肺栓塞的診斷進展

11文檔來源為:從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯.文檔收集于互聯(lián)網(wǎng)，已重新整理排版.word版本可編輯，有幫助歡迎下載支持.肺栓塞的診斷進展【關(guān)鍵詞】肺栓塞肺栓塞(pulmonaryemblism,PE是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，它包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等［1，2］。由于PE突發(fā)率高、易誤診和漏診等原因，死亡率極高，在歐美等西方國家處于死因的第三位［2］，我國最新統(tǒng)計資料顯示：我國每年約60萬人患PE占死因的第四位［3,4］。因此，采取有效的方法早期診斷PE具有非常重要的意義。現(xiàn)就肺栓塞的診斷做一綜述。肺栓塞一般起病急驟，臨床表現(xiàn)多種多樣，主要取決于阻塞的肺段數(shù)，從2?3個至15?16個。按其臨床表現(xiàn)大致分為5類：⑴肺梗死：常見于血栓累及肺動脈主干及其大分支時，患者突然出現(xiàn)呼吸困難、劇烈咳嗽、咯血、血壓下降、休克、甚至死亡，病變累及胸膜時可出現(xiàn)胸痛，由于肺栓塞多發(fā)生于肺下葉，故胸痛以下胸部為多見。⑵急性肺心?。寒?dāng)肺栓塞面積達50%?60%時可導(dǎo)致肺動脈壓明顯增高，臨床上出現(xiàn)類似心絞痛的劇烈胸痛。肺動脈壓持續(xù)增高者多伴有右心衰竭。由于心排血量的急劇下降，患者出現(xiàn)煩躁不安、惡心、嘔吐、心慌、發(fā)紺、出冷汗及血壓下降等休克的表現(xiàn)。(3)不能解釋的呼吸困難：肺栓塞導(dǎo)致的呼吸困難主要表現(xiàn)為氣短和呼吸頻率加快，超過25次/min。呼吸困難可為一時性的，也可持續(xù)存在，但端坐呼吸并不多見，這與心衰的表現(xiàn)不同，大多數(shù)肺栓塞患者由于栓塞面積較小，有時只出現(xiàn)突發(fā)呼吸困難或呼吸頻率加快。當(dāng)臨床上出現(xiàn)難以解釋的文檔收集于互聯(lián)網(wǎng)，已重新整理排版.word版本可編輯，有幫助歡迎下載支持.呼吸困難或呼吸頻率加快時，應(yīng)考慮肺栓塞的可能性。在以往無心肺病的肺栓塞患者中出現(xiàn)呼吸困難、咯血或胸痛等癥狀者占94%，但以上3種癥狀同時出現(xiàn)者僅占22%。(4)慢性反復(fù)肺栓塞：發(fā)病隱匿、緩慢，發(fā)現(xiàn)較晚，主要表現(xiàn)為重度肺動脈高壓和右心功能不全，是臨床進行性的一個類型。(5)猝死型：約占30%，其中1/3死于發(fā)病后1h。心電圖70%以上的PE患者表現(xiàn)為心電圖異常[5],但無特異性，多在發(fā)病后即刻出現(xiàn)，并呈動態(tài)變化，觀察到心電圖的動態(tài)改變較之靜態(tài)異常對于提示PE具有更大意義。約50%的患者表現(xiàn)為非特異性的STT改變，右心室負荷過重的表現(xiàn)右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置占23%,經(jīng)典的SI、QIII、SI、QIII、Till(即I導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)明顯的S波，III導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)大Q波并T波倒置)在19%的急性PE中出現(xiàn)，其他有右束支轉(zhuǎn)導(dǎo)阻滯(9%)[6]、肺性P波、電軸右偏、順鐘向轉(zhuǎn)位等，心電圖無異常僅說明PE的可能性小，但不能除外PE04電圖不僅具有診斷價值，而且也對溶栓效果具有一定的提示作用。溶栓治療后，胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置加深可能是溶栓成功、右室負荷減輕、急性右心擴張好轉(zhuǎn)的反映。