自殺風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估與記錄研究生

自殺風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估與記錄大學(xué)生發(fā)展研究與指導(dǎo)中心雷光輝第一頁(yè)，共九十八頁(yè)。第一部分打破討論自殺的禁忌第二頁(yè)，共九十八頁(yè)。在我們思考通過(guò)哪種方法來(lái)有效詢問(wèn)自殺相關(guān)問(wèn)題之前，首先要確保的，就是自己無(wú)論在意識(shí)層面還是無(wú)意識(shí)層面，都確實(shí)想要對(duì)自殺問(wèn)題進(jìn)行詢問(wèn)。第三頁(yè)，共九十八頁(yè)。詢問(wèn)有關(guān)自殺的問(wèn)題，是否會(huì)促進(jìn)來(lái)訪者自殺的意念和行為？第四頁(yè)，共九十八頁(yè)。針對(duì)來(lái)訪者的誤解、禁忌和阻抗針對(duì)訪談?wù)叩恼`解、禁忌和阻抗第五頁(yè)，共九十八頁(yè)。針對(duì)來(lái)訪者的誤解、禁忌和阻抗

想要自殺的來(lái)訪者會(huì)通過(guò)某種方式發(fā)出警告和提示嗎？第六頁(yè)，共九十八頁(yè)。針對(duì)來(lái)訪者的誤解、禁忌和阻抗為什么來(lái)訪者不能坦誠(chéng)說(shuō)出自己的自殺念頭？第七頁(yè)，共九十八頁(yè)。來(lái)訪者覺(jué)得自殺是軟弱的表現(xiàn)，是一件羞恥的事情。來(lái)訪者認(rèn)為自殺是不道德的，或是有罪的。來(lái)訪者覺(jué)得自殺的話題是禁忌的。來(lái)訪者擔(dān)心訪談?wù)哒J(rèn)為自己瘋了。來(lái)訪者害怕自己一旦透露了自殺的想法，就會(huì)被“鎖起來(lái)”。來(lái)訪者一心求死，不想讓任何人知道這件事。來(lái)訪者認(rèn)為沒(méi)有人能夠幫助自己。

針對(duì)來(lái)訪者的誤解、禁忌和阻抗第八頁(yè)，共九十八頁(yè)。作為治療師，在一開(kāi)始提及有關(guān)自殺的話題的時(shí)候，就需要有意識(shí)地消除病人對(duì)自己被看作異常的、懦弱的或是不道德的人的擔(dān)心。正常化技術(shù)常常被當(dāng)作一種溫和的導(dǎo)入方式，幫助人們介入一些敏感的話題。它讓病人知道其他人也會(huì)擁有相似的想法、感受或是痛苦。

針對(duì)來(lái)訪者的誤解、禁忌和阻抗第九頁(yè)，共九十八頁(yè)。針對(duì)咨詢師的誤解、禁忌和阻抗和來(lái)訪者對(duì)談?wù)撟詺⒃掝}的焦慮心情相比，更危險(xiǎn)的是掩藏在心理醫(yī)生內(nèi)心當(dāng)中的某些認(rèn)知歪曲，它們會(huì)潛移默化地逃避有關(guān)自殺的行為以及對(duì)此的討論。第十頁(yè)，共九十八頁(yè)?！拔沂欠癯钟谢蚴潜磉_(dá)了某些關(guān)于自殺的信念，讓來(lái)訪者感到不能輕松地與我探討有關(guān)自殺的話題？”針對(duì)訪談?wù)叩恼`解、禁忌和阻抗第十一頁(yè)，共九十八頁(yè)。我是否覺(jué)得自殺是懦弱的表現(xiàn)，人們應(yīng)該為此感到羞恥？我是否覺(jué)得自殺是不道德的，或是一種犯罪？我是否覺(jué)得自殺是一個(gè)禁忌的話題？我是否覺(jué)得自殺完全是非理性的，那些認(rèn)真考慮自殺行動(dòng)的人都是瘋子？我是否對(duì)自殺念頭有著過(guò)度的反應(yīng)？我是否傾向于認(rèn)為這一類病人應(yīng)該立即住院？（督導(dǎo)是否曾經(jīng)認(rèn)為我太過(guò)輕易地讓這一類病人入院？我是否出于對(duì)法律責(zé)任的恐懼而將病人的利益放在后面？）針對(duì)訪談?wù)叩恼`解、禁忌和阻抗第十二頁(yè)，共九十八頁(yè)。針對(duì)訪談?wù)叩恼`解、禁忌和阻抗自殺是錯(cuò)誤的自殺在某些時(shí)候是可以被允許的在某些條件下，自殺是一種積極的反應(yīng)自殺具有積極的價(jià)值本質(zhì)自殺并不屬于道德或是倫理范疇第十三頁(yè)，共九十八頁(yè)。

