diǎn)：集中，易獲得，配合好缺點(diǎn)：代表性差第17頁(yè)/共64頁(yè)（2）某一社區(qū)全體人群在某一定時(shí)期年發(fā)現(xiàn)的全部病例優(yōu)點(diǎn)：結(jié)果可以推論全人群，并可計(jì)算發(fā)病率，代表性好缺點(diǎn)：病例不易收集第18頁(yè)/共64頁(yè)3.病例類型的選擇（1）新病例優(yōu)點(diǎn)：①發(fā)病時(shí)間接近于病因暴露時(shí)間，回憶暴露史清晰，復(fù)查各種記錄容易獲得，所獲得信息豐富。②新發(fā)病例尚未受到?jīng)Q定生存因素的影響（而現(xiàn)患病例是發(fā)病者中的幸存者）在探索病因方面較好。③新發(fā)病例的病前環(huán)境與生活習(xí)慣作為病因容易區(qū)別，而現(xiàn)患病例存活的時(shí)間長(zhǎng)，很可能改變了過去的環(huán)境條件或生活習(xí)慣而易產(chǎn)生虛假聯(lián)系。④可以測(cè)定暴露引起的發(fā)病率，并可以評(píng)價(jià)發(fā)病率與暴露間的各種聯(lián)系。缺點(diǎn)：發(fā)病率低的病要收集足夠的量病例較困難。第19頁(yè)/共64頁(yè)（2）現(xiàn)患病例優(yōu)點(diǎn)：可利用的病例較多，收集資料較容易。缺點(diǎn)：回憶不可靠，病因與患病之間聯(lián)系不易分辨。（3）死亡病例由于暴露史由他人代述，故偏倚較大。第20頁(yè)/共64頁(yè)對(duì)照的來源和選擇1.原則：（1）對(duì)照能代表產(chǎn)生病例的總體最好是來自調(diào)查人群的一個(gè)隨機(jī)樣本。（2）是不患某研究疾病的人。（3）對(duì)照病因與病例應(yīng)無聯(lián)系。 肺結(jié)核 研究吸煙與肺癌時(shí)，肺吸煙 肺癌 結(jié)核、慢支病人不能作 慢支 為對(duì)照第21頁(yè)/共64頁(yè)（4）對(duì)照必須在某上述混雜因子上與病例要一致，使其具可比性。（5）對(duì)照要有一定的數(shù)量：1:1、1:2、1:3、1:4（6）確定對(duì)照的方法后，不能隨意更改。（7）對(duì)照資料收集的方法與病例應(yīng)一致。第22頁(yè)/共64頁(yè)2.來源（1）某個(gè)社區(qū)人群的一個(gè)隨機(jī)樣本優(yōu)點(diǎn)：代表性好。缺點(diǎn)：應(yīng)答率、合作差，費(fèi)時(shí)、費(fèi)力。（2）醫(yī)院里的病人優(yōu)點(diǎn)：組織方便、合作。缺點(diǎn)：不能代表正常人；由于進(jìn)入率不同可出現(xiàn)選擇偏倚。（3）病例親屬：配偶、兄、弟、姐、妹、雙生子。（4）鄰居優(yōu)點(diǎn)：可以獲得大量與病例類似條件的健康對(duì)照。缺點(diǎn)：由于分散調(diào)查費(fèi)力費(fèi)時(shí)。第23頁(yè)/共64頁(yè)3.匹配（配比）：安排病例與對(duì)照時(shí)，使這兩類對(duì)象在某些特性上一致起來。（1）病例與對(duì)照不匹配（2）病例與對(duì)照匹配1）成組匹配（頻數(shù)匹配）：先選定一組病例組，在選擇對(duì)照組時(shí)，使所要求匹配的因素所占比例與病例組一致。2）個(gè)體匹配：以病例或?qū)φ盏膫€(gè)體為單位進(jìn)行匹配。第24頁(yè)/共64頁(yè)肺癌病例與對(duì)照病例的比較（部分）第25頁(yè)/共64頁(yè)暴露因素的選擇1.暴露：指人食用或接觸過危險(xiǎn)因素，并受到了該因素的作用和影響，或具備某種特征。暴露因子（危險(xiǎn)因子）：1）環(huán)境因素：物理、化學(xué)、食物、藥物2）個(gè)體特征：性別、年齡、血壓、職業(yè)3）遺傳、內(nèi)分泌4）保護(hù)因子缺乏、缺乏新鮮蔬菜、Vit、微量元素5）婚姻、生育第26頁(yè)/共64頁(yè)2.線索來源1）生活習(xí)慣：吸煙、喝酒、吃霉變食物、飲用不潔水2）個(gè)體特征：年齡、性別、職業(yè)、遷移、民族3）疾病史：藥物史4）生產(chǎn)、生活環(huán)境中的空氣、水、土壤中存在的物理、化學(xué)、生物因素。第27頁(yè)/共64頁(yè)樣本含量非匹配設(shè)計(jì)：n為病例、對(duì)照每組人數(shù)配比設(shè)計(jì)：n1:1配比時(shí)所需對(duì)子數(shù)

