子宮肌瘤的介入治療

子宮肌瘤的介入治療第1頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六概述子宮肌瘤（myomaofuterus）是女性生殖器官中最常見的良性腫瘤。多發(fā)生于中年婦女。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報告35歲以上的婦女中其發(fā)生率約為40%。其病因不明，普遍認(rèn)為子宮肌瘤的發(fā)生與性激素有關(guān)。第2頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六病理子宮肌瘤是由子宮平滑肌細(xì)胞增生而成，其病理特點為實質(zhì)性球形結(jié)節(jié)，大小不一。腫瘤周圍有被壓縮的肌纖維所組成的假包膜，假包膜與肌瘤間有疏松的結(jié)締組織，瘤體切面呈灰白色或白色中略帶紅，由漩渦狀排列的平滑肌與纖維結(jié)締組織交叉組成。4Cm以上的肌瘤由于供血障礙，營養(yǎng)缺乏，可發(fā)生各種繼發(fā)變性，常見有水腫、玻璃樣變性、囊性變、鈣化、少見的有紅色變性及肉瘤變性，并可繼發(fā)感染。第3頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六病因好發(fā)于卵巢功能旺盛的婦女月經(jīng)初潮前不發(fā)病絕經(jīng)后停止生長并退化萎縮妊娠期加速增長外源性雌激素使肌瘤增大激素依賴性腫瘤第4頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六病因1982年Soules報道：ER、PR肌瘤內(nèi)較多雌、孕激素依賴性腫瘤第5頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六根據(jù)肌瘤生長的部位可以分為子宮頸肌瘤和宮體肌瘤，以子宮體肌瘤最為常見。根據(jù)肌瘤與子宮壁的關(guān)系可分為3類：

a、肌壁間肌瘤，位于子宮肌層內(nèi)，周圍均被肌層包圍，占60%~70%；

b、漿膜下肌瘤，突出子宮體漿膜面，表面僅覆蓋漿膜，占20%~30%；

c、黏膜下肌瘤，是向?qū)m腔內(nèi)生長的肌瘤，表面覆蓋子宮內(nèi)膜，占10%。分類第6頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六各個不同部位的子宮肌瘤1、4.肌壁間肌瘤突向漿膜層2.肌壁間肌瘤3.為帶蒂黏膜下肌瘤5.帶蒂漿膜下肌瘤6.帶蒂黏膜下肌瘤從宮頸脫入陰道內(nèi)7.黏膜下肌瘤8.宮頸肌瘤9.子宮肌瘤突向闊韌帶第7頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六臨床特點子宮肌瘤臨床癥狀與肌瘤的生長部位有關(guān)。

1粘膜下肌瘤：陰道持續(xù)性出血或陰道不規(guī)則出血。

2肌壁間肌瘤：經(jīng)期延長、月經(jīng)量增多。

3漿膜下肌瘤出現(xiàn)癥狀較晚，以發(fā)現(xiàn)腹部腫塊為多見或無任何臨床癥狀。第8頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六臨床特點壓迫癥狀腹部腫塊：超過3個月大或?qū)m底漿膜下疼痛：變性；蒂扭轉(zhuǎn)；刺激；合并癥不孕或流產(chǎn)：20%—30%白帶增多：盆腔充血、粘膜水腫貧血高血壓：原因未明？第9頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六臨床治療方法1.期待療法2.藥物治療3.手術(shù)切除4.放射治療5.介入治療治療方法的選擇1.會不會復(fù)發(fā)？2.能不能保留生育能力？3.對性生活有沒有影響？4.會不會留下瘢痕而影響美觀？年齡、生育要求、癥狀、肌瘤大小等綜合考慮第10頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六介入治療應(yīng)用概況UAE最初用于婦科急性出血及婦科腫瘤1995年法國Ravina直接將UAE用于臨床UM的治療1999年介入療法在法國，美國，英國，日本等國展開研究及應(yīng)用1999年我國曹滿瑞等對20例UM患者行介入治療取得滿意效果第11頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六