有五個(gè)更加個(gè)人化的問(wèn)題可以作為一片光亮的鏡子，照出心理醫(yī)生自己對(duì)于自殺的態(tài)度。我希望你在閱讀它們的同時(shí)，認(rèn)真回答一下這些問(wèn)題：針對(duì)訪談?wù)叩恼`解、禁忌和阻抗第十四頁(yè)，共九十八頁(yè)。針對(duì)訪談?wù)叩恼`解、禁忌和阻抗我是否知道在我的家庭成員或是朋友當(dāng)中，有人曾經(jīng)嘗試過(guò)自殺？（如果有，當(dāng)這件事情發(fā)生的時(shí)候我是什么感覺(jué)？我現(xiàn)在又對(duì)此作何感受？我是否認(rèn)為這是一件正確的事情？這個(gè)自殺事件對(duì)我的自殺訪談會(huì)產(chǎn)生怎樣的影響？當(dāng)我向來(lái)訪者詢問(wèn)有關(guān)自殺的念頭的時(shí)候，是否會(huì)浮現(xiàn)出那個(gè)朋友或是家人的形象？）我是否想過(guò)結(jié)束自己的生命？在某種極端的情況下，我是否曾將自殺當(dāng)作一種可行的選擇？如果我身邊的某個(gè)重要他人或是我的孩子自殺了，會(huì)給我的生活帶來(lái)怎樣的不同？如果一個(gè)病人問(wèn)我：“你覺(jué)得自殺是可行的嗎？”我會(huì)怎樣回答？第十五頁(yè)，共九十八頁(yè)。針對(duì)訪談?wù)叩恼`解、禁忌和阻抗我們基于現(xiàn)實(shí)層面的擔(dān)憂：揭露了某個(gè)嚴(yán)重的自殺企圖，給自己帶來(lái)很大的麻煩即便我們把本職工作做得非常好，也不得不付出相當(dāng)大的時(shí)間成本結(jié)果：不問(wèn)有關(guān)自殺的問(wèn)題；等到訪談的最后才詢問(wèn)有關(guān)自殺的念頭；只花很少的時(shí)間來(lái)討論這個(gè)話題；匆忙地進(jìn)行評(píng)估；以某種會(huì)降低來(lái)訪者袒露自己自殺意念的方式來(lái)詢問(wèn)問(wèn)題。

第十六頁(yè)，共九十八頁(yè)。針對(duì)訪談?wù)叩恼`解、禁忌和阻抗我們的無(wú)意識(shí)阻抗：作為人類，我們總會(huì)有計(jì)劃地避免焦慮。對(duì)一位心理醫(yī)生來(lái)說(shuō)，具有嚴(yán)重自殺念頭的來(lái)訪者是一枚不折不扣的定時(shí)炸彈，不論在工作中還是下班后，都會(huì)給人帶來(lái)巨大的壓力。第十七頁(yè)，共九十八頁(yè)。針對(duì)訪談?wù)叩恼`解、禁忌和阻抗如果這些阻抗不加以反思和抑制的話：病人：有時(shí)候，事情實(shí)在是亂作一團(tuán)。我的丈夫不停地喊，狗不停地叫，孩子們一直在吵鬧——我受夠了，真的受夠了。心理醫(yī)生：你從沒(méi)想過(guò)要傷害自己吧，是不是？（用一種哀求的語(yǔ)調(diào)問(wèn)道）病人：當(dāng)然沒(méi)有，我從沒(méi)那么想過(guò)。心理醫(yī)生：太好了。第十八頁(yè)，共九十八頁(yè)。針對(duì)訪談?wù)叩恼`解、禁忌和阻抗反移情的產(chǎn)生：因?yàn)榻箲]而導(dǎo)致對(duì)來(lái)訪者憎恨和排斥……我們?cè)?jīng)的病人因?yàn)樽詺⒍ナ馈覀冏约阂蚕胍詺ⅰ匆魄榈暮蠊簩?duì)決策制定過(guò)分小心；對(duì)整個(gè)過(guò)程充滿厭煩，表現(xiàn)為馬虎地進(jìn)行簡(jiǎn)短的評(píng)估；對(duì)表現(xiàn)出自殺想法的病人充滿憤怒；通過(guò)非言語(yǔ)的線索提醒病人，自己并不喜歡這個(gè)話題；表現(xiàn)出一種輕率的態(tài)度，即“你根本無(wú)法預(yù)期自殺的發(fā)生，所以根本不需為此勞神費(fèi)力?！钡谑彭?yè)，共九十八頁(yè)。針對(duì)訪談?wù)叩恼`解、禁忌和阻抗對(duì)策：尋求督導(dǎo)的專業(yè)支持；朋輩支持緩解壓力；對(duì)自己理解和寬容；豐富自己的人生……第二十頁(yè)，共九十八頁(yè)。第二部分

減少來(lái)訪者討論自殺阻抗的注意事項(xiàng)第二十一頁(yè)，共九十八頁(yè)。當(dāng)問(wèn)及有關(guān)致命性的問(wèn)題時(shí)，請(qǐng)一定要直接。運(yùn)用具體的詞匯諸如“殺死自己”、“實(shí)施自殺”或是“結(jié)束你的生命”。從短時(shí)間來(lái)看，這種信息所隱含的保證可以緩解病人的緊張情緒，并增加他（她）的安全感。而從長(zhǎng)時(shí)間來(lái)看，這個(gè)簡(jiǎn)單的行為可以將一個(gè)具有潛在自殺危險(xiǎn)的病人拉回到求助者的行列。幾個(gè)月之后，如果這個(gè)病人開(kāi)始陷入嚴(yán)重的自殺想法當(dāng)中，他或是她也許會(huì)想起，曾經(jīng)有一個(gè)地方，可以分享自己這個(gè)“可怕的秘密”。而這種回憶很可能就此挽救一條生命。

