白血病醫(yī)大講課

白血病醫(yī)大講課第1頁/共30頁2023/4/202白血病LEUKEMIA第2頁/共30頁2023/4/203白血病概述白血病(leukemia)是一種造血干細(xì)胞的惡性克隆性性疾病,俗稱“血癌”，是國內(nèi)十大高發(fā)惡性腫瘤之一。特點：1.克隆中的白血病細(xì)胞增殖失控、分化障礙、凋亡受阻，而停止在細(xì)胞發(fā)育的不同階段。2.白血病細(xì)胞惡性增殖并在骨髓、肝、脾、淋巴結(jié)等各臟器廣泛浸潤，正常造血受到抑制，導(dǎo)致貧血、出血、感染和浸潤等征象。第3頁/共30頁2023/4/204白血病病因?qū)W

一、放射因素

X線、醫(yī)源性照射（放療、131I、32P治療）、電磁場等；二、化學(xué)因素

1、化學(xué)物質(zhì)如苯、吸煙、染發(fā)劑等；

2、藥物如氯霉素、保泰松、乙雙嗎啉、化療藥物等；第4頁/共30頁2023/4/205白血病病因?qū)W

三、病毒因素

T細(xì)胞淋巴瘤病毒（HTLV）、成人T細(xì)胞白血病病毒（ATLV）、EB病毒；四、遺傳因素家族性、雙胞胎、Fanconi貧血等。第5頁/共30頁2023/4/206白血病發(fā)病機(jī)制

非常復(fù)雜：各種原因所致染色體斷裂和移位可使原癌基因被激活和位置發(fā)生移動，導(dǎo)致克隆性的異常造血生成機(jī)體遺傳易感性等激活了癌基因，使抑癌基因失活，凋亡抑制基因過度表達(dá)。第6頁/共30頁2023/4/207急性白血病急性白血?。ˋL）

細(xì)胞分化停滯在較早階段：多為原始細(xì)胞及早期幼稚細(xì)胞，M2b異常的中幼粒。病情發(fā)展迅速，自然病程僅數(shù)月。第7頁/共30頁2023/4/208急性白血病

臨床表現(xiàn)

四大癥狀：

發(fā)熱、出血、貧血、浸潤第8頁/共30頁2023/4/209急性白血病

臨床表現(xiàn)起?。杭斌E或緩慢

急：高熱、進(jìn)行性貧血、顯著出血傾向或骨關(guān)節(jié)疼痛為早期癥狀；

慢：長時間貧血癥狀、體重減輕、食欲不振等首發(fā)，部分以局部組織器官浸潤為首發(fā)表現(xiàn)。第9頁/共30頁2023/4/2010急性白血病

臨床表現(xiàn)

原因：成熟粒細(xì)胞減少，細(xì)胞功能異常。1、發(fā)熱、感染常見呼吸道炎癥，嚴(yán)重者可敗血癥，常發(fā)熱而找不到明顯感染灶。第10頁/共30頁2023/4/2011急性白血病

臨床表現(xiàn)2、出血常見于皮下、牙齦、鼻腔、視網(wǎng)膜出血。致命性出血見于顱內(nèi)、消化道、呼吸道出血。

原因：①血小板減少、質(zhì)量異常②DIC③高白細(xì)胞綜合征④其他：感染、化療藥物的毒性第11頁/共30頁2023/4/2012急性白血病

臨床表現(xiàn)3、貧血早期出現(xiàn)、發(fā)展迅速、與出血程度不成比例

原因：①白血病細(xì)胞的干擾②隱性溶血③無效生存（如紅白血?。┑?2頁/共30頁2023/4/2013急性白血病

臨床表現(xiàn)4、浸潤（1）肝脾腫大：ALL多見，常中度腫大，質(zhì)軟、光滑、無觸痛，肝功損害不明顯；（2）淋巴結(jié)腫大：ALL、急單多見。體表、深部均可見，輕度腫大、質(zhì)軟、不融合。（3）骨、關(guān)節(jié)表現(xiàn)：骨髓腔腫脹、骨膜破壞所致肢體劇痛常見于ALL；關(guān)節(jié)痛多見于兒童，游走性，與風(fēng)濕鑒別。

第13頁/共30頁2023/4/2014急性白血病

臨床表現(xiàn)4、浸潤（4）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)ALL多見，出血、CNSL、感染、化療引起的腦病等所致。（5）皮膚表現(xiàn)：急單多見。斑丘疹、結(jié)節(jié)、腫塊、多形紅斑等。（6）五官表現(xiàn)：粘（結(jié)）膜浸潤、眼眶綠色瘤、眼底改變等。

第14頁/共30頁2023/4/2015急性白血病

臨床表現(xiàn)<綠色瘤chloroma><granulocyticsarcoma粒細(xì)胞肉瘤>

常見于小兒和青少年AML病例，多侵襲骨膜、硬腦膜及韌帶，最好發(fā)于眼眶，向外突起成結(jié)節(jié)或腫塊。質(zhì)硬，與骨膜粘連，可引起突眼癥。綠色為大量髓過氧化物酶所致。

第15頁/共30頁2023/4/2016急性白血病

臨床表現(xiàn)4、浸潤（7）肺和胸膜浸潤：可出現(xiàn)血性胸水（8）消化系統(tǒng)（9）泌尿生殖系統(tǒng)：尿酸性腎?。?0）循環(huán)系統(tǒng)