第28頁(yè)/共64頁(yè)例：現(xiàn)設(shè)計(jì)一個(gè)研究吸煙與肺癌關(guān)系的調(diào)查表，估計(jì)對(duì)照組有吸煙史者為20%，OR＝2，要求α＝0.05，β＝0.1，求樣本大??？P1=0.2，Q1=1-0.2=0.8P2=（OR×P1）/（1-P1+OR×P1）=0.333Q2=0.687P=(P1+P2)/2=0.2667，Q=0.733Kα=1.96，Kβ=1.282N=228.9第29頁(yè)/共64頁(yè)資料收集面對(duì)面調(diào)查：調(diào)查員面對(duì)面詢問研究對(duì)象，并記入事先設(shè)計(jì)好的調(diào)查表信函調(diào)查：將設(shè)計(jì)好的調(diào)查表郵寄給研究對(duì)象，填好后寄回電話調(diào)查：用電話詢問研究對(duì)象查閱記錄：查閱歷史記錄，一般多作為其它方法的補(bǔ)充身體檢查或?qū)嶒?yàn)室檢查第30頁(yè)/共64頁(yè)第五節(jié)病例對(duì)照研究的數(shù)據(jù)資料整理與分析第31頁(yè)/共64頁(yè)一、均衡性檢驗(yàn)

比較病例組與對(duì)照組在研究因素以外的其他主要特征方面有否可比性，兩組非研究因素均衡，其暴露率的差異與發(fā)病有關(guān)第32頁(yè)/共64頁(yè)成組資料格式第33頁(yè)/共64頁(yè)二、計(jì)算OR值1、比值比的概念A(yù)、比值：指某事件發(fā)生的概率（可能性）與不發(fā)生概率（可能性）之比。B、病例組的暴露比值：病例組有暴露史的概率與無暴露史的概率之比，即（a/m1）/(c/m1)=a/c;C、對(duì)照組的暴露比值：對(duì)照組有暴露史的概率與無暴露史的概率之比，即（b/m0）/(d/m0)=b/d。D、比值比又稱優(yōu)勢(shì)比，交叉乘積比：是指病例組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值除以對(duì)照組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值。第34頁(yè)/共64頁(yè)二、計(jì)算OR值2、公式OR：(a/c)/(b/d)=ad/bc第35頁(yè)/共64頁(yè)成組資料分析

A、均衡性檢驗(yàn) B、統(tǒng)計(jì)性推斷計(jì)算比值比(OddsRatio):卡方檢驗(yàn):第36頁(yè)/共64頁(yè)95%可信區(qū)間(95%CI):（1）Woolf法（2）Miettnen卡方值法第37頁(yè)/共64頁(yè)成組病例對(duì)照研究資料實(shí)例第38頁(yè)/共64頁(yè)配比資料(1:1)資料格式個(gè)體匹配病例對(duì)照研究可分為1:R固定比例，1:M不固定比例配比和N:M病例和對(duì)照均不固定比例配比。1:1是最簡(jiǎn)單的形式:第39頁(yè)/共64頁(yè)1:1配比病例對(duì)照研究資料分析比值比 (oddsratio):卡方檢驗(yàn):95%可信期間 (95%CI):第40頁(yè)/共64頁(yè)1:1配比病例對(duì)照研究實(shí)例第41頁(yè)/共64頁(yè)不匹配分層資料分析