第二十二頁(yè)，共九十八頁(yè)。一位訪談?wù)咴?jīng)問(wèn)一名青春期的女孩：“你是否有過(guò)任何想要傷害自己的想法？女孩肯定地回答：“沒(méi)有”。由于她身上存在著大量的自殺危險(xiǎn)因素，所以這位心理醫(yī)生稍后又再次提起了這個(gè)話題：“你是否有過(guò)想要自殺的想法？”出乎心理醫(yī)生的意料，女孩實(shí)事求是地說(shuō)：“哦，是的，我想了很多。我已經(jīng)攢了一堆藥片，并打算在某一天嘗試一下?！碑?dāng)迷惑的心理醫(yī)生問(wèn)女孩為什么她剛才否認(rèn)自殺的時(shí)候，女孩回答說(shuō)：“你沒(méi)有問(wèn)我關(guān)于自殺的事情啊。你問(wèn)我是否打算傷害自己，而我最討厭疼痛。即便是自殺，我也會(huì)選擇沒(méi)有疼痛的手段。”第二十三頁(yè)，共九十八頁(yè)。在有關(guān)自殺問(wèn)題的詢問(wèn)上，還有其他一些值得我們關(guān)心的要點(diǎn)：第二十四頁(yè)，共九十八頁(yè)。哪怕病人在反應(yīng)上表現(xiàn)出些許的遲疑，都可能暗示這個(gè)病人具有自殺的想法，即便他對(duì)此表示否認(rèn)。要點(diǎn)一：第二十五頁(yè)，共九十八頁(yè)。像是“沒(méi)有，不太有”這一類的回答常常暗示病人擁有某種程度的自殺意念。一些來(lái)訪者天真地認(rèn)為我們對(duì)他們的自殺想法并不感興趣，除非他們真的考慮去實(shí)施。訪談?wù)叱３？梢酝ㄟ^(guò)詢問(wèn)來(lái)打破這種阻抗，比如以一種溫和的聲音問(wèn)道“你都有哪些想法，哪怕只是一閃而過(guò)？”要點(diǎn)二：第二十六頁(yè)，共九十八頁(yè)。訪談?wù)邞?yīng)該仔細(xì)觀察病人所表現(xiàn)出的任何非言語(yǔ)線索，以此來(lái)判斷病人是否正在欺騙或是感到焦慮。越來(lái)越煩躁、語(yǔ)調(diào)的改變、目光回避，以及噘起的嘴唇，都可能是欺瞞或是猶豫不決的信號(hào)。在這種時(shí)刻，通常非常有用的方法就是承認(rèn)來(lái)訪者這種不舒服的感覺(jué)，繼而開(kāi)啟更深入的討論話題，比如以干預(yù)性的方式提問(wèn)“看起來(lái)談?wù)撨@個(gè)好像很困難。我想知道，你現(xiàn)在是什么感受？”要點(diǎn)三：第二十七頁(yè)，共九十八頁(yè)。要想竭盡所能地探測(cè)出欺瞞或是猶豫不決的細(xì)微非言語(yǔ)線索，最好在進(jìn)行自殺想法詢問(wèn)的過(guò)程當(dāng)中避免做記錄。心理醫(yī)生需要在訪談過(guò)程中保持百分之百地投入。如果你習(xí)慣于使用記錄夾，那么最好在自殺評(píng)估的時(shí)候把它放到一旁。要點(diǎn)四：第二十八頁(yè)，共九十八頁(yè)。

心理醫(yī)生應(yīng)該盡量避免表現(xiàn)出任何對(duì)自殺話題不舒服的非言語(yǔ)信息，像是越來(lái)越多地對(duì)病人轉(zhuǎn)過(guò)臉、說(shuō)話很簡(jiǎn)短，或是表現(xiàn)出緊張時(shí)的習(xí)慣，例如不斷盤繞頭發(fā)或是焦慮地玩手中的鋼筆。錄像帶可以有效地幫助心理醫(yī)生意識(shí)到自己的這種無(wú)意識(shí)習(xí)慣。要點(diǎn)五：第二十九頁(yè)，共九十八頁(yè)。不論治療環(huán)境多么躁動(dòng)不安，也不論心理醫(yī)生感覺(jué)情緒有多么激烈，他或是她都必須在詢問(wèn)自殺想法的過(guò)程當(dāng)中盡可能地表現(xiàn)出平和安詳?shù)膽B(tài)度。如果病人感覺(jué)到自己沒(méi)有被認(rèn)真傾聽(tīng)，就會(huì)迅速地從治療當(dāng)中脫落。諸如“慢慢地描述一下這些想法。我知道有時(shí)候談?wù)撟詺⒌哪铑^是一件很困難的事情，可我們真的很想了解你此刻的感受?！边@樣的反應(yīng)，常?？梢粤钸吘壭腿烁裾系K的病人感到安心。而這種安心的感覺(jué)不但可以在憤怒的行為表現(xiàn)出來(lái)以前就將它瓦解，還常常可以加快評(píng)估的過(guò)程。要點(diǎn)六：第三十頁(yè)，共九十八頁(yè)。心理醫(yī)生應(yīng)該養(yǎng)成一種習(xí)慣，在尋找來(lái)訪者自殺意念的同時(shí)進(jìn)行自我檢查，至少問(wèn)自己一遍下面這兩個(gè)問(wèn)題：“我現(xiàn)在有什么感覺(jué)？”以及“我現(xiàn)在是不是多少有些不想聽(tīng)事實(shí)的真相？”這是兩個(gè)巧妙的問(wèn)題，可以幫助我們?cè)谏鲜鎏岬降哪切┓匆魄楝F(xiàn)象成為問(wèn)題之前，就發(fā)現(xiàn)它們。它們還同時(shí)可以有效地幫助我們深入了解自身的本能世界。要點(diǎn)七：第三十一頁(yè)，共九十八頁(yè)。還有一個(gè)簡(jiǎn)單但卻重要的基本原理需要我們謹(jǐn)記：不要輕易相信第一個(gè)“不”。

要點(diǎn)八：第三十二頁(yè)，共九十八頁(yè)。第三部分

危機(jī)個(gè)案的評(píng)估內(nèi)容第三十三頁(yè)，共九十八頁(yè)。第三十四頁(yè)，共九十八頁(yè)。第三十五頁(yè)，共九十八頁(yè)。第三十六頁(yè)，共九十八頁(yè)。第三十七頁(yè)，共九十八頁(yè)。自殺評(píng)估個(gè)體同時(shí)有下列情況時(shí)有自殺危險(xiǎn)（見(jiàn)十二類人群）：心情抑郁近期嚴(yán)重的負(fù)性生活事件近一個(gè)月生活質(zhì)量很差長(zhǎng)期的生活、工作或者心理壓力既往有過(guò)自殺行為