子宮肌瘤的介入療法

是指將微粒物注入子宮動脈引起栓塞，阻斷子宮肌瘤(Uterinemyoma,UM)的血液供應(yīng)，使肌瘤因缺血而壞死，以達(dá)到治療目的．又稱子宮動脈栓塞術(shù)(UterineArterialEmbolization,UAE)．第12頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六介入治療原理肌瘤動脈栓塞后肌瘤發(fā)生缺血、萎縮、吸收而消失。而正常的子宮組織血供來源途徑多,血供豐富,不至于出現(xiàn)缺血、壞死、萎縮。第13頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六解剖學(xué)基礎(chǔ)及治療原理

子宮供血來自子宮動脈及髂內(nèi)動脈的側(cè)支循環(huán)的雙重供應(yīng)．

第14頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六解剖學(xué)基礎(chǔ)及治療原理

UM的供血僅來源于子宮動脈分支肌瘤周圍假包膜內(nèi)形成豐富的血管網(wǎng)，放射狀進(jìn)入肌瘤內(nèi)部第15頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六解剖學(xué)基礎(chǔ)及治療原理虹吸動脈直徑耐受腫瘤自分泌第16頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥１．確診為UM引起的出血，腹痛，壓迫癥狀２．UM摘除術(shù)后復(fù)發(fā)３．患者不愿手術(shù)或要求保留子宮及生育者４．體弱或合并內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)者５．巨大UM切除前的栓塞治療６．無癥狀性UM，直徑>4cm或有心理負(fù)擔(dān) 第17頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六適應(yīng)癥和禁忌癥絕對禁忌癥１．妊娠合并UM２．懷疑子宮平滑肌肉瘤者或肌瘤生長迅速懷疑肉瘤變者３．與卵巢（附件）腫塊無法鑒別者４．子宮動靜脈瘺５．造影劑過敏６．嚴(yán)重凝學(xué)機制異常者７．嚴(yán)重動脈硬化及高齡患者動脈迂曲明顯者

8．帶細(xì)蒂漿膜下肌瘤相對禁忌癥１．穿刺部位感染者２．心肝腎功能障礙，凝學(xué)機制異常者３．婦科急、慢性炎癥發(fā)作期或體溫在37.5℃以上者第18頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六治療方法栓塞劑的選擇

