ICU機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜患者每日喚醒實(shí)施和護(hù)理進(jìn)展

ICU機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜患者每日喚醒實(shí)施和護(hù)理進(jìn)展摘要：在重癥醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展中，鎮(zhèn)靜已經(jīng)成為至關(guān)重要的一部分。而鎮(zhèn)靜效果的評(píng)價(jià)對(duì)后續(xù)治療起著關(guān)鍵作用。本文通過(guò)對(duì)近年文獻(xiàn)的檢索，對(duì)ICU機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜患者每日喚醒的概念、方法、常用藥物、臨床執(zhí)行情況及護(hù)理要點(diǎn)等方面進(jìn)行綜述，從而深入了解鎮(zhèn)靜及每日喚醒在臨床上的重要意義，為今后的臨床工作提供進(jìn)一步的幫助。關(guān)鍵詞：機(jī)械通氣；鎮(zhèn)靜；每日喚醒；護(hù)理ICU特殊的環(huán)境，以及機(jī)械通氣不易耐受的特點(diǎn)，導(dǎo)致患者處于應(yīng)激狀I(lǐng)CU常用的治療措施之一，鎮(zhèn)靜目標(biāo)為患者處于安靜狀態(tài)且易被喚醒［1］。鎮(zhèn)靜治療不足會(huì)降低機(jī)械通氣的有效性，引起自主拔管，譫妄等。而過(guò)度鎮(zhèn)靜會(huì)引起諸如抑制胃腸道蠕動(dòng)、引起胃腸道出血、心輸出量降低、嚴(yán)重低血壓發(fā)生、COVAP一系列問(wèn)題，影響患者的預(yù)后[2]。2006年國(guó)內(nèi)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南推薦：對(duì)接受鎮(zhèn)靜治療的患者，應(yīng)提倡實(shí)施每日喚醒制度.（A級(jí)）每日喚醒的定義及臨床意義2000年，kress等[3]提出了每日喚醒的概念，即每日有一段時(shí)間（白天）暫停鎮(zhèn)靜藥物輸注直至病人清醒，并能正確回答至少３個(gè)簡(jiǎn)單問(wèn)題或者病人逐漸表現(xiàn)出不適或躁動(dòng)，然后重新從初始負(fù)荷劑量的一半開(kāi)始再次鎮(zhèn)靜給藥，并逐漸調(diào)整藥物劑量至需要的鎮(zhèn)靜水平。有研究[4]ICUICUVAP、氣管切開(kāi)等并發(fā)癥的發(fā)生率。每日喚醒能減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量，增加患ICUICUICU治療期間的恐懼感受[5]。每日喚醒的適應(yīng)癥及禁忌癥國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中尚無(wú)對(duì)每日喚醒的適應(yīng)癥和使用的藥物做明確限制的報(bào)道[6]ICU48h，需需鎮(zhèn)靜的機(jī)械通氣病人[7]；癲癇Ramsay4分，發(fā)作頻繁者暫不做喚醒，以免誘發(fā)癲癇發(fā)作；對(duì)于穩(wěn)定性心肌梗死病人，雖有報(bào)道每日喚醒不加重病情，但需注意喚醒的方式[8]ARDS，哮喘持續(xù)狀態(tài)，酒精戒斷，高血壓危象或心肌缺血患者則禁忌。常用鎮(zhèn)靜藥物ICU常選用咪達(dá)唑侖和丙泊酚鎮(zhèn)靜治療。咪達(dá)唑侖屬于苯二氮卓類藥，具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、催眠、抗驚厥和順行性遺忘等作用，刺激性較小，作用時(shí)間短而療撤藥后清醒迅速，鎮(zhèn)靜程度呈劑量依賴性，鎮(zhèn)靜深度容易控制，亦可產(chǎn)生遺忘和抗驚厥作用。劉志鴻等[9]研究表明，丙泊酚聯(lián)合咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜能降低鎮(zhèn)靜藥物的總用量，在保持良好鎮(zhèn)靜效果的同時(shí)，減輕藥物不良反應(yīng)。施玖龍等[10]的研究ICU機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜的效果優(yōu)于單純使用丙泊酚或者咪達(dá)唑侖。每日喚醒的風(fēng)險(xiǎn)如未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理，可能導(dǎo)致低氧血癥，甚至產(chǎn)生肺氣壓傷，致使機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)等[11]。血兒茶酚胺濃度顯著升高，導(dǎo)致血壓應(yīng)激性升高。4.3自行拔除氣管插管、動(dòng)靜脈插管或其他裝置伴隨患者清醒，各種管路的不易耐受性會(huì)加重其躁動(dòng)不安的情緒。如果沒(méi)有恰當(dāng)?shù)募s束保護(hù)，患者極易拔出各種管道裝置。每日喚醒的爭(zhēng)議Mehta等[12]430ICU患者隨機(jī)分為規(guī)范化鎮(zhèn)靜組和規(guī)范化鎮(zhèn)靜+每日喚醒組，結(jié)果顯示，2ICU時(shí)間、譫妄的發(fā)生率無(wú)明顯差別；但每日喚醒組卻增加了鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑的用量，靜脈單次給予負(fù)荷量的次數(shù)，增加了床旁護(hù)士的工作強(qiáng)度。