……第三十八頁(yè)，共九十八頁(yè)。4P模式（4P模式）【北京大學(xué)聶晶】Pain痛苦Plan計(jì)劃Previoushistory既往史Pluses附加情況第三十九頁(yè)，共九十八頁(yè)。痛苦受到的傷害？嚴(yán)重程度？傷害能否忍受？第四十頁(yè)，共九十八頁(yè)。計(jì)劃是否有具體日期？是否有具體計(jì)劃？計(jì)劃的內(nèi)容？是否真的會(huì)實(shí)施計(jì)劃？第四十一頁(yè)，共九十八頁(yè)。既往史既往的自殺企圖親人的死亡疾病婚姻破裂身體和心理創(chuàng)傷性侵犯第四十二頁(yè)，共九十八頁(yè)。附加情況社會(huì)支持希望和夢(mèng)想活下去的理由第四十三頁(yè)，共九十八頁(yè)。自殺評(píng)估第四十四頁(yè)，共九十八頁(yè)。第四十五頁(yè)，共九十八頁(yè)。第四十六頁(yè)，共九十八頁(yè)。第四部分危機(jī)評(píng)估中的技術(shù)第四十七頁(yè)，共九十八頁(yè)。危機(jī)訪談的關(guān)鍵如果來(lái)訪者不愿意邀請(qǐng)心理醫(yī)生一同分享自己自殺計(jì)劃的細(xì)枝末節(jié)，那么即便是全世界最好的心理醫(yī)生，配備有最好的危險(xiǎn)因素分析工具，也只能對(duì)來(lái)訪者的危險(xiǎn)急迫性予以一個(gè)大概的猜測(cè)。第四十八頁(yè)，共九十八頁(yè)。六個(gè)有效技術(shù)行為事件淡化羞恥小心假設(shè)擴(kuò)大癥狀具體否認(rèn)正?；谒氖彭?yè)，共九十八頁(yè)。行為事件行為事件技術(shù)，就是心理醫(yī)生詢問(wèn)有關(guān)具體行為事實(shí)或者具體想法特質(zhì)的問(wèn)題。可以用一種不帶任何感情色彩的，直接的方式詢問(wèn)具體的行為細(xì)節(jié)?！按_切地說(shuō)，你究竟吃了多少片藥片？”“你在這個(gè)之后做了什么？”第五十頁(yè)，共九十八頁(yè)。你父親之后說(shuō)了什么?后來(lái)又發(fā)生了什么？在過(guò)去的兩周中，你是否有過(guò)自殺的想法，哪怕只是一個(gè)閃念？第五十一頁(yè)，共九十八頁(yè)。淡化羞恥淡化羞恥技術(shù)能夠強(qiáng)化心理醫(yī)生的這樣一種能力，幫助我們?cè)诿鎸?duì)病人因?yàn)楦械叫邜u和內(nèi)疚而不愿意談?wù)摰男袨樵掝}（譬如嚴(yán)重的酗酒、暴力、自殺想法時(shí)）以一種不帶侵犯性的方式進(jìn)行詢問(wèn)。第五十二頁(yè)，共九十八頁(yè)。注意：無(wú)條件積極關(guān)注，同感。“你知道嗎？你剛才告訴我你父親脾氣非常暴躁，聽(tīng)上去你的童年很可怕。我很想知道，你是否曾經(jīng)發(fā)現(xiàn)只有通過(guò)撒謊才能保護(hù)自己——你明白我的意思嗎？”第五十三頁(yè)，共九十八頁(yè)。小心假設(shè)心理醫(yī)生會(huì)假定某個(gè)值得懷疑的行為已經(jīng)發(fā)生，并依據(jù)這個(gè)假設(shè)構(gòu)建出一系列的問(wèn)題。你手淫嗎？你一周手淫幾次？你一周手淫幾次，如果存在的話？第五十四頁(yè)，共九十八頁(yè)。你因?yàn)槎窔痪炀辛袅硕嗌俅危磕愫推拮佣嗑脮?huì)爭(zhēng)吵一次。你還考慮過(guò)哪些自殺的方式？第五十五頁(yè)，共九十八頁(yè)。擴(kuò)大癥狀這一技術(shù)的產(chǎn)生建立在這樣一種觀察的基礎(chǔ)之上：病人有時(shí)候會(huì)降低他們的不良行為的數(shù)量和頻率——飲酒量或是賭博的頻率和程度。在運(yùn)用擴(kuò)大癥狀這一技術(shù)的時(shí)候，通過(guò)提高問(wèn)題嚴(yán)重程度的上限，這種歪曲的機(jī)制可以被繞過(guò)，即使病人降低問(wèn)題的嚴(yán)重程度，心理醫(yī)生依然可以意識(shí)到存在的明顯問(wèn)題。第五十六頁(yè)，共九十八頁(yè)。你一個(gè)晚上會(huì)喝多少酒——2瓶還是3瓶。哦，沒(méi)有3瓶那么多，我不知道，也許1瓶半。你自殺念頭最強(qiáng)烈的一天，你花多少時(shí)間來(lái)考慮殺死自己——一天的50%、80%，90%。你曾經(jīng)多少次毆打你的愛(ài)人——20次，30次。第五十七頁(yè)，共九十八頁(yè)。具體否認(rèn)定義：將某一問(wèn)題細(xì)化為多個(gè)行為事件進(jìn)行詢問(wèn)。你曾經(jīng)想過(guò)從一座橋或者建筑物上跳下來(lái)嗎？你曾經(jīng)想過(guò)上吊嗎？你曾經(jīng)想過(guò)跳河嗎？你曾經(jīng)想過(guò)過(guò)量服藥嗎？第五十八頁(yè)，共九十八頁(yè)。正?；x：當(dāng)病人對(duì)承認(rèn)存在某種癥狀感到焦慮或者尷尬的時(shí)候，如果心理醫(yī)生讓他們知道其他人也經(jīng)歷過(guò)相同的癥狀和感受，那么通常會(huì)產(chǎn)生很大的幫助。這一過(guò)程可以波瀾不驚地通過(guò)問(wèn)題本身得以實(shí)現(xiàn)，此類問(wèn)題被稱之為“正?；奔夹g(shù)。第五十九頁(yè)，共九十八頁(yè)。有時(shí)候，當(dāng)人們感到極端焦慮的時(shí)候，他們的想法是如此痛苦，以至于就像腦海中可以聽(tīng)到聲音，你曾經(jīng)有這種經(jīng)歷嗎？有時(shí)候，當(dāng)人感覺(jué)到極度痛苦的時(shí)候，會(huì)想到死亡也許是最好的解決方式，你有過(guò)這種經(jīng)歷嗎？第六十頁(yè)，共九十八頁(yè)。第五部分如何撰寫危機(jī)個(gè)案報(bào)告第六十一頁(yè)，共九十八頁(yè)。對(duì)于大多數(shù)心理醫(yī)生來(lái)說(shuō)，再?zèng)]有比病人自殺身亡更具打擊性的事件了。而這種死亡很可能帶來(lái)另一個(gè)令人困擾的后果：指責(zé)精神科醫(yī)生或是其他健康看護(hù)者無(wú)力防護(hù)這種死亡……那些成為這類訴訟靶子的心理醫(yī)生在受到這種惡意指責(zé)的時(shí)候，常常喚起的情緒反應(yīng)包括強(qiáng)烈的自責(zé)和內(nèi)疚，即便在一些情況下，這些治療者從客觀上來(lái)說(shuō)根本無(wú)從指責(zé)，而且也行使了恰當(dāng)?shù)闹委煷胧?。ThomasG.Gutheil世界上只有兩類精神科醫(yī)生——一類是病人已經(jīng)自殺了的，還有一類是病人將要自殺的。RobertI.Simon第六十二頁(yè)，共九十八頁(yè)。防止玩忽職守有效措施有四條良好的臨床看護(hù)必要時(shí)的咨詢和轉(zhuǎn)介與來(lái)訪者及其家庭成員建立良好的關(guān)系合理有效的檔案記錄第六十三頁(yè)，共九十八頁(yè)。如果不諳于創(chuàng)建合理記錄的有效方法，那么即便是最具能力的心理醫(yī)生，也會(huì)擔(dān)心法律糾紛的產(chǎn)生。由于缺乏良好檔案記錄來(lái)保護(hù)自己，缺乏讓自己免于受到玩忽職守罪指責(zé)的知識(shí)，常常會(huì)讓心理醫(yī)生產(chǎn)生一種本不必要的焦慮感，這種焦慮甚至?xí)屝睦磲t(yī)生防御性地開(kāi)出一些藥物和/或漸漸發(fā)展出“職業(yè)倦怠感”，阻礙我們向來(lái)訪者提供最合適的照顧。第六十四頁(yè)，共九十八頁(yè)。七條有關(guān)自殺評(píng)估記錄的保護(hù)性原則1.良好的臨床記錄是阻擋玩忽職守起訴案件的重要盾牌。2.除非首先做了充分的臨床看護(hù)工作，否則就不可能有完善的臨床記錄。3.即便已經(jīng)提供了良好的臨床看護(hù)工作，如果你不善加記錄，仍然會(huì)存在受到玩忽職守起訴的嚴(yán)峻危險(xiǎn)。4.存在兩種不良記錄：心理醫(yī)生沒(méi)有記錄評(píng)估心理醫(yī)生確實(shí)記錄了評(píng)估，但是記錄得很潦草。5.一份合理文字記錄的首要法律目的就是保護(hù)心理醫(yī)生遠(yuǎn)離法庭。6.一份合理文字記錄的次要法律目的在于當(dāng)心理醫(yī)生需要出庭的時(shí)候，有效保護(hù)他們。7.書寫合理文字記錄的最重要原因，就是可以向其他專業(yè)人員傳遞有效信息，從而更好地幫助來(lái)訪者，或是作為心理醫(yī)生的一種高質(zhì)量的保障目錄。而如果運(yùn)用得當(dāng)，這份目錄同樣可以成為合理的法律文件。