D-二聚體D-二聚體是一種纖維蛋白溶解的血漿標志，其血漿水平＜500mg/L時可排除肺栓塞，準確率達90%?95%,但對惡性腫瘤或敗血癥患者或近期接受手術(shù)及受到創(chuàng)傷的患者,這一指標的可靠性較差。目前實驗室常用的檢查方法有乳膠凝聚實驗(Liatest法)、酶聯(lián)免疫法(Elisa法)。最新國外文獻資料顯示，Liatest法對肺栓塞的敏感性在文檔收集于互聯(lián)網(wǎng)，已重新整理排版文檔收集于互聯(lián)網(wǎng)，已重新整理排版.word版本可編輯，有幫助歡迎下載支持.11文檔來源為:從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯.肺段以上者達93%,肺段以下50%,患者血漿D-二聚體含量與栓塞位置、栓子大小有密切關(guān)系［7,8］。Karhe等［9］報道Elisa法D-二聚體含量測定對于患肺栓塞的高風(fēng)險的門、急診患者具有較高的敏感性，正常水平的D-二聚體含量有助于排除可疑急性肺栓塞的高風(fēng)險人群。X線胸片PE多在發(fā)病后12?36h或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)X線胸片改變，80%PE患者X線胸片有異常，其中65%表現(xiàn)為肺實變或肺不張，48%表現(xiàn)為胸膜滲出［10］,也可出現(xiàn)區(qū)域性肺血管減少、中心肺動脈突出、右下肺動脈干增寬伴截斷征、肺動脈段膨隆及右心室擴大征、患側(cè)橫膈抬高等，最典型的征象為橫膈上方外周楔型致密影(Hampton征)但較少見。X線胸片檢出或提示的PE常是臨床典型的病例，其敏感性、特異性均較低，但X線胸片對于評價心肺全面情況及鑒別診斷仍有重要價值。CT檢查螺旋CT和電子束CT是近年發(fā)展起來的影像學(xué)新技術(shù)，增強掃描可以直接顯示肺血管。電子束CT由于掃描速度快，沒有移動偽影，圖像更加清晰,更有利于三維重建,直接顯示到肺段血管?？梢郧宄@示血栓部位、形態(tài)、與管壁關(guān)系及內(nèi)臟受損狀況［11?13］。與有創(chuàng)性肺動脈造影對比研究工T對中央型PE診斷的敏感性、特異性均為100%［12,13］。對累及肺段者，敏感性平均為98%(91%?100%),特異性平均97%(78%?100%)［12,13］。最大的優(yōu)點是無創(chuàng)、診斷率高，對急癥尤為有價值。增強CT檢查除碘過敏外幾乎沒有并發(fā)癥。CT可以很好地鑒別出胸肺疾病對PE診斷帶來的影響，對指導(dǎo)治療及評價治療效果是可靠的診斷方法，目前已經(jīng)可以替代常規(guī)肺動脈造影，可以作為一線檢查方法［12，13］。其缺點是不能提供血流動力學(xué)資料，對肺段以下的外圍PE診斷有困難。放射性核素肺通氣/灌注(V/Q)放射性核素掃描是無創(chuàng)傷性診斷PE的方法，應(yīng)用廣泛［14］。文獻報道其敏感性在95%以上，特異性在90%以上。多種影響因素如胸肺疾患、肺動脈不全梗阻等都是產(chǎn)生假陰性、假陽性的主要原因。肺通氣/灌注掃描常見的結(jié)果包括［15］：(1)肺通氣掃描正常，而灌注缺損，高度懷疑PE；(2)病變部位無通氣，也無血流灌注，應(yīng)懷疑肺實質(zhì)性病變，不能診斷PE；(3)肺通氣掃描異常，而灌注正常，為肺實質(zhì)疾病；(4)通氣/灌注掃描均正常，可排除癥狀性PE。新近在研究新型核素血栓顯像劑一一锝標記的抗人體活化血小板單克隆抗體，能鑒別新鮮血栓或陳舊血栓，大大地提高了急性PE的診斷率［15］。超聲心動圖具有典型PE的臨床癥狀和體征患者，彩色多普勒超聲心動圖檢測多數(shù)有右心結(jié)構(gòu)及功能改變，估測肺動脈壓均在55?60mmHg以上，肺動脈壓明顯增高，可能與栓塞的面積較大有關(guān)，約80%的患者在右心房或右心室發(fā)現(xiàn)血栓［18］，值得注意的是肺動脈高壓應(yīng)與其他心臟病，尤其是慢性肺源性心臟病相鑒別。