1.將資料整理成下表第42頁(yè)/共64頁(yè)2.分別計(jì)算各層χ23.分別計(jì)算各層OR及95%可信限，若無顯著性差別進(jìn)行總χ2、OR計(jì)算。4.總χ2計(jì)算：Mantel-Haenszel法5.計(jì)算OR：Mantel-Haenszel法6.計(jì)算95%可信限7.若各層χ2及OR有差異時(shí)需進(jìn)行SMR計(jì)算第43頁(yè)/共64頁(yè)第44頁(yè)/共64頁(yè)第45頁(yè)/共64頁(yè)分層分析第46頁(yè)/共64頁(yè)劑量反應(yīng)關(guān)系分析第47頁(yè)/共64頁(yè)其它分析分析手段1:R設(shè)計(jì)和分析1:M不固定配比分析N:M病例和對(duì)照均不固定配比分析多因素分析：Logistic回歸分析交互影響分析歸因危險(xiǎn)度，歸因危險(xiǎn)度百分比人群歸因危險(xiǎn)度，人群歸因危險(xiǎn)度百分比第48頁(yè)/共64頁(yè)第六節(jié)病例對(duì)照研究中的偏倚及其控制選擇偏倚入院率偏倚現(xiàn)患偏倚信息偏倚回憶偏倚調(diào)查偏倚混雜偏倚選擇偏倚的控制從多個(gè)醫(yī)院或人群中選擇病例選擇新發(fā)病例信息偏倚的控制采用病人作為對(duì)照調(diào)查員培訓(xùn)混雜偏倚的控制分層分析多因素分析第49頁(yè)/共64頁(yè)Berkson偏倚假設(shè)：X 某因素B研究組A對(duì)照組一般人群中疾病A及B的人群中特征X的頻率第50頁(yè)/共64頁(yè)假定：三者的入院率互不影響X=40%，A=50%，B=20%則：（1）具有A、X的200人因A入院，另100人中有40人因X入院，共140人（2）具有A，無X的800人中，400人因A入院（3）具有B、X的200人中，40人因B入院，另160人中有64人因X入院，共104人（4）具有B，無X的800人中，160人因B入院第51頁(yè)/共64頁(yè)第52頁(yè)/共64頁(yè)2.信息偏倚（1）病例與對(duì)照收集資料的方法不一致（2）回憶夸大或縮小，錯(cuò)誤回憶3.存活偏倚當(dāng)所研究的暴露與某病的愈后有關(guān)時(shí)，應(yīng)選用現(xiàn)患病例作對(duì)象時(shí)，存活長(zhǎng)的病人比存活短的病人能得到更多的有關(guān)暴露量的信息，從而高估了暴露因素對(duì)發(fā)病的作用。第53頁(yè)/共64頁(yè)4.混雜偏倚 混雜是指兩種因素作用過程混在一起，不能分開，它歪曲了（夸大或掩蓋）暴露因子與疾病的關(guān)系，這個(gè)因素就稱為混在因子。第54頁(yè)/共64頁(yè)E－暴露F－混雜D－疾病

因果聯(lián)系 非因果聯(lián)系

E喝咖啡 E吸煙

F D 年齡 肺癌

吸煙第55頁(yè)/共64頁(yè)E吸煙 E病毒 E性紊亂

DFDFD肺癌寒冷流感宮頸宮頸癌

糜爛大氣污染第56頁(yè)/共64頁(yè)混雜因素的特點(diǎn)：（1）對(duì)所研究的疾病是危險(xiǎn)因子（病因）。（2）與暴露和疾病都有聯(lián)系。（3）不是疾病的中間變量。第57頁(yè)/共64頁(yè)5.偏倚的控制（1）設(shè)計(jì)階段：隨機(jī)選擇研究對(duì)象，在多個(gè)醫(yī)院內(nèi)選擇對(duì)象，盡量采用新病例，調(diào)查的變量應(yīng)有客觀的指標(biāo)，在選擇對(duì)照時(shí)匹配掉已知的混雜因子。（2）實(shí)施階段：在收集信息時(shí)，多做說服工作或重復(fù)多次調(diào)查以減少無答復(fù)率