第六十五頁(yè)，共九十八頁(yè)。良好的臨床記錄對(duì)來(lái)訪者的幫助首先，隨著逐漸發(fā)展出一種謹(jǐn)慎、系統(tǒng)的記錄危險(xiǎn)因素的習(xí)慣，心理醫(yī)生可以偵測(cè)到一些重要的疏忽和錯(cuò)誤。記錄行為本身就在起著監(jiān)督訪談質(zhì)量的任務(wù)。“根據(jù)我的了解，有哪些關(guān)于來(lái)訪者危險(xiǎn)因素和他（她）自殺意念程度的具體信息，可以支持我打算書寫的這個(gè)結(jié)論？”“對(duì)于另一位優(yōu)秀的心理醫(yī)生來(lái)說(shuō)，他（她）是否會(huì)基于上述事實(shí)而得到與我相同的結(jié)論？”第六十六頁(yè)，共九十八頁(yè)。良好的臨床記錄也會(huì)幫助我們的同行每一位心理工作者都會(huì)重視之前的轉(zhuǎn)介資料和臨床記錄：節(jié)省時(shí)間提高準(zhǔn)確性提供了對(duì)比標(biāo)準(zhǔn)更快找到切入點(diǎn)第六十七頁(yè)，共九十八頁(yè)。創(chuàng)建合理自殺評(píng)估記錄的策略

