《連鎖門(mén)店藥品零售許可事項(xiàng)申請(qǐng)表》(連鎖便利店僅經(jīng)營(yíng)乙類(lèi)非處方藥,告知承諾制)

連鎖門(mén)店藥品零售許可事項(xiàng)申請(qǐng)表申請(qǐng)事項(xiàng)：藥品經(jīng)營(yíng)許可證核準(zhǔn)（零售）（連鎖便利店僅經(jīng)營(yíng)乙類(lèi)非處方藥，告知承諾制）門(mén)店名稱(chēng)： 門(mén)店地址： 所屬行政區(qū)：區(qū)（縣）街道社區(qū)經(jīng)辦人姓名： 經(jīng)辦人固定電話(huà) 經(jīng)辦人移動(dòng)電話(huà)： 連鎖企業(yè)（總部，加蓋公章）：由B政編碼： 填寫(xiě)日期年月日填表須知.填表前確知應(yīng)享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。.申請(qǐng)門(mén)店對(duì)所提交申請(qǐng)表、文件、證件等申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性和合法性負(fù)全部責(zé)任。.申請(qǐng)材料，請(qǐng)使用A4型紙打印或復(fù)印，按順序裝訂成冊(cè)，提交電子版一份。.申請(qǐng)材料，請(qǐng)逐頁(yè)加蓋公章，如門(mén)店未有公章，法定代表人或企業(yè)負(fù)責(zé)人需逐頁(yè)簽字。.申請(qǐng)門(mén)店提交的材料和表格應(yīng)當(dāng)打印，或用鋼筆、簽字筆認(rèn)真填寫(xiě)。.申請(qǐng)門(mén)店提交的文件、證件應(yīng)當(dāng)整潔，不得涂改，確需涂改，必須由法定代表人（企業(yè)負(fù)責(zé)人）或其授權(quán)能夠補(bǔ)正材料的經(jīng)辦人簽字確認(rèn)。.請(qǐng)按照申請(qǐng)事項(xiàng)對(duì)應(yīng)認(rèn)真如實(shí)填寫(xiě)申請(qǐng)表中的各項(xiàng)內(nèi)容，非申請(qǐng)事項(xiàng)相關(guān)表格可自行刪除。.申請(qǐng)門(mén)店是連鎖門(mén)店的，應(yīng)加蓋連鎖總部公章。XXX市場(chǎng)監(jiān)督管理局制連鎖門(mén)店基本信息一覽表填報(bào)門(mén)店：（蓋章）（如是連鎖門(mén)店，應(yīng)加蓋連鎖總部公章）門(mén)店名稱(chēng)經(jīng)營(yíng)地址倉(cāng)庫(kù)地址XXX公司（試點(diǎn)藥品零售連鎖總部）統(tǒng)一配送藥品經(jīng)營(yíng)方式零售（加盟連鎖）或零售（連鎖）類(lèi)型統(tǒng)一信用代碼號(hào)成立日期經(jīng)營(yíng)許可證號(hào)經(jīng)營(yíng)范圍乙類(lèi)非處方藥（以下品種除外：同時(shí)含有阿司匹林/非那西丁/咖啡因的復(fù)方制劑、同時(shí)含有阿司匹林/咖啡因的復(fù)方制劑、同時(shí)含有氨基比林/咖啡因的復(fù)方制劑、其他含特殊藥品復(fù)方制劑，冷藏、冷凍藥品以及其他限制銷(xiāo)售的藥品）。全員總?cè)藬?shù)上年度銷(xiāo)售額（萬(wàn)元，核發(fā)可免填）藥學(xué)技術(shù)人員數(shù)藥品監(jiān)管部門(mén)組織考核合格的相關(guān)業(yè)務(wù)人員數(shù)企業(yè)負(fù)責(zé)人企業(yè)負(fù)責(zé)人手機(jī)聯(lián)系人聯(lián)系人手機(jī)辦公電話(huà)傳真電話(huà)企業(yè)基本情況填寫(xiě)要求：1、門(mén)店的成立時(shí)間、人員情況等情況。2、門(mén)店的營(yíng)業(yè)場(chǎng)所、設(shè)施設(shè)備、計(jì)算機(jī)系統(tǒng)等情況。3、執(zhí)行連鎖門(mén)店“七統(tǒng)一”管理和開(kāi)展遠(yuǎn)程藥學(xué)服務(wù)情況。4、其它5、自查結(jié)論表2連鎖門(mén)店藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理手冊(cè)填報(bào)門(mén)店： （蓋章）（如是連鎖門(mén)店，應(yīng)加蓋連鎖總部公章）藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理制度文件體系目錄 如有制定請(qǐng)打“J”TOC\o"1-5"\h\z崗位職責(zé)與質(zhì)量責(zé)任口藥品驗(yàn)收操作規(guī)程口藥品陳列管理規(guī)定口藥品銷(xiāo)售管理制度口記錄和憑證管理制度口質(zhì)量事故、質(zhì)量投訴的處理規(guī)程口藥品有效期的管理制度口不合格藥品處理規(guī)程口藥品召回管理規(guī)程口環(huán)境衛(wèi)生、人員健康的規(guī)定口提供用藥咨詢(xún)、指導(dǎo)合理用藥等藥學(xué)服務(wù)的管理制度..