第16頁/共30頁2023/4/2017急性白血病

分型在臨床上分急性髓細(xì)胞白血病（Acutemyeloblasticleukemia,AML）及急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋcuteLymphocyticLeukemia,ALL）

ALL：L1、L2、L3

肝脾淋巴結(jié)及CSNL等浸潤多見AML:FAB分型：M0、M1、M2、M3、M4/M4E0、M5a/M5b、M6、M7M3：出血多見，DICM4、M5：皮下結(jié)節(jié)、牙齦腫脹等多見

第17頁/共30頁2023/4/2018急性白血病實驗室檢查1、血象：

1）RBC：正細(xì)胞、正色素性貧血

2）PLT：早期正?；驕p少，晚期減少?？梢娀?/p>

3）WBC：多明顯增高，血片可見幼稚型白細(xì)胞

>10×109/L：高白細(xì)胞白血病

<1.0×109/L：白細(xì)胞不增多性白血病

第18頁/共30頁2023/4/2019急性白血病

實驗室檢查2、骨髓象（Marrow）有核細(xì)胞明顯增生或極度活躍，10%為低增生，白血病細(xì)胞比例增高，伴畸形,中間階段細(xì)胞缺如：白血病“裂孔現(xiàn)象”。其他系細(xì)胞明顯受抑或缺如。依據(jù)細(xì)胞組化鑒別白血病類型

第19頁/共30頁2023/4/2020急性白血病

組化

鑒別點ALLAML急單

POX－（＋～4＋）－

PAS（＋）有粗顆?；驂K＋/－

＋/－非特異性－＋/－（＋）酯酶可被氟化鈉抑制

NAP

增加

-正常/增加

第20頁/共30頁2023/4/2021急性白血病

實驗室檢查4、細(xì)胞免疫學(xué)(Immunology)依據(jù)細(xì)胞表面抗原分型

ALL：T細(xì)胞系列：CD1、CD2、CD5、CD7等

B細(xì)胞系列：CD10、CD19、CD20等

AML:CD13、CD14、CD15、CD33、CD34等雜合性白血病雙表型/雙克隆/雙系列：既有淋系又有髓系標(biāo)志;My+ALL,Ly+AML;急性未分化白血?。‥GIL積分各系均≤2）

第21頁/共30頁2023/4/2022急性白血病

實驗室檢查5、細(xì)胞遺傳學(xué)（cytogenetics），分子生物學(xué)(molecularbiology)發(fā)現(xiàn)染色體和基因異常，用于診斷、判斷預(yù)后AML:t（8;21）AML1-ETOM2預(yù)后好

t（15；17）PML-RARαM3預(yù)后好

t（16;16）CBFβ-MYH11M4Eo預(yù)后好

第22頁/共30頁2023/4/2023急性白血病

實驗室檢查ALL:

t（9;22）BCR-ABLL1、L2預(yù)后差

t（8;14）MYC-IgHL3預(yù)后差

第23頁/共30頁2023/4/2024急性白血病診斷標(biāo)準(zhǔn)1、臨床癥狀急驟高熱，進(jìn)行性貧血或顯著出血，周身酸痛乏力。2、體征皮膚出血斑點，胸骨壓痛，淋巴結(jié)、肝脾腫大。3、實驗室：

A、血象白細(xì)胞總是明顯增多（或減少），可出現(xiàn)原始或幼稚細(xì)胞。

B、骨髓象FAB標(biāo)準(zhǔn)：骨髓有核紅細(xì)胞占全部有核細(xì)胞(ANC)50%以下，原始細(xì)胞≥30%，可診斷為急性白血??；如骨髓有核紅細(xì)胞≥50%，原始細(xì)胞占非紅系細(xì)胞(NEC)的比例≥30%，可診斷為急性紅白血病EL（M6）。WHO標(biāo)準(zhǔn)為≥20%

第24頁/共30頁2023/4/2025急性白血病鑒別診斷A、再生障礙性貧血AA；

B、骨髓增生異常綜合征MDS；

C、惡性組織細(xì)胞病；

D、特發(fā)性血小板減少性紫癜

F、某些感染：如傳單

G、粒缺恢復(fù)期

第25頁/共30頁2023/4/2026

急性白血病一般治療防治感染:ANC<1×109/L,常規(guī)PO抗細(xì)菌和真菌藥。糾正貧血：輸血使HB>80g/L，爭取CR是糾正貧血最有效方法?？刂瞥鲅篜LT,血漿，抗纖藥，VK等，月經(jīng)多可用雄激素。高白的處理:>50×109/L,預(yù)治療AML用羥基脲2~3g/d,×2~3d,ALL用地米10mg/m2,以避免化療后大量白細(xì)胞破壞而誘發(fā)DIC，化療時給別嘌呤醇和SB，預(yù)防高UA血癥。>100×109/L單采白細(xì)胞；>200×109/L時，白細(xì)胞淤滯(阻塞和破壞血管)第26頁/共30頁2023/4/2027急性白血病一般治療防治高尿酸血癥性腎病：白細(xì)胞大量破壞，核酸分解加速，尿酸來源增加，血、尿中UA增高，聚集阻塞腎小管(Ph<5.5時)，引起腎結(jié)石、腎病。多飲水和堿化尿液。高白細(xì)胞化療時給別嘌醇100mgtidpo，以阻斷雌黃嘌呤和黃嘌呤代謝，從而抑制尿酸合成。營養(yǎng)支持：高熱量高蛋白高維生素，水電解質(zhì)