這個(gè)世界上存在著各種各樣需要我們進(jìn)行自殺評(píng)估并在隨后對(duì)此進(jìn)行記錄的臨床情境。初始評(píng)估一次緊急評(píng)估持續(xù)的心理治療休學(xué)申請(qǐng)談話復(fù)學(xué)申請(qǐng)談話……第六十八頁(yè)，共九十八頁(yè)。構(gòu)建文字記錄文件所包括的不同部分可以分為兩個(gè)大類：基本資料，記錄得越客觀越好。盡管總會(huì)在其中一些信息上留有主觀的成份。臨床判斷和分析，這兩者從本質(zhì)上來(lái)說(shuō)都是絕對(duì)主觀的。第六十九頁(yè)，共九十八頁(yè)。帶著上面這兩種區(qū)分，讓我們看一看一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的、具有客觀資料和主觀分析的初始評(píng)估所包括的具體成份：第七十頁(yè)，共九十八頁(yè)。資料（客觀部分）：個(gè)人識(shí)別信息和人口學(xué)信息主訴現(xiàn)病史過(guò)去的精神病及治療史個(gè)人社會(huì)和發(fā)展史家族史藥物史臨床分析和判斷（主觀部分）：DSM-IV-TR診斷列表臨床摘要和分析（包括自殺風(fēng)險(xiǎn)分析）治療方法和治療計(jì)劃第七十一頁(yè)，共九十八頁(yè)。幾個(gè)有關(guān)記錄的警示第七十二頁(yè)，共九十八頁(yè)。一、記錄“否定回答”如果你就某一危險(xiǎn)因素對(duì)來(lái)訪者進(jìn)行詢問(wèn)，而他（她）做出了否定的回答，那么請(qǐng)一定把這個(gè)“否定回答”記錄下來(lái)。因?yàn)槿绻悴粚懴聛?lái)，我們就沒(méi)有證據(jù)可以證明你問(wèn)過(guò)。第七十三頁(yè)，共九十八頁(yè)。你可以這樣寫：“來(lái)訪者報(bào)告說(shuō)他的父親具有雙向情感障礙，兩位姑姑酗酒。而他自己否認(rèn)具有雙相情感障礙、精神分裂癥、焦慮障礙、物質(zhì)濫用，或是任何精神類疾病。不存在自殺史。”第七十四頁(yè)，共九十八頁(yè)。二、避免將主觀想法摻入客觀信息中心情不好=抑郁？人際沖突=邊緣人格？未見(jiàn)異常反應(yīng)=一切正常？第七十五頁(yè)，共九十八頁(yè)。三、避免模糊使用“自殺性”一詞“自殺性”一詞是一個(gè)非常明顯的主觀意見(jiàn)，依據(jù)我們有關(guān)記錄框架的基本原則，它并不屬于客觀資料的范疇。第二，當(dāng)它不配合其他諸如緩和、中度或是嚴(yán)重等詞語(yǔ)，而是單獨(dú)使用的時(shí)候，由于其所具有的含糊性，很容易讓人聯(lián)想到它最壞的一面。第七十六頁(yè)，共九十八頁(yè)。兩種例外情況第一，如果你嚴(yán)格記錄了來(lái)訪者的言語(yǔ)，而他（她）自己使用了“自殺性”一詞，第二，它僅僅作為一個(gè)描述符號(hào)與另外一個(gè)詞進(jìn)行搭配，形成了一個(gè)短語(yǔ)，比如“自殺性想法”。第七十七頁(yè)，共九十八頁(yè)。你可以這樣記錄：“病人出現(xiàn)在我們的急診室當(dāng)中。很明顯，由于最近的離婚事件，他感到壓力很大，已經(jīng)有大約三個(gè)星期的時(shí)間反復(fù)考慮自殺的事情了。由于考慮到病人具有自殺性，他的門診心理治療師將他轉(zhuǎn)介到醫(yī)院看看是否需要入院治療。”第七十八頁(yè)，共九十八頁(yè)。律師：所以，在你評(píng)估的時(shí)候，你所提到的那位病人，也就是現(xiàn)在死于自殺的那位病人，當(dāng)時(shí)有三個(gè)星期的時(shí)間反復(fù)考慮自殺念頭。被告：嗯，你得理解那個(gè)……律師：對(duì)不起，我并不想打斷你，但是我并不打算讓你解釋你所寫的東西，我只是想知道，你是否曾經(jīng)寫到，這位病人已經(jīng)有三個(gè)星期左右的時(shí)間反復(fù)考慮自殺了。被告：（沮喪地嘆氣）是的，但是……律師：你還提到，另一位經(jīng)驗(yàn)豐富的心理醫(yī)生，就在評(píng)估的當(dāng)天也感覺(jué)到病人是具有“自殺性的”事實(shí)上，他將病人轉(zhuǎn)介給你，就是因?yàn)檫@個(gè)病人具有自殺性。被告：嗯，我得重申，你必須……律師：Jones先生，你只需要回答“是”或者“不是”。如果你的律師允許的話，你可以在稍后陳述你的理由。我現(xiàn)在只想知道你是不是這樣寫的。被告：是的。很明顯我是這么寫的。我剛剛已經(jīng)向你念過(guò)了我做的記錄，而你對(duì)此一清二楚（簡(jiǎn)單地回答）。律師：Jones先生，我只是想要澄清一點(diǎn)，我們能不能假定說(shuō)，如果你把東西寫下來(lái)，那就是你的觀點(diǎn)和意見(jiàn)？被告：是的，但是我知道你在這里想要做什么。律師：Jones先生，我在這里想要做的事情就是獲得事實(shí)真相，那就是我想要的?，F(xiàn)在，在你見(jiàn)過(guò)病人之后，出于某些原因，你改變了自己認(rèn)為他可能自殺的想法。從你的記錄上，我們可以很明顯地看到，你認(rèn)為他已經(jīng)有三個(gè)星期反復(fù)考慮自殺了。而顯而易見(jiàn)的是，到訪談的結(jié)束時(shí)候，你卻改變了你的想法。現(xiàn)在，我關(guān)心的是，為什么你改變了自己原本正確的想法。依據(jù)你的筆記，那位進(jìn)行轉(zhuǎn)介的心理醫(yī)生同樣也認(rèn)為病人是有自殺性的，他是正確無(wú)疑的。這位病人很明顯打算自殺。他死了。你明顯犯了一個(gè)大錯(cuò)。這是我所關(guān)心的東西。這也是死者的家屬所關(guān)心的。這就是為什么今天我們要聚在這里。謝謝，我現(xiàn)在沒(méi)有其他問(wèn)題了。第七十九頁(yè)，共九十八頁(yè)。你也可以這樣記錄：病人出現(xiàn)在我們的急診室當(dāng)中。很明顯，由于最近的離婚事件，他感到壓力很大。在最近三個(gè)星期的時(shí)間里，他會(huì)斷斷續(xù)續(xù)地出現(xiàn)自殺想法。由于出現(xiàn)了這種波動(dòng)性的自殺念頭，他的門診心理治療師將他轉(zhuǎn)介到我們這里評(píng)估這種想法的嚴(yán)重程度，并希望我們判斷一下住院治療是否是必須的。第八十頁(yè)，共九十八頁(yè)。四、記錄你做過(guò)的‘額外’工作與家屬的會(huì)談與其他同事的溝通詢問(wèn)督導(dǎo)的意見(jiàn)第八十一頁(yè)，共九十八頁(yè)。下面是一個(gè)記錄良好的文件樣例：在對(duì)病人進(jìn)行了訪談并且回顧了他的病例之后，我與他的媽媽和妹妹通了電話，與我們的護(hù)士長(zhǎng)討論了案例，還與精神科醫(yī)生在電話中對(duì)案例進(jìn)行了總結(jié)（他們都對(duì)我的分析表示同意）。我感到Jakins先生并不存在即刻的自殺危險(xiǎn)。對(duì)于這一意見(jiàn)，我們的觀點(diǎn)如下：……第八十二頁(yè)，共九十八頁(yè)。五、記錄自己的決策依據(jù)清晰地記錄你對(duì)于來(lái)訪者自殺危險(xiǎn)性的判斷是非常重要的，而同樣重要的還有，描述你為什么，又是如何會(huì)得到這樣一個(gè)判斷。第八十三頁(yè)，共九十八頁(yè)。實(shí)例讓我們假設(shè)你擁有一位患有長(zhǎng)期精神分裂癥的病人。他表現(xiàn)出較低程度的、想要?dú)⑺雷约旱闹浠孟搿Ｍㄟ^(guò)評(píng)估其因?yàn)檫@種支配幻想所伴發(fā)的危險(xiǎn)性，你仔細(xì)考慮了許多重要變量，并最后做出了他暫時(shí)不處于危險(xiǎn)之中的判斷。

