(免費包和基本包)廣州市家庭醫(yī)生簽約協(xié)議書電子版

PAGE1-附件2協(xié)議號：健康檔案號：廣州市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構家庭醫(yī)生簽約服務協(xié)議書（免費包和基本包）甲方：廣州市區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）責任團隊聯(lián)系人：聯(lián)系方式：乙方：固定電話：手機：家庭住址：是否參保：是否為更好地管理居民的健康，甲方為乙方提供家庭醫(yī)生簽約服務。乙方在充分理解家庭醫(yī)生簽約服務內(nèi)容的前提下，自愿選擇甲方醫(yī)生為本人的簽約服務責任團隊。本著平等、尊重和自愿的原則，經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商一致，簽訂以下條款。一、甲方在協(xié)議期內(nèi)以簽約服務包的形式向乙方提供家庭醫(yī)生簽約服務。簽約服務包嚴格按照《廣州市家庭醫(yī)生簽約服務包及其收付費標準》的要求進行制定及收費。具體服務包類型、服務內(nèi)容、收費標準如下表。服務包名稱簽約適合對象服務包價格服務內(nèi)容成本測算價優(yōu)惠后金額個人支付醫(yī)保居民自費居民免費包轄區(qū)常住居民303000為轄區(qū)內(nèi)的常住居民按照《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》的內(nèi)容提供基本公共衛(wèi)生服務，內(nèi)容包括：（1）為居民建立健康檔案，并根據(jù)復診情況，及時更新、補充相應記錄內(nèi)容。（2）為65歲及以上老年人每年提供一次包括常規(guī)體格檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、空腹血糖、血脂和心電圖檢測等項目的健康體檢及中醫(yī)體質(zhì)辨識服務。（3）為高血壓、糖尿病病人每年提供不少于4次面對面健康隨訪以及每年提供一次包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，為糖尿病患者每年提供4次免費空腹血糖檢測等。（4）為孕產(chǎn)婦提供早孕建冊、健康體檢、產(chǎn)前隨訪、產(chǎn)后訪視等服務。（5）為0-6歲兒童提供定期的健康體檢、血常規(guī)檢測等服務。（6）《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》規(guī)定的其他服務內(nèi)容?；虿粓?zhí)行甲方制定的防治方案、不聽從指導意見而影響到服務質(zhì)量，其產(chǎn)生的后果由乙方承擔，與甲方無關。四、甲方對乙方健康檔案的數(shù)據(jù)信息實行專人管理，保證數(shù)據(jù)信息的安全，做好信息的保密工作。五、有效期為年月日至年月日。協(xié)議有效期內(nèi)，原則上不允許改簽協(xié)議（本文印發(fā)實施前已簽約的居民除外），但乙方可根據(jù)實際情況，向甲方機構提出變更簽約家庭醫(yī)生申請，在甲方機構內(nèi)另選定家庭醫(yī)生團隊，不再重復支付簽約服務費用。簽約有效期內(nèi)如需解約，乙方需通知甲方，雙方簽字確認，在原有效期內(nèi)不再重復支付簽約服務費用。原協(xié)議內(nèi)未盡的服務內(nèi)容由雙方協(xié)商解決。六、協(xié)議期滿，如乙方既不想續(xù)約也不想改簽其他服務包的，應明確向甲方提出，原則上要簽名確認；對于簽約免費服務包且個人信息沒變更的，如既未提出不再續(xù)約也未提出改簽其他服務包的，視為自動續(xù)約，可不再簽協(xié)議。如乙方提出改簽，需簽訂新的協(xié)議；對于簽約基本服務包的，如需續(xù)約或改簽其他服務包，應重新簽訂協(xié)議，同時繳納由乙方個人承擔的費用。七、本協(xié)議書一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份。八、本協(xié)議未盡事宜，由雙方協(xié)商解決。甲方蓋章：

乙方簽字：

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日解約時間：解約原因：甲方蓋章：

乙方簽字：監(jiān)督投訴電話：PAGE8-醫(yī)保基金購買服務的醫(yī)療服務項目范圍對職工醫(yī)保的參保居民，醫(yī)保基金統(tǒng)一按70元/人.年的標準支付；對居民醫(yī)保的參保居民，醫(yī)?；鸾y(tǒng)一按20元/人.年的標準支付。由簽約雙方協(xié)商，從以下范圍中選取相應價值的服務項目：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血脂四項、肝功能、常規(guī)體格檢查、葡萄糖測定、血清尿酸測定（干化學法加收8元）、肌酐測定、常規(guī)心電圖檢查（十二通道加收9元；十五導聯(lián)加收15元、十八導聯(lián)加收18元。醫(yī)務人員攜帶設備至住院患者病床旁進行的檢查加收10元）、胸部正位片（第2次以上曝光按50元/次計收）、腹部B超（黑白）、糖化血紅蛋白測定、尿微量白蛋白測定、經(jīng)陰道B超檢查、關節(jié)松動訓練、偏癱肢體綜合訓練、腦癱肢體綜合訓練、關節(jié)錯縫術、牽引、中藥封包治療、中藥熏洗治療、中藥熏藥治療、普通針刺（超過五穴每增加一個穴位加收3元）、溫針（超過五穴每增加一個穴位加收3元）、埋針治療、電針（二個穴位，每增加一對加收10元）、放血療法、穴位注射（二個穴位，每增加一個穴位加8元）、穴位貼敷