取決于栓塞血管的大小和需要栓塞時間的長短．最好選擇不易被溶解吸收，組織反應(yīng)小的永久性栓塞劑．

聚乙烯醇微粒明膠海綿顆粒真絲線段白芨微粒碘油乳劑第19頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六治療方法術(shù)前準(zhǔn)備1.明確診斷,全面體檢,排除妊娠和瘤體惡變.2.常規(guī)術(shù)前檢查,必要時行陰道細(xì)胞學(xué)檢查.3.除急癥止血外,盡量避開月經(jīng)期.4.做好過敏試驗,腹股溝區(qū)皮膚準(zhǔn)備,術(shù)前2小時禁飲禁食,排空膀胱直腸.5.可預(yù)防性的給予抗炎性治療,應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和止痛劑.第20頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六治療方法手術(shù)步驟髂內(nèi)動脈DSA造影動脈期第21頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六治療方法手術(shù)步驟子宮動脈DSA造影動脈期子宮動脈DSA造影實質(zhì)期第22頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六治療方法手術(shù)步驟子宮動脈栓塞后DSA造影第23頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六臨床療效評價B超顯示瘤體減小，MRI靜脈注射造影劑后，瘤體無強化．患者癥狀改善出血癥狀改善，月經(jīng)恢復(fù)正常壓迫癥狀和疼痛癥狀減輕或消失部分患者可正常妊娠分娩第24頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六第25頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六第26頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六第27頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六第28頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六術(shù)后并發(fā)癥栓塞綜合癥缺血性盆腔疼痛惡心嘔吐發(fā)熱下肢酸脹無力不規(guī)則陰道出血穿刺部位血腫、腹膜后血腫卵巢早衰盆腔感染過敏反應(yīng)下肢感覺運動障礙第29頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六護(hù)理術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)應(yīng)選在月經(jīng)干凈后3d～7d，病人住院后常規(guī)做出凝血時間、血常規(guī)、血型、肝腎功能、血糖、B超、胸透、心電圖檢查，術(shù)前會陰部清潔、備皮，做碘過敏試驗;給予肛門消炎痛一粒，留置導(dǎo)尿管，禁食4h、禁水2h;向病人介紹手術(shù)方法，術(shù)中可能出現(xiàn)的不適，解除病人思想顧慮，取得配合。第30頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六護(hù)理術(shù)中護(hù)理密切觀察病情變化：嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征變化(最好使用心電監(jiān)護(hù))、神志、尿量。由于介入操作的刺激，患者可發(fā)生心血管并發(fā)癥，例如:胸悶、呼吸困難、低血壓或心律失常，應(yīng)立即報告醫(yī)生并采取相應(yīng)的措施。護(hù)士應(yīng)熟悉介入室急救器材、急救藥物的放置使用，以便配合搶救。嚴(yán)密觀察過敏反應(yīng)的發(fā)生：在血管內(nèi)介入治療中，造影藥物仍是過敏反應(yīng)最常見的原因，尤其是在注入造影劑后及患者本身存在過敏的高危因素時，如出現(xiàn)潮紅、惡心、嘔吐、頭痛、血壓下降、呼吸困難、驚厥、休克和昏迷時，應(yīng)考慮是過敏反應(yīng)。重度過敏反應(yīng)可危及患者生命，故應(yīng)引起護(hù)士的高度重視。疼痛的觀察和護(hù)理：術(shù)中當(dāng)栓塞劑到達(dá)靶血管時，刺激了血管內(nèi)膜，引起血管強烈收縮，隨著靶血管逐漸被栓塞，引起血管供應(yīng)區(qū)的缺血，出現(xiàn)組織缺血性疼痛，對輕微痛苦者，護(hù)士可給予安慰鼓勵，對估計可能出現(xiàn)疼痛程度較重的患者，可在術(shù)前或術(shù)中按醫(yī)囑予消炎痛栓或注射杜冷丁。第31頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六護(hù)理術(shù)后護(hù)理協(xié)助患者平臥，穿刺側(cè)腹股溝區(qū)用鹽袋壓迫2h，肢體保持制動，平臥24h;檢查股動脈穿刺包扎固定是否良好，周圍有無滲血及皮下血腫，預(yù)防動脈出血?；颊吲P床期間，做好基礎(chǔ)護(hù)理，密切觀察遠(yuǎn)端肢體皮膚是否溫暖，足背動脈搏動情況，嚴(yán)密觀察下肢血運情況。密切觀察生命體征，按時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓并做好詳細(xì)記錄。疼痛護(hù)理：安慰患者，耐心解釋疼痛的原因，雙側(cè)子宮動脈栓塞后，肌瘤血流阻斷、肌瘤局部組織缺血、壞死，加之栓塞劑注入引起疼痛。準(zhǔn)確及時觀察疼痛部位、時間、性質(zhì)及程度，給予對癥處理。根據(jù)疼痛程度可給予止痛藥，如消炎痛栓、可待因、曲馬朵等;劇烈疼痛或中度疼痛使用弱麻醉性藥物效果欠佳時，可使用杜冷丁、強痛定，但其副作用有惡心、嘔吐、呼吸抑制等，易產(chǎn)生成癮性及耐藥性[3]。也可用鎮(zhèn)靜劑和暗示療法，轉(zhuǎn)移注意力，減輕患者疼痛。發(fā)熱：一般體溫不超過38℃,多發(fā)生于術(shù)后次日，可持續(xù)3d～7d，為肌瘤缺血壞死造成的吸收熱。應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑及時準(zhǔn)確地給予抗炎治療，預(yù)防感染，避免并發(fā)癥發(fā)生。陰道出血：陰道出血在黏膜下肌瘤較多，子宮動脈栓塞后，肌瘤缺血變性，肌瘤組織脫落引起出血，出血量較少，1d～3d停止，一般無需特殊處理，應(yīng)保持外陰清潔，觀察瘤體的形狀、大小，必要時送病理檢查。第32頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六護(hù)理出院指導(dǎo)建立醫(yī)患聯(lián)系卡，囑咐患者術(shù)