第八十四頁(yè)，共九十八頁(yè)。不要這樣記錄在檢查了病人的支配幻想的內(nèi)容之后，我不認(rèn)為他會(huì)在這個(gè)時(shí)候按照幻想內(nèi)容采取危險(xiǎn)行動(dòng)……第八十五頁(yè)，共九十八頁(yè)。要這樣記錄盡管xx先生現(xiàn)在擁有一些我們?cè)趥€(gè)人疾病史和精神狀態(tài)評(píng)估部分中所描述的支配幻想，但是我并不認(rèn)為他會(huì)在不久的將來(lái)付諸實(shí)踐。在過(guò)去，只有很少幾次他按照幻想來(lái)行動(dòng)。而在那些時(shí)候，這些幻想的聲音總是很大、喋喋不休，而且毫不停歇的，讓他感覺(jué)自己完全失控。而上一次他出現(xiàn)這類情況是在30年之前。今天，他所報(bào)告的幻想聲音是輕柔而且間斷的。從他良好的情緒可以看得出來(lái)，他并沒(méi)有受到這個(gè)聲音的太大影響，事實(shí)上，他自己說(shuō)：“醫(yī)生，不要被這些聲音嚇壞，那個(gè)魔鬼幾年來(lái)一直在和我說(shuō)話，而我也很多年沒(méi)有聽(tīng)從他的話，我現(xiàn)在也不會(huì)按照他說(shuō)的去做的。”他的妻子在精神分裂癥方面受到了良好的教育和培訓(xùn)，也知道當(dāng)問(wèn)題出現(xiàn)的時(shí)候，應(yīng)該在什么時(shí)候，以及如何去與我們?nèi)〉寐?lián)系。第八十六頁(yè)，共九十八頁(yè)。六、記錄“危險(xiǎn)因素”