口藥學(xué)技術(shù)人員在崗履職管理制度口藥品不良反應(yīng)報(bào)告的操作規(guī)程口計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的操作規(guī)程口遠(yuǎn)程藥學(xué)服務(wù)管理（如有開(kāi)展此項(xiàng)業(yè)務(wù)）口表3連鎖門(mén)店陳列儲(chǔ)存藥品的設(shè)施設(shè)備情況表填報(bào)門(mén)店：（蓋章）（如是連鎖門(mén)店，應(yīng)加蓋連鎖總部公章）經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所營(yíng)業(yè)場(chǎng)所面積藥品經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所面積：藥品陳列設(shè)備（請(qǐng)一并提供現(xiàn)場(chǎng)相片）有效監(jiān)測(cè)和調(diào)控溫濕度的設(shè)施設(shè)備（請(qǐng)一并提供現(xiàn)場(chǎng)相片）銷(xiāo)售憑證打印設(shè)備門(mén)店防曬、防蟲(chóng)、防鼠設(shè)備其它設(shè)施、設(shè)備填寫(xiě)說(shuō)明：.根據(jù)門(mén)店設(shè)施、設(shè)備的實(shí)際填寫(xiě)，如無(wú)欄目所設(shè)項(xiàng)目，應(yīng)注明“無(wú)此項(xiàng)”。.表中所有面積均為建筑面積，單位為平方米。.請(qǐng)一并提供藥品陳列設(shè)備、有效監(jiān)測(cè)和調(diào)控溫濕度的設(shè)施設(shè)備的現(xiàn)場(chǎng)相片o連鎖門(mén)店藥品計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)功能說(shuō)

明填報(bào)門(mén)店：（蓋章）（如是連鎖門(mén)店，應(yīng)加蓋連鎖總部公章）計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)開(kāi)發(fā)單位、名稱(chēng)和版本。開(kāi)發(fā)單位名稱(chēng)：系統(tǒng)名稱(chēng)：系統(tǒng)版本號(hào)：軟件著作權(quán)登記證書(shū)號(hào)：自建系統(tǒng)：計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)管理員。（連鎖總部管理人員的姓名）計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)的端口、是否設(shè)置服務(wù)器。端口數(shù)： 個(gè)是否設(shè)置服務(wù)器：是口否口是否與總部、配送中心通過(guò)網(wǎng)絡(luò)連接，是否可以實(shí)現(xiàn)信息傳輸和數(shù)據(jù)共享。是口否口計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)是否設(shè)置崗位權(quán)限。是口否口是否通過(guò)授權(quán)及密碼登錄計(jì)算機(jī)系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入，保證數(shù)據(jù)原始、真實(shí)、準(zhǔn)確、安全和可追溯。是口否口計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)是否在質(zhì)量基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)基礎(chǔ)上生成采購(gòu)（送貨）計(jì)劃，收貨后自動(dòng)生成驗(yàn)收記錄。是口否口計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)是否與結(jié)算系統(tǒng)、開(kāi)票系統(tǒng)對(duì)接，對(duì)每筆銷(xiāo)售自動(dòng)打印銷(xiāo)售票據(jù)，自動(dòng)生成銷(xiāo)售記錄。是口否口計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)是否按日備份，是否保存日o是口否口連鎖門(mén)店人員情況一覽表填報(bào)門(mén)店： （蓋章）（如是連鎖門(mén)店,應(yīng)加蓋連鎖總部公章）職務(wù)姓名學(xué)歷所學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)（或執(zhí)業(yè)資格）身份證件名稱(chēng)及