彩色多普勒超聲心動圖結(jié)合下肢深靜脈彩色超聲波檢查方便、靈活，可迅速得到結(jié)果，雖一般不能11文檔來源為:從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯.文檔收集于互聯(lián)網(wǎng)，已重新整理排版.word版本可編輯，有幫助歡迎下載支持.作為確診方法，但對提示PE診斷和排除其他疾病具有重要的價值，可作為可疑PE的一項篩選檢查項目。7磁共振成像傳統(tǒng)的磁共振成像(MRI)不能辨別肺段和亞段的肺血管。隨著設(shè)備性能地不斷提高，近年來應(yīng)用MRI技術(shù)診斷PE尤其是造影增強血管造影(MRA)，其診斷效果越來越好。有報道其敏感度高達100%，特異度為95%［16］,其診斷能力已達DSA水平，并可顯示外周肺動脈血栓。部分學(xué)者認為MRA+CTPA將共同取代X線選擇性肺動脈造影而成為PE的“金標準”。磁共振肺灌注成像是一種新型的無創(chuàng)性技術(shù)方法，經(jīng)外周靜脈注入順磁性對比劑，在對比劑首過時間內(nèi)觀察組織器官的灌注狀況。磁共振肺灌注成像時間短，無創(chuàng)傷，無射線輻射，重復(fù)性好，在平靜呼吸下完成檢查，空間分辨力和時間分辨力均較高，是一種診斷PE的可行方法。若聯(lián)合應(yīng)用MR通氣技術(shù)，則可進一步提高診斷的準確性［14］。肺動脈造影肺動脈造影是經(jīng)右側(cè)股靜脈或頸內(nèi)靜脈插管做選擇性肺動脈造影，表現(xiàn)為肺動脈腔內(nèi)充盈缺損、完全閉塞及缺支等，是診斷PE的“金標準”［1，4，17］。但在臨床上并未能得到廣泛的應(yīng)用［1，4，17］，在英國也只有1/3的醫(yī)院可以做此項檢查，我國則更少，且有創(chuàng)的導(dǎo)管造影檢查有6%的并發(fā)癥，0.5%的死亡率［15］。對于急性PE,因患者處于緊急狀態(tài)下，此項檢查幾乎不可能實現(xiàn)。血管的重疊使外圍肺動脈栓塞顯影受到限制，合并胸肺疾病可產(chǎn)生假陽性是其缺點。作為有創(chuàng)性檢查方法，目前僅用于復(fù)雜病例的鑒別診斷、獲得血流動力學(xué)文檔收集于互聯(lián)網(wǎng)，已重新整理排版文檔收集于互聯(lián)網(wǎng)，已重新整理排版.word版本可編輯，有幫助歡迎下載支持.11文檔來源為:從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯.資料或擬行經(jīng)導(dǎo)管溶栓前的評估性造影［4，17］。目前，在各種對PE的診斷方法中，公認的金標準是選擇性肺動脈造影，但由于其有創(chuàng)性，不宜作為首選檢查。臨床醫(yī)生在決定最佳的診斷方法時，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況而定，對于不同患者，應(yīng)該按照不同的治療要求，選擇適宜的檢查方法，由無創(chuàng)到有創(chuàng)，既避免漏、誤診，又避免給患者帶來不必要的痛苦和經(jīng)濟損失。［參考文獻］FangF,WenSJ,ZhangWJ,etal.Progressonimagingdiagnosisofpulmonaryembolism.ChinJInterventCardiol(Chinese),2001,9(3):159-161.ChengXS.Treatmentofpulmonaryembolism.ChinJPractInternMed(Chinese),2001,21(7):394-395.HanD,LeeKS,FranquetT.Thromboticandnonthromboticpulmonaryarterialembolism:spectrumofimagingfindings.Radiographics,2003,23(6):1521-1539.ChengXS.Currentstatusandprospectofpreventionofpulmonary 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