2013年美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)2002年發(fā)表的“成年重癥患者持續(xù)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛臨床指南”進(jìn)行了修訂[13]。新指南除推薦淺鎮(zhèn)靜外，還強(qiáng)烈推薦將每日喚醒用于機(jī)械通氣的成人重癥患者，這也是基于機(jī)械通氣患者常需要較深的鎮(zhèn)靜水平、鎮(zhèn)靜過(guò)度的風(fēng)險(xiǎn)較大而做出的推薦[11]。每日喚醒的臨床執(zhí)行情況ICU護(hù)士對(duì)每日喚醒的意義、時(shí)機(jī)選擇、實(shí)施障礙、注意事項(xiàng)等方面相關(guān)知識(shí)掌握欠佳，尤其是喚醒定義、適用對(duì)象、需要觀察的指標(biāo)知識(shí)非常缺乏。有調(diào)查顯示，ICU90％護(hù)士愿意執(zhí)行喚醒治療45．51％護(hù)士曾在護(hù)理過(guò)程中主動(dòng)實(shí)施每日喚醒，提示護(hù)士對(duì)于每日喚一方面無(wú)醫(yī)生在場(chǎng)不愿單獨(dú)執(zhí)行，另一方面對(duì)喚醒的不良作用較擔(dān)心[14]。據(jù)國(guó)外的研究，只有接受規(guī)范化的培訓(xùn)后，護(hù)士才能更好地參與鎮(zhèn)靜的給藥及護(hù)理，保證鎮(zhèn)靜療效[15]。每日喚醒的護(hù)理除低氧血癥，低血壓等，保證喚醒的順利進(jìn)行。保持病房環(huán)境的安靜整潔，光線柔和，減少不必要的機(jī)器噪音。喚醒前檢查氣管插管是否固定妥當(dāng)，嚴(yán)密觀察氣管插管的刻度，發(fā)現(xiàn)膠布有松動(dòng)或者被汗液，唾液浸濕松脫時(shí)應(yīng)該及時(shí)更換。翻身時(shí)注意各種管道的牽拉，抓好雙手，必要時(shí)使用肢體約束帶，約束帶一定要松緊適宜，注意評(píng)估約束帶處的皮膚情況。在每日喚醒期間，由于鎮(zhèn)靜藥的停用，患者意識(shí)逐漸恢復(fù)。而各種管路及各種應(yīng)激反應(yīng)所造成的不適，易引起患者的躁動(dòng)不安。因此在實(shí)施喚醒期間需有專人護(hù)理，密切觀察神志、瞳孔、心率、血壓等情況。待患者意識(shí)完全清醒，護(hù)理人員可通過(guò)觀察面部表情，借助寫(xiě)字板、卡片圖片、手勢(shì)、動(dòng)作模仿等與患者進(jìn)行溝通交流，以評(píng)估患者的感受和病情，從而評(píng)估撤機(jī)拔管的可能[16]。潔，定時(shí)翻身，拍背，預(yù)防壓瘡和墜積性肺炎發(fā)生。對(duì)于出汗較多患者應(yīng)及時(shí)更換衣服，保持床單位整潔，干燥。自潔的能力下降，從而增加肺部感染和呼吸道阻塞的概率。在喚醒期間患者纖毛運(yùn)動(dòng)和咳嗽反射增強(qiáng)，患者因不耐受氣管插管和機(jī)械通氣或因恐懼等心理，易導(dǎo)致自主呼吸增快，通氣頻率不協(xié)調(diào)，出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗。因此機(jī)械通氣患者在喚醒期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸潮氣量、每分鐘通氣量等；鼓勵(lì)患者進(jìn)行主動(dòng)的咳嗽，加強(qiáng)翻身、拍背，根據(jù)痰鳴音吸痰，預(yù)防肺部感染。發(fā)現(xiàn)患者呼吸改變及時(shí)通知醫(yī)生，調(diào)整呼吸機(jī)輔助參數(shù)或輔助模式，避免發(fā)生不良事件[17]以增加呼吸道舒適感[18]。心理護(hù)理針對(duì)機(jī)械通氣患者的不適與需求，運(yùn)用舒適護(hù)理模式，提高患拔管帶來(lái)的嚴(yán)重后果，確?；颊呱踩玔19]。安慰患者，向患者解釋病情及病以取得配合。用藥護(hù)理在實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜過(guò)程中，護(hù)理人員要實(shí)施程序化管理，即使用藥物污染；單次藥物輸入時(shí)間不應(yīng)超過(guò)12h；避免從外周靜脈輸入，引起靜脈炎；長(zhǎng)期輸入丙泊酚時(shí)應(yīng)首選2%丙泊酚制劑，以減少脂肪溶劑的輸入量，并定期監(jiān)測(cè)血清甘油三酯水平，以免血脂廓清障礙導(dǎo)致高甘油三酯癥[20]。結(jié)論每日喚醒可縮短機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間和總住院時(shí)間，減少機(jī)械通氣的并發(fā)癥，在鎮(zhèn)靜治療中的地位日趨重要，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床。但每日喚醒后引起的躁動(dòng)和應(yīng)激狀態(tài)也可能會(huì)給患者造成不良的影響。因此，在喚醒期間，我們要嚴(yán)密觀察患者病情及生命體征的變化，做好呼吸道管理、基礎(chǔ)護(hù)理、安全及心理護(hù)理等方面，以保證每日喚醒的順利實(shí)施。參考文獻(xiàn)：陳竺，鐘南ft，吳明江，等．臨床診療指南重癥醫(yī)學(xué)分冊(cè)［M］．人民衛(wèi)生出版社，2009：54－82．劉京濤，馬朋林.重癥醫(yī)學(xué)科內(nèi)鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療的安全性[J].中華內(nèi)科雜志.，2011，50（10）：812-814.Kress 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