對(duì)客觀資料的第一個(gè)部分——典型自殺危險(xiǎn)因素——進(jìn)行記錄是一件最直截了當(dāng)?shù)墓ぷ?。?duì)于有關(guān)危險(xiǎn)因素的負(fù)面信息，比如“無(wú)既往自殺企圖”也一定要記錄下來(lái)，因?yàn)檫@一行為同樣展示了你工作的完整性——而這是迎合看護(hù)標(biāo)準(zhǔn)的一個(gè)重要方面。第八十七頁(yè)，共九十八頁(yè)。危險(xiǎn)因素可能會(huì)出現(xiàn)在下面幾個(gè)有關(guān)客觀資料的部分：識(shí)別性信息和人口統(tǒng)計(jì)變量（諸如性別和年齡等危險(xiǎn)因素）；當(dāng)前疾病史（當(dāng)前的毒品和酒精使用情況、當(dāng)前的精神病癥狀、當(dāng)前的心理疾病癥狀、最近面臨的壓力源，以及最近剛從某所醫(yī)院出院、剛剛?cè)ミ^(guò)急診室，或是拜訪過(guò)某位危機(jī)干預(yù)心理醫(yī)生，等等危險(xiǎn)因素）；既往精神病和治療史（諸如過(guò)去的自殺嘗試、對(duì)過(guò)去治療干預(yù)計(jì)劃的反應(yīng)、是否存在長(zhǎng)時(shí)間的精神疾病，像是邊緣型人格障礙或是長(zhǎng)期雙相情感障礙）；社會(huì)和個(gè)人發(fā)展史（支持系統(tǒng)、敵對(duì)的人際關(guān)系、是否擁有生活伴侶、當(dāng)前壓力源和誘因的細(xì)節(jié)）；家庭史（危險(xiǎn)因素包括，血親當(dāng)中有關(guān)自殺歷史或是自殺企圖，來(lái)訪者對(duì)于某個(gè)曾經(jīng)自殺的家庭成員的感受和/或認(rèn)同情況）；藥物史（危險(xiǎn)因素包括，存在慢性疼痛和/或長(zhǎng)期使人虛弱的疾病或是絕癥）。

第八十八頁(yè)，共九十八頁(yè)。良好的書寫案例：

既往精神病史：病人報(bào)告了自己的飲酒史，包括從17－23歲，許多個(gè)周末都會(huì)飲酒到爛醉的程度。她否認(rèn)有被管制、逮捕和拘留的經(jīng)歷，或是使用過(guò)任何種類的黑市毒品。在近十年當(dāng)中，無(wú)飲酒歷史。她否認(rèn)自己患有精神分裂癥、雙向情感障礙，或是其他嚴(yán)重的精神類疾病。也沒(méi)有受到過(guò)精神病方面的護(hù)理或是住院治療。在她19歲的時(shí)候，由于與男友分手，又在酒精的作用下，她服用了少量的阿司匹林，但是還沒(méi)有嚴(yán)重到需要護(hù)理的程度。她還否認(rèn)自己擁有過(guò)任何自殺想法或是企圖。第八十九頁(yè)，共九十八頁(yè)。七、盡量避免“打分”一些機(jī)構(gòu)會(huì)設(shè)計(jì)出某種表格，希望心理醫(yī)生可以“隨時(shí)查看”或是對(duì)來(lái)訪者的自殺危險(xiǎn)性以一個(gè)數(shù)字進(jìn)行標(biāo)定，而表格的標(biāo)定值通常是從一到五。將一些主觀分析轉(zhuǎn)化為客觀的打分，很可能令我們陷入兩難的情境。第九十頁(yè)，共九十八頁(yè)。打高分：律師：Nathan先生，你的危險(xiǎn)性表格上最高的分?jǐn)?shù)是幾分？被告：5分。律師：5分？被告：是的，5分。律師：那么，能不能請(qǐng)你向陪審團(tuán)宣讀一下，你為來(lái)訪者的危險(xiǎn)性打了幾分？被告：（嘆氣）5分。律師：哦，我對(duì)此有一點(diǎn)疑惑（轉(zhuǎn)向陪審團(tuán)）。你給病人的危險(xiǎn)性打了最高分。從字面上來(lái)看，你的表格上不可能有更高的危險(xiǎn)性分?jǐn)?shù)了。那么為什么，這樣一位陷入痛苦，而且完全需要入院以保證其安全性的來(lái)訪者，沒(méi)有進(jìn)入你的醫(yī)院？第九十一頁(yè)，共九十八頁(yè)。打低分：律師：Nathan先生，是不是在你的自殺危險(xiǎn)性量表上，低分，比如說(shuō)1分或是2分，代表危險(xiǎn)性很低，而4分或者5分則代表危險(xiǎn)性很高？被告：是的。律師：你可不可以告訴陪審團(tuán)，你為在11月22日晚上見(jiàn)到的來(lái)訪者打了幾分？被告：2分。律師：2分？這是你對(duì)于來(lái)訪者危險(xiǎn)性的臨床評(píng)估？被告：是這樣。律師：我只想澄清一點(diǎn)。就在你給這位來(lái)訪者量表上的最低分之一，也就是最低的自殺危險(xiǎn)性得分之后僅僅8個(gè)小時(shí)，這位來(lái)訪者就死于自殺？很難再犯更大的臨床判斷錯(cuò)誤了，不是嗎，Nathan先生？第九十二頁(yè)，共九十八頁(yè)。一份良好的臨床分析：……至于自殺危險(xiǎn)性，Barbara表現(xiàn)出了相當(dāng)復(fù)雜的癥狀。一些因素指向了重大的危險(xiǎn)，包括：清晰的自殺計(jì)劃、同時(shí)使用藥品和槍支、儲(chǔ)藏藥物，隨手可得的槍、選擇作為自殺地點(diǎn)的僻靜位置、以及明顯的情緒痛苦。而從另一方面來(lái)說(shuō)，當(dāng)我們尋找她的一般性危險(xiǎn)因素的時(shí)候，又會(huì)